Trait de psy enfant

INTRODUCTION
C’est en grande partie par le développement de
ses habiletés motrices que l’enfant acquiert la
maîtrise de son environnement, tant sur le plan
physique (activités de manipulation et de locomotion)
que psychosocial (développement de l’autonomie et
des interactions sociales non verbales). On
comprendra donc aisément qu’une anormalité ou un
retard dans ce domaine puisse avoir des consé-
quences qui dépassent largement la sphère gestuelle
pour retentir sur les processus cognitifs, sociaux et
émotionnels (Morris, 1997 ; Tableau 1). Ainsi, le DSM-
IV (American Psychiatric Association, 1994) met l’ac-
cent dans sa définition du Trouble d’Acquisition de la
Coordination (TAC ; Tableau 2, plus loin) sur la préva-
lence d’une difficulté ou d’un retard psychomoteur qui
gêne de façon significative les résultats scolaires ou
les tâches de la vie quotidienne.
Cette définition pose toutefois d’emblée le
problème de savoir si ce trouble d’acquisition de la
coordination est une catégorie symptomatique
discrète ou n’est qu’un élément d’un ensemble plus
vaste. Par exemple, pour Kaplan, Wilson, Dewey, &
Crawford (1998), la variété et la comorbidité des
troubles développementaux chez l’enfant ne reflè-
tent qu’une étiologie unique, le Développement
Cérébral Atypique. Celui-ci peut donner lieu à une
grande variété symptomatique, y compris la
dyspraxie développementale, ce qui expliquerait
pourquoi celle-ci est souvent observée associée à
des déficits d’acquisition de la lecture, des troubles
d’attention ou d’hyperactivité. Néanmoins, on peut
objecter à cela que la comorbidité des troubles n’est
pas en soi un indice suffisant pour conclure à une
étiologie commune, des affections diverses mais
simultanées pouvant très bien trouver leur origine
dans des causes différentes. Sur le plan théorique,
359
Philippe PEIGNEUX
Carole BETSCH
LES TROUBLES DES PRAXIES
Les troubles des praxies gestuelles chez l’enfant représentent un
ensemble hétérogène de déficits développementaux moteurs et gestuels,
dont l’étiologie est encore mal connue. Si un accord relatif existe sur ce que
représente la dyspraxie développementale, en termes de maladresse ou de
manque d’habiletés motrices chez l’enfant, l’absence de consensus théo-
rique pour une définition plus précise de ce syndrome met un frein à
l’avancée de nos connaissances sur le développement gestuel normal ainsi
qu’à la mise en place de protocoles d’évaluation spécifiques. Dans ce
chapitre, nous présentons les principales interprétations de la dyspraxie
développementale et en discutons succinctement l’évaluation.
Philippe PEIGNEUX était soutenu par le “Interuniversity Attraction Poles Programme - Belgian Science Policy”, le
Fonds Médical reine Elisabeth, et l’Université de Liège durant la rédaction de ce chapitre.

on peut également douter de la qualité heuristique
d’une conceptualisation globale des troubles déve-
loppementaux chez l’enfant, qui ne permet pas
toujours une exploration fine de la symptomatique et
de son étiologie. Sans nier pour autant les interrela-
tions étroites entre troubles développementaux, ni la
nécessité d’une prise en charge intégrée, il nous
semble que l’étude du TAC ou de la dyspraxie déve-
loppementale en tant que déficit indépendant sera
plus fructueuse pour notre compréhension du déve-
loppement normal des praxies chez l’enfant, de la
genèse de ses troubles, et la mise en place de stra-
tégies de revalidation spécifiques. Notons d’emblée
que nous nous concentrerons dans ce chapitre sur
les dyspraxies développementales qui reflètent une
majorité des troubles de type gestuel observés chez
l’enfant en développement, à la différence des
apraxies acquises au cours desquelles une fonction
gestuelle déjà établie est perturbée à la suite d’une
affection particulière.
