Le trajet de soins diabète de type 2 - rlm

RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE
DU BRABANT WALLON
Le trajet de soins diabète de
type 2
Informations pour le médecin généraliste
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Tél. : 0474/58 41 02
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TRAJET DE SOINS DIABÈTE
TABLE DES MATIÈRES
 Le trajet de soins diabète de type 2 en pratique
3
4-5
 Comment initier un trajet de soins diabète ?
6
 Groupes à risque du pied
 Prescriptions dans le cadre du trajet de soins diabète
 Modèles de prescriptions pour le matériel d’autocontrôle
 Complémentarité des options de prise en charge du diabète de type 2
 Synthèse du trajet de soins diabète de type 2
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LE TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 EN PRATIQUE
A qui s’adresse le trajet de soins diabète ?
Critères d’inclusion
 Traitement par 1 ou 2 injections d'insuline par jour ou par incrétinomimétiques injectables (Byetta®,
Victoza®)
 Contrôle insuffisant (HbA1c > 7,5%) lors d’un traitement oral maximal et un traitement à l’insuline ou
aux incrétinomimétiques injectables est envisagé
Comment interpréter ce deuxième critère?
 Contrôle insuffisant: HbA1c > 7,5%. Le contrôle insuffisant est laissé à l'appréciation du médecin.
 Traitement oral maximal : Cela dépend d'une part de la dose administrée et, d'autre part, de la tolérance
du patient. Le traitement oral maximal est laissé à l'appréciation du médecin.
 Un traitement à l'insuline est envisagé :
> Aucun délai imposé
> Aucune obligation de concrétisation (un patient peut rester sous ADO pendant toute la durée de son
trajet de soins si les résultats obtenus avec l'aide des interventions multidisciplinaires sont satisfaisants)
Conditions complémentaires
 Le patient doit être capable de se rendre à une consultation
 Il doit avoir un DMG chez le médecin généraliste qui signe le contrat TDS (au plus tard durant l'année
qui suit le début du contrat TDS)
 Il doit consulter au moins 2x par an son médecin généraliste et 1x par an son spécialiste
Quels sont les avantages pour le patient ?
 Il reçoit un remboursement complet (sur base des honoraires INAMI) pour les consultations chez son
médecin généraliste et chez le diabétologue
 Il bénéfice d’avantages pour l’accès à du matériel spécifique, à la diététique, la podologie et
l’éducation ou à certains médicaments
Matériel
Education
Diététique
Podologie
REMBOURSEMENTS SPÉCIFIQUES OFFERTS AUX PATIENTS DIABÉTIQUES DE TYPE 2 SOUS TDS *
Remboursement intégral
 Pack de départ : 1 glucomètre agréé + 100 lancettes + 150 tigettes (pour 6 mois)
 Renouvellement : 100 lancettes + 150 tigettes (tous les 6 mois)
 Renouvellement du glucomètre (tous les 3 ans)
Remboursement intégral
PLUSIEURS POSSIBILITÉS :
 EDUCATION DE DÉPART = min 2h30 et max 5h
 EDUCATION DE SUIVI = max 1h/an
 EDUCATION SUPPLÉMENTAIRE EN CAS DE PROBLÈME = max 2h/an
 EDUCATION POUR LE CHOIX DU GLUCOMÈTRE = 1 séance
(1 séance = 30 minutes)
L’ÉDUCATION EST OBLIGATOIRE DANS LES CAS SUIVANTS:
 au début du traitement par insuline ou par incrétinomimétiques (min. 2h30)
 lors du passage de 1 à 2 injections d’insuline (min. 1h)
 si contrôle métabolique insuffisant (HbA1c > 7,5%) (min. 1h)
Remboursement partiel (ticket modérateur à charge du patient) - 2 x 30 min/an
Remboursement partiel (ticket modérateur à charge du patient) - 2 x 45 min/an
*sur prescription du médecin généraliste
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COMMENT INITIER UN TRAJET DE SOINS DIABÈTE ?
1.
2.
3.
4.
5.
Vérifiez si votre patient correspond
aux critères d’inclusion
- Diabète type 2
- 1 ou 2 injections d’insuline/jour ou
incrétinomimétiques injectables
- Contrôle insuffisant sous ADO, traitement par insuline
envisagé
Ouvrez une enveloppe « pack de documents pour la mise en place d’un TDS DIABETE DE TYPE
2 » fournie par le RLM. Elle contient tous les documents nécessaires (contrat, lettre d’introduction
au spécialiste, carnet de suivi TDS du patient, étiquettes pour la prescription du matériel
d’autocontrôle, etc.)
Conditions :
Informez votre patient sur les
- DMG au plus tard dans l’année
conditions et avantages du TDS
- Minimum 2 consultations/an chez le généraliste et
1/an chez le spécialiste
- Pouvoir se déplacer aux consultations
- Être désireux de s’impliquer dans son traitement (cf.
tableau p.24 dans carnet de suivi patient fourni dans
l’enveloppe)
Avantages :
- Remboursement intégral de toutes les consultations
chez le MG et le MS signataires du contrat (tarifs
INAMI)
- Remboursement intégral de séances d’éducation auprès
d’un éducateur au diabète
- Remboursement intégral de matériel d’autocontrôle (1
glucomètre/3ans, 150 tigettes et 100 lancettes/6 mois)
- Remboursement partiel de 2x30 minutes de diététique
et 2x45 minutes de podologie par an (ticket modérateur
à charge du patient)
Si le médecin généraliste le souhaite, il est également possible que le promoteur de trajets de soins
rencontre le patient à son domicile afin de lui transmettre toutes les informations et les documents
nécessaires au sujet des trajets de soins.
Pour plus d’informations, contactez le RLM-BW.
Remettez au patient le contrat signé, la - Tous ces documents se trouvent dans l’enveloppe
lettre d’introduction pour le médecin
- N’oubliez pas de renseigner vos coordonnées bancaires
spécialiste complétée ainsi que le
sur le contrat
carnet de suivi TDS
Le patient doit maintenant faire
- Cfr. Répertoire des ressources locales pour les
compléter le contrat par son
coordonnées des endocrino-diabétologues du Brabant
diabétologue
wallon.
- Le promoteur de trajets de soins peut intervenir pour
accélérer la procédure
6.
Une fois signé par les 3 parties, le patient renvoie le contrat au RLM via l’enveloppe qui lui a été
remise dans le carnet de suivi. Le RLM se charge du suivi administratif du contrat.
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7.
Le médecin-conseil de la mutuelle vous
préviendra par courrier de l’acceptation du
dossier.
8.
Une fois le contrat accepté, vous pouvez fixer avec le patient les objectifs thérapeutiques (voir
tableau carnet de suivi) et lui prescrire l’éducation au diabète, le matériel d’autocontrôle, la
diététique et la podologie.
Plusieurs possibilités :
EDUCATION AU
 Sur prescription du médecin
Education de départ :
DIABÈTE
généraliste
 Min 2h30, max 5h/an,
(voir carnet de
prescriptions
séances de 30 minutes
 Par’un éducateur spécialisé (cfr.
types)
 1ère prescription globale pour
Répertoire des ressources locales)
2h30

