de- marne faculte de medecine de creteil annee 2005 these pour le

UNIVERSITE PARIS VAL- DE- MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2005
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL ( PARIS XII )
-------------Par OUDDANE Rania
Née le 28 Novembre 1976 à Coulommiers
-------------TITRE : MOTIFS ET FACTEURS PREDICTIFS D’HOSPITALISATION
DES PATIENTS PRESENTANT UNE LOMBORADICULALGIE
D ’ALLURE MECANIQUE
DIRECTEUR DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
Mme Stéphanie Durieux
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
1
UNIVERSITE PARIS VAL- DE- MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*********************
ANNEE 2005
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL ( PARIS XII )
-------------Par OUDDANE Rania
Née le 28 Novembre 1976 à Coulommiers
-------------TITRE : MOTIFS ET FACTEURS PREDICTIFS D’HOSPITALISATION DES
PATIENTS PRESENTANT UNE LOMBORADICULALGIE
D ’ALLURE MECANIQUE
DIRECTEUR DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
Mme Stéphanie Durieux
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
Remerciements
A mon père qui m’a transmis son amour pour la médecine
A ma mère qui m’a toujours épaulée
A mon frère Nabil qui a su rester patient
A Anne -Sophie, Maryam et Ingrid avec lesquelles j’ai passé d’excellents moments
durant ces 9 années d’études
A Ariane et Karine qui me sont chères
A Steffi, Emma, Tarik, et Sam pour leur aide
A Ayden pour son aide statistique
3
A Monsieur le Président et les membres du jury
Je suis sensible à l’honneur que vous me faites de juger ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.
4
A ma directrice de thèse le Dr Stéphanie Durieux
Tu as accepté de diriger cette thèse avec un entrain et une patience toujours
soutenus.
Je te remercie pour ton aide précieuse, tes remarques pertinentes et ta disponibilité.
5
Au Pr Rouveix et au Pr Raffin-Sanson
Au Dr Bompard
Au Dr Baudouy
Au Dr Cazalis
Au Dr Demoucron mon maître de stage
Merci pour toutes les connaissances que vous m’avez apportées et pour les bons
moments passés à vos côtés.
6
A toute l’équipe de rhumatologie, de pédiatrie et de cardiologie de l’hôpital
Saint Michel
Cela a été très agréable de travailler avec vous.
7
TABLES DES MATIERES
8
INTRODUCTION ……………………………………………………………p 11
ETAT DES CONNAISSANCES ........................................................p 13
1. Epidémiologie de la lomboradiculalgie ……………………….p 14
1.1 Prévalence ……………………………………………………...p 14
1.2 Incidence ………………………………………………………..p 15
1.3 Facteurs favorisants …………………………………………...p 15
1.3.1 Facteurs professionnels
1.3.2 Facteurs sociaux
1.3.3 Facteurs psychologiques
1.3.4 Facteurs génétiques
1.3.5 Facteurs constitutionnels
1.3.6 Facteurs acquis
1.4 Le coût des lomboradiculalgies ………………………………p 19
2. Physiopathologie …………………………………………………p 21
2.1 Rappel clinique …………………………………………………p 21
2.1.1 Lombosciatique discale
2.1.2 Lombocruralgies
2.1.3 Lomboradiculalgies arthrosiques
2.2 Physiopathologie de la souffrance radiculaire ………………p 23
2.2.1 Lomboradiculalgies discales
2.2.2 Lomboradiculalgies arthrosiques
3. Prise en charge ……………………………………………………p 25
3.1 Traitement conservateur ………………………………………p 25
3.2 Traitement radicaux ……………………………………………p 26
3.2.1 Techniques percutanées
3 .2.2 Traitement chirurgical
3.3 Stratégies des examens complémentaires ………………….p 27
3.3.1 Radiographies standards
3.3.2 Scanner du rachis lombaire
3.3.3 Imagerie par résonance magnétique
9
3.3.4 Saccoradiculographie
4. Les motifs d’hospitalisation …………………………………….p 29
4.1 L’urgence ………………………………………………………..p 29
4.1.1 La lomboradiculalgie hyperalgique
4.1.2 La lomboradiculalgie associée au syndrome de la queue de
cheval
4.1.3 La lomboradiculalgie paralysante
4.2 Les autres motifs d’hospitalisation …………………………...p 30
4.2.1 Les raisons médicales
4.2.2 Les raisons non médicales
4.3 les facteurs de risque d’hospitalisation ………………………p 32
5. Rôle des facteurs socio-économiques sur le pronostic des
lomboradiculalgies ……………………………………………….p 33
5.1 Evolution naturelle des lomboradiculalgies ………………....p 33
5.2 Rôle des facteurs socio-économiques sur l’évolution des
lomboradiculalgies ……………………………………………. p 33
6. Retentissement sur la qualité de vie des patients ………….p 35
6.1 Evaluation de la douleur ………………………………………p 35
6.2 Evaluation de l’incapacité ……………………………………..p 36
6.3 Evaluation générique de la qualité de vie …………………...p 36
6.4 Indices de qualité de vie dans les lomboradiculalgies ……..p 37
BUT DE L’ETUDE …………………………………………………………p 39
METHODE DE L’ETUDE ………………………………………………...p 41
1. Type de l’étude …………………………………………………….p 42
2. Méthode de sélection des patients …………………………….p 42
3. Méthode de l’intervention ………………………………………..p 43
3.1 Données recueillies par le médecin ……………………….....p 43
3.2 Données recueillies par le patient …………………………….p 45
10
3.2.1 Questionnaire patient
3.2.2 Questionnaire Dallas Pain
3.2.3 Questionnaire Eifel
3.2.4 Questionnaire SF 36
4. Méthode d’évaluation ………………………………………….....p 47
RESULTATS ………………………………………………………………...p 48
1. Données descriptives ……………………………………………p 49
1.1 Les caractéristiques morphologiques des patients ………...p 49
1.2 Antécédents …………………………………………………….p 50
1.3 Traitements déjà reçus pour la douleur …............................p 52
1.4 Caractéristique de la douleur …………………………………p 52
1.5 Caractéristiques radiologiques …………………………….....p 53
1.6 Données socio-professionnelles …………………………......p 55
1.7 Motifs d’hospitalisation ………………………………………...p 56
2. Evaluation du retentissement de la lomboradiculalgie
sur la qualité de vie……………… ………………………………p 59
3. Analyse des variables discrètes ……………………………….p 61
DISCUSSION ………………………………………………………………..p 62
CONCLUSION ……………………………………………………………....p 68
BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………..p 70
11
INTRODUCTION
12
En 1985, 30 000 patients ont été hospitalisés dans les hôpitaux de Paris pour
pathologie ostéo-articulaire non traumatique dont 6 643 malades pour lombalgie ou
lomboradiculalgie (13). Le coût de leur hospitalisation s’élevait à 121 millions de
francs soit 18 millions d’euros.
L’hospitalisation des patients pour une lomboradiculalgie d’origine mécanique,
qu’il s’agisse d’une lombosciatique ou d’une lombocruralgie n’est pas toujours
sollicitée par les praticiens ou par les patients pour un motif médical (4). Les facteurs
socio-professionnels entrent probablement en jeu. De plus, ces patients subissent un
retentissement sur leur qualité de vie, souhaitent guérir plus rapidement et ont donc
des exigences pour récupérer leur qualité de vie antérieure.
Une étude française en 1999 a montré que les motivations d’hospitalisation
étaient un amalgame de problèmes somatiques, psychologiques et sociaux
(4).Cependant il n’a pas été tenu compte des indices de qualité de vie.
Dans cette étude, nous avons essayé de déterminer les facteurs prédictifs et
les motifs d’hospitalisation des patients ayant eu une lomboradiculalgie en appréciant
les facteurs médicaux et socio-professionnels ainsi que la qualité de vie.
13
ETAT DES CONNAISSANCES
14
1.
EPIDEMIOLOGIE DE LA LOMBORADICULALGIE
1.1
Prévalence
Il n’est pas facile d’évaluer la prévalence de la lomboradiculalgie car peu
d’études existent dans la littérature à ce sujet. La plupart d’entre elles analysent la
prévalence de la lombalgie seule ou d’autres celle de la pathologie lombaire incluant
les lombalgies et lomboradiculalgies sans discernement.
En 1975, la fréquence des sciatiques a été étudiée à partir d’une enquête réalisée
par l’INSERM auprès d’un échantillon de 2012 médecins généralistes et spécialistes,
représentatif des médecins libéraux en France. Seulement 0,7 % des patients a fait
l’objet d’une notification de sciatique soit 1,5 millions de recours à la médecine
libérale (7). La prévalence des sciatiques a été estimée à 8,3 pour mille. Soixante
quinze pour cent des consultations concernaient des sujets âgés de 35 à 65 ans.
Compte tenu de la méthode employée pour estimer la prévalence des sciatiques, on
ne peut parler que d’un ordre de grandeur. Cependant, ce dernier était assez proche
de ce que l’on pouvait observer à l’étranger (Etats-Unis et Royaume-Uni) (7).
En 1984, une enquête a été réalisée auprès des rhumatologues et des médecins
généralistes membres du réseau épidémiologique de la société française de
rhumatologie (RESFR), afin de déterminer la fréquence des lombalgies et des
lomboradiculalgies en consultation (13). La fréquence de ces deux pathologies
représentait 23,5 % des 5600 consultants auprès des rhumatologues et 2 % des
11000 consultants auprès des médecins généralistes.
En 1994, le Haut Comité de la Santé Publique a conclu dans un rapport, grâce à une
enquête du Credes réalisée en 1992 sur un échantillon de 21000 personnes
représentatives de la population générale, que plus de 9 % de patients souffraient de
pathologies discales, de lombalgies ou de sciatiques. L’enquête similaire réalisée 10
ans plutôt révélait une prévalence égale à 5,7 % (26).
A l’étranger, dans une étude finlandaise incluant 3322 hommes et 3895 femmes
âgés de 30 à 75 ans, en 1988, Héliövaara retrouve une prévalence de lombosciatiques de 5,1 % pour les hommes et de 3,7 % pour les femmes à l’issue d’un
examen médical (30).
15
Les données descriptives disponibles dans la littérature permettent de conclure à
une prévalence des lomboradiculalgies variant de 0,8% à 9% avec une augmentation
de ce chiffre au cours des 30 dernières années.
1.2
Incidence
En France, Caillard et al. ont montré une incidence annuelle de 10,7 % sur une
population de 2547 travailleurs de 5 secteurs à risque : transport ferroviaire, industrie
automobile, métallurgie, bâtiment - travaux publiques et hôpital (9). Dans 81,9% des
cas, il s’agissait d’une lombalgie simple et dans 18,1 % des cas d’une
lomboradiculalgie .
Quant à Riihimäki et al. , ils ont calculé l’incidence des lomboradiculalgies dans une
étude longitudinale finlandaise faite sur un suivi de 3 ans de 3 populations
professionnelles masculines (opérateurs sur machines-outils, charpentiers, employés
de bureau) (57). Les auteurs trouvent des incidences à 3 ans très élevées avec 24 %
pour les charpentiers, 22 % pour les opérateurs machines-outils et 14 % pour les
employés de bureau. Ils se sont interrogés sur l’importance de ces chiffres et
pensent qu’il ne faut pas exclure des erreurs de mémorisation parmi les personnes
interrogées, certaines se déclarant à tort indemnes de lomboradiculalgie avant la
période de suivi (57).
L’incidence paraît donc plus élevée dans certaines populations à risque.
1.3
Facteurs favorisants
1.3.1 Facteurs professionnels
Une revue de qualité méthodologique correcte a permis d’identifier 35 articles
disposant de données quantitatives sur les facteurs de risque de pathologies
rachidiennes au travail (8). Seize études évaluant les facteurs de risques physiques
ont montré une association entre le port de charge et la pathologie rachidienne
(lombalgies et lomboradiculalgies). L’odds ratio, utilisé dans les études cas-témoins
pour appréhender le risque relatif qui ne peut pas être calculé directement, variait de
1,12 à 3,07. Neuf des 10 études qui évaluaient l’association entre mouvements en
flexion, rotation, torsion et la pathologie rachidienne ont montré une forte association
avec des odds ratio variant entre 1,29 et 8,09. L’exposition du corps aux vibrations
16
était également un facteur de risque fréquemment observé chez les utilisateurs de
pelleteuses, de chariot élévateurs, de conducteurs de grue… (12 études sur 13 qui
l’étudiaient retrouvaient une association positive) (8).
Concernant ce dernier point, une méta- analyse bien conduite, réunissant 45 articles
parus entre 1986 et 1997, a été publiée en 1998 (6). Dix sept études étaient de
bonne qualité et ont évalué les emplois de conducteurs de bus, tracteurs, grues et
camions. La prévalence était augmentée de façon significative chez les personnes
exposées aux vibrations d’un facteur 2,3 pour les lombalgies et d’un facteur 2 pour
les lomboradiculalgies.