LIMITES ET PROBLÈMES LIÉS
À L’ÉTUDE DES TROUBLES
DYSPRAXIQUES
Une fois pris le parti d’étudier de manière spéci-
fique les troubles des praxies chez l’enfant en déve-
loppement, encore faut-il obtenir un consensus clair
sur une définition et une description de cette entité
spécifique. Une revue des études portant sur les
problèmes de développement moteur met rapide-
ment en lumière la grande variété des terminologies
employées et des critères de sélection des enfants
inclus dans ces études (Geuze, Jongmans,
Schoemaker & Smits-Engelsman, 2001 ; Henderson
& Barnett, 1998). Pour désigner ces problèmes
d’acquisition d’habiletés motrices au cours du déve-
loppement de l’enfant, on a ainsi parlé au cours des
cinquante dernières années d’enfants maladroits sur
le plan physique, de troubles de débilité motrice, de
maladresse anormale, congénitale ou de développe-
ment, de dyspraxie, apraxie ou dyspraxie-dysgnosie
de développement, de dysfonctionnement perceptivo-
moteur, d’infantilisme moteur, de difficulté de mouve-
ment, et plus récemment de trouble d’acquisition de la
coordination ou de trouble spécifique du développe-
ment moteur (voir Henderson & Barnett, 1998). Si
certains auteurs utilisent ces termes de manière inter-
changeable, d’autres considèrent qu’ils décrivent des
groupes d’enfants à tout le moins légèrement diffé-
rents. En l’état actuel, le lecteur aura donc tout avan-
tage à se référer à la description comportementale
plutôt qu’à la terminologie employée pour déterminer
en quoi peuvent se comparer deux études sur ce
sujet. Dans le cadre de ce chapitre, nous utiliserons
par convenance le terme de dyspraxie développe-
mentale, sans que celui-ci implique de parti pris
théorique de notre part.
360
TRAITÉ DE NEUROPSYCHOLOGIE DE L’ENFANT
1. Maladresse (enfants qui tombent très souvent, se blessent contre les portes…)
2. Déficit d’acquisition d’habiletés motrices globales (marche, course, vélo…)
3. Déficit d’acquisition d’habiletés motrices fines (graphomotrices, constructives…)
4. Retard d’acquisition de comportements autonomes dans la vie quotidienne (alimentation,
habillage, soin corporel…)
5. Faibles capacités perceptives visuelles et tactiles
6. Schéma corporel détérioré
7. Mauvaise orientation gauche-droite
8. QI performance inférieur au QI verbal
9. Profils anormaux de préférence manuelle
10. Signes neurologiques discrets (par exemple, mouvements choréiformes légers)
11. Difficultés émotionnelles et comportementales secondaires aux expériences répétées d’échec, de
moqueries et de rejet social par les pairs *
12. Problèmes associés d’apprentissage (lecture, calcul, apprentissage...)
Tableau 1. Dyspraxie développementale. Description clinique du syndrome (d’après Morris, 1997).
* Ces difficultés peuvent avoir pour conséquence une faible estime de soi et un comportement d’évitement dans les situa-
tions pour lesquelles les habiletés motrices sont essentielles.

Par ailleurs, la comparaison entre les critères de
sélection employés dans une série d’études sur la
dyspraxie développementale et les critères diagnos-
tiques du TAC montre que les critères d’inclusion
proposés dans le DSM-IV (Tableau 2, A et B) sont
assez largement suivis, quoique la consistance soit
faible (Geuze et al. , 2001) pour ce qui est du choix
des épreuves administrées et de la détermination de
scores-seuils quantitatifs (c’est-à-dire, le score en
dessous duquel la performance à une épreuve est
considérée anormale et potentiellement indicatrice
d’une dysfonction pathologique). Par contre, les
critères d’exclusion (Tableau 2, C et D) sont utilisés
de manière beaucoup moins consistante, ce qui
peut être imputé à leur ambiguïté intrinsèque
(Henderson & Barnett, 1998). En effet, si la
présence d’une atteinte neurologique causale nette-
ment établie (Tableau 2, C) est sans conteste un
syndrome d’exclusion reconnu par tous, il est plus
ardu d’établir une ligne de démarcation claire par
rapport à des atteintes plus superficielles du contrôle
moteur, ou par rapport à des affections neurolo-
giques plus bénignes qui peuvent n’être que conco-
mitantes (par exemple, des symptômes
neurologiques à un niveau sub-clinique tels un
degré mineur d’ataxie ou une asymétrie discrète du
tonus ne sont pas forcément explicatifs d’un TAC).
