Méningites et méningo-encéphalites de l`adulte ECN n° 96

Méningites et
méningo-encéphalites de l’adulte
ECN n° 96
Albert Sotto
février 2010
Référentiels
z
Pilly, POPI
z
Conférence de consensus 2008
z
Circulaire DGS/5C/2006/458
Méningites
z
z
La méningite infectieuse est une urgence
thérapeutique
Le délai entre l’évocation du diagnostic et
l’antibiothérapie doit être le plus court
possible
Etiologie des méningites en fonction de l’âge
100%
90%
8
80%
70%
55
60%
59
73
S. agalactiae
S. pneumoniae
L. monocytogenes
N. meningitidis
H. influenzae
69
50%
40%
89
30%
23
20%
10%
25
11
9
40-64 ans
> 64 ans
0%
15-24 ans
N cas* en 2006
131
d’après E.Varon, nov 2008
25-39 ans
123
323
240
Total Adultes
817
* Cas redressés et corrigés, Réseau EPIBAC, InVS
5
Épidémiologie
z
De 1 an à 24 ans
z
z
z
méningocoque et pneumocoque = 95% des étiologies
↗ du méningocoque avec l’âge
> 24 ans
z
Pneumocoque = 50% adulte jeune, 70% > 40 ans
z
Méningocoque
z
Listeria spp. = 5 à 10%
z
Haemophilus spp. = 5 à 10%
z
Streptocoque B = 5 à 10%
Méningites à pneumocoque de l’adulte :
évolution de la résistance aux β-lactamines
80%
70%
% I+R
- Pénicilline :
CMI > 0,064 mg/L
- Amox, Céfotaxime :
CMI > 0,5 mg/L
60%
50%
2001 (n=215)
2002 (n=219)
2003 (n=258)
2005 (n=296)
2004 (n=212)
2006 (n=217)
42%
37%
40%
30%
24%
18%
20%
12%
10%
4%
0%
Penicillin
20%
%R
- Pénicilline :
CMI > 1 mg/L
- Amox, Céfotaxime :
CMI > 2 mg/L
Amoxicillin
Cefotaxime
18%
2001 (n=215)
2002 (n=219)
16%
2003 (n=258)
2005 (n=296)
2004 (n=212)
2006 (n=217)
14%
12%
10,7%
10%
8%
5,5%
6%
4%
2,8%
1,4%
2%
0,5%
0%
Penicillin
d’après E.Varon, nov 2008
7
Amoxicillin
Cefotaxime
CNRP, Annual report 2007
Méningites à méningocoque de l’adulte :
évolution de la résistance aux antibiotiques
Augmentation de la proportion de souches
de sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI
de 0,12 à 1 mg/L)
25% en 2006 Æ 32% en 2007
Aucune souche de sensibilité diminuée aux C3G
injectables (CMI < 0,12 mg/L)
Aucune souche productrice de pénicillinase
Rares souches résistantes à la rifampicine
(CMI > 32 mg/L)
Rares souches résistantes à la
ciprofloxacine (CMI > 0,06 mg/L)
d’après E.Varon, nov 2008
Taha MK, CNRM Annual report
8
Autres pathogènes
Listeria monocytogenes (DO)
40 à 60 cas d’infections neuro-méningées par an, stable malgré
¸ des cas de listériose humaine (> 60 ans), en France et en
Europe
En 2006, toutes les souches étaient sensibles à
Pénicilline, amoxicilline, ampicilline
Gentamicine
Les rares souches triméthoprime R doivent être détectées
(abolition de la synergie avec sulfamides)
Naturellement R aux céphalosporines
Haemophilus influenzae
17 cas en 2005 (NT=15, type e=1, type f=1)
13% de souches amino-pénicillines R (CMI > 1 mg/L)
Toutes les souches sont sensibles aux C3G en France
d’après E.Varon, nov 2008
Le Monnier A, CNRL Annual report
Dabernat H, CNRH Annual report
9
Mortalité
z
Mortalité globale précoce 21%
z
z
z
Séquelles
z
z
30% pneumocoque vs 7% méningocoque (Y>C>B)
25% en cas de purpura fulminans
40% pneumocoque vs 11% méningocoque
Létalité et taux de séquelles sont plus élevés au-delà de
65 ans
Van de Beek et al. N Engl J Med 2005
Auburtin et al. Crit Care Med
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
Chez l'adulte, la triade « fièvre, raideur de nuque et
altération de la conscience » a une sensibilité d'environ
45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne
communautaire
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
z
Chez l'adulte, la triade « fièvre, raideur de nuque et
altération de la conscience » a une sensibilité d'environ
45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne
communautaire
95 % des patients avec méningite bactérienne ont au
moins deux des signes parmi les suivants : céphalées,
fièvre, raideur de nuque, altération de la conscience
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
z
z
z
z
Chez l'adulte, la triade « fièvre, raideur de nuque et
altération de la conscience » a une sensibilité d'environ
45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne
communautaire
95 % des patients avec méningite bactérienne ont au
moins deux des signes parmi les suivants : céphalées,
fièvre, raideur de nuque, altération de la conscience
La triade classique est plus fréquente lors des
méningites à pneumocoque qu'à méningocoque
Des signes cutanés, essentiellement un purpura,
évoquent un méningocoque
Les signes de Kernig et Brudzinski et la raideur de
nuque ont une mauvaise sensibilité
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
une méningite est hautement probable chez un
patient présentant de la fièvre, une raideur de
nuque et soit des céphalées soit des troubles de
la conscience
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
z
une méningite est hautement probable chez un
patient présentant de la fièvre, une raideur de
nuque et soit des céphalées soit des troubles de
la conscience
une méningite est hautement probable chez un
patient présentant de la fièvre, et un purpura, ce
d'autant que sont associées des céphalées
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
z
z
une méningite est hautement probable chez un
patient présentant de la fièvre, une raideur de
nuque et soit des céphalées soit des troubles de
la conscience
une méningite est hautement probable chez un
patient présentant de la fièvre, et un purpura, ce
d'autant que sont associées des céphalées
une méningite doit être évoquée chez un patient
présentant de la fièvre et des signes
neurologiques de localisation ou des
convulsions
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
Le diagnostic de méningite doit toujours être
gardé à l'esprit chez un patient présentant des
céphalées et de la fièvre sans trouble de la
conscience ni raideur de la nuque ni troubles
neurologiques.