La position assise prolongée pouvait être évoquée comme un facteur associé chez
ces conducteurs (50). Kelsey et al. ont d’ailleurs démontré le rôle de la conduite
automobile (exposition à des vibrations associée à des postures prolongées) dans la
survenue de hernies discales responsables de lomboradiculalgie (35).
Désormais, depuis le 15 février 1999, deux nouveaux tableaux de maladies
professionnelles ont été annexés au livre IV du code de la sécurité sociale (tableau
n° 97 et 98) .Ils concernent les affections chroniques du rachis provoquées par les
travaux exposant soit aux vibrations transmises au corps entier, soit au port de
charges. Les patients ayant une sciatique par hernie discale L4L5 ou L5S1 avec une
atteinte radiculaire, ou une radiculalgie crurale par hernie discale L2L3, L3L4 ou
L4L5 avec atteinte radiculaire de topographie concordante, exposés pendant au
moins 5 ans à l’agent causal professionnel, peuvent prétendre à une reconnaissance
en maladie professionnelle. Le tableau n° 97 se rapporte aux affections chroniques
du rachis lombaire, provoquées par des vibrations de basses et moyennes
fréquences transmises au corps entier et le tableau n° 98 se rapporte à celles
provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes (voir tableau 1). La
colonne de gauche désigne les pathologies. Dans la colonne centrale, le délai de
prise en charge est indiqué : il s’agit du temps pendant lequel la présomption
d’origine sera encore retenue après la cessation de l’exposition au risque. La
colonne de droite donne la liste des travaux retenus susceptibles de provoquer les
lomboradiculalgies (25).
17
Tableau 1 : Tableaux des maladies professionnelles n° 97 et 98 relatifs aux
affections chroniques du rachis lombaire
Tableau n° 97 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et
moyennes fréquences transmises au corps entier
DÉLAI
de prise en
charge
DÉSIGNATION DES
MALADIES
Sciatique par hernie discale L4L5 ou L5-S1 avec atteinte
radiculaire de topographie
concordante.
Radiculalgie crurale par hernie
discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4L5, avec atteinte radiculaire de
topographie concordante.
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX
susceptibles de provoquer ces maladies
Travaux exposant habituellement aux vibrations de
basses et moyennes fréquences transmises au corps
entier :
- par l'utilisation ou la conduite des engins et
véhicules tout terrain : chargeuse, pelleteuse,
6 mois
chargeuse-pelleteuse, niveleuse, rouleau vibrant,
(sous réserve
camion tombereau, décapeuse, chariot élévateur,
d'une durée
chargeuse sur pneus ou chenilleuse, bouteur, tracteur
d'exposition de 5 agricole ou forestier ;
ans).
- par l'utilisation ou la conduite des engins et
matériels industriels : chariot automoteur à
conducteur porté, portique, pont roulant, grue de
chantier, crible, concasseur, broyeur ;
- par la conduite de tracteur routier et de camion
monobloc.
Tableau n° 98 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de
charges lourdes
DÉSIGNATION DES
MALADIES
Sciatique par hernie discale L4-L5
ou L5-S1 avec atteinte radiculaire
de topographie concordante.
Radiculalgie crurale par hernie
discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5,
avec atteinte radiculaire de
topographie concordante.
DÉLAI
de prise en
charge
6 mois
(sous réserve
d'une durée
d'exposition de 5
ans).
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX
susceptibles de provoquer ces maladies
Travaux de manutention manuelle habituelle de
charges lourdes effectués :
- dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien
;
- dans le bâtiment, le gros oeuvre, les travaux
publics ;
- dans les mines et carrières ;
- dans le ramassage d'ordures ménagères et de
déchets industriels ;
- dans le déménagement, les garde-meubles ;
- dans les abattoirs et les entreprises d'équarissage
;
- dans le chargement et le déchargement en cours
de fabrication, dans la livraison, y compris pour le
compte d'autrui, le stockage et la répartition des
produits industriels et alimentaires, agricoles et
forestiers ;
- dans le cadre des soins médicaux et
paramédicaux incluant la manutention de
personnes ;
- dans le cadre du brancardage et du transport des
malades ;
- dans les travaux funéraires.
18
1.3.2 Facteurs sociaux
Certains paramètres socio-démographiques et économiques ont été étudiés .
Un niveau d’études bas et des revenus modestes sont apparus plus fréquents chez
les sujets présentant une lombalgie ou une lomboradiculalgie, même après la prise
en compte de la profession exercée et des conditions de travail (18).
Le célibat, le divorce, l’alcoolisme, l’association à d’autres douleurs chroniques
(migraine …) et un temps de transport élevée ont été également trouvés associés à
la pathologie lombaire (5).
1.3.3 Facteurs psychologiques
Une étude finlandaise a évalué l’influence de plusieurs facteurs sur la
prévalence des lombalgies et des radiculalgies chez environ 8000 sujets âgés de 30
à 64 ans (29). Une radiculalgie est retrouvée chez 5,6 % d’entre eux. La somme des
indices de stress physique et mental (travail inintéressant, peur de faire des erreurs,
emploi du temps chargé) est directement proportionnelle à la prévalence des
radiculalgies.
Héliövaara et al. ont montré au cours d’une étude prospective sur 11 ans, incluant 57
000 patients, que la détresse psychologique et les troubles psychosomatiques
(palpitations, sueurs excessives, nervosité, fatigue) constituaient des facteurs de
risques d’apparition de radiculalgie surtout chez les femmes (28).
1.3.4 Facteurs génétiques
Une étude finlandaise étudiant un panel de 9365 jumeaux entre 1972 et 1985
a montré que les facteurs génétiques étaient responsables pour 20 % des sciatiques
et les facteurs environnementaux pour 80 % (27).
1.3.5 Facteurs constitutionnels
Dans une étude de l’armée américaine et dans une étude finlandaise il a été
montré qu’une grande taille était un facteur prédictif de hernie discale avec un risque
relatif égal à 2,3 chez les hommes mesurant plus de 180 cm et égal à 3,7 chez les
femmes de plus de 169 cm dans l’étude finlandaise (30,32).
Quant à l’obésité, son rôle n’est pas clairement démontré dans la survenue des
hernies discales. Une méta-analyse réunissant 65 études à propos du lien entre le
surpoids et les lombalgies ou les radiculagies, parus entre 1965 et 1997, a été
19
publiée en 2000 (38). Seulement 32 % des études ont trouvé une association entre
le surpoids et la pathologie lombaire.
La prévalence d’une radiculalgie est plus élevée dans la tranche d’âge 45-64 ans (7,
29, 30). Il existe une prédominance masculine (29,30). Cependant en 1975, une
enquête de l’INSERM réalisée sur 21 000 patients ne mettait pas en évidence de
différence significative entre les hommes et les femmes (7). Ceci peut s’expliquer par
le fait que certaines études évaluent une population générale et d’autres une
population professionnelle ciblée.
1.3.6 Facteurs acquis
La grossesse pourrait précipiter ou aggraver l’apparition de lombalgies ou de
lomboradiculalgies (29). La fréquence des lombalgies est très grande pendant la
grossesse : 56 % dont la moitié s’accompagne de sciatique (20).
Des antécédents de lombalgies ou de sciatiques avant la grossesse contribuent à la
présence de lombalgies ou lomboradicualgies chez la femme enceinte (47).
1.4
Le coût des lomboradiculalgies
En 1987, la Caisse Primaire de l’Assurance Maladie de la Haute-Vienne a
répertorié 4 500 dossiers de sciatiques dont 583 traités chirurgicalement ce qui
représente hors indemnités et versements de pensions d’invalidité un coût total de
35 millions de francs (plus de 5 millions d’euros), les arrêts de travail en grèvent
largement le coût (65).
En ambulatoire, le traitement médical revient à 443 francs (68 euros) pour une durée
de 3 semaines auquel il faut rajouter éventuellement les indemnités journalières, la
prescription d’un lombostat (1 700 francs soit 260 euros) et les radiographies du
rachis lombaire face et profil (360 francs soit 55 euros) (65) .
Concernant l’hospitalisation, dans le cadre d’une étude intéressant 253 patients
atteints de lombalgies, sciatiques et cruralgies en 1980, Deshayes et al. ont noté que
le prix global moyen était de 10 996 francs (1679 euros), représentant les frais de
séjour (16).Les frais d’actes médicaux correspondaient à 3 à 4 % de l’ensemble. Les
frais de séjour ont été calculés sur la base d’un prix de journée forfaitaire qui était en
1980 de 626 francs (95,5 euros) multiplié par le nombre de journées
d’hospitalisation, auxquels il fallait rajouter le prix des actes médicaux pour obtenir le
prix global moyen. Pour ces auteurs, les seules mesures d’économie possibles
20
étaient de favoriser l’hospitalisation de jour et la réduction de la durée
d’hospitalisation (16).
En 1985, le coût de l’hospitalisation traditionnelle concernant les patients atteints de
lombalgies et de lomboradiculalgies en Ile de France représentait 1,2 % du budget
global de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, soit un peu plus de 121
millions de francs (plus de 18 millions d’euros)(13). Cependant, il n’est pas possible
d’extrapoler ces coûts à la France entière et la littérature ne compte pas, à ma
connaissance, d’étude sur le coût des lomboradiculalgies à l’échelle nationale.
A titre informatif, en 2003, le prix de journée en médecine équivaut désormais à
519,95 euros et le prix d’une hospitalisation de jour est égal à 362 euros. Mais ces
prix englobent les divers actes medicaux (biologie, radiographies, corsets plâtrés…).
Concernant les lombalgies simples, le coût financier de la prise en charge
médicale excède 8 milliards de francs par an (21).
Dans le cadre de l’assurance accident du travail, 13% des 830 000 accidents
annuels avec arrêt d’activité sont liés à la survenue d’une lombalgie. Le coût annuel
dans ce contexte est de 3,8 milliards de francs (21).
Dans le cadre de l’assurance maladie, 7 % des arrêts de travail sont la conséquence
d’une lombalgie avec 12 millions de journées de travail indemnisés chaque année
pour ce motif (21).
21
2.
PHYSIOPATHOLOGIE
2.1
Rappel clinique
Les lomboradiculalgies de type mécanique comprennent les lombosciatiques
d’origine discales et / ou
arthrosiques ainsi que les lombocruralgies d’origine
discales et / ou arthrosiques.
Elles s’opposent aux lomboradiculalgies symptomatiques révélatrices d’affections
rachidiennes
et
extra
rachidiennes
diverses
(inflammatoires,
infectieuses,
tumorales…).
2.1.1 Lombosciatique discale
La lombosciatique discale est généralement unilatérale, monoradiculaire de
type L5 ou S1, précédée habituellement de lombalgies aiguës.
La radiculalgie de type L5 démarre à la fesse, passe par la partie postéro-externe de
la cuisse, la face externe du genou et de la malléole externe, le dos du pied, le gros
ou les 2 ou 3 premiers orteils. Il peut exister un déficit des muscles des loges antéro
-externes de la jambe (releveur du gros orteil, péroniers latéraux) (24).
La radiculalgie de type S1 commence son trajet au niveau de la fesse, passe par la
face postérieure de la cuisse, le creux poplité, le mollet, le talon, la plante ou le bord
externe du pied jusqu’au 5ème orteil. L’atteinte
du réflexe achilléen traduit avec
certitude une souffrance S1. Il peut exister un déficit des muscles de la loge
postérieure (triceps sural, fléchisseur des orteils) (24).
L’irradiation radiculaire est généralement accompagnée d’un syndrome lombaire qui
se manifeste par une douleur lombosacrée, une raideur segmentaire liée à la
contracture des muscles paravertébraux et à une attitude antalgique. L’absence
totale de syndrome rachidien peut faire discuter une sciatique tronculaire ou une
hernie rompue et migrée. Cependant, au moment de l’examen clinique, ce syndrome
peut être absent mais l’interrogatoire révèlera sa présence dans les antécédents
récents.
La sciatalgie peut être bilatérale en cas de hernie médiane volumineuse et lorsque le
canal lombaire est un peu étroit. Elle peut passer d’un membre à l’autre lorsqu’il
22
s’agit de la migration d’une hernie exclue. Le trajet de la sciatique peut être
biradiculaire en cas de volumineuse hernie L4L5 ou L5S1 (24).
L’impulsivité de la douleur sciatique aux efforts de toux, d’éternuement et de
défécation est un caractère significatif du conflit disco-radiculaire ainsi que le signe
de Lasègue. Lorsque ce signe est controlatéral, il témoigne d’une hernie de gros
volume.
2.1.2 Lombocruralgies
Il s’agit de lomboradiculalgies affectant une des racines du nerf crural. Elles
sont nettement moins fréquentes que les lombosciatiques (2 à 5% des
lomboradiculalgies). Le syndrome rachidien est moins net que dans la sciatique. On
note fréquemment des antécédents de lombalgies (53).