D’autre part, le critère d’une discordance entre diffi-
cultés motrices et niveau de retard mental (Tableau
2, D) est contesté, rien ne prouvant par exemple que
le quotient intellectuel est la variable prédictive la
plus appropriée pour une comparaison avec le
niveau moteur atteint par un enfant. Henderson et
Barnett (1998) notent à ce sujet qu’aucune tentative
n’a été faite pour savoir si le profil de difficultés
motrices observées chez un enfant d’intelligence
normale diffère qualitativement de celui qu’éprouve
un enfant de moindre capacité intellectuelle.
Enfin, il faut tenir compte des différents niveaux
de disparité observables dans ce trouble. On appré-
ciera l’étendue des difficultés de coordination, qui
peut aller de l’incapacité de réaliser une quelconque
action motrice à un simple déficit dans certaines
activités quotidiennes ; le degré de gravité du
problème, de la simple lenteur dans les activités à
l’incapacité totale d’apprendre des gestes ou de
réaliser certains apprentissages ; l’âge de début des
troubles et la présence ou non de comorbidité. Cette
situation est génératrice de confusion à la fois dans
la recherche et la pratique clinique. En effet, l’emploi
indifférencié de la terminologie et l’utilisation de
méthodes de sélection d’échantillon mal spécifiées
en recherche rendent difficile la comparaison inter-
études et la création d’un corpus cumulatif de
connaissances, ce qui n’est pas non plus sans
conséquences pour le diagnostic et la thérapeutique
envisagée.
Sur le plan théorique, nous distinguerons dans
les sections suivantes deux interprétations princi-
pales aux difficultés praxiques chez l’enfant en déve-
loppement. La première considère celles-ci comme
361
LES TROUBLES DES PRAXIES
A. La réalisation d’activités de la vie quotidienne nécessitant une coordination motrice est significativement
inférieure à ce que l’on pourrait attendre compte tenu de l’âge chronologique du sujet et de ses capa-
cités intellectuelles. Cela peut se manifester par des retards importants dans les étapes du développe-
ment psychomoteur (marcher, ramper, s’asseoir), par le fait de laisser tomber des objets, par une
maladresse, par de mauvais résultats sportifs, ou une mauvaise écriture.
B. La perturbation décrite au Critère A interfère de manière significative avec les résultats scolaires ou les
tâches de la vie quotidienne.
C. La perturbation n’est pas due à une condition générale médicale ou une affection somatique connue,
comme une infirmité motrice cérébrale, une hémiplégie, une dystrophie musculaire, et ne répond pas
aux critères d’un trouble envahissant du développement.
D. S’il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-
ci.
Tableau 2. DSM-IV. Critères diagnostiques du trouble d’acquisition de la coordination (American Psychiatric Association,
1994) *.
* Note : traduction de l’auteur à partir de la version originale du DSM-IV.

des troubles de l’enfant « maladroit », dominé par
les difficultés de planification, de contrôle et d’inté-
gration motrice ou perceptive. La seconde, plus
proche des théories neuropsychologiques cognitives
de l’apraxie, met l’accent sur la qualité de la repré-
sentation gestuelle qui sous-tend le mouvement
organisé, en présupposant que les habiletés
motrices de base sont intactes ou ne participent pas
de manière primordiale à l’étiologie du trouble. Ces
deux interprétations ne sont toutefois pas forcément
exclusives.
L’ENFANT « MALADROIT »
Pour Ayres (1979), la dyspraxie développemen-
tale est un déficit de planification motrice consécutif
à un dysfonctionnement lors de l’intégration des
informations sensorielles (vestibulaires, propriocep-
tives et tactiles essentiellement), déficit qui prend la
forme de coordinations pauvres. Dans cette pers-
pective, de nombreuses études ont cherché à mettre
en évidence une série de déficits perceptifs et
moteurs associés qui pourraient sous-tendre cette
symptomatique (voir Tableau 3 pour une synthèse).
