Syndrome méningé et nodules pulmonaires: une

Syndrome méningé et nodules
pulmonaires:
une présentation atypique
C.Mainguy¹, S.Collardeau Frachon², AM.Freydière³, Y.Gillet , F.Hameury , JP.Pracros, I. Durieu8,
P.Reix¹
¹Service pneumologie et allergologie pédiatriques, CRCM, HFME, Bron
²Service anatomo-pathologie, GHE, Bron
³Service bactériologie, GHE, Bron
Service urgences et infectiologie pédiatriques, HFME, Bron
Service chirurgie viscérale pédiatrique, HFME, Bron
Service radiologie pédiatrique, HFME, Bron
8 Service de médecine interne, CHLS, Pierre Benite
Lola V, née le 02/05/06
•  Adressée aux urgences pédiatriques le 27/02/2013
pour « rectitude cervicale », sueurs nocturnes et
AEG
•  ATCD familiaux: 0
•  ATCD personnels:
▫  paralysie du VI gauche en novembre 2012
–  IRM cérébrale, PL, bilan infectieux négatif
–  Ttt par corticoïdes PO jusqu’à début février 2013:
récupération complète
–  Stagnation pondérale depuis l’âge de 4 ans, pas de
retentissement statural
•  Vaccins: 2è ROR et vaccin anti-méningo manquants
•  Anamnèse:
▫  Depuis mi février: AEG, douleur occipitale puis
cervicalgies avec raideur, sueurs nocturnes,
subfébrile (maxi 38°5)
▫  Pas de signe respiratoire, ni digestif, ni cutané, ni
articulaire
▫  Pas de voyage, pas de contage, chats et gerbilles au
domicile
•  Examen clinique aux urgences:
▫  AEG, adénopathies cervicales bilatérales, raideur
cervicale
•  Examens complémentaires:
▫  CRP=110mg/l, iono N (Pt=87g/l), LDH N
▫  GB= N (GB=11G/l, PNN=7G/l, Ly=3G/l)
▫  BU: 2 croix sang
▫  PL: GB= 600, pas de GR, PNN=50%, Ly=40%,
protéinorachie normale, glycorachie abaissée à
1,9mmol/l (glycémie à 7mmol/l), pas de germe au
direct
▫  RP et TDM cervico-thoracique fait initialement car
suspicion pathologie tumorale
Méningite à formule panachée
ATCD de paralysie du VI gauche
AEG
Nodules pulmonaires bilatéraux dont un excavé
Syndrome inflammatoire biologique
Premières hypothèses diagnostiques
•  Infection?
▫  BK?
▫  Lyme?
▫  Listeria?
▫  Agent fongique?
▫  Nocardiose, cryptococcose? actinomycose?....
•  Néoplasie?
▫  Métastases?
▫  Lymphome?
▫  Histiocytose?
Poursuite des investigations
•  Recherches infectieuses
▫  IDR, quantiferon, 3 tubages gastriques: négatifs
▫  PCR Lyme sang et LCR négatives
▫  Recherches larges dans LCR négatives: bactériologie et
virologie standard, PCR listeria, HSV, VZV, HHV6,
EBV, CMV, BK, nocardia, mycoplasme, chlamydia,
mycobactéries non tuberculeuses, antigène
cryptocoque
▫  Recherches dans le sang négatives: lyme, listeria,
cryptocoque, hémocultures, EBV et CMV (immunité
ancienne), bartonella, brucella, hépatites, rickettsia
▫  PCR mycoplasme sur écouvillon nasal négatif
•  Recherche origine tumorale:
▫  Pas de cellules suspectes sur la NFP ni LCR
▫  Echographie abdominale normale
▫  IRM cérébrale normale
▫  IRM cervicale normale
•  Extension:
▫  Cholestase anictérique et cytolyse:
–  GammaGT= 560UI/l (22N), bilirubine N
–  Transa à 2N
▫  Syndrome inflammatoire:
–  VS=80mm 1ère h
–  alpha 2 globulines augmentées sur EPP
▫  Bilan immunitaire humoral et cellulaire normal
•  Méningite à formule panachée aseptique
•  AEG
•  Nodules pulmonaires bilatéraux dont un
excavé
•  Syndrome inflammatoire biologique
•  ATCD de paralysie du VI gauche
•  Recherches infectieuses et tumorales
négatives
•  Cholestase anictérique
Causes infectieuses et tumorales peu probables
Nouvelles hypothèses diagnostiques
•  Pathologie inflammatoire? Maladie de système?
▫  Wegener? > Nodules rhumatoïdes? > MICI?