Ensuite, nombre de séances à
 Education obligatoire dans 3
fixer par le médecin (max 5
situations :
séances de 30 minutes)
- Début de traitement par insuline ou
Education de suivi :
incrétinomimétiques (min 2h30)
- Passage de 1 à 2 injections d’insuline  Max 1h/an, sur prescription
du médecin
(min 1h)
Education supplémentaire en cas
- Contrôle métabolique insuffisant
de problèmes:
HbA1c > 7,5% (min 1h)
 Max 2h/an, sur prescription
du médecin
Education pour le choix du
glucomètre :
 1 séance de 30 minutes
Pack de départ (glucomètre + 150 tigettes + 100 lancettes):
MATÉRIEL
Le patient se rend à la pharmacie (ou autres canaux agréés) avec 2
D’AUTOCONTRÔLE
documents :
(voir étiquettes
1. Prescription du médecin : « glucomètre, tigettes et lancettes - TDS
dans enveloppe)
diabète » (voir étiquettes jointes dans l’enveloppe)
8.a
8.b
- Un montant forfaitaire de 81,87€/ an vous
sera versé dans les 30 jours suivant
l’acceptation du dossier. Ce montant vous
sera automatiquement versé les 3 années
suivantes.
2. Attestation de l’éducateur : type de glucomètre choisi + confirmation
début de l’éducation
Renouvellement semestriel (150 tigettes + 100 lancettes) :
Le patient se rend à la pharmacie (ou autres canaux agréés) avec 1 seul
document :
1. Prescription du médecin : « 150 tigettes et 100 lancettes - TDS diabète »
(voir étiquettes jointes dans l’enveloppe)
8.c
PRESCRIPTIONS
ÉVENTUELLES :
DIÉTÉTIQUE ET
PODOLOGIE
(voir prescriptions
types)
2 consultations de diététique partiellement remboursées/an sur prescription
(2x30minutes)
2 consultations de podologie partiellement remboursées/an sur prescription
(2x45minutes) (à partir du groupe à risque 1)
(cfr. Répertoire des ressources locales pour coordonnées des diététicien(ne)s
et podologues du BW)
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GROUPES À RISQUE DU PIED
0
1
2a
2b
3 (un des
suivants)
Neuropathie*
non
oui
oui
oui
oui
Malformation orthopédique**
non
non
légère*
grave
Charcot***
Maladie vasculaire
non
non
non
non
oui
Antécédent de lésion du pied ou
d’amputation
non
non
non
non
oui
Risque
faible
modéré
élevé
très
élevé
extrêmement
élevé
Groupe à risque du pied
* avec le test au monofilament : positif si 2 des trois points de pression ne sont pas ressentis
** déformations orthopédiques :
 légère = têtes métatarsiennes proéminentes avec callosités minimales et/ou orteils en marteau ou
en griffes souples et/ou hallus vulgus limité < 30°
 grave = anomalies orthopédiques sévères
*** Pied de Charcot : une fragmentation des os tarsiens avec perte de structure en arc de la voûte
plantaire
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PRESCRIPTIONS DANS LE CADRE DU TRAJET DE SOINS DIABÈTE
Matériel et éducation
Prestations remboursées
Début de l’éducation : 1ère prestation ; Durée du TDS: 4 ans
Année calendrier 1
Année calendrier 2
Année calendrier 3
Année calendrier 4
Éducation de départ
Education de suivi
Education de suivi
Education de suivi
5 x ½ heure
Max. 2 x ½ heure
Max. 2 x ½ heure
Max. 2 x ½ heure
De 1 à 5 x ½ heure si
nécessaire après rapport
d’éducation
Education complémentaire
Education complémentaire
Education complémentaire
Max. 4 x ½ heure
Max. 4 x ½ heure
Max. 4 x ½ heure
Total : 5 à 10 séances –
2h30 à 5h
Total : 1 à 6 séances –
30 min à 3h
Total : 1 à 6 séances –
30 min à 3h
Total : 1 à 6 séances –
30 min à 3h
L’éducateur envoie un rapport d’éducation au médecin généraliste après chaque groupe de séances