Des troubles affectant les traitements visuels ont
été rapportés à différents niveaux de contrôle chez
les enfants souffrant de troubles développementaux
de la coordination : fonctions perceptives de bas
niveau, mémoire à court terme visuelle, mécanismes
de rétroaction visuelle (Wilson & Maruff, 1999). De
plus, bien que ces enfants obtiennent de moins
bonnes performances que les contrôles pour un
échantillon assez varié de mesures comportemen-
tales, le déficit est particulièrement prononcé pour
les tâches visuo-spatiales (Wilson & McKenzie,
1998). Il est naturellement plausible que les déficits
de traitement de l’information visuo-spatiale soient
intimement liés aux difficultés de coordination
motrice.
En comparaison à une population de contrôle,
Langaas, Mon-Williams, Wann, Pascal, et
Thompson (1998) constatent un gain de vélocité
diminué (c’est-à-dire, un gain qui représente l’amé-
lioration de précision de la poursuite visuelle lorsque
le mouvement de la cible est ralenti) pour des
mouvements de poursuite visuelle horizontale chez
un groupe d’enfants présentant un trouble dévelop-
pemental de la coordination (mais également chez
un groupe d’enfants nés prématurément). De plus,
ils observent chez certains enfants des difficultés de
synchronisation de phase entre la réponse de pour-
suite et le stimulus en mouvement. Pour ces
auteurs, bien que ces enfants anticipent clairement
le déplacement du stimulus (les latences des
saccades oculaires étant inférieures à 100 ms), les
difficultés rencontrées pour la poursuite régulière de
cibles mouvantes (une mauvaise synchronisation
entre la position de la cible et la position de l’œil est
relevée), indiquent que le système de contrôle
prédictif sur lequel ils se basent est pauvre ; il ne
s’agit donc pas d’une défaillance du système de
contrôle
per se . Dans cette perspective, il peut être
pertinent de considérer l’effet du développement
perceptif sur la réduction du contrôle oculomoteur
chez les enfants présentant un trouble développe-
mental de la coordination. Par contre, Mon-Williams,
362
TRAITÉ DE NEUROPSYCHOLOGIE DE L’ENFANT
1. Déficit de discrimination proprioceptive et kinesthésique
2. Mauvaise perception de la durée relative des sons
3. Mauvaise perception visuelle, surtout de l’information visuospatiale
4. Faible effet des rétroactions visuelles dans une tâche de poursuite manuelle
5. Perturbation dans le transfert intermodal
6. Instabilité posturale en équilibre statique
7. Allongement des temps de réaction et de mouvement
8. Utilisation principale de la mémoire visuelle par rapport à la mémoire motrice
9. Processus attentionnels déficitaires
10. Irrégularité dans les épreuves de pointillage
11. Ecriture : mauvaise qualité, contrôle proximal plutôt que distal, manque de souplesse du geste
12. Difficultés de coordination bimanuelle proportionnelles à la complexité
13. Coordination générale atypique : amplitude réduite, limitation des degrés de liberté des articula-
tions, enchaînement séquentiel inapproprié des parties du corps concernées par le mouvement
Tableau 3. Anomalies perceptives et motrices dans la dyspraxie développementale.

Mackie, McCulloch et Pascal (1996) ont enregistré
les potentiels évoqués visuels chez des enfants
dyspraxiques pour évaluer l’intégrité du système
visuel et déterminer la présence de lésions neurolo-
giques susceptibles d’influencer les afférences
visuelles. Les résultats de cette étude n’ont pas
permis de mettre en évidence un problème de l’inté-
grité du système visuel afférent, et illustrent acces-
soirement la difficulté à mettre en évidence des
signes neurologiques discrets dans ce trouble de
coordination.
