Indices dynamiques de la réponse au remplissage :
Variations respiratoires du volume d’éjection systolique et substituts : Le rationnel physiologique de ces indices dérivés des
interactions cardio-pulmonaires dépasse le cadre de cette mise au point. Les nombreuses limites mises en évidence pour ces indices
chez les patients en rythme sinusal sont applicables aux patients arythmiques. Ainsi, les variations respiratoires de pression pulsée
(« Delta PP »), d’intégrale temps-vitesse du flux aortique, de volume d’éjection systolique (liste non exhaustive) sont d’un intérêt
limité à nul, chez le patient de réanimation avec un volume courant inférieur à 8 ml/Kg (10), une fréquence respiratoire élevée (11),
une défaillance ventriculaire droite (12), une activité respiratoire spontanée (13), un syndrome de détresse respiratoire aiguë (14).
En l’absence de ces limites, il est nécessaire, chez le patient arythmique, de calculer la moyenne de l’indice sur un très grand
nombre de cycles respiratoires (afin de d’affranchir, de façon théorique, des variations de volume d’éjection systolique non
respiratoires). La performance d’un tel indice moyen n’a pas été évaluée chez l’arythmique et les systèmes de monitorage incluant
un calcule automatisé d’indices dynamiques ne font la moyenne que sur 3 à 4 cycles respiratoires.
Epreuve de lever de jambes passif : L’auto-transfusion que constitue le lever de jambes passif, permet de simuler, de façon
réversible, les effets d’un RV. Il est ainsi possible, en mesurant la variation du volume d’éjection systolique (ou l’un de ses substituts)
au cours d’une manœuvre de lever de jambes, de se faire une idée sur la variation du volume d’éjection systolique que l’on
observera après remplissage. Cette approche a été appliquée avec succès dans plusieurs études cliniques incluant en partie des
patients arythmiques (15). Néanmoins, compte tenu de la variabilité du volume d’éjection systolique et de ses substituts chez le
patient arythmique, il est à nouveau nécessaire de calculer une moyenne sur plusieurs cycles cardiaques avant et pendant le lever
de jambes. De plus le faible nombre de patients arythmiques inclus dans ces études appelle à la prudence.
Perspectives :
Un premier progrès notable serait la détection de l’arythmie par les systèmes de monitorage utilisés en réanimation et l’adaptation
automatique des périodes de mesures sur lesquelles les indices de prédiction de la réponse au remplissage sont calculés. Ainsi le
calcul du Delta PP moyen sur plusieurs minutes pourrait être facilement évalué chez le patient arythmique dans les limites de cet
indice. De même le calcul automatique de la pression pulsée moyenne sur plusieurs minutes au repos puis jambes levées
permettrait une utilisation plus simple de cet indice.
Au-delà, la modélisation de l’interaction entre l’arythmie et la variabilité hémodynamique (précharge, inotropisme et postcharge)
pourrait constituer une voie de recherche séduisante pour la prédiction de la réponse au remplissage chez le patient arythmique
(16).
Références bibliographiques :
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