prescrites (le rapport est conservé dans le DMG ainsi que dans le dossier de l’infirmier/ère).
La mention « Trajet de soins » ou « TDS » doit apparaitre sur toutes les prescriptions et celles-ci doivent
toujours être remises aux patients (voir ci-après les exemples de prescriptions pour le matériel et le carnet
de prescriptions types pour l’éducation).
Première consultation chez le
médecin généraliste après l’accord
du médecin conseil
Prescription
Prescription
ET matériel de
éducation
départ
Obligatoire pour
obtenir le matériel
d’autocontrôle
Prescription de
diététique et de
podologie si
nécessaire
Autres consultations chez le
médecin généraliste
Renouvellement
Renouvellement du
Renouvellement
du
matériel avec
matériel avec prescription
prescription
OU
OU prescription
d’éducation
obligatoire
matériel/6 mois
d’éducation si
dans 3 situations :
nécessaire
Prescription de
diététique et de
podologie si
nécessaire
Si passage à 1 injection
d’insuline
(5 x 30 minutes)
Si passage à 2 injections
d’insuline
(2 x 30 minutes)
Obligatoire si passage à
1 ou 2 injections ou
démarrage des
incrétinomimétiques
Obligatoire si contrôle
métabolique insuffisant
(HbA1c > 7,5%)
Si HbA1c>7,5%
(2 x 30 minutes)
ATTENTION : Pour obtenir son glucomètre à la pharmacie, le patient doit avoir votre prescription ET
une attestation remise par l’éducateur lors de l’éducation de départ.
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Diététique et podologie
 Voir prescriptions types
Médicaments
A partir du 1er mai 2010, la prescription de médicaments spécifiques pour un patient ayant signé un
trajet de soins « diabète de type2 » est simplifiée. L'indication que le patient est repris dans un trajet
de soins suffit pour de nouveaux groupes de médicaments. Auparavant, une autorisation préalable
était exigée pour chaque médicament séparément. Ces demandes et ces autorisations ne sont
désormais plus nécessaires.
De quels médicaments s’agit-il ?
La simplification vaut pour certains médicaments rassemblés dans des groupes spécifiques.
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
Actos, Aprovel, Atacand, Atacand (Pi-Pharma), Atacand Plus
Belsar, Belsar Plus, Byetta
Capoten (Pi-Pharma), Captace, Cibacen, Co-Aprovel, Co-Diovane, Co-Quinapril EG, Cozaar, Cozaar Plus,
Cozaar Plus Forte
L
Diovane
Lantus, Lyrica
M Micardis, Micardis Plus
Eucreas, Exforge
N
Forzaten
Novo Mix
O
Gabapanmed, Galvus
Olmetec, Olmetec Plus
R
Humalog Mix
Renitec
S
Januvia
Sevikar
T
Kinzalkomb, Kinzalmono
Teveten, Teveten plus
Que doit faire le médecin prescripteur actuellement ?
Le médecin doit uniquement mentionner « TSD » ou « trajet de soins diabète» sur la prescription.
Attention
Les conditions de remboursement de ces médicaments sont inchangées.
Vous pouvez consulter la banque de données des spécialités pharmaceutiques sur le site internet de
l’INAMI à ce sujet. Cette condition particulière relative à l’autorisation préalable a été intégrée dans
cette banque de données.
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MODÈLES DE PRESCRIPTIONS POUR LE MATÉRIEL D’AUTOCONTRÔLE
 Des étiquettes à coller sur vos prescriptions sont fournies dans chaque enveloppe « Pack de
documents pour la mise en place d’un TDS diabète de type 2 ».
1. 1ère prescription pour 6 mois
Celle-ci doit obligatoirement être
accompagnée de l’attestation remise par
l’éducateur pour le choix du glucomètre
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2

