RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON Le trajet de soins diabète de type 2 Informations pour le médecin généraliste RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 1 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON TRAJET DE SOINS DIABÈTE TABLE DES MATIÈRES Le trajet de soins diabète de type 2 en pratique 3 4-5 Comment initier un trajet de soins diabète ? 6 Groupes à risque du pied Prescriptions dans le cadre du trajet de soins diabète Modèles de prescriptions pour le matériel d’autocontrôle Complémentarité des options de prise en charge du diabète de type 2 Synthèse du trajet de soins diabète de type 2 7-8 9 10-11 12 RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 2 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON LE TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 EN PRATIQUE A qui s’adresse le trajet de soins diabète ? Critères d’inclusion Traitement par 1 ou 2 injections d'insuline par jour ou par incrétinomimétiques injectables (Byetta®, Victoza®) Contrôle insuffisant (HbA1c > 7,5%) lors d’un traitement oral maximal et un traitement à l’insuline ou aux incrétinomimétiques injectables est envisagé Comment interpréter ce deuxième critère? Contrôle insuffisant: HbA1c > 7,5%. Le contrôle insuffisant est laissé à l'appréciation du médecin. Traitement oral maximal : Cela dépend d'une part de la dose administrée et, d'autre part, de la tolérance du patient. Le traitement oral maximal est laissé à l'appréciation du médecin. Un traitement à l'insuline est envisagé : > Aucun délai imposé > Aucune obligation de concrétisation (un patient peut rester sous ADO pendant toute la durée de son trajet de soins si les résultats obtenus avec l'aide des interventions multidisciplinaires sont satisfaisants) Conditions complémentaires Le patient doit être capable de se rendre à une consultation Il doit avoir un DMG chez le médecin généraliste qui signe le contrat TDS (au plus tard durant l'année qui suit le début du contrat TDS) Il doit consulter au moins 2x par an son médecin généraliste et 1x par an son spécialiste Quels sont les avantages pour le patient ? Il reçoit un remboursement complet (sur base des honoraires INAMI) pour les consultations chez son médecin généraliste et chez le diabétologue Il bénéfice d’avantages pour l’accès à du matériel spécifique, à la diététique, la podologie et l’éducation ou à certains médicaments Matériel Education Diététique Podologie REMBOURSEMENTS SPÉCIFIQUES OFFERTS AUX PATIENTS DIABÉTIQUES DE TYPE 2 SOUS TDS * Remboursement intégral Pack de départ : 1 glucomètre agréé + 100 lancettes + 150 tigettes (pour 6 mois) Renouvellement : 100 lancettes + 150 tigettes (tous les 6 mois) Renouvellement du glucomètre (tous les 3 ans) Remboursement intégral PLUSIEURS POSSIBILITÉS : EDUCATION DE DÉPART = min 2h30 et max 5h EDUCATION DE SUIVI = max 1h/an EDUCATION SUPPLÉMENTAIRE EN CAS DE PROBLÈME = max 2h/an EDUCATION POUR LE CHOIX DU GLUCOMÈTRE = 1 séance (1 séance = 30 minutes) L’ÉDUCATION EST OBLIGATOIRE DANS LES CAS SUIVANTS: au début du traitement par insuline ou par incrétinomimétiques (min. 2h30) lors du passage de 1 à 2 injections d’insuline (min. 1h) si contrôle métabolique insuffisant (HbA1c > 7,5%) (min. 1h) Remboursement partiel (ticket modérateur à charge du patient) - 2 x 30 min/an Remboursement partiel (ticket modérateur à charge du patient) - 2 x 45 min/an *sur prescription du médecin généraliste RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 3 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON COMMENT INITIER UN TRAJET DE SOINS DIABÈTE ? 1. 2. 3. 4. 