1 Département de formation des soins Formation experte/expert EPD ES S I VENTILATION NON INVASIVE (VNI) Aspects pratiques et surveillance infirmière VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 2 Table des matières 1. Buts de la VNI 2. Avantages de la VNI 3. Inconvénients de la VNI 4. Préparation du matériel Différents types d’interfaces patient/ventilateur Risques liés à la technique 5. Préparation de la séance Préparation du patient La séance 6. Soins et surveillance 7. Utilisation des différents modes ventilatoires Mode CPAP Mode AI avec PEEP, (mode BiPAP) Modes de ventilation contrôlée, assistée-contrôlée VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 3 La ventilation non-invasive (VNI) correspond à l’utilisation d’un support ventilatoire artificiel (pas seulement une oxygénothérapie) sans intubation ni trachéotomie. Elle est actuellement reconnue comme un apport thérapeutique important dans la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique compensée et décompensée, elle est aussi utilisée lors d’ affections respiratoires aiguës (OAP) et dans les sevrages ventilatoires. 1. BUTS DE LA VNI AUX S.I. • • • • Prendre en charge tout ou une partie du travail respiratoire Expandre des territoires ventilatoires collabés = assurer une pression de ventilation positive Assurer une ventilation efficace sans avoir recours à l’intubation Assurer le confort du malade 2. AVANTAGES DE LA VNI • • • • • • Sédation évitée Conservation de la parole, la déglutition, la toux Diminution de la fatigue musculaire respiratoire Peu de résistances à l’écoulement du gaz en comparaison d’un tube endotrachéal Moins de pneumonies nosocomiales et de sinusites Evite les risques liés à l’intubation VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 4 3. INCONVENIENTS DE LA VNI • • • • • • • • Risque de devoir intuber le patient dans des conditions pires qu’à son admission (échecs de VNI) Risque de distension gastrique et de vomissements si les pressions respiratoires sont supérieures à 25 cmH20 Difficile et dangereux si le patient ne coopère pas Inconfort et claustrophobie Congestion nasale Conjonctivite Risques de lésions cutanées liés au masque (surtout crête nasale) Fuites autour du masque surtout en présence d’une sonde naso-gastrique ou lors de pressions de ventilation trop élevée (↓ avec les nouveaux masques) 4. PREPARATION DU MATERIEL • • • • • • • • • • Vérification des sources d’O2 et d’air Présence d’un ballon Ambu prêt à fonctionner Sondes d’aspiration Monitoring ECG, resp, saturation, PNI ou P invasive Ventilateur de soins intensifs ou spécifique VNI (Cf. cours VPAP) Masque VNI- Existe en grandeur S-M-L. Choisir le modèle le plus adapté à la morphologie du patient - Le masque doit recouvrir le nez et la bouche et dépasser le minimum sur les joues Alternative→ masque CPAP avec sangle de fixation Filtre échangeur de chaleur / humidité (éviter raccord annelé surtout si Vt bas) Si nécessaire, dispositif de protection de la peau( mousses, coloplast, etc) : protéger les oreilles, nez, menton, etc. Capnographe (idéalement :mode mainstream→ mesure « directe », de l’espace mort) Le matériel pour une éventuelle intubation Doit être prêt dans la chambre, en tout cas jusqu’à vérification de la tolérance et efficacité de la thérapie… VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 5 Prévoir avec le médecin la pose d'un cathéter artériel si le patient n'en est pas déjà porteur 4.1 Avantages et inconvénients des différents types d’interfaces patient/ventilateur D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 6 Le masque nasal : (souvent utilisé avec BiPAP personnel) • • • • • Le patient peut parler, expectorer, manger Peut être moulé donc d’avantage adapté au faciès du patient (peu d’utilité en phase aiguë) Relativement confortable et bien toléré Espace(Volume) plus faible Nécessite une bonne collaboration du patient car doit pouvoir maintenir la bouche fermée (mentonnière existe) Le