X
PACK DE DÉPART comprenant 1
glucomètre, 3x50 tigettes et 100
lancettes
 RENOUVELLEMENT TIGETTES
(3X50) ET LANCETTES (100) (tous
les 6 mois)
 RENOUVELLEMENT GLUCOMÈTRE
(tous les 3 ans)
2. Renouvellement du matériel après 6 mois
Cette prescription doit obligatoirement être
accompagnée d’une prescription pour
l’éducation dans 3 cas :
 Si passage à 1 injection d’insuline (5x30min)
 Si passage à 2 injections d’insuline (2x30min)
 Si HbA1c > 7,5%(2x30min)
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2
 PACK DE DÉPART comprenant 1
glucomètre, 3x50 tigettes et 100
lancettes

X
RENOUVELLEMENT TIGETTES
(3X50) ET LANCETTES (100) (tous
les 6 mois)
 RENOUVELLEMENT GLUCOMÈTRE
(tous les 3 ans)
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2
3. Renouvellement du glucomètre après 3 ans
Celle-ci doit obligatoirement être
accompagnée de l’attestation remise par
l’éducateur pour le choix du glucomètre
 PACK DE DÉPART comprenant 1
glucomètre, 3x50 tigettes et 100
lancettes
 RENOUVELLEMENT TIGETTES
(3X50) ET LANCETTES (100) (tous
les 6 mois)

X
RENOUVELLEMENT GLUCOMÈTRE
(tous les 3 ans)
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COMPLÉMENTARITÉ DES OPTIONS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
TIONS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
Comparaison des différentes options
Passeport du
diabète
Critères
d’inclusion
Critères
d’exclusion
Etre diabétique
Convention
 Pour les
(quel que soit le
traitement)
 1 ou 2 injections
diabétiques de
type 2 :
minimum 2
injections
d’insuline/jour
 < 2 injections
-
Trajet de soins
d’insuline/jour




d’insuline ou
d’incrétinomimétiques
OU
Diabète
insuffisamment
contrôlé sous
traitement oral
maximal et
injections
envisagées
(insuline ou
incrétinomimétiques)
Diabète de type 1
Être enceinte (ou
avoir un projet
de grossesse)
> 2 injections
d’insuline par
jour
Contrat éducation et
autogestion
 Être diabétique de
type 2
 1 injection
d’insuline ou
d’incrétinomimétiques /jour
 Diabète de type 1
 Être enceinte (ou
avoir un projet de
grossesse)
 >1 injection
d’insuline par jour
ou ADO
Remboursements offerts aux patients
Consultation
médecin
généraliste
Consultation
médecin
spécialiste
Consultation
infirmière
éducateur en
diabétologie












Consultation
diététicien

(2x30 min/an)


