Région Limousin

Guide méthodologique
des coopérations territoriales
Monographie
Janvier 2011

Présentation de la filière gérontologique du CHU
de Limoges
Thèmes abordés
Revue et analyse des démarches, outils et méthodes mis en œuvre par
d’autres
structures des secteurs privé et publics pour
Résumé de la monographie
La filière gérontologique fonctionnant autour du CHU de Limoges permet aux acteurs pertinents,
grâce à diverses conventions, de monter des projets répo
âgés. Les partenaires ont ainsi organisé des collaborations permettant d'améliorer l'orientation des
patients, en amont comme en aval de l'hôpital, afin de fluidifier et de rationaliser les parcours.
Le territoire co
ncerné est Limoges et ses environs pour la mise en place d'une filière gériatrique avec
les intervenants du CHU et le reste de la région pour lequel des partenaires sont sollicités par le CHU.
Les conventions inter-
établissements liant le CHU de Limoges av
et notamment des EHPAD permettent, depuis plusieurs années, de porter des projets innovants et
répondant au mieux aux besoins des patients. Cet outil, simple et connu de tous
adaptable en fonction des b
également.
Etablissements concernés
o CHU de Limoges
8, avenue Dominique Larrey
87000 LIMOGES
Principales personnes rencontrées
o
Professeur Thierry DANTOINE, PU
o
Mme Véronique DEMAISON, Directrice EHPAD Couzeix et Panazol
o
Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle « Personnes Agées Soins à Domicile »
o
Mme Véronique MATHIEU, Cadre socio
o
Mr Jérôme PERRIER, Cadre de santé EHPAD Couzeix
o
Mme Corinne TALAVERA, Responsable CLIC Limoges
o
Dr Gérard TERRIER, Chef de service Soins Palliatifs CHU
o
Monsieur Verger, Directeur adjoint du CHU en charge de la gérontologie
Présentation de la filière gérontologique du CHU
Revue et analyse des démarches, outils et méthodes mis en œuvre par
des établissements de santé et par
structures des secteurs privé et publics pour
constituer des filières de soins
Résumé de la monographie
La filière gérontologique fonctionnant autour du CHU de Limoges permet aux acteurs pertinents,
grâce à diverses conventions, de monter des projets répo
ndant au mieux aux besoins des patients
âgés. Les partenaires ont ainsi organisé des collaborations permettant d'améliorer l'orientation des
patients, en amont comme en aval de l'hôpital, afin de fluidifier et de rationaliser les parcours.
ncerné est Limoges et ses environs pour la mise en place d'une filière gériatrique avec
les intervenants du CHU et le reste de la région pour lequel des partenaires sont sollicités par le CHU.
établissements liant le CHU de Limoges av
ec d'autres structures médico
et notamment des EHPAD permettent, depuis plusieurs années, de porter des projets innovants et
répondant au mieux aux besoins des patients. Cet outil, simple et connu de tous
adaptable en fonction des b
esoins des signataires. En outre, des coopérations informelles fonctionnent
8, avenue Dominique Larrey
Principales personnes rencontrées
Professeur Thierry DANTOINE, PU
-PH Chef de service
Médecin interne gériatrique
Mme Véronique DEMAISON, Directrice EHPAD Couzeix et Panazol
Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle « Personnes Agées Soins à Domicile »
Mme Véronique MATHIEU, Cadre socio
-
éducatif responsable du service social CHU
Mr Jérôme PERRIER, Cadre de santé EHPAD Couzeix
Mme Corinne TALAVERA, Responsable CLIC Limoges
Dr Gérard TERRIER, Chef de service Soins Palliatifs CHU
Monsieur Verger, Directeur adjoint du CHU en charge de la gérontologie
Cette monographie a été réalisée par
(Jacques Soria & Jessica Chamba)
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Présentation de la filière gérontologique du CHU
des établissements de santé et par
constituer des filières de soins
.
