Faut-il opérer les traumatismes fermés des bourses

Les traumatismes fermés des bourses sont de plus en plus fré-
quents. Leur cause principale est les accidents de la voie publique
avec notamment les traumatismes directs sur un réservoir de moto
ou la chute à califourchon sur un cadre de bicyclette [4, 10]. Un
traumatisme de l’urèthre postérieur peut être associé dans ce der-
nier cas. Moins fréquemment le traumatisme est dû à un accident
sportif (ballon de football, sports de combat), un accident du tra-
vail ou à une agression par coup de pied. Nous ne parlerons pas des
cas de traumatismes ouverts des bourses comprenant les blessures
par arme blanche, par balle ou les morsures [15]. La nécessité
d’explorer chirurgicalement en urgence toute bourse traumatique
douloureuse reste une question controversée. Al’aide d’une revue
de la littérature, nous tentons d’apporter une réponse à cette ques-
tion.
PRESENTATION CLINIQUE
L’examen clinique est un temps fondamental de la prise en charge
d’un patient qui présente un traumatisme fermé des bourses. Les
constatations cliniques dépendent de la violence du traumatisme
mais aussi du temps écoulé entre le traumatisme et l’examen cli-
nique [32].
Si le patient est vu précocement, le diagnostic est aisé. La douleur
post-traumatique est en général très vive, parfois syncopale. Cette
douleur gêne la marche. Al’inspection, la bourse est généralement
augmentée de volume. Si l’hématome est limité à la vaginale, la
bourse est de couleur normale. S’il existe un hématome associé de
la paroi du scrotum, la bourse traumatisée est de couleur rouge
foncé (Figures 1).
Secondairement l’hématome peut diffuser vers le pli inguinal et
prendre une couleur bleu foncée. Ala palpation, il existe une dou-
leur très vive. En cas d’hématocèle, le testicule n’est pas palpable.
En l’absence d’hématocèle, le testicule et l’épididyme sont palpa-
bles et peuvent être exquisément douloureux à la palpation. Le
tableau le plus fréquent est celui d’une grosse bourse douloureuse
non transilluminable. La seule constatation de l’hématocèle doit
conduire à une exploration chirurgicale pour faire un bilan lésion-
nel [32]. Le reste de l’examen clinique doit rechercher des lésions
associées notamment uréthrales.
MECANISMES DU TRAUMATISME ET LESIONS
ANATOMOPATHOLOGIQUES
Les moyens de protection des testicules sont leur mobilité au sein
de la bourse, la résistance de l’albuginée testiculaire et le réflexe
crémastérien de rétraction testiculaire [17]. Les testicules sont le
plus souvent lésés par un traumatisme direct de bas en haut avec
écrasement de ceux-ci sur la symphyse pubienne ou sur les bran-
ches ilio et ischio-pubiennes.
Les lésions testiculaires que l’on peut observer sont de trois sortes:
la contusion où l’albuginée est intacte et il n’y a pas d’hématome à
l’intérieur du testicule, l’hématome intra-testiculaire où l’albuginée
est intacte, la rupture testiculaire où l’albuginée est rompue avec
issue de pulpe testiculaire qui se nécrosera rapidement (Figure 2)
[10].
Un arrachement du ligament scrotal, des désinsertions épididymai-
res, des ruptures du canal déférent et une contusion avec hématome
du cordon spermatique peuvent être associées. Exceptionnellement,
le testicule peur être luxé dans la région inguinale.
ARTICLE DE REVUE Progrès en Urologie (2003), 13, 564-568
Faut-il opérer les traumatismes fermés des bourses ?
Philippe PAPAREL (1), Lionel BADET(1), Eric VOIGLIO (2), Marc COLOMBEL (1), Olivier ROUVIERE (3),
Jean-Louis CAILLOT (2), Xavier MARTIN (1)
(1) Service d’Urologie et de Chirurgie de la transplantation, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon, France,
(2) Service des urgences chirurgicales viscérales, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bénite, France,
(3) Service de Radiologie de l’appareil urinaire, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France
RESUME
Les traumatismes fermés des bourses sont de plus en plus fréquents. Ils ont pour cause principale les accidents
de la voie publique avec les traumatismes directs sur un réservoir de moto ou la chute à califourchon sur un
cadre de bicyclette. La nécessité d’explorer chirurgicalement en urgence ces traumatismes reste une question
controversée. Cependant, la présence d’une hématocèle à l’examen clinique doit conduire à une exploration chi-
rurgicale précoce car elle permet de raccourcir la durée d’hospitalisation du patient et un retour plus rapide à
son activité professionnelle. L’échographie n’est indiquée qu’en cas de traumatisme des bourses sans hématocè-
le à la recherche d’une rupture de l’albuginée ou d’un hématome intratesticulaire passés inaperçus.