Dans la radiculalgie L3, la douleur née à la partie supéro-externe de la fesse, croise
la région trochantérienne, irradie au tiers inférieur de la face antérieure de la cuisse
et à la face interne du genou.
Dans la radiculalgie L4, la douleur un peu plus externe suit la partie moyenne de la
fesse, la face externe de la cuisse à sa partie moyenne, puis la face antérieur au
tiers inférieur, passe sur la face antérieur du genou et longe la face antéro-interne de
la jambe jusqu’au cou de pied.
La cruralgie s’associe plus souvent à des dyesthésies à type de brûlure et à une
recrudescence nocturne par rapport à la sciatique.
L’abolition du réflexe rotulien ne permet pas de distinguer une atteinte radiculaire L4
ou L3 (53).
2.1.3 Lomboradiculalgies arthrosiques
L’arthrose lombaire est parfois responsable de lomboradiculalgies dans le
cadre
d’un rétrécissement du canal lombaire. Cliniquement, il existe une
claudication neurogène pouvant se manifester par des paresthésies des membres
inférieurs, le plus souvent bilatérales selon une topographie pluriradiculaire sciatique
et/ou crurale. La symptomatologie apparaît quasi constamment à la marche et peut
apparaître dès la mise en station debout ou lors des redressements du tronc. L’arrêt
de la marche entraîne en quelques minutes la disparition des douleurs et la mise en
cyphose du rachis lombaire soulage la claudication (34).
23
2.2
Physiopathologie de la souffrance radiculaire
2.2.1 Lomboradiculalgies discales
Les mécanismes de la souffrance radiculaire sont le résultat d’agressions
diverses, le plus souvent intriquées, mécaniques et chimiques, avec une
prédominance de la déformation mécanique radiculaire par compressions ou
tractions provoquées par les détériorations discales ou osseuses (53).
L’irritation mécanique par compression ou traction entraîne la formation d’un œdème
puis l’apparition de fibroblastes et d’une fibrose dans le tissu nerveux responsables
d’une réduction de la vascularisation intraneurale et d’une accumulation de déchets
métaboliques.
L’irritation radiculaire est due à la mise en contact du nucleus pulposus avec les
tissus méningo-radiculaire, après déchirure de l’anneau fibreux. Il a été retrouvé une
activité phospholipase A2 dans les fragments de disques humains provenant de
discectomie chirurgicale 20 à 100 000 fois supérieure à celle retrouvée dans d’autres
tissus inflammatoires (61). La phospholipase A2 est un élément primordial dans la
cascade de production des médiateurs de l’inflammation tels que les thromboxanes
B2 et les leucotriènes B4 ce qui expliquerait l’amélioration des symptômes sous antiinflammatoires agissant sur l’inhibition de la phospholipase A2. Cependant, son rôle
n’est pas encore parfaitement démontré (22).
2.2.2 Lomboradiculalgies arthrosiques
Les lomboradiculalgies d’origine arthrosiques peuvent être dues à de l’arhrose
interapophysaire postérieure, à une discarthrose ou à une sténose du canal
rachidien lombaire. Celle-ci peut être constitutionnelle dans 5 % des cas
(idiopathique ou accompagnant un désordre congénital type trisomie 21) ou acquise
(3).
Les sténoses acquises sont composées
d’une part des sténoses centrales
caractérisées par une diminution du diamètre antéro-postérieur du canal lombaire,
favorisée par un bombement discal, une hypertrophie des ligaments jaunes, une
arthrose interapophysaire postérieur ou un kyste articulaire, et d’autre part par des
sténoses latérales caractérisées par une diminution de l’espacement entre les
massifs interapophysaires postérieurs réalisant un canal dit en « trèfle » (3).
24
La souffrance radiculaire est probablement liée à la déformation mécanique
radiculaire provoquée par des compressions ou des tractions dues à la détérioration
osseuse ainsi qu’à des souffrances vasculaires par des mécanismes de congestion
veineuse (52).
25
3.
PRISE EN CHARGE
3.1
Traitement conservateur
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont volontiers utilisés à la
phase aiguë et compte tenu de la composante inflammatoire probablement présente
dans le conflit discoradiculaire, il est logique de prescrire un anti-inflammatoire non
stéroïdien à doses d’attaque seul ou associé à un antalgique pendant 15 jours. Au
delà, les antalgiques sont généralement suffisants. Une réévaluation clinique est
nécessaire avant de prolonger le traitement (1).
Les décontracturants musculaires sont prescrits en thérapeutique d’appoint.
Concernant le repos, sa durée initiale n’est pas définie et n’a été étudiée que
dans la lombalgie aiguë où 2 jours de repos sont aussi efficaces que 7 jours (17). En
France, en milieu hospitalier, la plupart des rhumatologues prescrivent un repos au lit
de moins de 10 jours (39). Cependant, un essai randomisé incluant 183 patients a
montré que le repos au lit n’apportait pas d’amélioration significative sur les
symptômes (69).
Le lombostat rigide en plâtre, résine ou matériau thermoformable permet de
mettre au repos le rachis lombaire. A la fin de l’hospitalisation, la prescription d’un
lombostat est quasi systématique si le patient souffre encore (39). Il est prescrit pour
une durée de 4 à 6 semaines. Cependant son action thérapeutique n’a jamais été
démontrée.
Les infiltrations de glucocorticoïdes sont largement utilisées pour le traitement
médical de la lomboradiculalgie, le mécanisme pouvant être discal, osseux ou
cicatriciel en post-opératoire. Elles sont indiquées après l’échec du traitement
associant antalgiques, AINS et repos minimum. En France, le nombre d’injections de
glucorticoïdes varient de 1 à 4 et l’intervalle entre chaque infiltration varie entre 2 et 7
jours(39). Les infiltrations épidurales de glucorticoïdes dans la lomboradiculalgie par
hernie discale attestent d’une efficacité dans 65 % des cas (63). Koes et al. ont
analysé 12 études dont la moitié montrait une efficacité supérieure au produit de
comparaison (sérum physiologique ou produit anesthésique). Les effets positifs
étaient observés à court terme (36).
Les infiltrations épidurales dans le canal lombaire étroit bénéficient de peu d’études
26
mais Ciocon et al. ont étudié le devenir à 10 mois de 30 patients d’âge moyen 76
ans, infiltrés à trois reprises en 2 mois par le trou sacré et ont observé une
amélioration de la douleur supérieure à 50 %, chez 30 patients (14).
Il est aussi possible de pratiquer des infiltrations interapophysaires postérieures chez
les patients présentant une arthrose interapophysaire postérieure (60).
Les tractions permettent de réduire la pression intradiscale et même
quelquefois une diminution du volume de la hernie mais leur efficacité clinique n’a pu
être démontrée (55). Les complications sont très rares mais il peut être observé la
rupture et l’exclusion d’une hernie, surtout avec des tractions de forte intensité. Les
tractions sont contre-indiquées en cas de suspicion de hernie rompue (55).
La kinésithérapie n’a pas sa place dans le traitement de la lomboradiculalgie
mais après disparition de la radiculalgie pour tenter de prévenir les récidives en
développant
la
musculature
para-vertébrale
et
les
capacités
de
contrôle
lombopelvien (55).
3.2
Traitement radicaux
3.2.1 Techniques percutanées
Elles sont réservées aux patients qui n’ont pas été soulagés après 4 à 8
semaines de traitement conservateur.
La chimionucléolyse consiste en une dégradation du nucleus pulposus par
hydrolyse des protéoglycanes par la chymopapaïne. Elle est contre-indiquée en cas
de grossesse, de hernie discale migrée et exclue, de canal lombaire rétréci, d’un
traitement antérieur à la chymopapaïne, d’antécédent de chirurgie au même étage et
de déficit neurologique. Le taux moyen de succès variait de 65 à70 % (55).
Cependant, depuis l’année 2002, la chimionucléolyse ne se pratique plus en raison
d’une rupture de stock de la chymopapaïne .
La nucléotomie percutanée a pour but de réduire la pression exercée par la
hernie sur la racine en retirant un peu de nucleus pulposus par la voie
postérolatérale extracanalaire. Cependant, cette méthode a été abandonnée par la
plupart car trop constamment inefficace (55).
27
3.2.2 Traitement chirurgical
La discectomie chirurgicale se pose en urgence devant l’apparition d’un déficit
moteur neurologique, d’un syndrome de la queue de cheval avec des troubles
génitosphinctériens ou d’une sciatique hyperalgique rebelle à tout traitement
antalgiques (56). Lors de la persistance et de l’importance du handicap lié à la
douleur, le geste chirurgical peut être envisagé après 2 à 3 mois de traitement
conservateur. Le taux de succès varie de 80 à 90 % (55).
La chirurgie décompressive du canal lombaire étroit est envisagée devant
l’importance de la symptomatologie radiculaire claudicante, radiculalgique ou
déficitaire, après échec du traitement conservateur. Dans une méta-analyse de 74
articles publiés entre 1969 et 1991, Turner et al. concluent à la présence d’un bon
voire très bon résultat de la chirurgie à 4 ans dans 2/3 des cas (66).
L’arthrodèse est indiquée en cas d’échec d’une intervention décompressive du
canal lombaire étroit.
3.3
Stratégie des examens complémentaires
Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-
radiculaire (IRM ou scanner) ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la
réalisation d’un traitement chirurgical, qui ne sera pas réalisé au cours des 7
premières semaines d ‘évolution sauf en cas d’urgence ou lors d’un traitement par
infiltration nécessitant l’élimination formelle d’une lomboradiculalgie spécifique
(infections, tumeurs…). Le bilan radiographique standard peut être réalisé dés 15
jours d’évolution (1).
3.3.1 Radiographies standards
Les radiographies simples reposent sur un cliché dorso-lombo-pelvi-bifémoral
debout de face et un cliché dorso-lomaire de profil. Il faut rechercher des lésions de
la charpente osseuse ou des parties molles pouvant faire évoquer le diagnostic de
radiculalgie symptomatique. En cas de hernie discale, on peut observer un
pincement discal (24). Lors d’un canal lombaire rétréci, on remarquera une nette
visibilité des interlignes interapophysaires postérieures et une diminution de l’espace
interlamellaire de face, ainsi qu’une brièveté des pédicules et une réduction du
diamètre antéropostérieur de profil (44).
28
3.3.2 Scanner du rachis lombaire
En cas de hernie discale, le scanner permet de localiser la hernie et de
préciser le conflit discoradiculaire. Plus de 80 % des hernies sont postérolatérales,
10% médianes et 9% foraminales ou extraforaminales (62,70). Le conflit
discoradiculaire se manifeste par une racine nerveuse effacée alors que la racine
controlatérale est visible et le calibre de la racine peut apparaître augmenté sur les
coupes sous-jacentes.
En cas de canal lombaire rétréci, on apprécie la forme et la taille du canal
rachidien et il est possible de distinguer une cause discale, ligamentaire, arthrosique
ou graisseuse. On parle de sténose absolue en cas de diamètre antéropostérieur
inférieur à 10 mm, de sténose relative en cas de diamètre compris entre 10 et 12
mm, les valeurs normales étant supérieures à 15 mm (3).
3.3.3 Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Dans le cadre d’une hernie discale, l’IRM permet de mettre en évidence une
hernie exclue passée inaperçue au scanner (71).
Concernant le canal lombaire rétréci, l’IRM quantifie l’étroitesse canalaire
mais les mesures sont plus imprécises qu’au scanner du fait de l’hyposignal des
corticales osseuses et des ligaments vertébraux (44).
3.3.3 Saccoradiculographie
Les indications de la saccoradiculographie sont actuellement restreintes à
cause de la concurrence du scanner. De plus, il s’agit d’un examen invasif (nécessité
d’une ponction lombaire associée à l’injection de produit de contraste dans le canal
vertébral). Il permet cependant de réaliser des clichés dynamiques et de montrer un
conflit discoradiculaire passé inaperçu au scanner. Si le scanner ne montre rien, cet
examen peut aussi démasquer des hernies qui se majorent en position debout (71).
En cas de rétrécissement canalaire, cet examen est utile s’il existe une
discordance entre la clinique et le scanner. Il objective les rétrécissements du sac
dural en position debout, apprécie l’étendue en hauteur (44).
29
4.
LES MOTIFS D’HOSPITALISATION
4.1
L’urgence
Trois situations nécessitent une vigilance particulière et peuvent justifier d ‘un
traitement chirurgical urgent, c’est-à-dire dans un délai de quelques heures à 2 ou 3
jours : les radiculalgies ou lomboradiculalgies hyperalgiques, paralysantes ou
associées à un syndrome de la queue de cheval (56).
4.1.1 La lomboradiculalgie hyperalgique
Cette définition repose sur une appréciation subjective de l’intensité de la
douleur. Le qualificatif d’hyperalgique ne doit pas être seulement synonyme de très
douloureux mais refléter le caractère intolérable de la douleur clouant le patient au lit
et lui interdisant tout mouvement, tout effort de toux, d’éternuement et de défécation.
