ACCES VASCULAIRES EN REANIMATIONx
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ACCES VASCULAIRES EN REANIMATION CAS CLINIQUE Un homme de 65 ans est admis en Réanimation pour un choc septique à point de départ urinaire (prostatite). Il est diabétique non insuliné et hypertendu sous tri-thérapie anti-hypertensive. Le patient décrit une hyperthermie depuis 72 heures avec dysurie, pollakiurie et brûlures mictionnelles. Aux Urgences, il bénéficie d’un remplissage vasculaire par 2 L de sérum salé isotonique devant une hypotension artérielle à 75/40 et une tachycardie à 125/min (sur un cathéter veineux périphérique 20G), d’1g de Perfalgan pour une hyperthermie à 39°C et d’une bandelette urinaire retrouvant des leucocytes, des nitrites et des hématies. Un bilan biologique est également prélevé (NFS, CRP, TP et TCA et ionogramme sanguin) toujours en cours. A son arrivée dans le service, le score de Glasgow est à 15/15 mais le patient est un peu confus, la TA reste basse à 82/42, la FC est à 105/min, la température est à 38,5°C avec frissons, la glycémie capillaire est à 3 g/L, la SpO2 est à 99% avec une FR à 25/min. Il mesure 1m70 et pèse 70 kg. L’examen médical met en évidence des marbrures des membres inférieurs, une pesanteur hypogastrique, une polypnée avec une auscultation pulmonaire normale. Le reste de l’examen est sans grande particularité. CAS CLINIQUE Sur quels éléments évoque-t-on le diagnostic de choc septique? – – – – – – Hypotension artérielle persistante malgré le remplissage vasculaire Tachycardie Marbrures des membres inférieurs Polypnée Confusion Foyer infectieux urinaire Nouvelles définitions (février 2016) - Sepsis : dysfonction d’organe secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers une infection - Choc septique (tous les critères présents) - Sepsis Vasopresseurs pour l’obtention d’une PA moyenne ≥ 65 mmHg (PAm = (PAs + PAd x 2)/3) Lactates > 2 mmol/L Malgré la correction d’une hypovolémie Selon les nouvelles définitions, il manque le dosage des lactates afin d’établir le diagnostic de choc septique. CAS CLINIQUE La prise en charge aux Urgences paraît-elle adaptée? – – – – – – NON Aucun prélèvement bactériologique effectué Pas d’antibiothérapie débutée alors que c’est une urgence thérapeutique (dans l’heure !!) Pas de dosage de la lactatémie Une VVP unique et de calibre insuffisant Le remplissage vasculaire parait correct (30 mL/kg de cristalloÏdes) CAS CLINIQUE Quelles mesures doivent être mises en œuvre? – – – – – – – – – – – – Urgence thérapeutique absolue Installation du patient, jambes surélevées Monitorage (rythme cardiaque, TA, SpO2) Pose d’une 2ème VVP et prélèvement d’hémocultures en respectant les règles d’asepsie Pose d’une sonde urinaire et prélèvement d’un ECBU en respectant les règles d’asepsie Antibiothérapie débutée dès recueil des prélèvements bactériologiques (dans la mesure du possible) Prélèvements bactériologiques à transmettre au laboratoire sans délai Lactatémie idéalement artérielle (avec gazométrie) Poursuite du remplissage probablement Instauration de noradrénaline sur une VVP dédiée pour obtention d’une PAm ≥ 65 mmHg Pose d’une voie veineuse centrale Pose d’un cathéter artériel Quelques principes : – – Savoir reconnaitre l’urgence Apprendre à hiérarchiser ses actions, anticiper, déléguer, demander de l’aide, débriefer… CAS CLINIQUE Que permet une VVC dans cette indication? – – – – Surveillance hémodynamique (mesure de la PVC) Débits de perfusion importants Administration de médicaments vasopresseurs (noradrénaline) Nombreuses thérapeutiques injectables Que permet un KT artériel dans cette indication? – Surveillance de la pression