La filière gérontologique fonctionnant autour du CHU de Limoges permet aux acteurs pertinents,
ndant au mieux aux besoins des patients
âgés. Les partenaires ont ainsi organisé des collaborations permettant d'améliorer l'orientation des
patients, en amont comme en aval de l'hôpital, afin de fluidifier et de rationaliser les parcours.
ncerné est Limoges et ses environs pour la mise en place d'une filière gériatrique avec
les intervenants du CHU et le reste de la région pour lequel des partenaires sont sollicités par le CHU.
ec d'autres structures médico
-sociales
et notamment des EHPAD permettent, depuis plusieurs années, de porter des projets innovants et
répondant au mieux aux besoins des patients. Cet outil, simple et connu de tous
, est facilement
esoins des signataires. En outre, des coopérations informelles fonctionnent
Médecin interne gériatrique
Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle « Personnes Agées Soins à Domicile »
éducatif responsable du service social CHU
(Jacques Soria & Jessica Chamba)

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Présentation de la filière gérontologique du CHU
de Limoges
Présentation de l'activité gériatrique au niveau du CHU de Limoges
Il existe
une tradition dans la prise en charge des personnes âgées qui est liée d'une part à la réalité
démographique régionale et à la volonté des autorités sanitaires et des directions successives du CHU.
Certaines actions qui existent encore aujourd'hui ont en e
l'innovation et que l'élargissement du spectre des réponses proposées est remarquablement développé.
Nous présentons les différentes composantes de la filière gériatrique en l'articulant sur le parcours
âgé.
Le pôle gériatrique du CHU compte
Les entités qui interviennent en direction du patient âgé non hospitalisé
Un hôpital de jour diagnostic
- Créé en 1986
- Capacité de deux lits
-
Réalisation d’une évaluation gériatrique associée à une démarche diagnostique
gériatrique
UPSAV :
unité de prévention de suivi et d’analyse du vieillissement
- Créée fin 2009
- Unité mobile
- Un volet clinique (consultation)
d’autonomie de la personne âgée au sein de son lieu de vie
- Un volet recherche (Geropass) :
prévention au grand âge
Modalités
de fonctionnement du volet clinique
Sur simple appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social), un médecin gériatre
et une infirmière coordonnatrice prennent rendez
âgée ou en EHPAD.
L’UPSAV prévient alors le médecin traitant qu'il peut participer à cette consultation si la personne âgée le
souhaite. Cet entretien permettra au binôme médical de faire un point sur la santé et l’environnement de vie
de la personne, pour éta
blir un bilan d’autonomie et définir les actions à conduire. Concrètement, il permet de
rédiger un plan de prévention thérapeutique qui repose sur un bilan de santé environnemental, et d’action
sociale, et de programmer l'intervention d'autres professionne
bilan (ergothérapeute, psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils d’hygiène
de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de l'anticipation sociale en termes de
m
odalités d'accompagnement (domicile, EHPAD). Cette activité se fait à la demande de l'entourage, du CLIC,
Présentation de la filière gérontologique du CHU
Cette monographie a été réalisée par
(Jacques Soria & Jessica Chamba)
Présentation de l'activité gériatrique au niveau du CHU de Limoges
une tradition dans la prise en charge des personnes âgées qui est liée d'une part à la réalité
démographique régionale et à la volonté des autorités sanitaires et des directions successives du CHU.
Certaines actions qui existent encore aujourd'hui ont en e
ffet été mises en place dès 1986. Il est à noter que
l'innovation et que l'élargissement du spectre des réponses proposées est remarquablement développé.
