INSNP-MRS-2013-0798

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DIVISION DE MARSEILLE
www.asn.fr
67-69, avenue du Prado • 13286 Marseille cedex 6
Téléphone 04 91 83 63 02 • Fax [phone]
Marseille, le 22 février 2013
CODEP – MRS – 2013 – 010842
Clinique Juge
16 rue Jean Mermoz
13008 MARSEILLE
Objet : Lettre de suites de l'ASN concernant l'inspection en radioprotection réalisée le lundi
18/02/2013 dans votre établissement
Réf. : - Lettre d'annonce CODEP – MRS – 2013 – 005609 du 29/01/2013
- Inspection n° : INSNP-MRS-2013-0798
- Thème : radiologie interventionnelle (salle de radiologie n°2 et bloc opératoire)
Madame la directrice,
Dans le cadre de la surveillance des activités nucléaires prévue par l’article L.1333-17 du
code de la santé publique, des représentants de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) ont réalisé, le
lundi 18/02/2013, une inspection sur le thème de la radiologie interventionnelle au sein de votre
établissement. Cette inspection a permis de faire le point sur l'état actuel de votre installation vis-
à-vis de la réglementation relative à la protection du public et des travailleurs contre les effets
néfastes des rayonnements ionisants.
Faisant suite aux constatations des inspecteurs de l'ASN formulées à cette occasion, j'ai
l'honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l'inspection ainsi que les principales
observations qui en résultent.
S YNTHESE DE L 'I NSPECTION
L'inspection du 18/02/2013 portait sur le respect des dispositions fixées par le code de la
santé publique et le code du travail ainsi que leurs arrêtés d’application en matière de
radioprotection.
Les inspecteurs de l’ASN ont notamment examiné par sondages les dispositions mises en
place pour la formation et l'information des travailleurs, le classement du personnel, l'existence de
personne compétente en radioprotection (PCR) et le suivi des contrôles périodiques
réglementaires.
Ils ont effectué une visite du bloc opératoire au sein duquel les rayonnements ionisants
peuvent être utilisés lors d’actes de chirurgie orthopédique ou pour la mise en place de port-a-
cath principalement (utilisation de trois appareils), ainsi que de la salle de radiologie n°2 utilisée
pour faire des infiltrations (appareil fixe).

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Lors de la visite des locaux, les inspecteurs de l’ASN ont notamment examiné le zonage
réglementaire et l’application des procédures de radioprotection des travailleurs.
Au vu de cet examen non exhaustif, les inspecteurs considèrent qu’une grande marge de
progrès existe au sein de l’établissement en terme de respect des dispositions réglementaires
applicables dans le domaine de la radioprotection. La coordination des mesures générales de
prévention peut notamment être notablement améliorée vis-à-vis des travailleurs libéraux qui
interviennent au sein de vos locaux et utilisent vos appareils, plus particulièrement au bloc
opératoire. Les conditions réglementaires d’accès en zone réglementée (formations, port de la
dosimétrie, etc) doivent être respectées. Enfin, les moyens alloués à la PCR pour l’exercice de ses
missions doivent être clairement définis, voire renforcés par la désignation d’une personne relais
au bloc opératoire.
A. D EMANDES D ’ ACTIONS CORRECTIVES
Définition des responsabilités et coordination de la radioprotection
Votre clinique fait appel à des praticiens libéraux, radiologues, chirurgiens orthopédistes et
chirurgien viscéral, qui sont utilisateurs des appareils générateurs de rayonnements ionisants au
bloc opératoire et de la salle n°2 de radiologie et qui, à ce titre, doivent respecter les exigences de
radioprotection réglementaires. Par la présente je vous rappelle les termes de l’article R.4451-8 du
code du travail qui stipule que « lorsque le chef de l'entreprise utilisatrice fait intervenir une entreprise
extérieure ou un travailleur non salarié, il assure la coordination générale des mesures de prévention qu'il prend et
de celles prises par le chef de l'entreprise extérieure ou le travailleur non salarié, conformément aux dispositions des
articles R.4511-1 et suivants. […]. Des accords peuvent être conclus entre le chef de l'entreprise utilisatrice et les
chefs des entreprises extérieures ou les travailleurs non salariés concernant la mise à disposition des appareils et des
équipements de protection individuelle ainsi que des instruments de mesures de l'exposition individuelle. » En tant
que directrice de l’établissement, vous êtes tenue de vous assurer que le personnel extérieur, non
salarié de votre établissement, qui exerce dans vos installations bénéficie bien, de la part de leur
employeur ou d’eux-mêmes, le cas échéant, des moyens de prévention, de surveillance et de
protection contre les expositions aux rayonnements ionisants. L’ASN a bien noté qu’un plan de
prévention était en cours de rédaction au sein de la clinique.