Mots clés : Traumatisme testiculaire, albuginée, échographie scrotale, hématocèle.
564
Manuscrit reçu : mars 2003, accepté : juin 2003
Adresse pour correspondance : Dr. P. Paparel, Service d’Urologie et de Chirurgie de la
transplantation, Hôpital Edouard Herriot, 69437 Lyon.
e-mail : [email protected]
Ref : PAPAREL P., BADET L., VOIGLIO E., COLOMBEL M., ROUVIERE O.,
CAILLOT J.L., MARTIN X., Prog. Urol., 2003, 13, 564-568

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE
La place de l’échographie reste controversée dans la prise en char-
ge en urgence des traumatismes fermés des bourses. Cet examen
doit être réalisé par un opérateur entraîné et à l’aide de sondes de
haute fréquence (7,5 à 10 MHz) de bonne qualité. L’échographie
permet de faire un bilan lésionnel à la recherche notamment d’une
rupture de l’albuginée testiculaire qui confortera l’indication opéra-
toire [1, 13, 14, 34]. Cette rupture se traduit par une hétérogénéité
des contours du testicule avec par endroit des lésions hyper ou
hypoéchogènes [29].
Il faut connaître les limites de cet examen car il existe aussi bien des
faux positifs que des faux négatifs en matière de diagnostic des rup-
tures de l’albuginée [3, 18, 41]. En cas d’hématocèle importante, la
rupture de l’albuginée est difficile à mettre en évidence à cause de
la présence de nombreux échos parasites et de la douleur du patient
[13, 20]. Dans ce cas, la sensibilité diagnostique varie de 56 à 100%
[2, 22]. 5 ruptures de l’albuginée sur 12 n’ont pas été diagnosti-
quées dans la série de KLEINCLAUSS et 3 sur 6 dans la série de MUL-
HAULL [20, 30]. CASS se pose la question de l’intérêt de l’échogra-
phie dans les traumatismes sévères des bourses avec hématocèle car
selon lui ces patients devront être opérés [7]. Pour les radiologues
comme LEWIS, cet examen doit être réalisé avec de larges indica-
tions car il est non invasif et rapidement réalisable [22]. Les héma-
tomes intra-testiculaires et les hématocèles sont bien visibles en
échographie. C’est donc paradoxalement, dans les traumatismes
minimes sans hématocèle que l’échographie apporte le plus de ren-
seignements [35]. Il faut souligner l’intérêt du doppler du cordon
qui peut montrer une atteinte de la vascularisation du testicule et
donc justifier une indication opératoire urgente même en l’absence
d’hématocèle. L’échographie a un intérêt pour la surveillance à dis-
tance des lésions testiculaires.
La sensibilité de l’IRM paraît meilleure pour le diagnostic des peti-
tes déchirures de l’albuginée non visibles en échographie [33].
L’IRM est un examen intéressant cependant rarement accessible
dans le contexte de l’urgence et il faut retenir qu’à l’heure actuelle,
l’échographie est véritablement l’examen paraclinique principal en
matière de traumatismes des bourses.
INDICATIONS CHIRURGICALES
Les traumatismes fermés des bourses avec hématocèle doivent être
explorés chirurgicalement le plus rapidement possible (Figure 4) [2,
8]. L’exploration scrotale immédiate réduit de manière significative
le taux d’orchidectomie [13]. Elle permet de reconnaître et de trai-
ter une torsion du testicule post-traumatique (Figure 3) [25, 36].
L’hématocèle doit être évacuée et l’albuginée suturée si elle est
déchirée. Les ruptures méconnues de l’albuginée s’accompagnent
souvent d’une réaction inflammatoire importante des bourses sour-
P. Paparel et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 564-568
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Figure 1. Corrélation anatomoclinique d’une rupture de l’albuginée testiculaire. La pulpe s’extériorise par la brèche de l’albuginée.