Nous présentons les différentes composantes de la filière gériatrique en l'articulant sur le parcours
en tout 659 lits et places, qui se répartissent sur
quatre
Les entités qui interviennent en direction du patient âgé non hospitalisé
Réalisation d’une évaluation gériatrique associée à une démarche diagnostique
unité de prévention de suivi et d’analyse du vieillissement
:
: réalisation
d'actions de prévention pour prévenir la rupture globale
d’autonomie de la personne âgée au sein de son lieu de vie
évaluation de l’impact sanitaire, social et économique de ces acti
de fonctionnement du volet clinique
Sur simple appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social), un médecin gériatre
et une infirmière coordonnatrice prennent rendez
-
vous pour un bilan d’autonomie au domicile de la personne
L’UPSAV prévient alors le médecin traitant qu'il peut participer à cette consultation si la personne âgée le
souhaite. Cet entretien permettra au binôme médical de faire un point sur la santé et l’environnement de vie
blir un bilan d’autonomie et définir les actions à conduire. Concrètement, il permet de
rédiger un plan de prévention thérapeutique qui repose sur un bilan de santé environnemental, et d’action
sociale, et de programmer l'intervention d'autres professionne
ls de santé pour compléter éventuellement le
bilan (ergothérapeute, psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils d’hygiène
de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de l'anticipation sociale en termes de
odalités d'accompagnement (domicile, EHPAD). Cette activité se fait à la demande de l'entourage, du CLIC,
Présentation de la filière gérontologique du CHU
(Jacques Soria & Jessica Chamba)
une tradition dans la prise en charge des personnes âgées qui est liée d'une part à la réalité
démographique régionale et à la volonté des autorités sanitaires et des directions successives du CHU.
ffet été mises en place dès 1986. Il est à noter que
l'innovation et que l'élargissement du spectre des réponses proposées est remarquablement développé.
Nous présentons les différentes composantes de la filière gériatrique en l'articulant sur le parcours
du patient
quatre
sites.
Réalisation d’une évaluation gériatrique associée à une démarche diagnostique
de médecine interne
d'actions de prévention pour prévenir la rupture globale
évaluation de l’impact sanitaire, social et économique de ces acti
ons de
Sur simple appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social), un médecin gériatre
vous pour un bilan d’autonomie au domicile de la personne
L’UPSAV prévient alors le médecin traitant qu'il peut participer à cette consultation si la personne âgée le
souhaite. Cet entretien permettra au binôme médical de faire un point sur la santé et l’environnement de vie
blir un bilan d’autonomie et définir les actions à conduire. Concrètement, il permet de
rédiger un plan de prévention thérapeutique qui repose sur un bilan de santé environnemental, et d’action
ls de santé pour compléter éventuellement le
bilan (ergothérapeute, psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils d’hygiène
de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de l'anticipation sociale en termes de
odalités d'accompagnement (domicile, EHPAD). Cette activité se fait à la demande de l'entourage, du CLIC,

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du médecin traitant. Il est à noter qu'il n'existe pas de lien avec les équipes médicales d'évaluation de l'APA
qui sont cependant systématiquement informées de l’intervention de l’UPSAV en cas de besoin.
L’UPSAV est financée par le GRSP qui soutient cette action de santé publique menée en partenariat avec les
structures sanitaires, sociales et médico-sociales de la région Limousin.
Modalités de fonctionnement du volet de recherche clinique et médicosocial (GEROPASS)
Plusieurs activités de recherche sont en cours :
- Etude de deux groupes randomisés de 250 personnes chacun, un groupe bénéficie d'une prise en charge
complète, suivi deux fois par an. Cette analyse prend en compte l'évaluation médico-économique de la
prise en charge et utilise le système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF) mis au point au
Canada et spécifique de la population âgée ;
- Etude ESOPPE en Corrèze qui a comme objectif de mesurer l'impact de l'utilisation de la domotique
1
sur
l'évolution sur un an des pathologies et le nombre des hospitalisations évitées. Cette surveillance s'effectue
à J0, 6 mois et 1 an.
Souhait de mettre en place un réseau gérontologique ville hôpital
- Juillet 2009 : avis positif de l'ARH
- Budget annuel de l'ordre de 300 000 €
- Novembre 2009 : Embauche d'un médecin
- Décembre 2009 : embauche infirmière
- Février 2010 : embauche ergothérapeute
- Mars 2010 : embauche psychomotricienne
- Restent à embaucher assistantes sociale et psychologue.
Il reste à acquérir un véhicule et à identifier le coût des frais indirects facturés par le CHU (à hauteur de 30%
du budget de fonctionnement)
Secteur de SSR (URSG)
Définition
Unité de recours qui s’adresse aux EHPAD, même à ceux situés en dehors du CHU, pour la partie soins.