Cette douleur doit être rebelle à des traitements antalgiques et anti-inflammatoires
lourds et le recours à la chirurgie sera alors justifié (56).
4.1.2 La lomboradiculalgie associée au syndrome de la queue de cheval
L’installation brusque d’une parésie flasque des membres inférieurs associée
à des troubles sphinctériens et à une anesthésie périnéale en selle réalise le
syndrome de la queue de cheval, pouvant être provoqué par une grosse hernie
exclue, qui doit être opérée en urgence pour donner un maximum de chance de
récupération motrice et sensitive (56).
4.1.3 La lomboradiculalgie paralysante
Elle est définie par l’existence d’un déficit moteur égal ou inférieur à 3 au
testing musculaire.
Concernant les lombosciatiques, la simple parésie de l’extenseur du gros orteil
au cours de la topographie L5 est très fréquente et ne justifie aucune mesure
particulière. Cependant, le déficit moteur intéressant l’ensemble des muscles du
territoire L5, c’est-à-dire les extenseurs des orteil, les péroniers latéraux et à un
moindre degré le moyen fessier, entre dans le cadre de la sciatique paralysante.
30
Les déficits dans le territoire S1 sont généralement moins intenses et se traduisent
par un déficit de la flexion plantaire et une diminution ou une abolition du réflexe
achilléen.
Concernant les lombocruralgies, un déficit moteur du quadriceps inférieur à 3
est responsable de dérobements du membre inférieur à la marche ou lors de la
descente d’escaliers. Un déficit à la flexion de la hanche en position assise est
attribuable au psoas et oriente vers une atteinte L3. Un déficit du jambier antérieur
lors de la flexion dorsale constitue un élément en faveur d’une topographie L4 (56).
4.2
Les autres motifs d’hospitalisation
4.2.1 Les raisons médicales
Les raisons médicales qui motivent une hospitalisation chez un patient ayant
une lomboradiculalgie peuvent être : un bilan étiologique de la lomboradiculalgie
avec réalisation d’imagerie, l’échec d’un traitement médical en ambulatoire, la
réalisation d’infiltrations
de glucocorticoïdes du rachis lombaire, le souhait d’un
chirurgien ou d’un médecin d’éviter une chirurgie d’impulsion chez un patient ayant
consulté d’emblée pour se faire opérer et le souhait d’un chirurgien ou d’un médecin
de tenter un dernier traitement médical avant un traitement chirurgical (4,12,39,45).
4.2.2 Les raisons non médicales
Les motifs médicaux pourraient ne pas être les seuls à inciter les praticiens
et/ou les patients français à solliciter une hospitalisation pour sciatique discale en
service de médecine. Certains des séjours hospitaliers pourraient résulter d’une
problématique plus socio-professionnelle et familiale que médico-chirugicale.
A notre connaissance, une seule étude en France a essayé de dégager les
principaux motifs d’hospitalisation en interrogeant 125 patients atteints de sciatique
discale, sans tenir compte de leur qualité de vie (4). Dès leur admission dans le
service de rhumatologie, les patients ont répondu à une même série de questions
regroupées en cinq rubriques totalisant 25 motifs théoriques : motifs médicaux,
motifs psychologiques, motifs professionnels, motifs socio-familiaux et autres motifs.
Les patients pouvaient répondre à autant de questions que leur situation le leur
suggérait. Le questionnaire a été construit empiriquement à partir de l’expérience de
plusieurs praticiens du service.
31
Seulement 55% des patients avaient un motif médical (sciatique et lombalgie
hyperalgique avec dolorimètre supérieur ou égal à 7/10, déficit moteur, atypies
cliniques, syndrome de la queue de cheval) ;75 % des patients admettaient la
présence d’au moins un motif psychologique (irritabilité, lassitude, anxiété,
dépression, panique) ; 50 % étaient hospitalisés pour un motif professionnel
(assuétude, emploi en perspective, crainte d’un licenciement) et 66% pour des motifs
socio-familiaux ( solitude, enfant à charge, excès de sollicitation par l’entourage).
Cinquante cinq pour cent des patients étant hospitalisés pour un motif médical, 45 %
des patients restants ont donc pu être hospitalisés du fait de l’amalgame de motifs
d’autant plus contestables que ces séjours hospitaliers ne sont peut être pas plus
efficaces que d’autres modalités de prise en charge moins onéreuses, y compris des
aides à domicile pour les patients confrontés à des difficultés d’ordre social ou
familial.
Cependant, seuls les patients ont été interrogés, alors que certaines hospitalisations
ont pu être le fait de la conviction des médecins de la nécessité de ces séjours, pour
des motifs qui restent à analyser, que d’un souhait des patients d’être hospitalisés.
Dans cette étude, il paraîtrait plus juste de parler de facteurs descriptifs associés à la
sciatique favorisant l’hospitalisation que de motifs d’hospitalisation (4).
Une
étude
américaine rétrospective a
montré que de
nombreuses
hospitalisations aux Etats-Unis en 1988, pour des douleurs du rachis lombaire
(accompagnées ou non de douleurs radiculaires), n’étaient pas nécessaires car la
plupart des traitements mis en œuvre à l’hôpital aurait pu l’être en ambulatoire. La
moitié des patients étaient admis pour un bilan radiologique et l’autre moitié pour un
traitement de la douleur. D’après les auteurs, des doses suffisantes d’antalgiques
per os équivalentes à des doses parentérales auraient pu permettre d’éviter
certaines hospitalisations. Les facteurs psycho-sociaux jouaient un rôle concernant
le motif d’hospitalisation. Vingt-huit pour cent des patients n’avaient personne à leur
domicile pour les aider dans leur tâche quotidienne, 20 % avaient des problèmes
psychologiques, 29 % étaient obèses et 6 % avaient des antécédents de
toxicomanie ou d’alcoolisme. Un facteur de risque psycho-social était retrouvé chez
70 % des patients hospitalisés.
Il serait nécessaire d’après les auteurs d’améliorer les conditions de prise en charge
des patients en externe (12).
32
4.3
Les facteurs de risque d’hospitalisation
Une étude finlandaise a suivi durant 11 années les hospitalisations en
Finlande concernant les patients atteints de hernies discales et les sciatiques afin de
pouvoir déterminer des facteurs prédictifs d’hospitalisation (28). Ces patients
faisaient parti d’une cohorte de 57 000 personnes. Un questionnaire leur a été remis
au début de l’étude. Il leur était demandé leur situation familiale, leur profession, leur
charge de travail, leurs antécédents médicaux, la prise éventuelle de d’antalgiques,
leur tabagisme et s’ils souffraient de stress ou de fatigue.
Sur les 11 années, 1537 personnes ont été hospitalisées pour des pathologies du
rachis dont 24 % pour sciatique et 30 % pour hernie discale. Les hommes ont un
risque relatif de 1, 3 par rapport aux femmes d’être hospitalisés pour sciatique. Le
risque d’être hospitalisé augmente jusqu’à l’âge de 49 ans puis diminue.
Ce risque est de 1,9 chez les ouvriers par rapport aux cadres et la classe moyenne a
4 fois plus de risque d’être hospitalisée.
Le stress et la nervosité chez les femmes augmentent leur risque d’être hospitalisées
de 2 et la prise fréquente d’antalgiques multiplie ce risque par 2,1 (28).
33
5.
RÔLE DES FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES SUR
LE
PRONOSTIC DES LOMBORADICULALGIES
5.1
Evolution naturelle des lomboradiculalgies
Au cours des deux premiers mois de l’histoire de la lomboradiculalgie, une
diminution importante de la douleur lombaire et radiculaire est observée chez environ
60% des patients. A un an, la lombosciatique persiste chez 20 à 30 % des patients
(2)
Les hernies volumineuses et migrées régressent ou disparaissent plus souvent que
les protrusions ou que les petites hernies sous ligamentaires. Les changements
morphologiques de la hernie sont habituellement visibles après six mois. Ils
correspondent à une amélioration clinique qui précède souvent l’amélioration de
l’imagerie. Cependant, le mécanisme conduisant à la résorption de la hernie discale
n’est pas clairement démontré (2).
Concernant le canal lombaire rétréci, il existe peu d’études sur son histoire
naturelle. Johnsson et al. ont suivi pendant 4 ans 32 patients non opérés présentant
un canal lombaire rétréci. Sur les données de l’interrogatoire, 15 % seulement des
cas s’étaient aggravés, 15 % s’étaient au contraire améliorés, les 70% restants étant
inchangés ; d’ailleurs 41 % seulement des patients consommaient encore des
antalgiques contre 100 % au départ (33).
Il paraît presque toujours possible grâce au traitement médical de différer le geste
chirugical chez les patients atteints de canal lombaire rétréci, qui n’est pas une
urgence en l’absence de déficit neurologique (3)
5.2
Rôle
des
facteurs
socio-économiques
sur
l’évolution
des
lomboradiculalgies
A propos des radiculalgies, une insatisfaction professionnelle, un âge avancé
et un stress mental constituent des facteurs de risques de chronicité de la douleur
(43).
34
Une étude finlandaise prospective incluant 276 patients atteints de sciatiques
opérées ou non opérées a étudié la relation entre les facteurs sociaux et l’évolution
clinique (46).
Parmi les hommes, les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable à 5 ans
étaient chez les patients opérés : la co-morbidité, l’incapacité subjective à travailler,
l’insatisfaction professionnelle et le congé maladie supérieur à 2 mois et chez les
patients non opérés : un travail fatiguant et une augmentation des facteurs nuisibles
au travail (bruit, chaleur, froid, poussière, travail monotone et emploi du temps
surchargé) (46).
Parmi les femmes, l’âge élevé et l’incapacité subjective de travailler pour les
patientes opérées ainsi que la co-morbidité, des congés maladie supérieurs à 2 mois
et un travail épuisant chez les patientes non opérées indiquaient une évolution
défavorable (46).
A propos des lombalgies, plusieurs facteurs de risque exposant à la chronicité
sont à distinguer.
Les facteurs socio-économiques corrélés au risque d’évolution chronique sont : un
bas niveau éducatif, des difficultés linguistiques, un bas niveau de ressources et le
fait de vivre seul (68).
Les facteurs professionnels sont eux aussi d’une importance majeure dans la
chronicité des lombalgies : travaux pénibles, insatisfaction et faible qualification
professionnelle, inadaptation physique aux contraintes professionnelle, faible
ancienneté au poste de travail (31,68).
Les facteurs psychologiques semblent corrélés au début de la lombalgie et favorisent
son évolution vers la chronicité : il s’agit du stress, de l’anxiété, et de la dépression
(64).
Les facteurs médico-légaux sont eux aussi incriminés : antécédents d’indemnisation
pour une affection rachidienne, prise en charge au titre d’un accident du travail et
litiges avec les organismes sociaux (23).
35
6.
RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS
La sévérité d’une maladie est évaluée en fonction du diagnostic en terme de
survie, de déficience, de qualité de vie ou d’incapacité fonctionnelle. Les critères
d’évaluation mesurés par le médecin (douleur, mobilité…) sont ceux habituellement
retenus lors de l’évaluation des lombalgies ou lomboradiculalgies. Cependant leur
sensibilité est très variable et ne reflètent pas le vécu du malade et la perception de
la maladie quoique subjective.
Des instruments ont été élaborés permettant d’apprécier la déficience,
l’incapacité, le handicap et la qualité de vie. Les indices de qualité de vie sont en
général des auto-questionnaires remplis par le patient qui permet de dégager
l’impression qu’il perçoit de sa santé (19).
La qualité de vie représente la perception par le patient de son handicap.
Evaluer la qualité de vie, c’est prendre en compte les dimensions physiques,
psychiques, sociales et cognitives de l’individu et chercher à établir les relations
entre ces dimensions et l’environnement du patient.
La déficience correspond à l’altération d’une structure ou d’une fonction qu’elle soit
anatomique, physiologique ou psychologique.
L’incapacité est la réduction partielle ou totale de la capacité à accomplir certains
gestes de la vie quotidienne.
Le handicap représente le désavantage résultant d’une déficience et/ou d’une
incapacité qui limite voire interdit l’accomplissement social normal.
6.1
Evaluation de la douleur
Plusieurs auto-questionnaires ont été développés pour évaluer la dimension
douloureuse. Ils ont pour but d’affiner le vécu qualitatif de la douleur auquel ne peut
répondre l’échelle visuelle analogique (19)
Le Mac Gill Questionnaire est un questionnaire générique consistant en une
liste de 20 adjectifs qualifiant la douleur dans ses aspects sensitifs, affectifs et
estimatifs. Cet outil est adapté aux douleurs chroniques et a été utilisé dans les
lumbagos et sciatiques.
