Séminaire du 12/01/2017: De l`erreur médicale à la

Séminaire du 12/01/2017: De l'erreur médicale à la sécurité du patient
4 éléments à prendre en compte
- le malade => la gravité
- le médecin => la responsabilité
- la médecine => l'évitabilité
- le contexte juridique/relationnel => la détectabilité du risque
Discussion
On nous a proposé de donner un mot exprimant notre ressenti à la lecture de notre histoire personnelle sur une
erreur médicale. Les 4 premiers mots étaient : la culpabilité, le soulagement, la gêne et le regret.
Puis un mot exprimant notre ressenti à la lecture de l'histoire des autres. Les 4 premiers mots étaient : la
compréhension, le soulagement, la similitude et la compassion.
On se rend compte que l'on n'est plus dur avec soi-même qu'avec les autres.
Quelques articles
En novembre 1999, un article "to err is human" publié par l'institut de médecine aux Etats-Unis a montré qu'il y avait
44 000 morts évitables notamment celles dues aux chutes, aux infections nosocomiales et aux erreurs
médicamenteuses.
En France, l'enquête des évènements indésirables liés aux soins a montré une absence d'amélioration entre 2006 et
2009.
Importance de la gestion du risque
- sécurité du patient
- qualité des soins
- sérénité des soignants
-> modèle d'Hollnagel: théorie des barrières
prévention => récupération d'une défaillance => atténuation d'un accident
!! Anticiper le risque!!
exemple: le risque de choc anaphylaxique lors d'un vaccin => connaitre la dose d'adrénaline/ avoir le matériel
disponible
2 références pour assurer la sécurité des patients
HAS (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/okbat_guide_gdr_03_04_12.pdf)
Guide pédagogique de l'OMS (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-
12/guide_pedagogique_pour_la_securite_des_patients_-_guide_complet.pdf)

Les différents types d'erreurs
Evénement indésirable lié aux soins
= n'est pas une conséquence de la maladie
Exemple: l'embolie pulmonaire est une conséquence directe de la phlébite.
Mais si l'on suspecte une phlébite et que l'on envoie le patient chez le dopplériste sans faire une injection
d'anticoagulant et que le patient fait l'embolie pulmonaire alors on parle d'événement indésirable.
=> importance du presque-accident = événement porteur de risque
L'erreur est humain. On ne peut empêcher l'erreur maos éviter que celle-ci se reproduise.
Modèle du fromage suisse
80%
20%
2%
Facteur humain en cause

Etude ESPRIT (étude épidémiologique en médecine générale en France)
Evènement indésirable fréquent => 1 évitable tous les 2 jours/ 2% sont graves/ Souvent liés à l'organisation du
cabinet médical.
Aspect juridique
-> soucis juridique non corrélé avec le risque réel de plainte
-> changement de pratique : modification de la tenue du dossier médical/ respect du secret professionnel
film: que restent-ils de nos erreurs
Mécanismes de défense des soignants face à une erreur => déni, minimisation, distanciation
Acquisitions progressives => connaissances, expérience, normes, identification progressive à la collectivité médicale
Question dans l'assemblée: faut-il parler de l'erreur médicale au patient?
=> En théorie: Oui => souvent, le reproche fait est l'absence d'information à la famille
Guide HAS (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_953138/fr/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins)
Analyser une erreur
- revue morbi-mortalité (analyse d'un cas entre pairs dans l'anonymat avec les personnes concernées)
- recueil des cas
1/connaitre
2/comprendre: que s'est-il passé? (de manière objective)/causes immédiates/ causes profondes / barrières
éventuelles
3/ agir: actions correctrices/ suivi dans le temps
4/partager : communication/ traçabilité/ archivage
- méthode ALARM
- TAPS taxonomy
- modèle des Tempos : maladie-traitement/ médecin/ cabinet/ patient/système
-grille d'analyse CADYA
-grille REPERES
-> travailler nos erreurs
quelle erreur ? => description
pourquoi est-elle survenue ? => mécanisme
comment récupérer ? => métabolisation (soi/autre)
qu'est ce que j'en apprends ? => enrichissement
comment m'améliorer ? => prévention
causes profondes ==> méthode des 5 pourquoi
!! biais de rétrospection!!
relire les ordonnances à haute voix (événement porteur de risque)
autres références
- lapréventionmédicale.org
- éviter l'évitable sur prescrire