Par ailleurs, les troubles du traitement visuel
s’étendent également à l’attention sélective. Wilson,
Maruff et McKenzie (1997) ont testé des enfants
TAC pour l’orientation cachée (c’est-à-dire, non
observable par des mouvements de la tête ou des
yeux) à la tâche attentionnelle visuo-spatiale COVAT
développée par Posner (1980). Dans cette tâche, le
sujet garde les yeux fixés sur un point central et doit
répondre manuellement à l’apparition d’un stimulus
impératif périphérique horizontal. Au préalable, un
indice spatial dirige l’attention du sujet vers la locali-
sation périphérique où apparaîtra le stimulus (indice
valide), ou au contraire vers la localisation controla-
térale (indice non valide). Si l’intervalle temporel
indice-stimulus impératif est suffisamment court, les
temps de réponse sont plus rapides à la suite des
indices valides, démontrant une orientation cachée
de l’attention visuo-spatiale vers des régions spéci-
fiques du champ visuel. De plus, les études avec la
COVAT utilisent deux types d’indices spatiaux pour
diriger l’attention vers la localisation périphérique :
centraux symboliques (c’est-à-dire, une flèche poin-
tant dans la direction désirée) ou périphériques
(c’est-à-dire, un accroissement de la luminosité d’un
des deux cercles concentriques situés en périphé-
ries du stimulus central. Ces deux types d’indice
opèrent à travers des réseaux de traitement atten-
tionnels différents. Les indices périphériques déclen-
chent un mode d’orientation automatique et
exogène, tandis que les indices centraux symbo-
liques donnent lieu à un mode d’orientation contrôlé
ou endogène. Les résultats des études de Wilson et
Maruff (1999 ; Wilson
et al. , 1997) montrent que les
enfants souffrant de troubles de la coordination sont
désavantagés par rapport aux enfants du groupe
contrôle uniquement lorsque des indices centraux
sont présentés. Cela suggère que les troubles de la
coordination puissent être associés à un déficit
d’attention contrôlée, et plus spécifiquement à une
difficulté à désengager volontairement l’attention
visuo-spatiale cachée (Posner, 1980). Notons
toutefois que ce déficit attentionnel n’est pas présent
chez tous les enfants présentant un trouble de la
coordination.
Schoemaker
et al. (1998) ont administré à un
groupe d’enfants TAC des tâches de perception
visuelle, de perception tactile, et de pointage
manuel. Ils ne trouvent pas de déficit pour les tâches
visuelles perceptives dans lesquelles aucune
réponse motrice n’est demandée, à l’exception de
tâches de complètement visuel et de discrimination
de figures ayant subi une rotation. D’autre part, les
problèmes des enfants TAC sont plus prononcés
pour les tests visuo-moteurs impliquant la coordina-
tion œil-main et les relations spatiales, mais la
présence d’une large variabilité interindividuelle met
en doute la validité clinique de ces épreuves. Ces
résultats sont à contraster avec ceux plus récents de
Sigmundsson, Hansen et Talcott (2002) qui montrent
que des déficits pour des tâches de sensibilité
visuelle (c’est-à-dire, traitement global du mouve-
ment dans un ensemble de points au déplacement
aléatoire ou pseudo-aléatoire, traitement global de la
forme dans un ensemble de points randomisés ou
structurés), caractéristiques de certaines catégories
d’enfants dyslexiques, sont également caractéris-
tiques d’enfants diagnostiqués uniquement sur la
base de difficultés dyspraxiques. Ce dernier résultat
suggère que les enfants « maladroits » présentent,
outre des problèmes évidents de contrôle moteur,
des anormalités concomitantes de la sensibilité
visuelle tant pour le traitement de la forme que du
mouvement.
Par contre, les tests de vitesse visuo-motrice (par
exemple, marquer en temps limité le plus grand
nombre possible de larges cercles (diamètre 10 mm)
et de petits carrés (6*6 mm) sur une feuille qui
contient également des petits cercles et des grands
carrés) sont déficitaires de manière nettement plus
consistante (Schoemaker
et al. , 2001), en accord
avec l’hypothèse d’un ralentissement du mouvement
dans le TAC. En outre, les enfants TAC semblent
avoir plus de difficultés que la normale à reconnaître
la forme d’un objet par la voie tactile lors de la mani-
pulation, et à positionner correctement cet objet
dans un tableau de formes. Ce résultat s’accorde
avec celui de Sigmundsson
et al. (2003) qui obser-
vent que les troubles moteurs comportementaux des
enfants TAC sont associés à des déficits visuels
pour la détection de mouvements et de formes, ce
qu’ils interprètent comme un déficit de sensibilité
visuelle affectant simultanément les voies visuelles
corticales ventrale et dorsale (voir également
363
LES TROUBLES DES PRAXIES