36
Le Dallas Pain questionnaire est un auto-questionnaire spécifique des
lombalgies chroniques. Il explore la douleur dans quatre dimensions (activités
quotidiennes, travail-loisirs, anxiété-dépression, activités sociales) et permet de
suivre l’impact de la douleur sur le comportement. Cette échelle mélange des
questions portant sur la déficience, l’incapacité et le handicap. Il a été traduit et
validé en français dans une population de lombalgique chronique avec une
sensibilité au changement significative (42). Un des intérêts du Dallas Pain est la
validité prédictive des scores. Si les facteurs 1 et 2 (travail-loisirs/activités
quotidiennes) ont un score supérieur à 50% et les facteurs 3 et 4 (anxiétédépression/activité sociale) ont un score inférieur à 50%, alors l’intervention médicale
sera efficace (37).
6.2
Evaluation de l’incapacité
Le Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire est un instrument
spécifique pour quantifier la déficience fonctionnelle chez les lombalgiques. Il a été
utilisé comme instrument de suivi des traitements. Cependant, il n’a pas été traduit et
validé en français (19).
Le Disability Questionnaire de Roland et Morris a été développé en 1982
(59). Il comporte 24 items s’intéressant à la répercussion des douleurs lombaires sur
les activités quotidiennes. Une version en français a été validé dans la lombalgie
aiguë (Questionnaire Eifel). Ce questionnaire est fiable, sensible et d’exécution
rapide (15).
6.3
Evaluation générique de la qualité de vie
Ces outils élargissent encore le champ des dimensions abordées. Ils détectent
des modifications dans des dimensions variées, ils permettent les comparaisons de
plusieurs maladies.
Le SF 36 a été développé pour mesurer les concepts de santé générique qui
sont en rapport avec l’âge, les maladies et les traitements. Il se compose de 36
questions et représente un moyen efficace pour mesurer la santé du point de vue
des patients. Le SF 36 est construit pour représenter 8 des plus importants concept
de santé : la fonction, l’état et la douleur physique, la santé morale et générale, la
37
vitalité, la fonction sociale et le rôle émotionnel. Cette échelle a été validée en
français (19,49).
Le Health Assessment Questionnaire a été mis au point pour les affections
rhumatismales .Il explore la douleur, la fonction physique, l’aide et quelques
fonctions sociales. Il s’agit d’un outil assez sensible aux effets d’un traitement dans
une maladie chronique et souvent utilisé dans les essais cliniques. Sa version
française a été validée (19).
L’indicateur de santé perceptuel de Nottingham est un instrument
générique de langue française à partir d’une adaptation du Nottingham Health
Profile. Il comprend 45 questions qui explorent 6 domaines (douleur, mobilité,
sommeil, énergie, émotions et isolement social). Cependant, il paraît peu sensible au
changement (19).
Le Sickness Impact Profil est un indice générique de 136 items à réponse
binaire. Il est donc lourd car il explore de nombreux domaines (19).
6.4
Indices de qualité de vie dans les lomboradiculalgies
Il n’existe aucune échelle spécifique pour les lomboradiculalgies. Cependant,
une étude incluant 427 patients présentant une sciatique a étudié l’évolution de leur
qualité de vie en utilisant le questionnaire SF 36 et le questionnaire Eifel. Cette étude
a montré que les mesures changeaient à travers le temps, témoin d’une bonne
reproductibilité et que ces outils pouvaient être utilisés au cours d’évaluations
prospectives (48).
Une autre étude incluant 394 patients, présentant une sciatique avec ou sans
lombalgie, a évalué leur qualité de vie par l’intermédiaire du SF 36 et du Disability
Questionnaire de Roland et Morris (questionnaire Eifel en français) et a permis de
montrer une corrélation entre la clinique, le handicap et la sévérité de la pathologie
discale (51).
Certains outils d’évaluation de qualité de vie peuvent être utilisé afin de
comparer plusieurs pathologies. Une étude anglaise a évalué la qualité de vie de 11
groupes de patients atteint chacun d’une pathologie différente (1200 patients au
total) : asthme, diabète, arthrose, lombalgie, sciatique, hypertension, anxiété,
dépression, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et angine. Il a été
utilisé le questionnaire SF 36. Les patients souffrant de lombosciatique avaient les
38
plus mauvais résultats en ce qui concerne deux des huit concepts de santé du
SF36 : la douleur et l’état physique. Quant aux patients atteints de dépression et
d’anxiété, ils obtenaient les plus mauvais résultats dans deux des huit concepts de
santé : le rôle émotionnel et la santé moral. Cette étude montre donc que chaque
maladie a un profil distinct (41).
Taylor et al. ont de plus montré que par rapport à la population générale, les
patients affectés par une lombalgie ou une lombosciatique subissaient un
retentissement sur leur qualité de vie, surtout pour quatre des huit concepts de santé
du questionnaire SF 36 : la capacité, la douleur et l’état physique ainsi que la
fonction sociale.
39
BUT DE L’ETUDE
40
L’objectif
principal
de
cette
étude
était
de
déterminer
les
motifs
d’hospitalisation et les caractéristiques des patients ayant une lomboradiculalgie,
hospitalisés et non hospitalisés.
Un objectif secondaire était d’essayer de déterminer des facteurs prédictifs
d’hospitalisation des patients ayant une lomboradiculalgie.
.
41
METHODE DE L’ETUDE
42
1.
Type de l’étude
Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale avec recueil des données
prospectives.
2.
Méthodes de sélection des patients
Du 09/12/2002 au 04/05/2003, nous avons inclus consécutivement tous les
malades ayant une lomboradiculalgie d’allure mécanique hospitalisés dans le service
de rhumatologie de l’hôpital Saint Michel dans le 15ème arrondissement de Paris ainsi
que des patients ambulatoires se présentant soit aux consultations de rhumatologie
de l’hôpital Saint Michel, soit en hospitalisation de jour de rhumatologie dans cet
hôpital, soit aux urgences de cet hôpital ,soit chez un rhumatologue de ville dans le
15ème arrondissement de Paris.
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
− patients majeurs d’âge supérieur à 18 ans
− patients ayant une lomboradiculalgie (lombosciatique ou
lombocruralgie) d’allure mécanique, soit d’origine discale, soit par canal
lombaire rétréci
− lomboradiculalgies aiguës ou d’évolution chronique
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
− patients mineurs d’âge inférieur à 18 ans
− patients ne comprenant pas et ne lisant pas bien le français
− patients présentant des troubles des fonctions supérieures
− patients atteints de lomboradiculalgies symptomatiques révélatrices
d’affections rachidiennes ou extrarachidiennes (inflammatoires, tumorales,
infectieuses…)
− refus du patient de participer à l’étude
43
3.
Méthodes de l’intervention
Le recueil des données comporte deux questionnaires : un questionnaire à
remplir par le médecin et l’autre par le patient.
Il est demandé à chaque patient correspondant aux critères d’inclusion, leur
consentement par voie orale pour participer à cette étude.
Les patients hospitalisés répondront aux mêmes questionnaires que les patients
examinés en ambulatoire avec une question supplémentaire pour les patients
hospitalisés concernant leur attente de cette hospitalisation.
3.1
Données recueillies par le médecin
Ces données sont recueillies sur un questionnaire intitulé « QUESTIONNAIRE
MEDECIN » :
− médecin adressant le patient : généraliste, rhumatologue, orthopédiste ou autre
− données cliniques : poids, taille, indice de masse corporelle, âge, présence d’une
lomboradiculalgie, d’une radiculalgie de type sciatique ou cruralgie avec topographie,
d’une claudication neurologique, mesure de la flexion lombaire pour apprécier la
raideur du rachis, mesure du Lasègue, présence ou non d’un déficit moteur avec
cotation du déficit de 1 à 5 selon le groupe musculaire atteint, présence de troubles
sphinctériens ou non
− antécédents médicaux et chirurgicaux
−données radiologiques sur imagerie récente inférieure à 6 mois précisant la
présence du conflit radiculaire au scanner du rachis lombaire, son origine : discale(
saillie ou hernie) ou osseuse (arthrose inter-apophysaire postérieure, discarthrose,
canal lombaire rétréci ou congénital, kyste articulaire postérieur), l’étage du conflit, le
lieu de l’origine discale : médiane, postéro-latérale, foraminale, extra-foraminale,
présence d’une hernie migrée ou exclue
− maladies associées en utilisant le score de co-morbidité de Charlson (11) : cet
indice prend en compte 17 pathologies associées, dépendant du jugement propre du
médecin, un score est attribué à chaque pathologie présentée par le patient.
44
Tableau 2 : Indice de co-morbidité de Charlson
Diagnostic
Maladies coronaires
Insuffisance cardiaque congestive
Pathologies vasculaires périphériques
maladies vascualires cérébrales
Démence
Pathologie pulmonaire chronique
Connectivites
Ulcère gastro-duodénal
Pathologies hépatiques modérées
Diabète
Diabète avec des complications
chroniques
Hémiplégie ou paraplégie
Pathologies rénales
Néoplasies dont leucémies et
lymphomes
pathologies hépatiques sévères
Métastases des tumeurs solides
SIDA
Autres (précisez)
Description
Infarctus aigü du myocarde
Infarctus ancien du myocarde
Maladies coronariennes avec ou sans
infarctus
Insuffisance cardiaque
Claudication intermittente, anévrysme
aortique, gangrène, prothèses vasculaires,
résection ou remplacement des artères des
membres inférieurs
Maladies vasculaires cérébrales
Démences séniles et pré-séniles
Pathologie chronique obstructive
Pneumoconioses
pathologies respiratoires chroniques dues
aux fumées ou aux vapeurs toxiques
Lupus érythémateux aigü disséminé
Sclérodermie
Polymyosite
Pseudopolyarthrite rhizomélique
ulcère gastrique, duodénal et gastrojéjunal
Formes chroniques d’ulcère peptique
Cirrhose alcoolique
Cirrhose non alcoolique
Cirrhose biliaire
Hépatite chronique
Diabète avec ou sans pertubation
métabolique aigüe
Diabète avec anomalies circulatoires
périphériques
Diabète avec manifestations rénales,
ophtalmiques ou neurologiques
Hémiplégie
Paraplégie
Glomérulonéphrites chroniques
Néphropathies
Insuffisance rénale chronique
Insuffisance rénale d’origine non précisée
Anomalie résultant d’une dysfonction rénale
Néoplasies
Leucémies et lymphomes datant de moins
de 5 ans
Coma hépatique, hypertension portale,
autres séquelles de pathologies hépatiques
chroniques
Varices oesophagiennes
Néoplasies malignes secondaires des
ganglions ou d’autres organes
Infection du VIH
Score
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
6
6
45
3.2
Données recueillies par le patient
Le patient répond à un questionnaire intitulé « QUESTIONNAIRE PATIENT »
concernant les caractéristiques cliniques de sa douleur, les traitements reçus et sa
situation socio-professionnelle (voir ci-dessous) ainsi qu’à trois autres questionnaires
en rapport avec le retentissement de la lomboradiculalgie sur sa qualité de vie : le
Dallas pain questionnaire, le questionnaire Eifel et le SF 36 qui sont des
questionnaires validés en français les plus couramment utilisés pour cette
pathologie.
3.2.1 Questionnaire patient
− données cliniques : évolution de la douleur en jours, appréciation globale de la
maladie par le patient sur une échelle visuelle analogique de 100 mm, différents
traitements reçus pour la douleur : médicaments, infiltration du rachis, kinésithérapie,
manipulation du dos, antécédents de chirurgie au niveau du rachis
− données professionnelles : activité professionnelle ou non, à temps complet ou
partiel ; profession, si le patient est inactif il précisera sa situation : demandeur
d’emploi , étudiant, retraité, femme au foyer . La profession sera codée au moment
de la saisie des données en utilisant la classification de l’INSEE suivante :
(1) Agriculteur exploitant ; (2) Chef d’entreprise, artisan, commerçant ; (3) Cadre,
professions
intellectuelles
ingénieurs…) ;
(4)
Cadres
supérieures
moyens,
(professions
professions
libérales,
intermédiaires
professeurs,
(instituteurs,
techniciens…) ; (5) Employés ; (6) Ouvriers et personnels de service ; (7) Retraités ;
(8) Autres inactifs (autre personne sans activité professionnelle)
− données socio-économiques : arrêt de travail actuel (durée, longue maladie),
accident du travail et durée totale d’arrêt de travail au cours des 12 derniers mois liés
à la lomboradiculalgie, reclassement professionnel, arrêt définitif de l’activité
professionnelle
− données sociales : conditions de vie (patient vivant seul, en famille ou en
institution) ; nombre d’enfants à charge d’âge inférieur à 18 ans
− logement adapté ou non à leur état de santé actuelle
− si le patient est hospitalisé, il lui est demandé ce qu’il attend de son hospitalisation
(il peut cocher plusieurs cases ): une guérison rapide, éviter une chirurgie, un arrêt
46
des activités ou un repos plus complet qu’à son domicile, s’il pense que le traitement
de sa pathologie lombaire est plus efficace s’il est réalisé à l’hôpital, s’il pense que le
jugement de son employeur ou de ses proches sera modifié après son
hospitalisation et enfin si il a une autre opinion.