5. Vérifiez si votre patient correspond aux critères d’inclusion - Diabète type 2 - 1 ou 2 injections d’insuline/jour ou incrétinomimétiques injectables - Contrôle insuffisant sous ADO, traitement par insuline envisagé Ouvrez une enveloppe « pack de documents pour la mise en place d’un TDS DIABETE DE TYPE 2 » fournie par le RLM. Elle contient tous les documents nécessaires (contrat, lettre d’introduction au spécialiste, carnet de suivi TDS du patient, étiquettes pour la prescription du matériel d’autocontrôle, etc.) Conditions : Informez votre patient sur les - DMG au plus tard dans l’année conditions et avantages du TDS - Minimum 2 consultations/an chez le généraliste et 1/an chez le spécialiste - Pouvoir se déplacer aux consultations - Être désireux de s’impliquer dans son traitement (cf. tableau p.24 dans carnet de suivi patient fourni dans l’enveloppe) Avantages : - Remboursement intégral de toutes les consultations chez le MG et le MS signataires du contrat (tarifs INAMI) - Remboursement intégral de séances d’éducation auprès d’un éducateur au diabète - Remboursement intégral de matériel d’autocontrôle (1 glucomètre/3ans, 150 tigettes et 100 lancettes/6 mois) - Remboursement partiel de 2x30 minutes de diététique et 2x45 minutes de podologie par an (ticket modérateur à charge du patient) Si le médecin généraliste le souhaite, il est également possible que le promoteur de trajets de soins rencontre le patient à son domicile afin de lui transmettre toutes les informations et les documents nécessaires au sujet des trajets de soins. Pour plus d’informations, contactez le RLM-BW. Remettez au patient le contrat signé, la - Tous ces documents se trouvent dans l’enveloppe lettre d’introduction pour le médecin - N’oubliez pas de renseigner vos coordonnées bancaires spécialiste complétée ainsi que le sur le contrat carnet de suivi TDS Le patient doit maintenant faire - Cfr. Répertoire des ressources locales pour les compléter le contrat par son coordonnées des endocrino-diabétologues du Brabant diabétologue wallon. - Le promoteur de trajets de soins peut intervenir pour accélérer la procédure 6. Une fois signé par les 3 parties, le patient renvoie le contrat au RLM via l’enveloppe qui lui a été remise dans le carnet de suivi. Le RLM se charge du suivi administratif du contrat. RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 4 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON 7. Le médecin-conseil de la mutuelle vous préviendra par courrier de l’acceptation du dossier. 8. Une fois le contrat accepté, vous pouvez fixer avec le patient les objectifs thérapeutiques (voir tableau carnet de suivi) et lui prescrire l’éducation au diabète, le matériel d’autocontrôle, la diététique et la podologie. Plusieurs possibilités : EDUCATION AU Sur prescription du médecin Education de départ : DIABÈTE généraliste Min 2h30, max 5h/an, (voir carnet de prescriptions séances de 30 minutes Par’un éducateur spécialisé (cfr. types) 1ère prescription globale pour Répertoire des ressources locales) 2h30 Ensuite, nombre de séances à Education obligatoire dans 3 fixer par le médecin (max 5 situations : séances de 30 minutes) - Début de traitement par insuline ou Education de suivi : incrétinomimétiques (min 2h30) - Passage de 1 à 2 injections d’insuline Max 1h/an, sur prescription du médecin (min 1h) Education supplémentaire en cas - Contrôle métabolique insuffisant de problèmes: HbA1c > 7,5% (min 1h) Max 2h/an, sur prescription du médecin Education pour le choix du glucomètre : 1 séance de 30 minutes Pack de départ (glucomètre + 150 tigettes + 100 lancettes): MATÉRIEL Le patient se rend à la pharmacie (ou autres canaux agréés) avec 2 D’AUTOCONTRÔLE documents : (voir étiquettes 1. Prescription du médecin : « glucomètre, tigettes et lancettes - TDS dans enveloppe) diabète » (voir étiquettes jointes dans l’enveloppe) 8.a 8.b - Un montant forfaitaire de 81,87€/ an vous sera versé dans les 30 jours suivant l’acceptation du dossier. Ce montant vous sera automatiquement versé les 3 années suivantes. 