invasive, indispensable en cas d’instabilité hémodynamique – Facilité des prélèvements sanguins CAS CLINIQUE Lors de la pose d’une VVC et d’un KT artériel, quel est le rôle de l’IDE? – Rôle infirmier de collaboration pour la pose – Rôle propre infirmier pour la surveillance et l’entretien Avant la pose d’une voie veineuse centrale ou d’un cathéter artériel, quelle préparation cutanée est recommandée? – Rasage si besoin – Antisepsie large du site de pose en 4 temps • • • • Détersion au savon antiseptique Rinçage à l’eau stérile Séchage avec des compresses stériles Antiseptique alcoolique – Nouvelle application de l’antiseptique alcoolique par le médecin VOIE VEINEUSE CENTRALE INTRODUCTION • Un cathéter est dit central quand son extrémité est dans : – La veine cave supérieure (voie sous-clavière ou jugulaire interne) – La veine cave inférieure (voie fémorale) La pose d’une VVC est un geste médical avec la participation de l’IDE La surveillance et l’entretien sont le rôle de l’IDE Particularités : L’extrémité distale d’une VVC n’est ni visible, ni palpable Complications fréquentes donc évaluation nécessaire du rapport bénéfice/risque avant sa réalisation • Critères de préparation et de pose, même dans l’urgence • Priorité à la VVP dans un 1er temps • • • • INDICATIONS • Diagnostique : – Surveillance hémodynamique dans les états de choc (PVC, PICCO) • Thérapeutiques : – Administrations de médicaments vasopresseurs ou veinotoxiques (vancomycine, chimiothérapie…) – Solutés hypertoniques – Débits de perfusion importants – Alimentation parentérale – Administration simultanée de médicaments incompatibles entre eux – Epuration extra-rénale en urgence – Impossibilité d’obtenir une VVP PRECAUTIONS CONTRE-INDICATIONS • Pas de CI absolue en cas d’indication formelle • Précautions : – – – – Thrombopénie, coagulopathie Obésité Cicatrice, déformations du squelette, brûlures, infections cutanées … Pathologie pulmonaire (privilégier le côté du poumon atteint) • Rapport bénéfice/risque COMPLICATIONS • • • Près de 15% de complications (mécaniques, infectieuses, thrombo-emboliques) Apport intéressant de l’échographie pour réduire ces complications Complications mécaniques : – Les plus fréquentes : ponction artérielle, hématome, pneumothorax (jusqu’à 12% en voie sous-clavière!) – Potentiellement létales – La ponction écho-guidée permet de réduire le taux de complications • Complications thrombo-emboliques : – – – – – • Incidence de 2 à 26% selon les séries Probablement sous-estimées Surtout les voies fémorales et jugulaires internes Risque d’embolie pulmonaire et de greffe infectieuse Imposent le retrait du cathéter Complications infectieuses – Principale complication (5 à 26%) – Importance de la prévention (asepsie rigoureuse) – Beaucoup sont évitables PREPARATION • • • Installation du patient selon le site de ponction Patient prévenu, scopé, environnement calme… Préparation du patient : – Rasage du patient si besoin (tondeuse) – Désinfection cutanée en 4 temps : • Détersion au savon antiseptique • Rinçage à l’eau stérile • Séchage avec des compresses stériles • Application de l’antiseptique alcoolique – Protection par un champ stérile – Eventuellement masque et charlotte pour le territoire cave supérieur • Préparation du médecin et de l’IDE – Lavage chirurgical des mains pour le médecin (savon, séchage, SHA) – Charlotte et masque pour les deux, casaque et gants stériles pour le médecin • Asepsie rigoureuse du montage des lignes jusqu’à la réalisation du pansement MATERIEL • Cathéter veineux central généralement triple lumière (16 cm à droite, 20 cm à gauche) • 3 poches de perfusion, 3 perfuseurs • 1 rampe 4 robinets (distale) et 1 