3.2.2 Questionnaire Dallas Pain
Il s’agit d’un questionnaire spécifique des lombalgies chroniques subdivisé en
quatre rubriques (42).
La première rubrique concerne les répercussions sur les activités quotidiennes et
comporte sept questions. Elle explore la douleur et son intensité, les soins
personnels, la possibilité de soulever, la marche, la position assise et debout et le
sommeil.
La deuxième concerne les répercussions sur les activités professionnelles et les
loisirs, elle comporte trois questions. Elle explore la vie sociale, les déplacements en
voiture et les activités professionnelles.
La troisième rubrique permet l’analyse des conséquences sur le rapport
anxiété/dépression, elle comporte trois questions. Elle explore l’anxiété, le moral, la
maîtrise de soi et la dépression.
La dernière concerne les répercussions sur la sociabilité et comprend trois
questions. Elle explore les relations avec les autres, le soutien dans la vie de tous les
jours et les réactions défavorables des proches.
Au total, le patient répond à 16 questions. Chacune des réponses est cotée par le
patient sur une échelle analogique visuelle subdivisée en cinq à huit segments allant
de 0 à 100 %. Le premier segment sera coté à 0, le deuxième à 1, le troisième à 2 et
ainsi de suite. Chaque rubrique est affectée d’un score obtenu en additionnant les
valeurs obtenues pour chaque question et en multipliant le total par un coefficient de
pondération. Ainsi, on obtient un pourcentage d’impact de la lomboradiculalgie sur
chacune des quatre des composantes.
47
3.2.3 Questionnaire Eifel
Ce questionnaire simple mesure l’incapacité fonctionnelle des patients
lombalgiques. Il se compose de 24 questions à réponse binaire. Il est attribué un
point chaque réponse cochée avec donc un maximum de 24/24 points.
3.2.4 Questionnaire SF 36
Il mesure les concepts de santé générique. Le patient doit répondre à 36
questions ayant un choix de réponse prédéterminée et étalonnée. Ce questionnaire
est construit pour représenter huit des plus importants concepts de santé :la
capacité, la douleur et l’état physique, la santé morale et générale, la vitalité, la
fonction sociale et le rôle émotionnel. Chacun de ces huit domaines comporte un
score allant de 0 à 100 % (santé optimale) après établissement et étalonnage des
scores (40).
4.
Méthodes d’évaluation
Les données ont toutes été traitées de façon anonyme sur informatique.
Une analyse descriptive qualitative des caractéristiques des patients a été réalisée.
Les moyennes et les extrêmes (minimum et maximum) ont été calculés pour les
variables quantitatives.
La distribution des patients ne suivant pas une loi normale (nombre de patients non
hospitalisés inférieure à 30), les données quantitatives ont été comparées en utilisant
le test de Wilcoxon à. Le seuil de significativité utilisé est p< 0,05.
Afin de rechercher des facteurs de risque d’hospitalisation, des odds ratio et leur
intervalle de confiance ont été calculés pour les caractéristiques cliniques et
démographiques à l’aide du logiciel SPSS 11.5.1 for windows.
48
RESULTATS
49
1.
Données descriptives
Durant les cinq mois de l’étude, 194 patients ont été hospitalisés dans le
service de rhumatologie de l’hôpital Saint Michel. Cinquante-deux patients ont été
inclus dans l’étude : 31 patients ont été hospitalisés et 21 vus en ambulatoire. Trois
patients hospitalisés ont été exclus devant la découverte de pathologies
inflammatoires et tumorales responsables de leur lombosciatique. Le sexe ratio était
de 17 hommes pour 14 femmes chez les patients hospitalisés et de 13 femmes pour
8 hommes chez les non hospitalisés.
1.1
Caractéristiques morphologiques des patients
Les patients hospitalisés sont plus âgés que les patients non hospitalisés et
ont un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé sans pour autant que la
différence ne soit significative.
Tableau 3 : Caractéristiques des variables âge, poids, taille, IMC
Test de
Hospitalisés
Non hospitalisés
Wilcoxon
p
Moyenne
Médiane
Extrême
Moyenne
Médiane
Extrême
Age (ans)
56,6
56
21 - 88
50,1
49
25 - 88
0,164
Poids (kgs)
72
74
47 - 107
67
67
40 - 91
0,208
Taille (cm)
170,6
171
157 - 180
170,3
170
156 - 182
0,985
IMC (kg/m²)
24,8
24,7
17,6 - 36,1
23
22,8
16,4 - 31,5
0,138
IMC : indice de masse corporelle ; p : degré de signification
50
1.2
Antécédents
Douze patients parmi les 31 hospitalisés et 7 parmi les 21 non hospitalisés
avaient des antécédents de pathologies lombaires. Deux patients dans chaque
groupe avaient été opérés au niveau du rachis lombaire.
Onze patients hospitalisés présentaient des facteurs de risque cardiovasculaire (Hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète) contre 3 patients dans
l’autre groupe.
La moyenne du score de co-morbidité de Charlson qui prend en compte 17
pathologies associées est de 0,45 chez les patients hospitalisés et de 0,05 chez les
patients non hospitalisés (p= 0,044).
Les autres antécédents sont décrits dans le tableau 4.
51
Tableau 4 : Antécédents médicaux-chirurgicaux des 2 groupes de patients
Antécédents
Patients hospitalisés
Patients non hospitalisés
n = 31
Rhumatologiques
Cardiologiques
10 (32,3%)
4
(19%)
Lombosciatique
2
(6,4%)
3
(14,3%)
Chirurgie du rachis lombaire
2
(6,4%)
2
(9,5%)
Hypertension artérielle
6
(19,3%)
3
(14,3%)
Cardiopathie ischémique
6
(19,3%)
0
Embolie pulmonaire
1
(3,2%)
0
AOMI
2
(6,4%)
0
ACFA
2
(6,4%)
0
2
(6,4%)
0
Endocrinologiques Diabète
Pulmonaires
Neurologiques
Autres
n = 21
Lombalgie
1
(4,8%)
Insuffisance surrénalienne
0
Dyslipidémie
3
(9,7%)
0
Apnée du sommeil
2
(6,4%)
1
BPCO
1
(3,2%)
0
Asthme
0
3
(14,3%)
Maladie de Parkinson
0
1
(4,8%)
Accident vasculaire cérébral
1
(3,2%)
0
Dépression
4
(12,9%)
0
Cancer
2
(6,4%)
0
Pathologies gastriques
4
(12,9%)
0
(4,8%)
AOMI : artérite oblitérante des membres inférieurs ; BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive ;
ACFA : arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
52
1.3
Traitements déjà reçus pour la douleur
Il a été demandé aux patients ce qu’ils avaient reçu comme traitement pour la
douleur lomboradiculaire. Tous les patients hospitalisés avaient déjà reçu des
antalgiques ainsi que la totalité des 21 patients non hospitalisés. Des antiinflammatoires non stéroïdiens avaient été prescrits chez 27 des 31 patients
hospitalisés et chez 17 des 21 patients non hospitalisés.
Huit patients de chaque groupe avaient eu des infiltrations de corticoïdes au
niveau du rachis lombaire. Des séances de kinésithérapie avaient été prescrites
chez 10 des patients hospitalisés et chez 6 des patients vus en ambulatoire.
Il n’existe pas de différence significative concernant le nombre d’infiltrations et de
séances de kinésithérapie reçus par les 2 groupes (respectivement p=0,486 et
p=0,640).
Trois des patients dans chaque groupe étaient allés consulter un ostéopathe.
1.4
Caractéristiques de la douleur
Parmi les patients hospitalisés, 19 patients avaient une topographie
radiculaire L5, 5 une topographie S1, un seul une topographie L3 et 4 une
topographie L4. Seuls 2 patients avaient une topographie atypique de la radiculalgie.
Parmi les patients non hospitalisés, 10 avaient une topographie radiculaire L5, 8 une
topographie S1 et 3 une topographie L4.
La douleur était latéralisée à droite pour 10 des patients hospitalisés, à gauche pour
19 d’entre eux et elle était bilatérale chez 2 patients. Dans l’autre groupe, la douleur
était latéralisée à droite chez 9 patients, à gauche chez 11 d’entre eux et elle était
bilatérale chez un patient.
Sept patients du groupe hospitalisé avaient une claudication neurologique associée,
contre 2 patients dans le groupe des non hospitalisés.
Trois patients du groupe 1 avaient un déficit moteur côté à 4 et un seul présentait
des troubles sphinctériens. Dans l’autre groupe, un seul patient était déficitaire
(déficit côté à 4).
Les patients hospitalisés sont significativement plus algiques que les patients non
hospitalisés (Echelle visuelle analogique p= 0,019).
Les autres caractéristiques de la douleur sont résumées dans le tableau 5.
53
Tableau 5 : Caractéristiques des variables liées à la douleur
Test
Hospitalisés
Non hospitalisés
de Wilcoxon
p
Moyenne
Mediane
Extrême
Moyenne
Mediane
Extrême
Lasègue gauche(°)
52,7
55
30 - 75
62,9
60
45 - 90
0,161
Lasègue droit (°)
56
57,5
10 - 80
71,7
77,5
45 - 80
0,169
Indice de Shober
1,6
2
0-5
2,8
3
1-5
0,004
346,1
40
1 -3650
115,8
90
4 - 365
0,772
7,1
7
2 -10
5,7
6
2 - 10
0,019
(cm)
Evolution de la
douleur (j)
Echelle visuelle
analogique
1.5
Caractéristiques radiologiques
Parmi les patients hospitalisés, tous avaient eu un scanner du rachis lombaire
dont 13 avaient été réalisés avant leur hospitalisation et 18 au cours de celle-ci. Et
seulement 13 des 21 patients vus en ambulatoire avaient eu un scanner du rachis
lombaire.
Un conflit radiculaire était retrouvé chez 26 des patients hospitalisés et chez 10 des
patients non hospitalisés parmi les 13 ayant passé un scanner du rachis lombaire. Le
conflit radiculaire était soit d’origine discale, soit d’origine arthrosique.
Parmi les patients hospitalisés, 8 présentaient un canal lombaire rétréci responsable
chez 7 d’entre eux d’un conflit radiculaire et 2 patients présentaient un canal
lombaire constitutionnel responsable chacun d’un conflit radiculaire, alors que dans
l’autre groupe, un canal lombaire rétréci était retrouvé chez 5 patients, un conflit
radiculaire étant présent au scanner chez 2 de ces 5 patients.
La plupart des patients ayant une arthrose pouvaient cumuler plusieurs types
d’arthrose :
− Cinq des patients hospitalisés et 3 des patients non hospitalisés avaient de
l’arthrose inter- apophysaire postérieure (AIAP) associée à de la discarthrose
et à une sténose latérale.
54
− Deux patients hospitalisés additionnaient l’AIAP, à de la discarthrose, à une
sténose latérale et à une sténose antéro-postérieure.
− Parmi 2 patients hospitalisés, l’un cumulait de l’AIAP et de la discarthrose et l’
autre de l’AIAP, de la discarthrose et un sténose antéro-postérieure.
− Deux des patients non hospitalisés additionnaient de l’AIAP à une sténose
latérale.
Le tableau 6 résume les différentes caractéristiques radiologiques retrouvées chez
les patients ayant passé un scanner
Tableau 6 : Caractéristiques radiologiques chez les patients ayant eu un scanner du
rachis lombaire
Hospitalisés (%)
Non hospitalisés (%)
n = 31
n = 13
conflit radiculaire au TDM
26
(83,9%)
10
(76,9%)
origine du conflit discale
18
(58%)
8
(61,5%)
arthrosique
4
(12,9%)
2
(15,4%)
discale et
4
(12,9%)
0
8
(25,8%)
5
(38,5%)
2
(6,45%)
14
(45,2%)
7
(53,8%)
L5S1
9
(29%)
3
(23,07%)
L3L4
3
(9,7%)
0
Hernie
19 participant au conflit
8
(61,5%)
Hernie migrée
3
2
(15,4%)
Hernie exclue
0
0
Protrusion
5 dont 3 participant au conflit
0
lieu de la
Foraminale
5
2
discopathie
Extra-foraminale
0
Postéro-latérale( PL)
14
(45,2%)
6
Médiane (M)
1
(3,2%)
0
PL+M
2
(6,45%)
0
10
(32,2%)
5
(38,5%)
Discarthrose
9
(29%)
3
(23,07%)
Sténose latérale
7
(22,6%)
5
(38,5%)
Sténose AP
6
(19,35%)
0
arthrosique
canal lombaire rétréci
constitutionnel
étage du conflit L4L5
discopathie
type d’arthrose AIAP
(9,7%)
(16,1%)
(15,4%)
0
(46,15%)
TDM : tomodensitométrie ; AIAP : arthrose inter- apophysaire postérieure ; AP : antéro-postérieure
55
Quatre patients du groupe 1 présentaient un conflit associant une origine
discale et arthrosique. Le bombement discal (qu’il s’agisse d’une hernie ou d’une
protrusion) peut en effet rétrécir par l’avant le diamètre antéro-postérieur du canal
vertébral et ainsi contribuer au conflit radiculaire.
