Soins infirmiers en réanimation : intubation et ventilation, voie veineuse centrale et cathéter artériel M . MARTIN - P. Pueyo – IDE - Réanimation polyvalente - CHU PURPAN L ’INTUBATION Définition : introduction d’une sonde dans la trachée pour libérer les voies respiratoires et permettre la ventilation artificielle en réanimation ou lors d’une AG. Indication : patients en détresse respiratoire (états de choc, coma, traumatismes etc.) ou nécessité de ventilation chez les patients ayant besoin d’être sédatés. (Bloc opératoire ou hyperalgie chez un patient polytraumatisé) Préparation : Sédation et curarisation : tout patient que l’on va intuber, dort ! Matériel d ’intubation et de fixation du tube Matériel de réanimation cardiaque à proximité ( charriot d’urgence) Matériel pour intuber regroupé dans un chariot d’intubation. LE MATERIEL Un ballon d’anesthésie ou BAVU La sonde d’intubation (vérifiée) Un laryngoscope et une lame Une seringue de 10cc Une lie (sert à fixer la sonde une fois mise en place) Placer le patient dans une position adéquate (en décubitus dorsal avec la tête du lit libre) Système d’aspiration et respirateur fonctionnel Le matériel Le matériel Sonde d’intubation Sonde d’intubation Préparation lors d’une intubation = sécurisation Mise en oeuvre Le médecin se place à la tête du patient, ventiler avec le ballon d’anesthésie = préoxygénation L’IDE prépare les drogues pour la sédation et la curarisation (PM). Vérification du ballonnet de la sonde d ’intubation vérification du laryngoscope et sa lame (taille de la lame et éclairage) matériel à porté du médecin Mise en œuvre Sur décision du médecin et quand tout est prêt et vérifié Injection du sédatif puis du curare. Introduction par le médecin de la sonde d ’intubation Gonflage du ballonnet Vérification de la position de la sonde à l’aide d’un stéthoscope Fixation de la sonde d’intubation Connexion au respirateur Intubation L’intubation : surveillance Surveillance Médicale Auscultation du patient et réglage de la ventilation radio pulmonaire Infirmière Fixation de la sonde Radio pulmonaire Gazométrie artérielle sur PM Vérification la pression du ballonnet contrôle des paramètres du respirateur et des PM surveillance en continu des constantes changement filtres humidificateurs et raccords annelés La ventilation Respirateur : Mise en route ◦Branchement électrique sur prise à onduleur (rouge) ◦Branchement O2 : prise sécurisée 3 crans, tuyau blanc ◦Branchement Air : prise sécurisée 2 crans, tuyau noir et blanc ◦Bouton marche/arrêt et attendre réalisation de auto-test Ventilation : Mise en route ◦Par le médecin : réglage du mode ventilatoire et des paramètres de ventilation ◦Par IDE : réglage des alarmes pour surveillance Prises murales O2 et AIR La ventilation Réglages Par le médecin Modes contrôlés : VC, VAC, les 2 modes les plus utilisés avec réglage de ◦FiO2 ◦Volume courant (Vt) ◦FR ◦Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins ◦PEP ◦P max Modes assistés : VS-AI-PEP ◦FiO2 ◦Aide inspiratoire, PEP ◦Pente inspiratoire ◦Trigger ◦Ventilation d’apnée La PEP La PEP permet de maintenir une pression en fin d’expiration afin d’éviter un collapsus alvéolaire SDRA, OAP, asthme sévère… avantages ◦Augmentation du recrutement alvéolaire ◦Diminution du risque d’atélectasies ◦Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle Respirateur et ventilation Soins infirmiers Installation du patient +++ ◦Positionner le dossier du lit à 30-45°(ou selon PM) ◦Vérifier l’emplacement des tuyaux et des câbles ◦Tête et corps dans le même axe ◦Matelas anti escarres et surveillance des points d’appui Monitorage continu des paramètres vitaux: FC, FR, Sat02, PA, VPP Surveillance clinique du patient signaler rapidement tout changement ◦Alarmes réglées en fonction de la situation du patient et réajustées au courant du poste si nécessaire ◦Surveillance du respirateur et sonde d’intubation : paramètres réglés et des paramètres mesurés, circuit, filtre, ballonnet SOINS INFIRMIERS ASSOCIES Pose de sonde gastrique Aspirations trachéales Aspirations sous glottiques Soins de bouche Soins de nez Installation du patient +++ Prévention des escarres +++ L’extubation de ce patient une fois son problème résolu et décidée par le médecin. Les voies veineuses centrales Dispositif médical visant à cathétériser une veine de gros calibre. Ce système permet d'injecter des médicaments à un patient dont la voie périphérique est insuffisante ou impossible, Simple