2. Attestation de l’éducateur : type de glucomètre choisi + confirmation début de l’éducation Renouvellement semestriel (150 tigettes + 100 lancettes) : Le patient se rend à la pharmacie (ou autres canaux agréés) avec 1 seul document : 1. Prescription du médecin : « 150 tigettes et 100 lancettes - TDS diabète » (voir étiquettes jointes dans l’enveloppe) 8.c PRESCRIPTIONS ÉVENTUELLES : DIÉTÉTIQUE ET PODOLOGIE (voir prescriptions types) 2 consultations de diététique partiellement remboursées/an sur prescription (2x30minutes) 2 consultations de podologie partiellement remboursées/an sur prescription (2x45minutes) (à partir du groupe à risque 1) (cfr. Répertoire des ressources locales pour coordonnées des diététicien(ne)s et podologues du BW) RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 5 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON GROUPES À RISQUE DU PIED 0 1 2a 2b 3 (un des suivants) Neuropathie* non oui oui oui oui Malformation orthopédique** non non légère* grave Charcot*** Maladie vasculaire non non non non oui Antécédent de lésion du pied ou d’amputation non non non non oui Risque faible modéré élevé très élevé extrêmement élevé Groupe à risque du pied * avec le test au monofilament : positif si 2 des trois points de pression ne sont pas ressentis ** déformations orthopédiques : légère = têtes métatarsiennes proéminentes avec callosités minimales et/ou orteils en marteau ou en griffes souples et/ou hallus vulgus limité < 30° grave = anomalies orthopédiques sévères *** Pied de Charcot : une fragmentation des os tarsiens avec perte de structure en arc de la voûte plantaire RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 6 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON PRESCRIPTIONS DANS LE CADRE DU TRAJET DE SOINS DIABÈTE Matériel et éducation Prestations remboursées Début de l’éducation : 1ère prestation ; Durée du TDS: 4 ans Année calendrier 1 Année calendrier 2 Année calendrier 3 Année calendrier 4 Éducation de départ Education de suivi Education de suivi Education de suivi 5 x ½ heure Max. 2 x ½ heure Max. 2 x ½ heure Max. 2 x ½ heure De 1 à 5 x ½ heure si nécessaire après rapport d’éducation Education complémentaire Education complémentaire Education complémentaire Max. 4 x ½ heure Max. 4 x ½ heure Max. 4 x ½ heure Total : 5 à 10 séances – 2h30 à 5h Total : 1 à 6 séances – 30 min à 3h Total : 1 à 6 séances – 30 min à 3h Total : 1 à 6 séances – 30 min à 3h L’éducateur envoie un rapport d’éducation au médecin généraliste après chaque groupe de séances prescrites (le rapport est conservé dans le DMG ainsi que dans le dossier de l’infirmier/ère). La mention « Trajet de soins » ou « TDS » doit apparaitre sur toutes les prescriptions et celles-ci doivent toujours être remises aux patients (voir ci-après les exemples de prescriptions pour le matériel et le carnet de prescriptions types pour l’éducation). Première consultation chez le médecin généraliste après l’accord du médecin conseil Prescription Prescription ET matériel de éducation départ Obligatoire pour obtenir le matériel d’autocontrôle Prescription de diététique et de podologie si nécessaire Autres consultations chez le médecin généraliste Renouvellement Renouvellement du Renouvellement du matériel avec matériel avec prescription prescription OU OU prescription d’éducation obligatoire matériel/6 mois d’éducation si dans 3 situations : nécessaire Prescription de diététique et de podologie si nécessaire Si passage à 1 injection d’insuline (5 x 30 minutes) Si passage à 2 injections d’insuline (2 x 30 minutes) Obligatoire si passage à 1 ou 2 injections ou démarrage des incrétinomimétiques Obligatoire si contrôle métabolique insuffisant (HbA1c > 7,5%) Si HbA1c>7,5% (2 x 30 minutes) ATTENTION : Pour obtenir son glucomètre à la pharmacie, le patient doit avoir votre prescription ET une attestation remise par l’éducateur lors de l’éducation de départ. RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 7 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON Diététique et podologie Voir prescriptions types Médicaments A partir du 1er mai 2010, la prescription de médicaments spécifiques pour un patient ayant signé un trajet de soins « diabète de type2 » est simplifiée. L'indication que le patient est repris dans un trajet de soins suffit pour de nouveaux groupes de médicaments. Auparavant, une autorisation préalable était exigée pour chaque médicament séparément. Ces demandes et ces autorisations ne sont désormais plus nécessaires. De quels médicaments s’agit-il ? La simplification vaut pour certains médicaments rassemblés dans des groupes spécifiques. A B