ACCES VASCULAIRES EN REANIMATIONx

ACCES VASCULAIRES EN
REANIMATION
REANIMATION

CAS CLINIQUE
Un homme de 65 ans est admis en Réanimation pour un choc septique à point de départ
urinaire (prostatite).
Il est diabétique non insuliné et hypertendu sous tri-thérapie anti-hypertensive.
Le patient décrit une hyperthermie depuis 72 heures avec dysurie, pollakiurie et brûlures
mictionnelles.
Aux Urgences, il bénéficie d’un remplissage vasculaire par 2 L de sérum salé isotonique
devant une hypotension artérielle à 75/40 et une tachycardie à 125/min (sur un cathéter
veineux périphérique 20G), d’1g de Perfalgan pour une hyperthermie à 39
°
C et d’une
devant une hypotension artérielle à 75/40 et une tachycardie à 125/min (sur un cathéter
veineux périphérique 20G), d’1g de Perfalgan pour une hyperthermie à 39
°
C et d’une
bandelette urinaire retrouvant des leucocytes, des nitrites et des hématies.
Un bilan biologique est également prélevé (NFS, CRP, TP et TCA et ionogramme sanguin)
toujours en cours.
A son arrivée dans le service, le score de Glasgow est à 15/15 mais le patient est un peu
confus, la TA reste basse à 82/42, la FC est à 105/min, la température est à 38,5°C avec
frissons, la glycémie capillaire est à 3 g/L, la SpO2 est à 99% avec une FR à 25/min.
Il mesure 1m70 et pèse 70 kg.
L’examen médical met en évidence des marbrures des membres inférieurs, une pesanteur
hypogastrique, une polypnée avec une auscultation pulmonaire normale. Le reste de
l’examen est sans grande particularité.

CAS CLINIQUE
Sur quels éléments évoque-t-on le diagnostic de choc septique?
–Hypotension artérielle persistante malgré le remplissage vasculaire
–Tachycardie
–Marbrures des membres inférieurs
–Polypnée
–Confusion
–Foyer infectieux urinaire
Nouvelles définitions (février 2016)
- Sepsis : dysfonction d’organe secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers une
infection
- Choc septique (tous les critères présents)
- Sepsis
- Vasopresseurs pour l’obtention d’une PA moyenne ≥ 65 mmHg (PAm = (PAs + PAd x 2)/3)
- Lactates > 2 mmol/L
- Malgré la correction d’une hypovolémie
Selon les nouvelles définitions, il manque le dosage des lactates afin d’établir le diagnostic
de choc septique.

CAS CLINIQUE
La prise en charge aux Urgences paraît-elle adaptée?
–NON
–Aucun prélèvement bactériologique effectué
–Pas d’antibiothérapie débutée alors que c’est une urgence thérapeutique (dans l’heure !!)
–Pas de dosage de la lactatémie
–Une VVP unique et de calibre insuffisant
–
Le remplissage vasculaire parait correct (30
mL
/kg de
cristalloÏdes
)
–
Le remplissage vasculaire parait correct (30
mL
/kg de
cristalloÏdes
)

CAS CLINIQUE
Quelles mesures doivent être mises en œuvre?
–Urgence thérapeutique absolue
–Installation du patient, jambes surélevées
–Monitorage (rythme cardiaque, TA, SpO2)
–Pose d’une 2ème VVP et prélèvement d’hémocultures en respectant les règles d’asepsie
–Pose d’une sonde urinaire et prélèvement d’un ECBU en respectant les règles d’asepsie
–Antibiothérapie débutée dès recueil des prélèvements bactériologiques (dans la mesure du possible)
–
Prélèvements bactériologiques à transmettre au laboratoire sans délai
–
Prélèvements bactériologiques à transmettre au laboratoire sans délai
–Lactatémie idéalement artérielle (avec gazométrie)
–Poursuite du remplissage probablement
–Instauration de noradrénaline sur une VVP dédiée pour obtention d’une PAm ≥ 65 mmHg
–Pose d’une voie veineuse centrale
–Pose d’un cathéter artériel
Quelques principes :
–Savoir reconnaitre l’urgence
–Apprendre à hiérarchiser ses actions, anticiper, déléguer, demander de l’aide, débriefer…