masque nasobuccal : Généralement dans les situations aiguës, la ventilation se fait fréquemment par la bouche et la collaboration du patient peut être plus difficile, c’est pour cela qu’on utilisera de préférence cet interface. • • • Plus efficace si le patient ne parvient pas à garder la bouche fermée Peut-être moins bien toléré Augmentation de la claustrophobie Le casque(HELMET) • • mécanique curieuse, deux compartiments espace mort important Le masque facial • de risque d’escarres buccal mais espace mort important vs masque naso- VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 7 4.2 Risques liés à la technique Fuites Choix du masque adéquat (taille + coussinet siliconé gonflé de manière adaptée) Aggravées lors de la présence d’une SNG → ne pas en mettre systématiquement à évaluer selon l’état de conscience du patient Augmentation des risques de fuites si les pressions de ventilation sont trop élevées → risque d’’hypoventilation alvéolaire Lésions cutanées Liées aux points de pression du masque Surveiller les points d’appui régulièrement Utiliser en prévention le coloplast, si nécessaire Distension gastrique et risque de vomissements Lors de pressions de ventilation>à 20-25 cmH2O Lors d’altération de l’état de conscience du patient → effectuer la ventilation en position assise ou demi-assise Etre à l’écoute des plaintes du patient Surveiller l’apparition de nausées Observation abdominale 1 fois / 8h pour rechercher une distension Donner les repas à distance des séances de VNI VOMISSEMENTS → risque de bronchoaspiration Conjonctivites dues aux fuites d’air Prévoir des soins oculaires si nécessaires Rhinite et assèchement des muqueuses nasales et buccales Prévoir soins de nez et de bouche fréquents VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 8 5. PREPARATION DE LA SEANCE 5.1 Préparation du patient • L’installer en position dorsale, assis à ± 45° • L’informer afin d’obtenir sa collaboration sur : o Le temps prévu de la séance o Le nombre et la durée des pauses prévues dans la journée o Le rôle du ventilateur et des alarmes o L’importance de conserver son calme, de signaler tout inconfort (sonnette à proximité) o L’accompagnement par le personnel qualifié (physiothérapeutes, infirmières) o Le fait d’éviter de parler durant la séance o Le rassurer • Vérifier la présence d’un bon signal de pulsoxymétrie • Installer le capteur de capnographie • Si nécessaire, protéger l'arête du nez et les joues avec du coloplast, afin d'éviter les escarres liées à la compression. Si nécessaire, raser barbe et moustache • Tenir le masque sur le visage, jusqu'à ce que le patient soit confortable et respire de façon synchrone avec le respirateur • Fixer le masque de manière à avoir le moins de fuites possibles VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 9 5.2 La séance • • • • • • • • • • Enlever les prothèses dentaires (en principe) Si nutrition entérale, la stopper, effectuer un résidu, brancher la SNG sur un uriflac en proclive et rediscuter celle-ci (alimentation entérale) Régler le ventilateur : mode ventilatoire, Peep, FIO2, alarmes (Installer le coloplast) Connecter le ventilateur au masque Appliquer le masque de façon étanche Fixer le masque adapter la fixation (confort/efficacité) Rester auprès du patient pour l’accompagner, le rassurer. Si le patient est laissé seul, lui donner sa sonnette 6. SOINS ET SURVEILLANCE A contrôler chaque 30 minute durant les premières 24 heures, puis à adapter selon l'état du patient : • • • • • • • • Tolérance par le patient Fréquence et amplitude respiratoire Fuites autour du masque Mesure du volume courant expiré CO2 expiré(EtC02) Saturométrie FC, rythme Gazométrie, selon OM La VNI se fera, en principe, en continu les premières heures, puis adapter en fonction de la tolérance, efficacité et évolution du patient. Planifier 5 - 10 minutes de pause régulièrement, en vérifiant la SpO2. et la clinique • Soins de confort, soins de bouche, rafraîchir le visage • Soins des yeux Attention particulière au risque de conjonctivites ! VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 10 • • • La surveillance doit être plus proche que la surveillance effectuée chez un patient intubé avec les risques supplémentaires d’inconfort, d’agitation/ de l’état d’éveil liés à une intolérance et/ou hypoxémie et à des troubles du sommeil. Nécessité d’un soutien psychique important (rassurer, encourager...)