La personne âgée dont le diagnostic de la pathologie à l’origine de la nécessité d’hospitalisation a été posé
par le médecin traitant ne passe pas par les urgences ni par les autres services du CHU.
Le retour en EHPAD est prévu dès l'admission.
La mission de l’URSG
- Assurer une prise en charge de la personne âgée hébergée en EHPAD avant que ne survienne une
dégradation approfondie de son état de santé ;
- Recevoir les patients pour une pathologie aigüe diagnostiquée et une surveillance paramédicale
constante ;
- Offrir une entrée directe pour des personnes en situation d’urgence paramédicale ;
- Avoir une action efficace et humaine pour éviter une douleur physique et morale à la personne âgée tout
en limitant la désinsertion socio-comportementale ;
- Participer à la fluidité de la filière gériatrique ;
- Permettre un retour rapide (8 jours) de la personne âgée dans son EHPAD d’origine.
Capacité et recrutement
- 15 places
1
Système utilisant entre autres : chemin lumineux, système de communication associant photophone, interphone,
bracelet électronique, sécurisation de la présence, contacteurs de portes…

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- recrutement partagé pour moitié entre l’équipe mobile gériatrique du CHU et les médecins
coordonnateurs d’EHPAD
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Le système semble fonctionner à la satisfaction des utilisateurs.
Selon un audit réalisé en 2008 auprès des médecins coordonnateurs de la Haute-Vienne, le taux de
satisfaction est de 95% (délais d’admission, prise en charge au cours de l’hospitalisation, gestion du retour à
l’EHPAD). L’insatisfaction de 5% est liée au manque de communication en direction des médecins traitants et
des médecins coordonnateurs lors de la prise en charge.
Cependant la durée moyenne de séjour dépasse l’objectif initial de l’URSG et trop souvent encore un bilan
diagnostique est nécessaire (le patient devant alors être transféré en médecine interne gériatrique). Un effort
de régulation en pré-admission est engagé pour remédier à ce biais.
Consultation mémoire
Une consultation au CHU et une consultation délocalisée dans les Hôpitaux de Saint-Yrieix-la-Perche (sud de
la Haute-Vienne) et du Nord Limousin (HIHL).
Des praticiens gériatres du CHU de Limoges se déplacent pour consulter dans ces hôpitaux et apporter leur
expertise.
Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP)
Création en 1998 pour la Haute Vienne et en 1999 pour la Corrèze et la Creuse.
Capacité 5 lits ouverts en 2005 pour la région Limousin. En 2009, ouverture 10 lits supplémentaires
Mise en place d'une seconde équipe de soins palliatifs en Haute Vienne sur le territoire des HIHL (Hôpitaux du
Haut Limousin)
Travail en lien en dehors du CHU :
- Signature de 24 conventions avec des EHPAD, le système des conventions a été choisi car il est adapté
aux relations développées entre l'EPSM et les EHPAD ;
- Activité : en 2008, intervention dans 15 EHPAD pour 26 personnes en fin de vie.
Accueil téléphonique spécifique
Deux numéros d’appel sont disponibles : l’un pour les consultations spécialisées destinées aux résidents
d’EHPAD, l’autre pour les médecins de ville afin qu'ils obtiennent une meilleure orientation de leur patient âgé
selon les problèmes posés.
Il s'agit d'une régulation téléphonique, le gériatre hospitalier présent au téléphone propose une orientation.
Par exemple :
- lorsqu'un problème de transfusion se pose, une prise en charge par l'hôpital de jour est proposée et un
RDV programmé,
- lorsque qu'une décompensation pulmonaire est prévisible, l'hôpital de jour, la médecine interne
gériatrique ou l'URSG sont programmés en accord avec le médecin traitant du patient âgé.
Activité : 450 appels par an
Les entités qui interviennent en direction du patient âgé en aval des urgences et en complément des
services MCO
Une équipe mobile de gériatrie (EMG)
Créée en septembre 2003.