pathologies testiculaires

MODULE URO-NEPHROLOGIE.
PATHOLOGIES TESTICULAIRES.
Dr BALLEREAU.
30 aout 2006.
I) TUMEUR DU TESTICULE.
A)
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Généralités.
Tumeurs rares.
Mais tumeur la plus fréquente chez les 20 à 35 ans.
Cryptorchidie est un élément favorisant (orchite ourlienne, traumatisme testiculaire,
infections génitales).
La dissémination métastasique est :
o ganglionnaire (lombo aortique ++,...).
o Hématogène (poumon +++,...).
B) Circonstances de découverte.
 Signes de locaux :
o augmentation du volume testiculaire indolore.
o Testicules douloureux :
 stimulant une torsion du testicule ou une épididymite.
 Signes généraux :
o gynécomastie.
o Masse abdominale ou sus claviculaire (ganglion de
o altération de l'état général.
C)
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D)
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Examen physique.
Palpation des 2 testicules ainsi que des cordons.
Palpation abdominale : masse ?
creux sus claviculaire.
Région inguinale.
Auscultation pulmonaire.
Palpation des seins.
Si masse testiculaire suspect :
o exploration chirurgicale +++.
o Dosage des marqueurs tumoraux.
o Conservation du sperme (CECOS).
La chirurgie ne doit pas être retardée par la réalisation du bilan d'extension.
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Examens complémentaires.
Marqueurs tumoraux (avant et après chirurgie puis surveillance).
BHCG.
Alpha foetoprotéine.
LDH.
Échographie testiculaire bilatérale :
o précision de la lésion.
o Recherche d'atteinte contro-latérale.
TDM thoraco abdomino-pelvien avec injection :
o bilan d'extension.
IRM, TDM cérébrale, échographie abdominale.
E)
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Orchidectomie élargie.
C'est le premier temps de la prise en charge thérapeutique.
Permet de faire le diagnostic et précise l'histologie.
Par voie inguinale, après ligature du cordon.
Possible mis en place d'une prothèse.
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F) Aspect chirurgical.
 Pré opératoire :
o CECOS (centre d'étude et de conservation des ovules et du sperme).
o Rasage
 postopératoire :
o redons en place pendant un à deux jours.
o Surveillance du scrotum (hématome).
o Cicatrice (+/- ablation du fils à J7, Duoderm).
 À distance :
o mise en place d'une prothèse testiculaire.
G) Histologie.
 Tumeur germinale non séminomateuse :
o chorio carcinome.
o Carcinome embryonnaire.
 séminome.
 Tératome.
 Tumeurs mixtes.
H) Options thérapeutiques.
 Abstention :
o surveillance.
 Curage ganglionnaire.
 Chimiothérapie.
 Radiothérapie.
I) Résultat.
 Dépend du stade, du volume tumoral :
o proche de 100 % si stade localisé.
o 30 à 70 % au stade élevé.
II) TORSION DU CORDON SPERMATIQUE.
A)
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Généralités.
Urgence chirurgical (6 heures avant nécrose).
Diagnostic clinique.
Toute douleur crotale aigu unilatéral est une torsion du testicule jusqu'à preuve du contraire
et relève de la chirurgie.
B) Forme typique.
 Grand enfant, adolescents ou jeune adulte.
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1) Douleur.
Brutale.
Unilatérale.
Intense.
Empêchant la marche le plus souvent.
Irradiant le long du cordon.
+/- nausées et vomissements.
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2) Clinique.
Signes unilatéraux.
Les bourses augmentent de volume, parfois elles sont inflammatoires.
Testicule ascensionné.
Palpation difficile : douleurs intenses non calmées par la surélévation.
Abolition du réflexe crèmasterien.
+/- tour de Spire du cordon.
Signes négatifs (apyrétique, pas de signes urinaires).
C)
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Évolution.
Nécrose testiculaire.
Diminution des douleurs.
Les bourses augmentent de volume et sont inflammatoires.
D)
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Formes cliniques.
Accidents de sub torsion.
Torsion chez le nouveau-né et nourrisson.
Torsion sur un testicule non descendu.
E) Diagnostic différentiel.
 Torsion d'hydatide :
o douleur moins vive.
o pôle supérieur du testicule.