rampe 2 ou 4 robinets(médiale) • 3 prolongateurs mâle-mâle • 3 prolongateurs avec robinet 3 voies • 1 champ fenêtré stérile • 2 champs de table stériles • Fil à suture 3/0 aiguille droite • Lame de bistouri ou plateau à suture • Xylocaïne 1 ou 2% avec seringue 10 ou 20 cc et aiguille IM • Bétadine alcoolique • Compresses stériles • Pansement occlusif transparent • Pied à perfusion VOIE FEMORALE • Voie de l’urgence ou quand les autres voies sont impossibles ou déconseillées • Surtout utilisée en Réanimation pour l’épuration extra-rénale • Pas de surveillance hémodynamique possible • Voie facile comportant peu de risque immédiat (ponction artérielle) • Plus de complications infectieuses et thrombotiques • Patient en décubitus dorsal, membre inférieur en légère abduction et rotation externe • Repérer l’artère fémorale • Le point de ponction se situe à environ 1 cm en dedans de l’artère fémorale et 2 cm sous l’arcade crurale • Le trajet de ponction suit le trajet des vaisseaux avec une incidence de 45° par rapport au plan horizontal (voie de Duffy) • En cas de ponction artérielle, compression de plusieurs minutes VOIE JUGULAIRE INTERNE • Veine jugulaire droite en priorité (trajet rectiligne jusqu’à l’oreillette droite) • Veine sensible à l’hypovolémie • Complications nombreuses : ponction carotidienne (risque d’hématome compressif), complications infectieuses (moins que pour la voie fémorale), pneumothorax, lésion du nerf phrénique, ponction trachéale ou oesophagienne • Patient en décubitus dorsal, déclive, tête légèrement tournée vers le coté opposé • Plusieurs abords possible • Voie de Daily : Opérateur à la tête du patient Localiser l’artère carotide avec la main non dominante, identifier les 2 chefs du SCM Ponction au centre du triangle de Sédillot, en dehors de l’artère carotide Aiguille orientée en direction caudale vers le mamelon ipsi-latéral avec un angle de 30° par rapport au plan cutané – Veine atteinte à une distance de 1 à 2 cm – – – – TRIANGLE DE SEDILLOT CHEF INTERNE DU SCM POINT DE PONCTION CLAVICULE CHEF EXTERNE DU SCM VOIE SOUS-CLAVIERE • • • • • • • • • • Voie « royale » qui nécessite un certain apprentissage Reste de bon calibre, même en cas d’état de choc Voie avec le moins de complications infectieuses Facilité de surveillance et d’entretien Risque élevé de pneumothorax Risque de ponction de l’artère sous-clavière difficilement compressible A discuter en cas de trouble de l’hémostase ou de détresse respiratoire Patient installé en décubitus dorsal, tête tournée vers le côté opposé, bras le long du corps Plusieurs abords possibles Voie d’Aubaniac : – Ponction à la jonction 1/3 moyen et 1/3 interne de la clavicule , 1 cm sous la clavicule – Aiguille orientée en direction céphalique, en rasant la face inférieure de la clavicule, en visant la fourchette sternale – Aiguille la plus horizontale possible, jamais en profondeur – Veine atteinte à une distance de 2 à 5 cm VOIE SOUS-CLAVIERE SURVEILLANCE ET ENTRETIEN • Rôle propre de l’IDE • Surveillance : – Montage et bon fonctionnement des lignes – Etat cutané en regard de l’orifice d’insertion – Pansement (souillures, décollement) • • • • Asepsie Pansement tous les 3 jours ou avant si pansement souillé ou décollé Rampes de perfusion tous les 3 jours Perfuseurs tous les jours (sauf le perfuseur dédié à l’alimentation parentérale, tous les 3 jours) • Traçabilité • Ablation en règle générale au bout de 2 semaines ou avant si elle n’est plus nécessaire VVC ET THERAPEUTIQUES • Voie proximale : – Réservée aux amines • Voie médiane : – Réservée à la sédation • Voie distale : – – – – – Réanimation de base Traitements injectables discontinus Traitements