Quelles sont les situations conduisant à évoquer un
diagnostic de méningite ?
z
Le diagnostic de méningite doit toujours être
gardé à l'esprit chez un patient présentant des
céphalées et de la fièvre sans trouble de la
conscience ni raideur de la nuque ni troubles
neurologiques.
z
En l'absence d'un autre diagnostic possible, une
ponction lombaire doit être discutée en
particulier s'il existe un syndrome inflammatoire
évocateur d'une infection bactérienne (CRP
et/ou procalcitonine élevées)
Recherche de signes de gravité
z
purpura fulminans = urgence thérapeutique
z
signes de choc septique
z
signes neurologiques
z
van de Beek et al.,NEJM 2006
signes de localisation, troubles la conscience,
convulsions, signes neurovégétatifs, signes d’HTIC
Ö Hospitalisation en réanimation
Diagnostic de présomption du microorganisme sur les
données épidémiologiques
z
Pneumocoque
z
z
z
z
Méningocoque
z
z
z
z
> 25 ans
Foyer ORL, chirurgie base du crâne, trauma crânien
Éthylisme chronique, diabète sucré, VIH, splénectomie
Adolescent, adulte < 24 ans
Foyer ORL
Contage, épidémie
Listériose
z
z
z
Adulte > 50 ans, femme enceinte, n-nés
Immunodépression
Contage, épidémie
Diagnostic de présomption du microorganisme sur les
données cliniques
z
Signes cliniques d’une virose
z
z
Signes neurologiques
z
z
pneumocoque
Purpura extensif
z
z
zona, oreillons
méningocoque
Rhombencéphalite
z
listériose
Ponction Lombaire
z
z
Urgence !!!
Réalisation d’une imagerie cérébrale avant PL si
z
z
z
z
Signes de localisation neurologiques
Troubles de la vigilance (Glasgow ≤ 11)
Crises épileptiques récentes ou en cours focales ou
généralisées
! Aux troubles de la coagulation
L’imagerie encéphalique préalable à la PL
ne doit retarder en aucun cas le
traitement anti-infectieux
L’antibiothérapie doit être instaurée au
plus tard dans les 3 heures, idéalement
dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital
Diagnostic de présomption sur les données
biologiques sanguines
z
Méningite bactérienne / virale
115 mén. bact vs 283 mén vir
z
Hyperleucocytose à PNN
z
z
(Hoen et al., EJCMID 1995)
Ü PCT
z
(Viallon et al., CID 1999)
P < 0.0001
GB = 19.9 ± 10.1 vs 8.9 ± 3.4 . 109/l
PNN = 16.3 ± 9.1 vs 6.2 ± 3.0 . 109/l
23 mén. bact vs 57 mén vir vs mén = 0
13.8 ± 5.2 vs 0.03 ± 0.003 vs 0.04 ± 0.002
Diagnostic de présomption sur les données
biologiques du LCR
z
Méningite bactérienne / virale
z
115 mén. bact vs 283 mén vir
Hyperleucocytose à PNN
P < 0.0001
GB = 4990 ± 5000 vs 311 ± 400 . 106/l
PNN = 4750 ± 5026 vs 66 ± 134 . 109/l
z
Hyperprotéinorachie
3.6 ± 3.1 vs 0.5 ± 0.3 g/l
z
Hypoglycorachie
Ratio LCR/sang
0.2 ± 0.3 vs 0.6 ± 0.2
Hoen et al., EJCMID 1995
Quels sont les examens biologiques à visée
diagnostique qui doivent être réalisés pour
déterminer l’étiologie bactérienne ?
z
De manière systématique
z analyse
biochimique, cytologique et
microbiologique du LCR. La culture du LCR
reste l'examen de référence : elle affirme le
diagnostic, identifie l'agent étiologique, étudie
la sensibilité aux antibiotiques.