•  Explorations réalisées
▫  Auto-anticorps négatifs notamment les ANCA
–  Anti-nucléaire, ACAN, ANCA (c-ANCA et p-ANCA), AntiADN, anti-chromatine, anti-PR3, anti-MPO, antihépatopathies auto-immunes, ASCA
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
Examen ophtalmo négatif
BU contrôlée négative, Pu 24h négative
Cryoglobulinémie négative
Échographie cardiaque normale
ECA normale
LBA + biopsie pulmonaire des nodules + biopsie foie +
biopsie muqueuse nasale
–  TDM thoracique contrôlé avant biopsie pour repérage:
disparition de certains nodules, apparition de nouveaux
disparition de certains nodules,
apparition de nouveaux
•  Biopsie chirurgicale des nodules pulmonaires:
▫  Inflammation parenchymateuse aigüe nécrosante et
abcédée, lésions minimes de vascularite non
granulomateuse
•  Biopsie hépatique:
▫  Stéatose, minimes lésions inflammatoires à prédominance
portale sans signe en faveur d’une inflammation spécifique
•  Biopsie muqueuse nasale:
▫  Inflammation aigüe abcédée nécrosante de la muqueuse
respiratoire sans signe d’inflammation spécifique
•  LBA: alvéolite subaigüe à prédominance de PNN avec
bactéries visibles intra-PNN
▫  75% PNN, 5% macrophages, 3% lymphocytes, 17% cellules
malpighiennes. Pas de cellule anormale. CD1a négatif
▫  Bactério, viro, mycobactérie, parasito, mycologie, nocardia,
légionelle: négatifs
Hypothèses diagnostiques
•  Pathologie inflammatoire? Maladie de système?
•  Cause infectieuse à germe « inhabituel »?
Intérêt de la recherche de génome
bactérien
PCR universelle positive à Bacteroides spp sur les
biopsies pulmonaires et dans le LCR
- non faite sur le LBA car ce milieu n’est pas stérile
- PCR négative sur le foie
Diagnostic retenu= infection
disséminée à Bacteroides Spp
▫  Poumon, LCR, foie?
▫  Bilan extension réalisé:
–  IRM médullaire: épidurite du cul de sac dural
remontant jusqu’à L4
–  Scintigraphie osseuse: normale
–  Echo doppler veineux du cou: pas de thrombose
•  Bacteroides Spp
▫  Bactérie d’origine inconnue pour l’instant
▫  Bacille gram négatif anaérobie
▫  Genre=bacteroides, phylum=bacteroidetes
▫  Croissance lente
▫  Zoonose probable
▫  Prélèvements des animaux du domicile: pas
d’identification de bacteroides spp (il faudrait une
PCR spécifique et pas universelle)
▫  Séquençage réalisé mais impossible
techniquement car pas assez de matériel (détecté
uniquement en PCR et pas en culture)
•  Séquençage en biologie moléculaire
▫  Extraction de l’ADN à partir du prélèvement biologique
▫  Amplification par PCR d’une région de ADN bactérien ribosomale 16S
(PCR universelle) à l’aide d’amorces ciblant des régions conservées
▫  Séquençage du fragment amplifié
▫  Analyse de la séquence par interrogation des banques de données
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Régions conservées
Régions divergentes
a
b
1500 pb
Arbre
phylogénétique :
la séquence
« query » se
rapproche du
groupe bacteroïdes
0
200
c
400
600
800
1000
1200
1400
d
▫  Amplification et séquençage d’un autre fragment de l’ADNr 16S
▫  pas plus d’information à partir des banques de données
1500 pb
Evolution clinique
•  Avant mise sous ATB:
▫  persistance de pics fébriles réguliers mais peu
élevés, AEG, raideur méningée
▫  Persistance du syndrome inflammatoire
biologique et de la cholestase
•  Mise sous Meronem et Flagyl 3 semaines
▫  Amélioration clinique rapide, reprise pondérale
▫  Normalisation progressive des anomalies
biologiques et radiologiques
Etiologies devant nodules pulmonaires multiples
•  Infections:
▫  BK
▫  Varicelle
▫  Infections fongiques
▫  Actinomycose, nocardiose
▫  Autres…
•  Tumorales:
▫  Lymphome
▫  Métastases
▫  Histiocytose
•  Maladies système
▫  Granulomatose de
Wegener
▫  Nodules rhumatoides
▫  MICI
•  Autres
▫  Impactions mucoides
▫  Papillomatose juvénile
▫  Ganglions intrapulmonaires
▫  Anthracose, silicose
▫  Malformations vasculaires