ou multi-lumières, minimum 3 lumières en réanimation. Voie jugulaire, sous Clavière ou fémorale. Voie veineuse centrale Voie veineuse centrale : intérêts Administration en continu ou discontinu de traitements Hydratations Remplissages Catécholamines ( une voie unique dédiée) Apports nutritifs (nutrition parentérale) Médicamentations Injections d’urgence Pose de VVC Geste médical, rôle d’aide de l’IDE Décret n°2002-194 du 11 février 2002 Environnement propre Préparation psychologique Préparation cutanée : rasage, désinfection 4 temps Gamme Chlorexidine ou iodée Position du patient Pose de VVC Le médecin Port masque, charlotte, blouse stérile Lavage des mains chirurgical, SHE. Désinfection terminale Repérage zone de ponction, écho Pose du champ Anesthésie locale si besoin Préparation et purge des lignes L’IDE Pose du cathéter Nettoyage de la zone de ponction Fermeture du pansement Port masque, charlotte, gants Aide à l’habillage Préparation du matériel Guidage lors de la purge Sert le matériel de pose, les lignes, pour le pansement Contrôle les constantes du patient Veille au rangement du matériel et des déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites, contrôle RT. Pose VVC et surveillance Radio pulmonaire vu par un médecin Perméabilité du dispositif continue État du pansement Réfection du pansement (aspect point de ponction et surveillance locale) selon le CLIN Température VVC et surveillance Lavage des mains pour toutes manipulations et compresses stériles et antiseptique Risques infectieux ++ Risque de thrombose sur cathéter, attention aux voies bouchées Risque de déconnexion (infection et embolie gazeuse) et d’ablation accidentelle, vérification perméabilité Pose d ’une nouvelle VVC si infection ou thrombose Ablation d’une VVC décret du 11 février 2002 « un médecin doit pouvoir intervenir immédiatement » Environnement propre Préparation psychologique Préparation matériel Position du patient (TRENDELENBURG = décubitus déclive) Désinfection locale Retrait avec Compression locale Mise en culture sur PM Pansement compressif et occlusif Transmission écrite Surveillance même à distance LES CATHETERS ARTERIELS Définition : mise en place d’un cathéter dans une artère pour monitorage précis de la PA et prélèvements sanguins Abord vasculaire artériel radial ou fémoral (très rare huméral ) Surveillance en continu de la pression artérielle Prélèvement de sang artériel ( gaz du sang, lactates artériels, prélèvements sanguins.) Cathéter artériel Montage et monitorage Principes: Si la poche de Nacl 0,9% reliée au cathéter, n’est pas assez sous pression le sang remonte dans la tubulure car il s’agit de sang artériel donc obligatoirement il faut réaliser une contre pression, Le cathéter et sa tête de pression reliés au scope et monitorés permettent d’avoir la pression artérielle en continue La courbe de pression artérielle invasive Cathéter artériel : la pose Geste médical, rôle d’aide de l’IDE (décret) Environnement propre Préparation psychologique Préparation cutanée 4 temps Radial, fémoral Position du patient Cathéter artériel : la pose Le médecin Port masque, charlotte, blouse stérile Lavage des mains chirurgical , SHA Désinfection terminale Repérage zone de ponction Pose du champ Anesthésie locale Préparation et purge des lignes Pose du cathéter Nettoyage de la zone de ponction Fermeture du pansement L’IDE Port masque, charlotte Aide à l’habillage Préparation du matériel Sert le matériel nécessaire : cathéter, suture, tubulure, pansement Contrôle les constantes du patient Veille au rangement des matériels et déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites Cathéter artériel : surveillance Perméabilité du dispositif (continue) contre pression suffisante État du pansement Réfection du pansement (aspect point de ponction) Lavage des mains pour toutes manipulations Risques infectieux Voie obstruée (absence de surveillance, migration d ’un embole) Déconnexion (infection et hémorragie) Ablation intempestive (risque d’hémorragie) Cathéter artériel : ablation décret du 11 février 2002 « un médecin doit pouvoir intervenir immédiatement » Environnement propre Information au patient et préparation psychologique Préparation du matériel : lame, collecteur d’aiguille, compressif, etc. Position du patient (TRENDELENBURG) Désinfection locale Retrait Compression locale +++ ARTERE Mise en culture sur PM Pansement compressif Transmission écrite Surveillance QUESTIONS? À vos questions,,,