Figure 2. Photographie per-opératoire d’une rupture de l’albuginée testiculaire avec issue de pulpe justifiant une intervention chirurgicale
rapide pour réaliser une suture.

ce d’inconfort et de douleurs pour le malade. De plus, les produits
de dégradation des hématies pourraient avoir une toxicité directe
pour les testicules [9]. Il faut savoir qu’une rupture de l’albuginée
ne s’accompagne pas toujours d’une hématocèle et qu’une hémato-
cèle n’est pas synonyme de rupture de l’albuginée [31]. Le traite-
ment conservateur expose les patients à une surinfection de l’hé-
matocèle et/ou une nécrose ischémique du testicule [6]. Dés 1973,
DEL VILLAR montrait que l’exploration précoce de la bourse rédui-
sait la morbidité et diminuait le taux de castration [12]. Les auteurs
qui utilisent cette attitude chirurgicale ont des taux d’orchidectomie
faibles allant de 9 à 26% [16, 26, 42]. Cass a un taux d’orchidecto-
mie de 6% en cas de chirurgie précoce passant à 45% en cas de chi-
rurgie différée [8]. KLEINCLAUSS n’observe pas de différence signi-
ficative dans les taux d’orchidectomie selon que l’exploration ait
été précoce ou tardive [20]. L’exploration testiculaire précoce per-
met de raccourcir la durée moyenne d’hospitalisation et de permet-
tre une reprise plus rapide de l’activité professionnelle. Cass préci-
se que les patients qui ne sont pas opérés sont gênés pour marcher,
s’asseoir et conduire pendant plusieurs semaines le temps que l’hé-
matocèle se résorbe [8]. Ce même auteur a du réopérer secondaire-
ment 8 des 20 patients à qui il avait proposé un traitement conser-
vateur. Les motifs de réintervention étaient la persistance d’héma-
tocèles douloureuses et l’apparition d’orchiépididymites traînantes
aboutissant à une nécrose septique du testicule [8].
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Le patient doit être informé avant l’intervention de la possibilité
d’orchidectomie. La voie d’abord pour explorer la bourse est une
scrototomie transverse centrée sur le testicule en cause après rasage
soigneux de la zone opératoire [32]. La vaginale testiculaire est
ouverte et l’hématocèle évacuée. Le testicule, l’épididyme et le
canal déférent doivent être ensuite soigneusement inspectés. Si
aucune de ces structures n’est lésée, la vaginale testiculaire peut
être refermée en laissant un drainage par drain de redon pendant 24
à 48 heures. S’il existe un hématome intra-testiculaire, BARTHELE-
MY recommande de ne pas ouvrir l’albuginée en raison du risque
infectieux, d’autres préconisent le drainage de cet hématome car
selon eux il y a un risque de nécrose ischémique du testicule d’ori-
gine compressive [2, 4, 10]. S’il existe une déchirure de l’albuginée
testiculaire, celle-ci doit être suturée avec un fil résorbable 3/0 après
parage économique de la pulpe testiculaire nécrosée [5, 24]. Il est
de bonne pratique d’adresser le tissu réséqué en anatomopathologie,
car le traumatisme peut être révélateur d’un cancer du testicule. En
cas de rupture testiculaire avec risque de suture sous tension de l’al-
buginée, un patch de vaginale peut être utilisé pour combler la perte
de substance [19]. Une orchidectomie doit être pratiquée pour tou-
tes les lésions majeures non réparables du testicule (écrasement,
éclatement). Les désinsertions de l’épididyme ou les plaies du canal
déférent sont suturées. Le scrotum est ensuite refermé à l’aide de
points séparés de Blair-Donnati.
COMPLICATIONS
Along-terme, il y a un risque d’atrophie testiculaire et de troubles
de la fertilité. Les patients ayant eu un traumatisme des bourses
doivent être surveillés régulièrement par échographie à 3 mois et à
6 mois puis tous les ans pendant 3 ans pour surveiller la bonne cica-
trisation des lésions. Le risque d’atrophie testiculaire varie de 13 à
50% selon les études [11, 16, 20, 21]. Il s’agit d’une atrophie d’ori-
gine ischémique secondaire à des lésions post-traumatiques de la
microvascularisation du testicule [27]. Il s’en suit une dégénéres-
cence des tubes séminifères avec arrêt de la spermatogenèse et pro-
lifération des cellules interstitielles [2].