→ → évaluer la nécessité d’une analgo-sédation légère Intubation en urgence possible → stress 7. UTILISATION DES DIFFERENTS MODES VENTILATOIRES 7.1 Mode CPAP Pression positive continue dans les voies aériennes. Il s’agit d’un flux d’air à haut débit plus ou moins enrichi d’oxygène avec l’ajout d’une Peep Indications : particulièrement utilisé lors des OAP • Sélection du mode : o Sélectionner le mode AI sans mettre d’aide inspiratoire o Utiliser la fonction VNI • • Régler la Peep à la valeur initiale de 5 cmH2O à adapter selon réponse du patient FIO2 pour l’obtention d’une saturation > 92% BUTS : • Augmenter la surface d’échange gazeux en recrutant des alvéoles VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 11 • Diminuer le remplissage des cavités cardiaques (↓précharge) et favoriser le travail cardiaque Améliorer la performance du VG→ post-charge ( de l’éjection ventriculaire) Améliorer la saturation en O2→ apport en 02 aux coronaires • • 7.2 Mode AI avec Peep, (mode BiPAP sur certains ventilateurs) Il s’agit d’un flux d’air à haut débit et à pression corrigée lorsque le patient ouvre lui-même une valve inspiratoire et ferme une valve expiratoire. Indications : décompensations respiratoires chroniques et/ ou pour lutter contre l’épuisement des muscles respiratoires. C’est le mode le plus couramment utilisé. • • • • • • • • • • Sélectionner le mode AI( ou VNI selon les ventilateurs) Dans un premier temps, aide à 8- 10 cmH2O Peep de 2 à 5 cmH2O (si possible en fonction de l’auto-peep du patient) Objectif : Diminuer la fréquence respiratoire en dessous de 25-30/ mn Obtenir un volume courant adéquat > 7- (10) ml/ kg Vérifier le Vt inspiratoire ET le Vt expiratoire FiO2 et PEEP pour une saturation ≥ 90% ou selon OM Paramètres à adapter par la suite selon : volumes, fréquences, saturations, gazométrie Affiner la pente du temps inspiratoire et l’arrêt de cycle Vérifier les réglages des paramètres d’apnée (Fréquence, Ti) BUTS: • • • • Obtenir une baisse ou une normalisation de la PaCO2 par l’augmentation de la ventilation/mn Améliorer le recrutement alvéolaire et le travail cardiaque Diminuer la consommation d’O2 par les muscles respiratoires en évitant d’augmenter le travail expiratoire Diminuer la production de CO2 par la diminution de l’utilisation des muscles respiratoires VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal 12 7.3 Modes de ventilation contrôlée (Ventilation à volume contrôlé, Ventilation Assistée contrôlée utilisés 7.3.1 intermittente)→ → possible mais rarement Volume courant est prédéterminé et la fréquence est également prédéterminée. C’est un mode souvent moins bien toléré par le patient et les fuites sont souvent plus importantes. Indications : p. ex. maladies neuro-musculaires (hypoventilation alvéolaire), • • • • • • • Sélectionner le mode : Volume contrôlé, VACI Volume courant 10 à 12 ml/kg Fréquence respiratoire 10 à 20/mn Réglage de l’I/E, de la pente du débit FiO2 pour une saturation> à 90% Pas de peep d’emblée (augmente les risques de fuites) Paramètres à adapter par la suite selon : confort du patient, fuites, saturation Ventilation à Pression contrôlée 7.3.2 • • • • • • • Mode PC Niveau de pression contrôlée en fonction du Vt souhaité Fréquence : 10-20/min. Réglage de l’I/E Fi02 ad Sp02 > à 90-92% Peep selon OM Adaptation des paramètres par la suite BUTS : • • Normaliser les échanges gazeux Suppléer l’incapacité à déclencher la respiration (inspiration et expiration) VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal