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La hernie discale lombaire
Point de vue du chirurgien
Henry Parent, Manuel Delhaye, Rémi Prébet
Centre du Rachis
Clinique Saint Léonard
Physiopathologie du conflit
discoradiculaire
• La douleur radiculaire par hernie discale est la résultante:
– D’un conflit mécanique : compression de la racine par la
hernie
– Et d’un conflit chimique : inflammation de la racine par la
hernie
Le syndrome radiculaire
• Le trajet douloureux est souvent bien précisé par le patient.
• Palpation vertébrale : déclenchement de la douleur (signe
de la sonnette).
• Manœuvre de Lasègue : l’angle d’apparition de la douleur
est lié à la tension radiculaire.
• L’examen neurologique recherche un déficit moteur,
sensitif, et des ROT
Topographie du syndrome radiculaire
• Sciatique L5
– Trajet: Fesse
Partie postéro externe cuisse et jambe.
En avant malléole externe.
Dos du pied et gros orteil.
– Déficit musculaire des loges antérieures et
antéroexterne : marche sur talon impossible.
– Déficit du Moyen Fessier ++++
– Hypoesthésie du dos du pied.
Topographie du syndrome radiculaire
• Sciatique S1
– Trajet: Face postérieure cuisse et mollet.
Tendon d’Achille.
Région rétromalléolaire externe.
Bord externe de la plante du pied en direction
des 2 derniers orteils.
– Abolition du réflexe achilléen (spécifique à S1)
– Déficit des muscles de la loge postérieure: marche
impossible sur la pointe des pieds
Topographie du syndrome radiculaire
• Cruralgie L3:
Face antéro interne cuisse et genou
Abolition du reflexe rotulien
Déficit quadriceps et psoas
• Cruralgie L4
Face antéro externe cuisse, crête tibiale
Abolition réflexe rotulien
Déficit quadriceps et JA
Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie
– Déficit moteur ≤ 2 surtout si récent
– Si une paralysie importante apparaît alors que la
douleur cède
= tableau de section radiculaire (pronostique sombre)
Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie
• Syndrome de la queue de cheval =la vraie urgence
– RAU ou incontinence
– Incontinence annale
– Hypoesthésie en selle
• La sciatique hyperalgique n’est pas un facteur de
gravité
Diagnostique différentiel des radiculalgies
d’origine discale
• Localisation tumorale osseuse.
• Tumeur intrarachidienne : Neurinome, épidurite
métastatique.
• Spondylodiscite avec épidurite.
• Atteinte radiculaire ou tronculaire extra rachidienne
(formation tumorale du petit bassin)
• Canal lombaire rétréci arthrosique.
• Kyste synovial articulaire postérieur.
Imagerie
• Radio standard : lyse istmique associée
• Scanner : suffisant si le tableau est typique
• IRM :
– Diagnostic plus douteux
– canal étroit
– Rachis déjà opéré ( avec injection de
gadolinium)
Traitement médical d’une
lomboradiculalgie
•
•
•
•
Efficace dans 90 à 95 % des cas
Repos en phase aigue
AINS en cure courte (15 j)
Corticothérapie
– Par voie générale
– Par voie locale (épidurale)
• Antalgique (morphinique si besoin)
• Traitement préventif de récidive
– Kinésithérapie (contrôle lombopelvien)
– Réduction surcharge pondérale
– Adaptation du poste de travail
Quand la chirurgie ?
• Urgence ( queue de cheval)
• Echec du traitement médical
• Ce n’est pas la taille de la hernie
Quand la chirurgie
• Relation du patient au temps et à la douleur
– Le temps peut être bénéfique ( guérison )
– Le temps peut être néfaste (neuropathie, perte d’un
emploi)
• Contexte ( âge, travail )
• L’analyse du terrain est primordiale
Quand la chirurgie ?
• Prise de décision en collaboration avec les
différents acteurs de santé
– Médecin du travail
– Médecin traitant
– Rhumatologue …..
Quelle chirurgie proposée ?
• Quelque soit la technique, le but est de
décomprimer la racine.
• Bon résultat fonctionnel dans 80 à 98% des cas selon les
séries.
• Amélioration de la radiculalgie, souvent dès le réveil du
patient.
• Pas ou peu d’amélioration de la lombalgie
• Patient informé +++.
Risque de la chirurgie
•
•
•
•
•
Neurologique
Infectieux
Récidive (6%)
Qualité du résultat ++++
Durée d’arrêt de travail..
Pationnaire
Le mini abord dans la hernie
discale
• Faire la même chose mais par des voies d’abord
plus petites
– Ecarteurs spéciaux tubulaires (Métrix)
– Endoscopie ( technique de bordeaux)
Intérêt du mini-invasif
dans la hernie discale
• Moins grande cicatrice (surtout intéressant
en cas de surcharge pondérale )
• Durée de séjour un peu plus courte
• Moins d’antalgique en postopératoire
Mais l’Intérêt du mini-invasif est
relatif
• Pas significatif en terme de délai de reprise
de travail et de résultat global à long terme
• Taux de récidive identique
Les autres techniques
• Laser
• Techniques percutanées
– Reviennent à la mode alors quelles avaient été
abandonnées.
Conclusion
• La clinique : trajet douloureux
• Urgence : queue de cheval
• Décision chirurgicale fonction de la hernie
mais également du terrain pour répondre à
la question : qui et quand ?
Conclusion
• Les techniques mini-invasives sont intéressantes,
doivent etre développées mais ne doivent pas
modifier notre stratégie en matière d’indication.
• Les bonnes questions du chirurgien sont « faut-il
ou non opérer et quand ? » le choix de la technique
est important mais secondaire.
• S’avoir s’entourer pour prendre la bonne décision
• L’information
au patient est primordiale