C D E F G H J K Actos, Aprovel, Atacand, Atacand (Pi-Pharma), Atacand Plus Belsar, Belsar Plus, Byetta Capoten (Pi-Pharma), Captace, Cibacen, Co-Aprovel, Co-Diovane, Co-Quinapril EG, Cozaar, Cozaar Plus, Cozaar Plus Forte L Diovane Lantus, Lyrica M Micardis, Micardis Plus Eucreas, Exforge N Forzaten Novo Mix O Gabapanmed, Galvus Olmetec, Olmetec Plus R Humalog Mix Renitec S Januvia Sevikar T Kinzalkomb, Kinzalmono Teveten, Teveten plus Que doit faire le médecin prescripteur actuellement ? Le médecin doit uniquement mentionner « TSD » ou « trajet de soins diabète» sur la prescription. Attention Les conditions de remboursement de ces médicaments sont inchangées. Vous pouvez consulter la banque de données des spécialités pharmaceutiques sur le site internet de l’INAMI à ce sujet. Cette condition particulière relative à l’autorisation préalable a été intégrée dans cette banque de données. RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 8 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON MODÈLES DE PRESCRIPTIONS POUR LE MATÉRIEL D’AUTOCONTRÔLE Des étiquettes à coller sur vos prescriptions sont fournies dans chaque enveloppe « Pack de documents pour la mise en place d’un TDS diabète de type 2 ». 1. 1ère prescription pour 6 mois Celle-ci doit obligatoirement être accompagnée de l’attestation remise par l’éducateur pour le choix du glucomètre TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 X PACK DE DÉPART comprenant 1 glucomètre, 3x50 tigettes et 100 lancettes RENOUVELLEMENT TIGETTES (3X50) ET LANCETTES (100) (tous les 6 mois) RENOUVELLEMENT GLUCOMÈTRE (tous les 3 ans) 2. Renouvellement du matériel après 6 mois Cette prescription doit obligatoirement être accompagnée d’une prescription pour l’éducation dans 3 cas : Si passage à 1 injection d’insuline (5x30min) Si passage à 2 injections d’insuline (2x30min) Si HbA1c > 7,5%(2x30min) TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 PACK DE DÉPART comprenant 1 glucomètre, 3x50 tigettes et 100 lancettes X RENOUVELLEMENT TIGETTES (3X50) ET LANCETTES (100) (tous les 6 mois) RENOUVELLEMENT GLUCOMÈTRE (tous les 3 ans) TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 3. Renouvellement du glucomètre après 3 ans Celle-ci doit obligatoirement être accompagnée de l’attestation remise par l’éducateur pour le choix du glucomètre PACK DE DÉPART comprenant 1 glucomètre, 3x50 tigettes et 100 lancettes RENOUVELLEMENT TIGETTES (3X50) ET LANCETTES (100) (tous les 6 mois) X RENOUVELLEMENT GLUCOMÈTRE (tous les 3 ans) RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 9 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON COMPLÉMENTARITÉ DES OPTIONS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2 TIONS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2 Comparaison des différentes options Passeport du diabète Critères d’inclusion Critères d’exclusion Etre diabétique Convention Pour les (quel que soit le traitement) 1 ou 2 injections diabétiques de type 2 : minimum 2 injections d’insuline/jour < 2 injections - Trajet de soins d’insuline/jour d’insuline ou d’incrétinomimétiques OU Diabète insuffisamment contrôlé sous traitement oral maximal et injections envisagées (insuline ou incrétinomimétiques) Diabète de type 1 Être enceinte (ou avoir un projet de grossesse) > 2 injections d’insuline par jour Contrat éducation et autogestion Être diabétique de type 2 1 injection d’insuline ou d’incrétinomimétiques /jour Diabète de type 1 Être enceinte (ou avoir un projet de grossesse) >1 injection d’insuline par jour ou ADO Remboursements offerts aux patients Consultation médecin généraliste Consultation médecin spécialiste Consultation infirmière éducateur en diabétologie Consultation diététicien (2x30 min/an) (2x30 min/an) * Consultation podologue (2x45 min/an) * (2x45 min/an) * Matériel d’autocontrôle * Combinaison possible avec le passeport RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 10 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON COMPLÉMENTARITÉ DES OPTIONS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2 Combinaisons possibles des