Concernant les étiologies responsables d’un canal lombaire rétréci ou pouvant
décompenser un canal lombaire constitutionnel, une arthrose inter-apophysaire
postérieure avec ostéophytose ou une hypertrophie des massifs articulaires étaient
retrouvées dans les sténoses latérales.
Quant aux sténoses centrales ou antéro-postérieure, une composante discale et / ou
une hypertrophie des ligaments jaunes intervenaient dans leur constitution.
1.6
Données socio-professionnelles
A peu près la moitié des patients hospitalisés et un peu plus de la moitié des
patients non hospitalisés avaient une activité professionnelle.
Concernant les différentes catégories socio-professionnelles classées selon l’INSEE,
la proportion d’ouvriers était quasi la même dans les 2 groupes. La proportion de
cadres était légèrement plus élevées dans le groupe des hospitalisés et inversement
concernant la catégorie des professions intermédiaires. Les employés représentaient
19% des patients non hospitalisés alors qu’on n’en comptait aucun parmi le groupe
des hospitalisés (voir figure 1).
Les retraités constituaient un tiers des patients du groupe des hospitalisés et environ
1/5ème des patients du groupe des non hospitalisés (voir tableau 7).
La situation de famille des 2 groupes est la même (odds ratio =0,93 et p=0,494).
Concernant le nombre d’enfants à charge mineurs, la différence n’est pas
significative (p=0,62).
Le tableau 6 résume les différentes données socio-économiques et professionnelles
de nos 2 groupes de patients.
56
Tableau 7 : Données socio-économiques et professionnelles
Hospitalisés ( %)
Non hospitalisés ( %)
n sur 31
n sur 21
Activité professionnelle
15
( 48,4%)
13
( 61,9%)
Arrêt de travail actuel
9
( 29%)
6
( 28,6%)
Arrêt longue maladie
2
( 6,45%)
0
Reclassement professionnel
0
0
Arrêt définitif de l’activité
0
0
Accident de travail
4
( 12,9%)
1
( 4,75%)
chômeur
4
( 12,9%)
2
( 9,5%)
étudiant
1
( 3,2%)
2
( 9,5%)
retraité
10
( 32,25%)
4
( 19%)
mère au foyer
1
( 3,2%)
0
vit seul
12
( 38,7%)
9
( 42,85%)
vit en famille
18
( 58,05%)
12
( 57,1%)
vit en maison de retraite
1
( 3,2%)
0
Sans activité :
Situation familiale :
La moyenne de la durée de l’arrêt de travail actuel était chez les hospitalisés
de 228,4 jours contre 60,2 jours chez les patients non hospitalisés. La différence
n’est pas significative (p=0,758).
Sur les 12 mois ayant précédés la date d’inclusion des patients dans l’étude, la
moyenne de la durée totale d’arrêt de travail lié à la douleur de la lomboradiculalgie
était chez les hospitalisés de 37,8 jours contre 18,1 jours dans l’autre groupe. La
différence n’est pas significative (p=0,297).
1.7
Les motifs d’hospitalisation
Concernant les motifs d’hospitalisation, 9 (29%) patients ont été hospitalisés
devant
une
hyperalgie,
7
(22,6%)
pour
un
bilan
devant
des
douleurs
lomboradiculaires, 5 (16,1%) pour bénéficier d’infiltration au lit du patient et 10 (32,3)
pour infiltration sous scopie. Le tableau 8 rapporte le motif d’hospitalisation selon
l’activité professionnelle ou non du patient.
57
Parmi ces patients, 21 ont été adressés par un rhumatologue, 2 par un médecin
généraliste, 4 par les urgences et 4 par d’autres spécialistes médicaux.
Tableau 8 : Motifs d’hospitalisation selon activité professionnelle ou non du patient
Infiltration
Hyperalgie
Prise en charge
pluridisciplinaire
Retraités
6
2
2
Autres inactifs
3
1
2
Actifs
6
5
4
A la question « Qu’attendez-vous de votre hospitalisation ? », 25 patients
souhaitaient une guérison rapide, 21 voulaient éviter une chirurgie du rachis
lombaire, 6 attendaient un repos plus complet à l’hôpital plutôt qu’à leur domicile, 22
pensaient que la guérison serait plus efficace à l’hôpital, 4 espéraient une
modification du jugement de leur employeur vis-à-vis de leur maladie et 3 attendaient
une modification du jugement de leurs proches.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,2 jours , la durée minimum étant de 2
jours et la durée maximum de 22 jours.
58
Figure 1 : Catégories socio-professionnelles selon l’INSEE
Catégories socio-professionnelles des patients hospitalisés
32%
35%
30%
26%
25%
20%
16%
13%
15%
13%
10%
5%
0%
0%
ag
r
0%
ic
ul
te
ur
s
0%
ar
tis
an
s,
co
m
ca
dr
es
,p
ro
m
er
ça
nt
s
et
pr
of
es
si
on
fe
ss
io
ns
ch
...
em
s
in
te
r
in
te
lle
ct
...
ou
pl
oy
és
vr
ie
rs
re
tr
ai
té
s
au
tr
es
in
a
ct
ifs
m
éd
ia
ire
s
Catégories socio-professionnelles des patients non hospitalisés
33%
35%
30%
25%
19%
20%
14%
15%
10%
5%
0%
14%
10%
0%
ag
10%
0%
ric
ul
ar
t
te
ur
s
is
an
s,
co
m
ca
dr
es
,
m
er
ça
nt
s
pr
pr
et
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si
ch
ef
s
of
es
on
s
d'
...
em
si
o
in
ns
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r
te
lle
ct
ue
pl
oy
m
éd
lle
ou
és
ia
ire
vr
ie
rs
re
tr
ai
té
s
au
t
re
s
in
ac
tif
s
s
...
Les chômeurs sont codés dans leur ancienne profession.
La catégorie « autres inactifs » comprend les chômeurs n’ayant jamais travaillé ainsi que les autres
personnes sans activité professionnelle.
59
2.
Evaluation du retentissement de la lomboradiculagie sur la
qualité de vie
Les pourcentages cités ci-dessous le seront respectivement pour le groupe
des patients non hospitalisés versus (vs) le groupe des patients hospitalisés.
L’analyse comparative des différentes variables continues numériques concernant
les différentes échelles de qualité de vie a été réalisée en utilisant le test de
Wilcoxon. L’analyse est reproduite dans le tableau 9.
D’après le questionnaire SF 36, les patients vus en ambulatoire sont
significativement moins limités dans les efforts physiques importants ou modérés
(capacité physique : p= 0,001), ont une vitalité plus importante (p= 0,05), éprouvent
significativement moins de douleurs physiques lors des activités de la vie
quotidienne (p=0,005).
Les 2 groupes de patients ont une bonne estime de leur état de santé général
(64,1% vs 61,8%) et moral (63,9% vs 58,6%). Ils sont tous deux limités dans
certaines activités de la vie quotidienne à cause de leur état de santé physique
(SF36 état physique 23,8% vs 23,4%) mais sont moins limités dans leurs activités à
cause de l’état de leur moral (rôle émotionnel 60% vs 53,7%).
D’après le questionnaire Dallas Pain, il existe de plus une répercussion de la
douleur des patients hospitalisés sur leur vie quotidienne (p = 0,009), sur leur travail
et leurs loisirs (p =0,027) ainsi que sur leur vie sociale (p =0,028) significative.
Concernant le score d’Eifel, celui-ci est significativement plus important chez
les patients hospitalisés (p=0,001) ce qui traduit une incapacité fonctionnelle plus
importante dans ce groupe.
60
Tableau 9 : Retentissement de la douleur sur la qualité de vie
Echelle de qualité de vie
Hospitalisés
Non hospitalisés
Test de Wilcoxon
p
Moy
Maxi
Mini
Moy
Maxi
Mini
Capacité physique
31,1
80
0
56
100
25
0,001
Etat physique
23,4
100
0
23,8
75
0
0,469
Douleur physique
29,3
84
0
40,4
62
22
0,005
Santé générale
61,8
100
15
64,1
92
30
0,779
Vitalité
45,1
90
0
55,5
80
25
0,05
Fonction sociale
55,2
100
0
64,9
100
25
0,206
Rôle émotionnel
53,7
100
0
60
100
0
0,663
Santé morale
58,6
100
0
63,9
88
32
0,529
Répercussion vie quotidienne
65,8
100
21
49,1
84
6
0,009
Répercussion travail et loisirs
42,6
75
0
28,5
65
0
0,027
anxiété/dépression
27,7
75
0
19,8
60
0
0,174
Répercussion sociabilité
24
60
0
13
45
0
0,028
SCORE EIFEL sur 24
13,7
24
0
8,4
15
1
0,001
SF 36 (%)
DALLAS PAIN (%)
Répercussion
Moy : moyenne ; Maxi : maximum ; Mini : minimum
61
3.
Analyse des variables discrètes
Il a été calculé le risque chez les patients atteints d’une lomboradiculalgie,
d’être hospitalisés, par rapport aux données qualitatives de l’étude associé au calcul
de l’intervalle de confiance à 95%.
La plupart des odds ratio supérieurs à 1 sont non significatifs. Le manque de
puissance de l’étude est probablement responsable de cette non significativité.
Les patients dont l’échelle visuelle analogique est supérieure à 6 ont un risque d’être
hospitalisés de 2,8 (cf. tableau 10).
Tableau 10 : Calcul du risque d’être hospitalisé selon les variables
quantitatives cliniques et démographiques
Odds Ratio
Intervalle de confiance à 95%
Echelle visuelle analogique > 6
2,8
1,56 – 5,02
ATCD lombalgie
2,02
0,53 – 7,5
ATCD lombosciatique
0,63
0,1– 4,2
Topographie L5
1,74
0,98 – 3,07
Homme
1,97
0,63 – 6,04
Conflit radiculaire au scanner
1,56
0,4 – 5,75
Canal lombaire au scanner
0,76
0,2–2,88
Présence d’une hernie
0,98
0,26– 3,69
Etage L5S1 de la hernie
1,36
0,3 – 6,1
Vivre seul
0,84
0,27 – 2,6
Inactif
1,02
0,25 – 4,1
Retraité
2,02
0,5 – 7
Cadre
1,82
0,3 – 10
Profession intermédiaire
0,69
0,2– 2,3
Employé
0
NC
Ouvrier
0,88
0,17 – 4,4
Arrêt de travail
1,02
0,3 – 3,45
Accident de travail
2,96
0,3 –27,9
62
DISCUSSION
63
L’intérêt de notre étude était de préciser les motifs principaux d’hospitalisation
chez les patients souffrant de lomboradiculalgie d’allure mécanique ainsi que
d’évaluer le retentissement de leur lomboradiculalgie sur leur qualité de vie et les
facteurs associés pouvant conduire à une hospitalisation.
L’hospitalisation en service de médecine pour lomboradiculalgie reste une
éventualité fréquente en France (39). Une étude française a montré que les motifs
d’hospitalisation n’étaient pas pour la plupart d’origine médicale mais résultaient de
l’association de problèmes somatiques, psychologiques et sociaux. Cette étude
n’avait pas été complétée par le recueil des indices de qualité de vie (4).
Les caractéristiques des patients ont donc été analysées dans cette étude.
Il n’y a pas de différence significative concernant les caractères morphologiques des
deux groupes de patients (âge : p=0,164 ; poids : p=0,208 ; taille :p=0,985 ;indice de
masse corporelle : p= 0,138). Les 2 groupes de patients étaient donc comparables.
Le sexe masculin pourrait être un facteur prédictif d’hospitalisation (odds ratio égal à
1,97 non significatif). Cependant le manque de puissance explique cette non
significativité.
Les retraités constituent la catégorie socio-professionnelle la plus hospitalisée.
Les retraités sont plus âgés, ont plus de pathologies dégénératives du rachis dorsolombaire, plus d’antécédents médicaux et ne sont pas en activité professionnelle. La
majorité est hospitalisée pour bénéficier d’infiltrations, gestes non dénués de risque
chez des patients poly médicamentés.
Les cadres ont un risque d’être hospitalisés de 1,82 non statistiquement significatif.
Quant à la classe moyenne (professions intermédiaires, employés, ouvriers), elle est
moins hospitalisée (61% de patients non hospitalisés contre 39% de patients
hospitalisés). Ceci peut s’expliquer par le fait que notre étude ait eu lieu dans un
quartier favorisé de Paris.
Quatre patients (dont trois ouvriers) ont été hospitalisés dans le cadre d’un accident
de travail alors qu’un seul patient examiné en ambulatoire était victime d’un accident
du travail. De nombreuses études prospectives reprises par Riihimaki dans une
revue montrent que les ouvriers ont une plus grande fréquence de lombalgies et
d’hospitalisations pour cette pathologie que les employés ce qui confortent nos
résultats malgré notre manque de puissance (58).
