Le trajet de soins diabète de type 2 - rlm

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RÉSEAU LOCAL MULTIDISCIPLINAIRE
DU BRABANT WALLON
Le trajet de soins diabète de
type 2
Informations pour le médecin généraliste

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TRAJET DE SOINS DIABÈTE
TABLE DES MATIÈRES
 Le trajet de soins diabète de type 2 en pratique
 Comment initier un trajet de soins diabète ?
 Groupes à risque du pied
 Prescriptions dans le cadre du trajet de soins diabète
 Modèles de prescriptions pour le matériel d’autocontrôle
 Complémentarité des options de prise en charge du diabète de type 2
 Synthèse du trajet de soins diabète de type 2
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A qui s’adresse le trajet de soins diabète ?
Critères d’inclusion
 Traitement par 1 ou 2 injections d'insuline par jour ou par incrétinomimétiques injectables (Byetta®,
Victoza®)
 Contrôle insuffisant (HbA1c > 7,5%) lors d’un traitement oral maximal et un traitement à l’insuline ou
aux incrétinomimétiques injectables est envisagé
Comment interpréter ce deuxième critère?
 Contrôle insuffisant: HbA1c > 7,5%. Le contrôle insuffisant est laissé à l'appréciation du médecin.
 Traitement oral maximal : Cela dépend d'une part de la dose administrée et, d'autre part, de la tolérance
du patient. Le traitement oral maximal est laissé à l'appréciation du médecin.
 Un traitement à l'insuline est envisagé :
> Aucun délai imposé
> Aucune obligation de concrétisation (un patient peut rester sous ADO pendant toute la durée de son
trajet de soins si les résultats obtenus avec l'aide des interventions multidisciplinaires sont satisfaisants)
Conditions complémentaires
 Le patient doit être capable de se rendre à une consultation
 Il doit avoir un DMG chez le médecin généraliste qui signe le contrat TDS (au plus tard durant l'année
qui suit le début du contrat TDS)
 Il doit consulter au moins 2x par an son médecin généraliste et 1x par an son spécialiste
Quels sont les avantages pour le patient ?
 Il reçoit un remboursement complet (sur base des honoraires INAMI) pour les consultations chez son
médecin généraliste et chez le diabétologue
 Il bénéfice d’avantages pour l’accès à du matériel spécifique, à la diététique, la podologie et
l’éducation ou à certains médicaments
REMBOURSEMENTS SPÉCIFIQUES OFFERTS AUX PATIENTS DIABÉTIQUES DE TYPE 2 SOUS TDS *
Matériel
Remboursement intégral
 Pack de départ : 1 glucomètre agréé + 100 lancettes + 150 tigettes (pour 6 mois)
 Renouvellement : 100 lancettes + 150 tigettes (tous les 6 mois)
 Renouvellement du glucomètre (tous les 3 ans)
Education
Remboursement intégral
PLUSIEURS POSSIBILITÉS :
 EDUCATION DE DÉPART = min 2h30 et max 5h
 EDUCATION DE SUIVI = max 1h/an
 EDUCATION SUPPLÉMENTAIRE EN CAS DE PROBLÈME = max 2h/an
 EDUCATION POUR LE CHOIX DU GLUCOMÈTRE = 1 séance
(1 séance = 30 minutes)
L’ÉDUCATION EST OBLIGATOIRE DANS LES CAS SUIVANTS:
 au début du traitement par insuline ou par incrétinomimétiques (min. 2h30)
 lors du passage de 1 à 2 injections d’insuline (min. 1h)
 si contrôle métabolique insuffisant (HbA1c > 7,5%) (min. 1h)
Diététique
Remboursement partiel (ticket modérateur à charge du patient) - 2 x 30 min/an
Podologie
Remboursement partiel (ticket modérateur à charge du patient) - 2 x 45 min/an
*sur prescription du médecin généraliste
LE TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE 2 EN PRATIQUE