(2x30 min/an)
*
Consultation
podologue

(2x45 min/an)
*

(2x45 min/an)
*
Matériel
d’autocontrôle




* Combinaison possible avec le passeport
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COMPLÉMENTARITÉ DES OPTIONS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
Combinaisons possibles des différentes options
Le Passeport diabète est un outil complémentaire de prise en charge du patient diabétique qui ne se
substitue ni au Trajet de soins (TDS), ni à la Convention, ni au Programme d’éducation et autogestion
(PEA). Il peut se cumuler avec l’un ou l’autre, offrant alors des avantages financiers complémentaires
variables suivant les cas.
Combinaisons possibles
Via le passeport
Passeport diabète seul
 Remboursement diététique + podologie*
Passeport diabète + convention
 Remboursement podologie*
Passeport diabète + TDS
 Aucun avantage supplémentaire
Passeport diabète + Programme d’éducation et
autogestion (PEA)
 Remboursement de diététique et podologie*
*Pour l’accès à la podologie, le patient doit appartenir à un groupe à risque. Pour les consultations de
diététique et podologie, le ticket modérateur reste à charge du patient.
Arbre décisionnel
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SYNTHÈSE DU TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Conditions complémentaires
Objectifs
Honoraires médecins
Ticket modérateur patient
Soutien apporté au patient


Education
Matériel

Consultation de diététique

Consultation de podologie

Accès aux médicaments
 1 ou 2 injections d’insuline par jour
 Traitement par incrétinomimétiques injectables
 Contrôle métabolique insuffisant sous traitement ADO max et traitement par injections envisagé
 Diabète de type 1
 Grossesse ou souhait de grossesse
 > 2 injections d’insuline par jour
 Le médecin généraliste (MG) et le spécialiste (MS) signent le contrat lors d’une consultation
 DMG chez le MG qui signe le contrat (au plus tard dans l’année)
 Au moins 2 consultations/an chez MG et 1 consultation/an chez MS
 Organisation de la prise en charge et du suivi du patient
 Collaboration optimale entre le MG, le MS et les autres dispensateurs de soins
 Meilleure compréhension par le patient, de la maladie et de son suivi
 Optimalisation de la qualité de soins
Honoraire forfaitaire de 81,87€/an pour le MG et le MS
Remboursement complet (honoraire INAMI) de toutes les consultations chez le MG et le MS
signataires du contrat
Quoi ?
Conditions
1ère ligne : 3 modules
Prescription du MG
>> Education de départ :
L’éducation est obligatoire dans 3 situations
 Min. 2h30 - max. 5h/an
critiques :
 séances de ½ h
>> début de l’insulinothérapie ou des
 1ère prescription globale de 2h30 (5 séances)
incrétinomimétiques (min. 2h30)
 Ensuite, nombre de séances à déterminer par
>> Passage de 1 à 2 injections d’insuline (min
le MG (max. 5 séances supplémentaires)
1h)
>> Education de suivi :
>> contrôle métabolique insuffisant (HbA1c >
 Max. 1h/an (2 séances)
7,5%) (min. 1h)
>> Education supplémentaire en cas de problèmes :
 Max. 2h/an (4 séances)
2nd ligne : éducation dans un centre de convention
 2 situations :
 Offre d’éducateurs de 1ère ligne insuffisante
 Situation médicale complexe
Glucomètre avec tigettes et lancettes : 1ère
prescription
>> pour 6 mois
Prescription du médecin généraliste
L’éducation est obligatoire dans 3 situations
critiques (cfr. Supra)
Prescription du médecin généraliste avec
mention « trajet de soins diabète» +
formulaire de l’éducateur au diabète avec :
>> type de glucomètre
>> mention que l’éducation a débuté
Tigettes et lancettes : renouvellement
>> tous les 6 mois
Prescription du médecin généraliste avec
mention « trajet de soins diabète»
Glucomètre : renouvellement
>> possible après 3 ans
Prescription du médecin généraliste avec
mention « trajet de soins diabète» +
formulaire de l’éducateur au diabète avec le
choix du glucomètre (1 séance d’éducation)
2 séances de 30 minutes/an
Prescription du généraliste avec mention
« patient trajet de soins »
2 séances de 45 minutes/an
Prescription du généraliste, avec mention
« patient trajet de soins » + mention du
groupe à risque de problèmes du pied auquel
appartient le patient
l’accès à certains médicaments spécifiques est simplifié dans le cade d’un trajet de soins
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