A1. Je vous demande de finaliser et de contractualiser avec chaque entreprise
extérieure ou travailleur libéral un plan de prévention conformément à l’article
R.4512-6 du code du travail en vue d’assurer la coordination générale des
mesures de prévention. Celui-ci devra préciser l’ensemble des responsabilités
découlant des exigences réglementaires et incombant à chaque partie. Vous me
transmettrez une copie d’un plan de prévention.
Formation à la radioprotection des patients
Les inspecteurs ont constaté que les praticiens utilisant les amplificateurs de luminance
n’avaient pas tous validé la formation à la radioprotection des patients citée à l’article L.1333-11
du code de la santé publique, qui constitue pourtant un pré-requis pour effectuer des actes faisant
intervenir des rayonnements ionisants sur les patients. Or, ce texte est opposable depuis le
19/06/2009. Cependant, les inspecteurs ont bien noté l’implication de la clinique qui a effectué
des demandes de devis auprès d’organismes de formation et met à disposition des libéraux ses
locaux pour la dispense des sessions.

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A2. Je vous demande de vous assurer que les praticiens qui interviennent au sein de
votre clinique et utilisent les appareils générateurs de rayonnements ionisants
vont tous être formés à la radioprotection des patients dans les plus brefs délais.
Vous transmettrez à l’ASN les attestations de formation.
Formation technique des praticiens à l’utilisation des appareils
Les inspecteurs ont constaté qu’une partie des praticiens n’a reçu qu’une formation
empirique à l’utilisation des amplificateurs. Par ailleurs, en ce qui concerne les formations
délivrées par le fournisseur, celles-ci ne sont pas tracées.
A3. Je vous demande de vous assurer que les praticiens qui interviennent au sein de
votre clinique et utilisent les appareils générateurs de rayonnements ionisants
ont bénéficié ou bénéficieront d’une formation technique à l’utilisation des
appareils.
Personne compétente en radioprotection (PCR), organisation de la radioprotection
La cadre du service de radiologie est actuellement la PCR de votre établissement. Un
radiologue, jusqu’alors PCR suppléant, ne dispose plus d’un diplôme valide de PCR. La lettre de
désignation de la PCR, bien que précisant les missions, n’a pas été mise à jour depuis que le
radiologue précité n’est plus PCR. Elle ne formalise pas par ailleurs les moyens alloués à la PCR
tel que stipulé à l’article R.4451-114 du code du travail, et plus particulièrement les moyens
temporels. Au vu de ce que les inspecteurs ont pu observer le jour de l’inspection, il apparaît que
le temps dégagé pour l’exercice des missions de PCR n’est pas suffisant et qu’en tout état de
cause, un relais PCR au bloc opératoire serait opportun. Enfin, la désignation de la PCR doit faire
l’objet de l’avis du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), ce qui n’est
actuellement pas le cas.
A4. Je vous demande de définir précisément dans la lettre de désignation les
moyens alloués à la PCR, y compris pour le temps de travail pour exercer les
missions qui lui sont confiées. Vous me préciserez l’éventuelle organisation
mise en place au bloc opératoire. La nomination de la PCR sera préalablement
soumise à l’avis du CHSCT comme demandé à l’article R.4451-107 du code du
travail.
Etudes de zonage
Les études de zonage ont été réalisées pour les quatre appareils utilisés pour des actes de
radiologie interventionnelle. Il a été noté positivement que la considération de la zone d’opération
n’a pas été prise en compte, conformément à la réglementation en vigueur qui précise que les
dispositions relatives aux appareils mobiles ne s’appliquent pas aux appareils mobiles utilisés
couramment dans un même local, ce qui est le cas des appareils au bloc opératoire. Cependant,
ces études sont très peu explicitées, notamment au niveau des hypothèses considérées pour le
calcul des distances au niveau des examens choisis, de leur nombre sur une heure, etc. Réalisées
par un organisme PCR extérieur, l’établissement ne s’est hélas pas approprié les résultats. Par
ailleurs, les calculs des distances des différentes zones réglementées ne sont pas effectués sur les
mêmes bases en fonction des études de zonage.

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A5. Je vous demande d’expliciter les hypothèses prises en compte pour le zonage et
de vérifier les calculs pour la détermination des distances. Les actes les plus
irradiants devront être considérés dans les hypothèses, en veillant toutefois à ce
que les conditions soient réalistes (notamment le nombre d’examens réalisés
sur une heure).
Analyses de postes de travail et classement des travailleurs
Une analyse de poste de travail a été faite pour chaque appareil. Cependant, et comme
évoqué précédemment, ces études ont été réalisées par un organisme extérieur et n’ont pas fait
l’objet d’une appropriation de la part de la clinique. Ces études amènent plusieurs remarques de la
part des inspecteurs, notamment au niveau des hypothèses prises en compte, des examens
choisis, de la non considération de l’exposition des extrémités (si absence d’exposition, celle-ci
demeure à démontrer), de la prise en compte du caractère tournant des travailleurs sur les
appareils, etc. Enfin, les doses collective et individuelles ne sont pas compréhensibles au regard
des éléments fournis. Aucune conclusion n’est pas ailleurs formalisée en terme de classement des
travailleurs.
A6. Je vous demande d’expliciter les hypothèses prises en compte pour les analyses
de poste de travail, en considérant l’ensemble des expositions (y compris les
extrémités et du fait que les personnels tournent sur les postes de travail et les
appareils). En fonction des résultats de cette étude, vous en déduirez, de
manière formalisée, le classement des travailleurs et le suivi dosimétrique
adapté (mise en place éventuelle de bagues si une exposition des extrémités est
démontrée).
Suivi dosimétrique
L’ensemble des salariés de la clinique dispose d’un suivi dosimétrique poitrine passif
trimestriel. La clinique met par ailleurs à disposition des travailleurs libéraux une dosimétrie
passive poitrine, relevée trimestriellement et envoyée à l’IRSN, ainsi qu’une dosimétrie
opérationnelle puisque la clinique atteste que seuls les médecins entrent en zone contrôlée, les
personnels paramédicaux sortant de la salle lors de l’utilisation des générateurs au bloc opératoire
ou se trouvant en zone surveillée au pupitre dans la salle de radiologie. Lors du contrôle, les
inspecteurs ont pu relever que :
- le tableau de rangement des dosimètres passifs du bloc opératoire (dans les vestiaires femmes et
hommes) ne comporte pas de dosimètre témoin (pour rappel, l’annexe 1.3 de l’arrêté du
30/12/2004 relatif à la carte individuelle de suivi médical et aux informations individuelles de
dosimétrie des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants précise que « hors du temps
d'exposition, le dosimètre est rangé dans un emplacement soigneusement placé à l'abri, notamment de toute source
de rayonnement, de chaleur et d'humidité. Dans un établissement, chaque emplacement comporte en permanence un
dosimètre témoin, identifié comme tel, non destiné aux travailleurs et qui fait l'objet de la même procédure
d'exploitation que les autres dosimètres ».) ;
- les médecins libéraux n’ont pas connaissance des résultats de leurs dosimétries passive et
opérationnelle (pour rappel, l’article 7 de l’arrêté précité indique que « la personne compétente en
radioprotection qui met œuvre la dosimétrie opérationnelle dans l'établissement communique tous les résultats au
travailleur concerné ».) ;
- très peu de médecins libéraux portent de manière effective leur dosimétrie opérationnelle dans
les zones contrôlées des salles de bloc opératoire (pour rappel, l’article R.4451-67 du code du
travail précise que « tout travailleur appelé à exécuter une opération en zone contrôlée ou sur les lieux de travail

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des établissements mentionnés au deuxième alinéa de l'article R.4451-2 fait l'objet, du fait de l'exposition externe,
d'un suivi par dosimétrie opérationnelle ».) ;
- les résultats de dosimétrie opérationnelle sont transmis mensuellement à l’IRSN (pour rappel,
l’article 4 de l’arrêté du 30/12/2004 indique que « la personne compétente en radioprotection, désignée par
le chef d'établissement en application de l'article R.4451-103 du code du travail, exploite les résultats des
dosimètres opérationnels mis en oeuvre dans l'établissement et transmet, au moins hebdomadairement, tous les
résultats individuels de la dosimétrie opérationnelle a l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) ».
Aussi, au vu des éléments précités :
A7. Je vous demande d’apposer un dosimètre passif témoin sur chaque tableau de
rangement au bloc opératoire.
A8. Je vous demande de transmettre les résultats de dosimétries passive et
opérationnelle aux travailleurs libéraux.
A9. Je vous demande d’effectuer un rappel auprès de l’ensemble des travailleurs
concernés au sujet de l’obligation du port de la dosimétrie opérationnelle lors
d’une intervention en zone contrôlée au sein de votre établissement. Cette
condition constitue une condition sine qua non à respecter pour entrer en zone
contrôlée. Par ailleurs, dans le cas où vos salariés seraient amenés à être
présents en salle de bloc opératoire lors de l’utilisation des générateurs de
rayons X, compte tenu du fait que la zone contrôlée ne fait pas l’objet d’une
délimitation continue, visible et permanente, des dosimètres opérationnels
devraient alors être mis à leur disposition.
A10. Je vous demande de respecter la fréquence idoine se rapportant à la
transmission des résultats individuels de dosimétrie opérationnelle à l’IRSN.
Aptitude médicale
Les salariés de la clinique font bien l’objet d’une visite médicale. Cependant, les fiches
d’aptitude n’ont pu être présentées. Celles-ci seraient vraisemblablement conservées par la
direction des ressources humaines de l’établissement. Je vous rappelle que l’article R.4451-82 du
code du travail précise qu’ « un travailleur ne peut être affecté à des travaux l'exposant à des rayonnements
ionisants qu'après avoir fait l'objet d'un examen médical par le médecin du travail et sous réserve que la fiche
médicale d'aptitude établie par ce dernier atteste qu'il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux ».
A11. Je vous demande de vous assurer que vos salariés sont effectivement aptes à
travailler sous rayonnements ionisants.
Equipements de protection individuels (EPI)
Vous nous avez indiqué que les cache thyroïdes et tabliers plombés font l’objet d’un contrôle
par radio une fois par an, ce qui constitue une bonne pratique pour s’assurer de leur état physique
et de la garantie du niveau de protection conformément à l’article 23 de l’arrêté du 15/05/2006
qui stipule que « lorsque des équipements de protection individuels sont utilisés, le chef d’établissement veille à ce
que ceux-ci soient vérifiés et, le cas échéant, nettoyés et réparés par ses soins avant toute nouvelle utilisation ou
remplacés ». Cependant, ces contrôles et leurs résultats ne sont pas tracés.
A12. Je vous demande de tracer les contrôles faits sur les EPI.
Formation à la radioprotection des travailleurs exposés
Deux salariés n’ont pas bénéficié du renouvellement de la formation à la radioprotection des
travailleurs (échéance au 01/09/2012) et un salarié n’a quant à lui jamais été formé (bien que