Les patients hospitalisés ont plus d’antécédents médicaux chirurgicaux que
les patients non hospitalisés, un index de co-morbidité de Charlson plus élevé
64
(p=0,004)
et 33% des patients hospitalisés ont des facteurs de risques cardio-
vasculaire contre 14,3% chez les patients non hospitalisés. En effet, les patients sont
amenés à être hospitalisés plus facilement devant un déséquilibre de leurs facteurs
de risque cardio-vasculaire sous traitement anti-inflammatoire, un relais des anti
vitamine K par héparine sous cutané ou encore un relais aspégic-cébutid avant une
infiltration afin d’éviter toute complication hémorragique.
Cliniquement, les patients hospitalisés sont significativement plus algiques
(Echelle visuelle analogique : p=0,019) et plus raides (indice de Schober : p=0,004)
que les patients non hospitalisés. Quant à la topographie de la radiculalgie, il s’agit le
plus souvent dans les 2 groupes d’une sciatique de type L5 ou S1, topographie le
plus souvent rencontrée chez les patients souffrant de lomboradiculalgie (53).
La comparaison des clichés scanographiques n’est donnée qu’à titre
informatif. Les patients non hospitalisés n’ont pas tous eu de scanner du rachis
lombaire. Cet examen n’est prescrit qu’en cas d’urgence, d’inefficacité du traitement
médical ou avant une infiltration épidurale et au plus tôt au bout de 7 semaines d’un
traitement médical bien conduit (1). Un conflit radiculaire d’origine discale était
souvent retrouvé permettant d’expliquer la symptomatologie (conflit discale retrouvé
chez 58% des patients hospitalisés et chez 61,5% des patients non hospitalisés).
Une hernie postéro latérale à l’étage L4L5 était le plus fréquemment rencontrée,
présente chez 45,2% des patients hospitalisés et chez 53,8% des patients non
hospitalisés. Un conflit radiculaire d’origine arthrosique était présent chez 12,9% des
patients hospitalisés et chez 15,4% des patients non hospitalisés, patient présentant
ou non un canal lombaire rétréci ou constitutionnel.
Dans notre étude, quarante huit pour cent des patients étaient hospitalisés
pour bénéficier d’infiltrations au lit ou sous scopie. Ce chiffre s’explique par le fait que
ces hospitalisations étaient programmées en hôpital de semaine. Dans la littérature,
il n’existe pas d’arguments formels pour affirmer que les infiltrations épidurales sont
un traitement efficace de la lomboradiculalgie par rapport au placebo mais il n’existe
pas non plus d’arguments pour affirmer que ce traitement est inefficace. (10, 60).
Vingt neuf pour cent des patients étaient hospitalisés en urgence devant une
hyperalgie et 22,6% des patients pour un bilan étiologique de la lomboradiculalgie
avec réalisation d’imagerie.
65
Tous les patients hospitalisés l’étaient pour des problèmes médicaux. Cependant, du
fait que notre étude se soit déroulée dans une unité de semaine, certains examens
médicaux étaient programmés à l’avance. Il n’est donc pas possible d’extrapoler nos
résultats à l’ensemble des hospitalisations pour lomboradiculalgie.
Afin de connaître le jugement des patients par rapport à leur hospitalisation,
des réponses arbitraires leur avaient été proposées concernant le motif de leur
hospitalisation. Les motifs non médicaux ressortent peu et le fait de ne pas attendre
de leur hospitalisation une modification de jugement de leur employeur ou de leurs
proches peut traduire l’absence de difficultés socio-professionnelles.
Un des facteurs pouvant conduire à une hospitalisation est le retentissement
de la lomboradiculalgie sur la qualité de vie des patients.
Les patients hospitalisés sont significativement plus handicapés dans leurs gestes
de la vie quotidienne (SF 36 capacité physique :p=0,001) et plus douloureux (SF 36
douleur physique :p=0,005, EVA :p=0,019) sur le plan de la santé en général ainsi
que d’un point de vue spécifique par rapport à la lomboradiculalgie (Eifel :p= 0,001,
Dallas Pain répercussion sur la vie quotidienne :p= 0,009, Dallas Pain répercussion
sur le travail et les loisirs :p=0,027).
Berthelot et al. ont montré dans une étude concernant les motifs d’hospitalisation de
125 patients souffrant de sciatique discale que 75% d’entre eux admettaient la
présence d’au moins un motif psychologique (irritabilité, anxiété, dépression,
panique) (4). Une étude américaine a montré que les facteurs psycho-sociaux
(problèmes psychologiques, obésité, patients vivant seuls à leur domicile ou ayant
des enfants à charge) jouaient un rôle concernant le motif d’hospitalisation (12).
Cependant les patients inclus dans ces 2 études n’étaient pas comparés à des
patients non hospitalisés souffrant de la même pathologie.
Dans notre étude, il n’a pas été montré de différence significative concernant la
répercussion de leur douleur sur leur état de santé moral et concernant leur situation
de famille ou le nombre d’enfants à charge mineurs. Cependant, les patients
hospitalisés sont significativement moins sociables et nécessitent le soutien de leurs
proches pour effectuer les taches quotidiennes (Dallas Pain répercussion sur la
sociabilité : p=0,028).
Les résultats de notre étude concernant l’impact de la douleur lié à la
lomboradiculalgie sur la qualité de vie des patients confortent notre idée sur le motif
66
principal justifiant leur hospitalisation. Cependant, nous ne pouvons pas affirmer que
leur qualité de vie s’améliorera à la fin de leur séjour hospitalier. Il aurait fallu
soumettre de nouveau à nos patients les différents questionnaires de qualité de vie.
Une étude a évalué la qualité de vie des patients atteints de sciatique avant
traitement puis 3 mois après le début du traitement avec l’aide du SF 36. Elle a
montré que chez ces patients 3 items s’amélioraient au cours du temps : la capacité
physique, la douleur et l’état physique et que 4 items évoluaient peu dans le temps :
santé morale, rôle émotionnel, fonction sociale et vitalité (48). De plus le score d’Eifel
soumis aux patients s’améliorait en 3 mois passant de 15,8 à 9,2. Dans notre étude,
la capacité et la douleur physique étaient altérées significativement chez les patients
hospitalisés par rapport aux patients non hospitalisés.
Il serait donc intéressant de soumettre aux patients non hospitalisés souffrant de
lomboradiculalgie, le questionnaire SF36 et le questionnaire Eifel , avant et après
traitement afin d’envisager ou non une hospitalisation devant une non amélioration
des scores. Tenir compte de l’impact de la douleur causée par la lomboradiculalgie
sur la qualité de vie et le comportement des patients permettrait de mieux cerner les
motivations des patients à être hospitalisés et permettrait probablement un meilleur
suivi médical.
Notre étude avait aussi pour but de tenter de rechercher les facteurs prédictifs
pouvant
conduire
à
une
hospitalisation
chez
des
patients
souffrant
de
lomboradiculalgie d’allure mécanique. Seule l’échelle visuelle analogique supérieure
à 6 constitue un facteur prédictif d’hospitalisation. Les autres items étudiés ne sont
pas prédictifs par manque de puissance. En effet, notre étude a ses limites : le mode
de recrutement (monocentrique) et le manque de puissance responsable de ces
chiffres non significatifs.
Les facteurs qui auraient pu être considérés comme prédictifs selon leur odds ratio
étaient : un antécédent de lombalgie (OR=2,02), une topographie L5 de la
lomboradiculalgie (OR=1,74), le sexe masculin (OR=1,97), la présence d’un conflit
radiculaire au scanner (OR=1,56), être cadre (OR=1,82), retraité (OR=2,02), être en
accident de travail (OR=2,96). Cependant ces risques n’étaient pas significatifs
statistiquement car l’intervalle de confiance comprenait la valeur 1.
67
Nos résultats ont donc montré que les motifs d’hospitalisation principaux
étaient la douleur et l’altération de la qualité de vie des patients. Cependant, d’autres
études sont nécessaires, incluant un plus grand nombre de patients afin de confirmer
ces résultats et pour préciser si après une hospitalisation, leur qualité de vie
s’améliore ou non.
68
CONCLUSION
69
L’objectif
principal
de
cette
étude
était
de
déterminer
les
motifs
d’hospitalisation et les caractéristiques des patients hospitalisés et non hospitalisés,
ayant une lomboradiculalgie. L’objectif secondaire était d’essayer de déterminer des
facteurs prédictifs d’hospitalisation des patients ayant une lomboradiculalgie.
Cette étude transversale avec recueil prospectif des données
a inclus 31
patients hospitalisés et 21 patients non hospitalisés, souffrant de lombosciatique ou
lombocruralgie d’allure mécanique.
Tous les patients hospitalisés l’ont été devant des motifs médicaux (48,4%
pour bénéficier d’infiltrations épidurales, 29% devant une hyperalgie et 22,6% pour la
réalisation d’un
bilan étiologique). Les retraités constituaient la catégorie socio-
professionnelle
la
plus
hospitalisée.
Les
patients
hospitalisés
étaient
significativement plus algiques (EVA : p=0,019). De plus, l’EVA supérieure à 6
constituait un facteur prédictif d’hospitalisation. Nous n’avons pas pu dégager
d’autres facteurs prédictifs, probablement par manque de puissance de l’étude.
Cette
étude
montre
une
répercussion
physique
significative
de
la
lomboradiculalgie sur la qualité de vie des patients hospitalisés, sur le plan de la
santé en général évaluée par le questionnaire SF36 et plus spécifiquement par
rapport à la lomboradiculalgie évaluée par 2 autres questionnaires (Eifel et Dallas
Pain). Il n’a pas été retrouvé de répercussion psychologique.
Nos résultats ont donc montré que les motifs d’hospitalisation principaux
étaient la douleur et l’altération de la qualité de vie des patients. Cependant, notre
étude a ses limites : le mode de recrutement monocentrique et le manque de
puissance. D’autres études sont nécessaires incluant un plus grand nombre de
patients afin de confirmer ces résultats.
70
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Motifs et facteurs prédictifs d’hospitalisation des patients présentant une lomboradiculalgie d’allure
mécanique
Une étude française en 1999 a montré que les motivations d’hospitalisation pour sciatique discale
étaient un amalgame de problèmes somatiques, psychologiques et sociaux sans tenir compte des
indices de qualité de vie
Le but de cette étude était de déterminer les motifs d’hospitalisation des patients ayant une
lomboradiculalgie d’allure mécanique et de tenter de déterminer les facteurs prédictifs
d’hospitalisation.
Notre étude a inclus 31 patients hospitalisés et 21 patients non hospitalisés, présentant une
lombosciatique ou une lombocruralgie d’allure mécanique.
Tous les patients hospitalisés l’ont été devant des motifs médicaux (réalisation d’infiltrations
épidurales, d’un bilan étiologique et hyperalgie). Les patients hospitalisés étaient significativement
plus algiques que les patients non hospitalisés (EVA : p= 0,019).Une répercussion physique
significative de la lomboradiculalgie sur la qualité de vie des patients hospitalisés a été montrée
(questionnaire SF36, Eifel et Dallas Pain) associée à l’absence de répercussion psychologique. Par
ailleurs, une EVA supérieure à 6 constituait un facteur prédictif d’hospitalisation. Nous n’avons pas pu
dégager d’autres facteurs prédictifs, probablement par manque de puissance de l’étude.
Les motifs d’hospitalisation principaux retrouvés sont donc la douleur et l’altération de la qualité de vie.
D’autres études sont nécessaires incluant un plus grand nombre de patients afin de confirmer ces
résultats.
Mots clés : Lombalgie
Sciatique
Qualité vie
78
Reasons and factors determining admission in patients suffering from typical lumboradiculalgia
A French study carried out in 1999 showed that reasons for admission of patients with disk-related
sciatica constituted an amalgam of physical, psychological and social problems. However, indicators
of the quality of life were not covered.
The aim of this study was to determine the reasons for admission in
patients with typical lumboradiculalgia and to attempt to determine
predictive factors for admission.
The study covered 31 hospitalized patients and 21 non-hospitalized patients presenting typical lumbar
sciatica or cruralgia.
All hospitalized patients were so for medical reasons (epidural injections, an aetiological assessment
and severe pain ).Patients that were hospitalised were in significantly more pain than those not
hospitalized (Visual analogic scale p = 0,019).The study shows a significant physical repercussion of
lumboradiculalgia on the quality of life of hospitalized patients (SF36, Dallas Pain and Eifel
questionnaire). No psychological repercussions were mentioned. More over, a visual analogic scale
above 6 constituted an additional factor determining hospitalization. We did not uncover other
predictive factors, most likely due to the small scale of the study.
Therefore, the main reasons underlining hospitalisation were found to be pain and damages in the
quality of life.
In order to confirm these results, further surveys based on a broader population of patients are
necessary.
Key words: Low back pain
Sciatica
Quality life