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1.
Vérifiez si votre patient correspond
aux critères d’inclusion
- Diabète type 2
- 1 ou 2 injections d’insuline/jour ou
incrétinomimétiques injectables
- Contrôle insuffisant sous ADO, traitement par insuline
envisagé
2.
Ouvrez une enveloppe « pack de documents pour la mise en place d’un TDS DIABETE DE TYPE
2 » fournie par le RLM. Elle contient tous les documents nécessaires (contrat, lettre d’introduction
au spécialiste, carnet de suivi TDS du patient, étiquettes pour la prescription du matériel
d’autocontrôle, etc.)
3.
Informez votre patient sur les
conditions et avantages du TDS
Conditions :
- DMG au plus tard dans l’année
- Minimum 2 consultations/an chez le généraliste et
1/an chez le spécialiste
- Pouvoir se déplacer aux consultations
- Être désireux de s’impliquer dans son traitement (cf.
tableau p.24 dans carnet de suivi patient fourni dans
l’enveloppe)
Avantages :
- Remboursement intégral de toutes les consultations
chez le MG et le MS signataires du contrat (tarifs
INAMI)
- Remboursement intégral de séances d’éducation auprès
d’un éducateur au diabète
- Remboursement intégral de matériel d’autocontrôle (1
glucomètre/3ans, 150 tigettes et 100 lancettes/6 mois)
- Remboursement partiel de 2x30 minutes de diététique
et 2x45 minutes de podologie par an (ticket modérateur
à charge du patient)
Si le médecin généraliste le souhaite, il est également possible que le promoteur de trajets de soins
rencontre le patient à son domicile afin de lui transmettre toutes les informations et les documents
nécessaires au sujet des trajets de soins.
Pour plus d’informations, contactez le RLM-BW.
4.
Remettez au patient le contrat signé, la
lettre d’introduction pour le médecin
spécialiste complétée ainsi que le
carnet de suivi TDS
- Tous ces documents se trouvent dans l’enveloppe
- N’oubliez pas de renseigner vos coordonnées bancaires
sur le contrat
5.
Le patient doit maintenant faire
compléter le contrat par son
diabétologue
- Cfr. Répertoire des ressources locales pour les
coordonnées des endocrino-diabétologues du Brabant
wallon.
- Le promoteur de trajets de soins peut intervenir pour
accélérer la procédure
6.
Une fois signé par les 3 parties, le patient renvoie le contrat au RLM via l’enveloppe qui lui a été
remise dans le carnet de suivi. Le RLM se charge du suivi administratif du contrat.
COMMENT INITIER UN TRAJET DE SOINS DIABÈTE ?

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7.
Le médecin-conseil de la mutuelle vous
préviendra par courrier de l’acceptation du
dossier.
- Un montant forfaitaire de 81,87€/ an vous
sera versé dans les 30 jours suivant
l’acceptation du dossier. Ce montant vous
sera automatiquement versé les 3 années
suivantes.
8.
Une fois le contrat accepté, vous pouvez fixer avec le patient les objectifs thérapeutiques (voir
tableau carnet de suivi) et lui prescrire l’éducation au diabète, le matériel d’autocontrôle, la
diététique et la podologie.
8.a
EDUCATION AU
DIABÈTE
(voir carnet de
prescriptions
types)
 Sur prescription du médecin
généraliste
 Par’un éducateur spécialisé (cfr.
Répertoire des ressources locales)
 Education obligatoire dans 3
situations :
- Début de traitement par insuline ou
incrétinomimétiques (min 2h30)
- Passage de 1 à 2 injections d’insuline
(min 1h)
- Contrôle métabolique insuffisant
HbA1c > 7,5% (min 1h)
Plusieurs possibilités :
Education de départ :
 Min 2h30, max 5h/an,
séances de 30 minutes
 1ère prescription globale pour
2h30
 Ensuite, nombre de séances à
fixer par le médecin (max 5
séances de 30 minutes)
Education de suivi :
 Max 1h/an, sur prescription
du médecin
Education supplémentaire en cas
de problèmes:
 Max 2h/an, sur prescription
du médecin
Education pour le choix du
glucomètre :
 1 séance de 30 minutes
8.b
MATÉRIEL
D’AUTOCONTRÔLE
(voir étiquettes
dans enveloppe)
Pack de départ (glucomètre + 150 tigettes + 100 lancettes):
Le patient se rend à la pharmacie (ou autres canaux agréés) avec 2
documents :
1. Prescription du médecin : « glucomètre, tigettes et lancettes - TDS
diabète » (voir étiquettes jointes dans l’enveloppe)
2. Attestation de l’éducateur : type de glucomètre choisi + confirmation
début de l’éducation
Renouvellement semestriel (150 tigettes + 100 lancettes) :
Le patient se rend à la pharmacie (ou autres canaux agréés) avec 1 seul
document :
1. Prescription du médecin : « 150 tigettes et 100 lancettes - TDS diabète »
(voir étiquettes jointes dans l’enveloppe)
8.c
PRESCRIPTIONS
ÉVENTUELLES :
DIÉTÉTIQUE ET
PODOLOGIE
(voir prescriptions
types)
2 consultations de diététique partiellement remboursées/an sur prescription
(2x30minutes)
2 consultations de podologie partiellement remboursées/an sur prescription
(2x45minutes) (à partir du groupe à risque 1)
(cfr. Répertoire des ressources locales pour coordonnées des diététicien(ne)s
et podologues du BW)