 Hernie étranglée.
 Tumeur du testicule.
 Traumatisme.
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Orchite, épididymite.
Colique néphrétique.
Purpura rhumatoïde.
Attention : le risque est de ne pas explorer chirurgicalement une torsion de testicule
méconnue.
F)
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Bilan.
Le bilan sanguin ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.
Pas d'échographie.
Aucun examen ne peut éliminer le diagnostic.
G)
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Traitement.
Urgence chirurgicale.
Délais de six heures avant nécrose.
Exploration chirurgicale au bloc opératoire sous anesthésie générale :
o détorsion.
o Orchidectomie si nécrose pour
o orchidoplexie si viable (maintien par suture).
Préopératoire :
o pas de rasage.
o Ne pas attendre d'être à jeun.
o Demander l'autorisation d'opérer pour le mineur.
o Avertir des risques.
Postopératoire :
o surveillance de la douleur.
o Surveillance des hématomes.
o Fils résorbables.
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III) ORCHI EPIDIDYMITE AIGUE.
A) Généralités.
 Inflammation des voies génitales masculines.
 Le plus souvent due à une infection.
B) Bactériologie.
 MST :
o chlamydia, trichomonas, candida.
 Germes habituels : escherichia coli...
C) Diagnostique.
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1) Interrogatoire.
Douleur unilatérale, souvent brutale.
Écoulement.
Fièvre élevée (39,4 °C) + frissons.
Causes favorisantes.
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2) Clinique.
Scrotum inflammatoire.
Hydrocèle réactionnelle.
Écoulement urétral.
Toucher rectale +++.
Palpation très douloureuse.
BU positive.
3) Bilan complémentaire.
 Biologie :
o CRP et globules blancs élevés.
o ECBU souvent positive.
o Prélèvement urétral.
 Radiologie :
o pas d'examens nécessaires.
D) Complications.
 Abcédation et fonte purulente du testicule.
 Récidives.
 Chronicité
 hypofertilité, stérilité pour
 contamination du ou des partenaires.
E) Traitement.
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1) Antibiothérapie.
Sans attendre les résultats.
Durée prolongée = 3 à 6 semaines.
Secondairement adapté à l'ECBU.
ECBU de contrôle en fin de traitement.
Choix de l'antibiotique :
o sujet âgé : fluoroquinolone, C3G.
o Adulte jeune : C3G, cycline, fluoroquinolone.
2) Mesures associées.
Sérologies (syphilis, VIH, hépatite B).
Suspensoir.
Repos au lit.
Dépistage du ou des partenaires.
Rapports protégés.
AINS à 24-48 heures si besoin.
IV) HYDROCELE.
A)
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Généralités.
Collection liquidienne péri testiculaire.
Le plus souvent idiopathique.
Parfois réactionnelle :
o traumatisme, etc...
B) Diagnostique.
 Clinique :
o masse rénitente.
o Transillumination.
o Volume parfois très important.
 Échographie testiculaire :
o permet d'apprécier l'intégrité du testicule.
o Confirme l'épanchement.
C) Traitement.
 Adulte :
o abstention.
o Chirurgie (excision ou plicature de la vaginale) par voie scrotale.
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Enfant :
o fermeture du canal péritonéo vaginal par retournement.
Chirurgie :
o préopératoire :
 +/- rasage.
 Stérilité des urines.
o Postopératoire :
 lame mise en place 24-48 heures.
 Surveillance des hématomes, des oedèmes.
 Fils résorbables.
V) VARICOCELE.
A)
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Généralités.
Dilatation des veines spermatiques.
À gauche dans 90 % des cas.
Touche 10 à 15 % des hommes.
Donne des anomalies de la spermatogenèse.
B) Clinique.
 Signes fonctionnels :
o gêne esthétique.
o Pesanteur scrotale (gène).
 Bilan d'infertilité.
 Clinique (couché et debout) :
o tuméfaction molle au-dessus du testicule.
 On peut suspecter une tumeur.
C) Examen couplé.
 Échographie testiculaire.
 Phlébographie.
D)
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Traitement.
Embolisation sous contrôle radiologique.
Ligature chirurgicale de la veine spermatique (coelioscopie +++).
Antalgiques simples.