Les troubles de la fertilité, dont l’incidence est estimée par K UKADIA
à 6%, sont liés en partie à l’apparition d’anticorps anti-spermatozoï-
des secondaires à l’effraction de l’albuginée et la mise en contact des
cellules germinales avec le système immunitaire [38]. En fait, la
positivité de ces anticorps est rare avec une fréquence estimée à 13%
[20, 38]. La modification du ratio CD 8+/CD 4 + dans le testicule
566
Figure 3. Aspect de torsion du testicule post-traumatique au stade de
nécrose.
Figure 4. Arbre décisionnel : prise en charge des traumatismes fer -
més des bourses.
P. Paparel et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 564-568

controlatéral au traumatisme est le témoin indirect de la mise en jeu
du système immunitaire après le traumatisme [37]. L IN souligne que
la réalisation d’une orchidectomie entraînait une baisse de la densi-
té et de la mobilité des spermatozoïdes ainsi qu’une élévation des
taux de base de la LH et de la FSH [23]. S RINIVAS a montré chez le
rat qu’après un traumatisme testiculaire les taux de testostérone
plasmatique et de FSH étaient abaissés alors que le taux d’estradiol
était augmenté [39]. Sur le plan expérimental, la spectroscopie IRM
et les analyses histologiques montre un défaut de maturation du tes-
ticule traumatisé mais aussi du testicule controlatéral [39, 40]. Enfin,
sur le plan carcinologique, le traumatisme du testicule ne semble pas
favoriser le développement d’un cancer [28].
CONCLUSION
Les traumatismes fermés des bourses doivent donc être opérés dans
les cas suivants : présence d’une hématocèle à l’examen clinique
et/ou rupture de l’albuginée testiculaire à l’échographie (ou l’IRM)
et/ou altération de la perfusion testiculaire au doppler du cordon.
L’intervention permet de raccourcir la durée d’hospitalisation du
patient. Le retour à son activité professionnelle sera plus rapide et
sa qualité de vie améliorée car il ne sera pas gêné dans sa vie quo-
tidienne par l’hématocèle. De plus, l’intervention précoce semble
réduire le taux d’orchidectomie. L’échographie n’est en fait vérita-
blement indiquée qu’en cas de traumatisme minime sans hématocè-
le. La fertilité semble peu altérée après traumatisme du testicule
mais son incidence et ses mécanismes, étant donné le peu d’études
publiées, sont difficiles à quantifier précisément.
Remerciements
Nous remercions le Pr J.P. Neidhardt (ancien chef de service des urgen-
ces chirurgicales du Centre Hospitalier Lyon Sud) de nous avoir permis
de publier les photographies de traumatismes du testicule issues de sa
collection personnelle.
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Commentaire de Pierre Plante, Service d’Urologie, CHURangueil,
Toulouse
Les auteurs s’interrogent sur la nécessité d’une intervention chi-
r u rgicale des bourses après traumatisme : ils reconnaissent l’hé-
matocèle comme indication clinique majeure. En son absence, l’é-
chographie précise habituellement la lésion testiculaire et l’obliga-
tion de la chirurg i e .
Al’inconfort de la bourse douloureuse vient s’ajouter le risque sep-
tique, le risque vasculaire et immunologique. La conclusion est de trai-
ter médicalement uniquement les bourses non inflammatoires, non dou-
loureuses, à l’échographie et examen clinique normaux.
____________________
SUMMARY
Does blunt trauma to the scrotum require surgical management?
Blunt trauma to the scrotum is increasingly frequent and is mainly due to
motor vehicle accidents, especially with direct trauma from a motorbike
p e t rol tank or falling astride a bicycle frame. The surgical exploration of
these cases of trauma remains a controversial issue. However, according to
the authors, the presence of haematocele on clinical examination justifies
systematic early surgical exploration, which shortens the patient's length of
hospital stay allowing more rapid return to work. Ultrasound is only re a l l y
indicated in the case of scrotal trauma without haematocele, looking for
ru p t u r e of the tunica albuginea or intratesticular haematoma.
Key-Words: Testicular trauma, tunica albuginea, scrotal ultrasound,
haematocele.
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P. Paparel et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 564-568