Mon histoire d'erreur médicale : Tom et son testicule
Je rencontre Tom 14 ans aux urgences de Rambouillet le 04/01/2017 au matin pour douleur abdominale.
Il a consulté 2 jours auparavant dans un autre hôpital pour douleur abdominale associée à des douleurs testiculaires
intermittentes. L'examen retrouve une constipation. Un bandelette réalisé retrouve une hématurie isolée.
Il a fait un lavement par normacol qui a été efficace mais devant une persistance de la douleur abdominale en fosse
iliaque droite, il consulte chez nous. Il n'a pas eu de fièvre.
A l'examen, je retrouve un abdomen souple sans défense ni contracture mais sensible en fosse iliaque droite et
hypochondre gauche. A la fin de l'examen il me parle de douleur testiculaire, je palpe ses testicules et ne retrouve
rien de particulier. A l'ASP, il est retrouvé une stase. Je contrôle la bandelette urinaire qui retrouve l'hématurie
isolée. Je le laisse partir vers 12h avec forlax et régime anti-constipation.
Tom est revenu vers 22h pour douleur testiculaire droite majorée depuis 2h avec apparition de fièvre à 38.8°C. Il a
été vu par le pédiatre de garde. Il marche les cuisses écartées. Il présente un gros testicule droit inflammatoire
(rouge, chaud, douloureux) évoquant une orchi-épididymite. La bandelette urinaire retrouve des traces de sang et
de protéines, pas de nitrites ni de leucocytes. Une échographie réalisée retrouve un aspect en faveur d'une orchi-
épididymite. Le chirurgien viscéral de garde est appelé et décide de ne pas se déplacer et indique au pédiatre de
traiter l'orchi-épididymite. Tom sort sous augmentin. L'ECBU n'a pas été envoyé.
Tom revient 48h après, adressé par le médecin traitant pour orchi-épididymite droite résistante à l'augmentin.
Il présente de la fièvre et un testicule droit douloureux et inflammatoire. A la biologie, il est retrouvé un syndrome
inflammatoire avec 13,9giga/l de leucocytes dont 10.6PNN et une CRP à 47.
Un avis à l'urologue est demandé en urgence et préconise un geste chirurgical devant une probable torsion
testiculaire.
Tom a été opéré et le diagnostic de torsion testiculaire est confirmé. Il a subit une orchidectomie droite.
Suite à cette histoire, je me suis demandée
- peut-on avoir une bandelette urinaire avec nitrites et leucocytes négatifs et une orchi-épididymite ?
- que faire en cas d'hématurie isolée à la bandelette urinaire et douleur testiculaire? quels sont les signes de sub-
torsion ?
- une échographie diagnostiquant une orchi-épididymite suffit-elle a éliminer une torsion testiculaire ?
La sub-torsion est une douleur testiculaire spontanément résolutive ou des douleurs récidivantes . Il faut l'évoquer
devant une examen clinique normal mais un testicule hypermobile.
La plupart du temps, une orchi-épididymite se présente avec des signes fonctionnels urinaires, un écoulement
urétral et une fièvre.
Une bandelette urinaire sans leucocytes ni nitrites, l'absence de signes fonctionnels urinaires, l'absence de
l'écoulement urétral sont des signes en faveur d'une torsion testiculaire jusqu'à preuve du contraire.
La torsion vue tardivement peut présenter un fébricule.
L'échographie peut-être faussement rassurante. Ainsi, aucun examen complémentaire ne peut éliminer
formellement la torsion testiculaire.
Un avis chirurgical doit être systématique.
En conclusion, il est fort probable que Tom présentait des épisodes de sub torsions depuis le lundi.

L'avis chirurgical est indispensable devant toute douleur testiculaire chez un adolescent et cela même si
l'échographie est rassurante.
Références bibliographiques
http://www.urofrance.org/search/node/testicule
- Chapitre 04 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme/ ITEM 48 - UE 2 / De CÉCILE CHAMPY,
SARAH DROUIN
- Les torsions du cordon spermatique : aspects du diagnostic clinique et principes thérapeutiques
De F. Audenet, M. Rouprêt / Référence : Prog Urol, 2010, 20, 11, 810-814
- Torsion du cordon spermatique : faut-il faire confiance à un antécédent d’orchidopexie ? À propos d’un cas ayant
entraîné la perte d’un testicule unique avec conséquences médicolégales
De E. Van Glabeke, K. Ferhi, C. Maloum/ Référence : Prog Urol, 2010, 20, 9, 657-659
- Aspects cliniques et thérapeutiques de la torsion du cordon spermatique : étude de 27 cas
De O.R. Bah, M. Roupret, S. Guirassy, A.B. Diallo, M.B. Diallo, F. Richard/ Référence : Prog Urol, 2010, 20, 7, 527-531
- Faut-il déconseiller l'échographie scrotale en cas de suspicionde torsion du cordon spermatique ?
De ZINI L., MOUTON D., LEROY X., VALTILLE P., VILLERS A., LEMAITRE L., BISERTE J./ Référence : Prog Urol, 2003, 13,
440-444