différentes options Le Passeport diabète est un outil complémentaire de prise en charge du patient diabétique qui ne se substitue ni au Trajet de soins (TDS), ni à la Convention, ni au Programme d’éducation et autogestion (PEA). Il peut se cumuler avec l’un ou l’autre, offrant alors des avantages financiers complémentaires variables suivant les cas. Combinaisons possibles Via le passeport Passeport diabète seul Remboursement diététique + podologie* Passeport diabète + convention Remboursement podologie* Passeport diabète + TDS Aucun avantage supplémentaire Passeport diabète + Programme d’éducation et autogestion (PEA) Remboursement de diététique et podologie* *Pour l’accès à la podologie, le patient doit appartenir à un groupe à risque. Pour les consultations de diététique et podologie, le ticket modérateur reste à charge du patient. Arbre décisionnel RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 11 RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE DU BRABANT WALLON SYNTHÈSE DU TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 Critères d’inclusion Critères d’exclusion Conditions complémentaires Objectifs Honoraires médecins Ticket modérateur patient Soutien apporté au patient Education Matériel Consultation de diététique Consultation de podologie Accès aux médicaments 1 ou 2 injections d’insuline par jour Traitement par incrétinomimétiques injectables Contrôle métabolique insuffisant sous traitement ADO max et traitement par injections envisagé Diabète de type 1 Grossesse ou souhait de grossesse > 2 injections d’insuline par jour Le médecin généraliste (MG) et le spécialiste (MS) signent le contrat lors d’une consultation DMG chez le MG qui signe le contrat (au plus tard dans l’année) Au moins 2 consultations/an chez MG et 1 consultation/an chez MS Organisation de la prise en charge et du suivi du patient Collaboration optimale entre le MG, le MS et les autres dispensateurs de soins Meilleure compréhension par le patient, de la maladie et de son suivi Optimalisation de la qualité de soins Honoraire forfaitaire de 81,87€/an pour le MG et le MS Remboursement complet (honoraire INAMI) de toutes les consultations chez le MG et le MS signataires du contrat Quoi ? Conditions 1ère ligne : 3 modules Prescription du MG >> Education de départ : L’éducation est obligatoire dans 3 situations Min. 2h30 - max. 5h/an critiques : séances de ½ h >> début de l’insulinothérapie ou des 1ère prescription globale de 2h30 (5 séances) incrétinomimétiques (min. 2h30) Ensuite, nombre de séances à déterminer par >> Passage de 1 à 2 injections d’insuline (min le MG (max. 5 séances supplémentaires) 1h) >> Education de suivi : >> contrôle métabolique insuffisant (HbA1c > Max. 1h/an (2 séances) 7,5%) (min. 1h) >> Education supplémentaire en cas de problèmes : Max. 2h/an (4 séances) 2nd ligne : éducation dans un centre de convention 2 situations : Offre d’éducateurs de 1ère ligne insuffisante Situation médicale complexe Glucomètre avec tigettes et lancettes : 1ère prescription >> pour 6 mois Prescription du médecin généraliste L’éducation est obligatoire dans 3 situations critiques (cfr. Supra) Prescription du médecin généraliste avec mention « trajet de soins diabète» + formulaire de l’éducateur au diabète avec : >> type de glucomètre >> mention que l’éducation a débuté Tigettes et lancettes : renouvellement >> tous les 6 mois Prescription du médecin généraliste avec mention « trajet de soins diabète» Glucomètre : renouvellement >> possible après 3 ans Prescription du médecin généraliste avec mention « trajet de soins diabète» + formulaire de l’éducateur au diabète avec le choix du glucomètre (1 séance d’éducation) 2 séances de 30 minutes/an Prescription du généraliste avec mention « patient trajet de soins » 2 séances de 45 minutes/an Prescription du généraliste, avec mention « patient trajet de soins » + mention du groupe à risque de problèmes du pied auquel appartient le patient l’accès à certains médicaments spécifiques est simplifié dans le cade d’un trajet de soins RLM-BW Tél. : 0474/58 41 02 [email protected] www.rlm-bw.be 12