z au
moins une hémoculture
z
Les examens suivants sont optionnels :
z
Test immunochromatographique pour Streptococcus
pneumoniae sur le LCR, lorsque le contexte clinique est
fortement évocateur d'une méningite bactérienne en
particulier lorsque l'examen direct du LCR est négatif
z
PCR sur le LCR. En cas de forte suspicion de méningite
bactérienne et d'examen direct négatif : PCR
méningocoque, PCR pneumocoque sauf si le test
immunochromatographique a été réalisé, ou PCR
universelle
z
PCR méningocoque sur le sang en cas de forte suspicion
de méningococcémie
z
Les examens suivants sont optionnels :
z
Biopsie cutanée en présence de purpura, surtout si
un traitement antibiotique a été initié avant la
réalisation de la ponction lombaire ou si l'examen
direct du LCR est négatif ou non pratiqué : PCR
méningocoque, examen direct et culture
z
Dosage du lactate dans le LCR : une valeur audessous de 3,2 mmol/l rend très peu probable le
diagnostic de méningite bactérienne
z
Dosage de la procalcitonine sérique : une valeur audessous de 0,5 ng/ml rend très peu probable le
diagnostic de méningite bactérienne
Thérapeutique anti-infectieuse
z
Immédiate avant PL si
z Purpura
z Prise
fulminans
en charge hospitalière ne peut pas être
réalisé dans les 90 min
z CI
à la réalisation de la PL
z Anomalie
de l’hémostase
z Risque élevé d’engagement cérébral
z Instabilité hémodynamique
Traitement de 1ère intention des méningites
bactériennes aiguës en fonction de l’examen du LCR
Conférence de consensus, novembre 2008
Conférence de consensus, novembre 2008
Place des corticoïdes
z
Dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant
ou de façon concomitante à la première injection
d'antibiotique en cas de :
z diagnostic microbiologique initial chez l'adulte de
méningite à pneumocoque (grade A) ou à méningocoque
(Grade B)
z diagnostic présumé de méningite bactérienne sans
certitude microbiologique mais décision de traitement
probabiliste par antibiotique chez l'adulte :
z
l'indication d'une imagerie cérébrale retarde la réalisation de la PL
z
le LCR est trouble et a fortiori purulent lors de la ponction lombaire
z
l'examen direct est négatif mais les données fournies par les autres
examens biologiques du LCR et du sang permettent de retenir le
diagnostic de méningite bactérienne
Traitement antibiotique après documentation
microbiologique
Conférence de consensus, novembre 2008
Conférence de consensus, novembre 2008
Conférence de consensus, novembre 2008
van de Beek et al.,NEJM 2006
Purpura fulminans
Ceftriaxone ou cefotaxime
50-100 mg/kg, 1 à 2 g chez l’adulte
z
Si allergie aux bêta-lactamines
z
Pneumocoque et ménigocoque
z phénicolés
z
Listériose
z cotrimoxazole
Si LCR clair
cellules > 10/mm3
lympho > ou = 50 %
glyLCR/glysang < 0.5
glyLCR/glysang sup ou = 0.5
tuberculose / listériose/
cryptococcose...
B Gram +
Encre de chine +
négatif
listériose
cryptococcose
traiter
listériose +/- tuberculose
traitement spécifique
traitement spécifique
méningite virale
méningo-encéphalite
herpétique
surveillance
traitement spécifique
z
Ne pas oublier de traiter la porte d’entrée
Mesures de santé publique
z
MDO
z Infections
invasives à méningocoque
z Listériose
z
Isolement
z Infections
invasives à méningocoque
Mesures prophylactiques
z
Méningocoque = Circulaire DGS/5C/2006/458 du
23 octobre 2006
z
Pneumocoque = vaccination
z
Haemophilus = vaccination
Méningo-encéphalites
infectieuses
Manifestations cliniques
z
Association variable de
z Syndrome
méningé
z Fièvre
z Troubles
de la vigilance
z Signes déficitaires neurologiques
z Crises convulsives
z Manifestations
spécifiques de l’agent
infectieux causal
Étiologies
z
Virales = HSV1, 2, autres herpès virus,
rougeole, rubéole, oreillons, grippe,…
z
Bactériennes = listériose, tuberculose,
borréliose,…
z
Fongiques = cryptococcose, toxoplasmose
z
Parasitaires = paludisme
Explorations paracliniques
Imagerie = IRM à défaut TDM
z Ponction lombaire = examen « standard »
+ examen spécifiques en fonction de
l’orientation étiologiques (coloration
spéciales, Ag, PCR,…)
z Au niveau sanguin = hémoculture,
sérologie, Ag, PCR, frottis,…
z
Thérapeutique
z
Urgences thérapeutiques
z Méningo-encéphalite
z Listériose
z Paludisme
z Cryptococcose
herpétique
Encéphalite herpétique
Tableau sévère
z Imagerie ; EEG
z PL = méningite lymphocytaire, PCR HSV
z
z
Aciclovir IV
z 15
mg/kg/8h pdt 21 jours