IVSE Alimentation parentérale PVC • Transfusion sanguine : sur VVP préférentiellement • Garde veine sur une voie qui ne sert pas PRESSION VEINEUSE CENTRALE • • • • • • Mesure de la pression qui règne au niveau de l’oreillette droite et dans les gros troncs veineux intra-thoraciques Reflet indirect de la volémie Nécessite une voie veineuse centrale dans le territoire cave supérieur (jugulaire interne ou sous-clavière) Valeur normale comprise entre 6 et 12 cm d’H2O Valeur basse en faveur d’une hypovolémie et valeur haute en faveur d’une surcharge hydrique (en théorie mais en fait inexact) Technique de mesure : – Patient en decubitus dorsal – Capteur de pression soigneusement positionné sur la ligne axillaire moyenne, à hauteur de l’oreillette droite (un écart de 2 cm peut entrainer une erreur de mesure de 15-20% !!) – Faire le zéro en mettant en contact le tête de pression avec la pression atmosphérique – Prendre la mesure • • Mauvais indicateur de la volémie chez le patient de Réanimation donc un peu délaissée Intérêt lors d’un monitorage hémodynamique par le système PICCO CATHETER ARTERIEL PRINCIPES ET INDICATIONS • Mise en place d’un cathéter dans une artère (radiale ou fémorale généralement, artère pédieuse possible, éviter les artères sans réseau de suppléance notamment l’artère brachiale) • Geste médical avec la collaboration de l’IDE • Rôle propre de l’IDE pour l’entretien et la surveillance • Permet : – Le monitorage continu de la pression artérielle (PA invasive ou « sanglante ») – L’étude de la variation de pression pulsée – La réalisation de prélèvements sanguins • Indications : – Hémodynamique instable et administration de catécholamines (vasopresseurs ou inotropes) – Multiples prélèvements sanguins nécessaires (gaz du sang notamment) PREPARATION • Asepsie identique que pour la pose d’une VVC • Installation du malade selon le site de ponction • Test d’Allen (voie radiale) pour s’assurer de la suppléance par l’artère cubitale MATERIEL • • • • • • Kit de pression Poche de SSI de 250 à 500 mL Tubulure de perfusion Poche de contre-pression Pied à perfusion Cathéter artériel : – 8 cm en radial – 12 cm en fémoral • • • • • Bétadine alcoolique Compresses stériles Fil à suture aiguille droite 2/0 Pansement occlusif transparent +/- xylocaïne POSE • • • • • • • Repérage manuel du pouls (pose sous échographie possible) Ponction de l’artère à l’aiguille Introduction du guide métallique et retrait de l’aiguille Introduction du cathéter et retrait du guide Connexion de la tubulure Fixation du cathéter Pose du pansement occlusif transparent MISE A ZERO • Patient en décubitus dorsal • Tête de pression positionnée à la moitié du thorax • Mettre en contact la tête de pression avec l’air atmosphérique en fermant le robinet coté patient et en retirant le bouchon • Sélectionner le module de pression sur le moniteur • Sélectionner la mise à zéro proposée par le moniteur • Quand la mise à zéro est terminée, reboucher le robinet et remettre la tête de pression en contact avec l’artère du patient • Vérifier la bonne qualité de la courbe de pression • Vérifier le gonflage de la poche de contre-pression autour de 300 mmHg SURVEILLANCE ET ENTRETIEN • Rôle propre de l’IDE • Surveillance : – – – – Absence de signe d’ischémie distale Bonne qualité du retour sanguin Absence de bulle d’air dans le circuit Signes d’infection locale • Entretien : – Pansement à renouveler tous les 3 jours ou avant si pansement souillé ou décollé – « Flush » régulier du cathéter – Faire le zéro régulièrement (au moins une fois par équipe et après chaque prélèvement) – Ablation généralement à 7 jours ou avant si inutile SCHEMA DE MONTAGE
