Lutte contre les abus et les fraudes à l

3 mai 2013
FRAUDES
Lutte contre les abus et les fraudes
à l’Assurance Maladie :
Les résultats 2012 en Alsace
Les caisses primaires d’Assurance Maladie d’Alsace
La Direction régionale du service médical d’Alsace-Moselle
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Contact presse : Catherine Hoffbeck – 03 88 76 89 25 – [e-mail]

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L’Assurance Maladie d’Alsace
3 mai 2013
Communiqué
Lutte contre les abus et les fraudes à l’Assurance Maladie :
Les résultats 2012 en Alsace
Plus de 2,7 millions d’euros : c’est le montant des abus et fraudes détectés par
l’Assurance Maladie en Alsace pour l’année 2012, un chiffre en augmentation de 13 % par
rapport à 2011.
Plus qu’un accroissement des comportements abusifs ou frauduleux, cette augmentation est
le signe d’une intensification de la lutte contre les abus et fraudes.
Les contrôles toujours plus nombreux et de plus en plus ciblés ont lieu sans relâche, dans
tous les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces
grâce notamment à la coordination renforcée entre les différents organismes et
administrations.
De plus, chaque année l’accent est mis sur certains programmes particuliers. Ainsi en 2012,
trois thèmes ont fait l’objet d’une attention particulière en matière de contrôles : l’allocation
supplémentaire d’invalidité, les transports de malades et les soins infirmiers. À eux seuls,
ces trois thèmes ont représenté 1,4 million d’ euros de préjudice avéré ou évité.
Dans un contexte économique tendu où des efforts sont demandés à tous, l’Assurance
Maladie se doit de garantir à tous l’accès à des soins de qualité tout en veillant à la bonne
utilisation des ressources allouées au financement de notre système de santé.
Pour ce faire, elle cherche d’une part à faire évoluer les comportements, à favoriser le
respect des bonnes pratiques, à responsabiliser tout un chacun. Et d’autre part à mettre au
jour et faire sanctionner d’éventuels comportements frauduleux ou abusifs, très minoritaires,
mais qui pénalisent l’ensemble des acteurs.

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p.3
Fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace : Les chiffres-clés pour l’année 2012
p.5
Répartition des fraudes et abus constatés en 2012
p.6
Coup de projecteur sur trois thèmes phares
de la lutte contre les abus et la fraude à l’Assurance Maladie en 2012
p.8
Des contrôles tous azimuts : quelques exemples
p.10
Rappels : la lutte contre les abus et fraudes à l’Assurance Maladie

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Fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace :
Les chiffres-clés pour l’année 2012
Montant total des fraudes détectées en 2012 :
2,7 millions d’euros
Ce qui représente environ 0,1% de l’ensemble des dépenses de santé 2012 en Alsace.
Le montant des fraudes détectées est en augmentation de 13% par rapport à 2011 :
2010 2011 2012
préjudice
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
2,6
2,8
Préjudice en millions d'euros
31 plaintes pénales ont été déposées en 2012.
25 l’encontre d’assurés sociaux
4 à l’encontre de professionnels de santé
2 l’encontre de transporteurs ou de fournisseurs d’équipements médicaux

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48 pénalités financières prononcées en Alsace pour un montant total de 20.000 euros.
En cas d'abus, de faute ou de fraude, le premier palier de sanctions concerne les
avertissements (32), puis les pénalités financières. Prononcées par le directeur de la caisse
primaire, ces pénalités sont calculées selon le degré de responsabilité de la personne mise
en cause et la gravité des faits qui lui sont reprochés.
Dans tous les cas et pour tout abus, faute ou fraude, la personne mise en cause doit
rembourser les sommes perçues à tort, en plus du montant des pénalités.
Au sein de la CPAM du Bas-Rhin, une commission est chargée de rendre un avis quant aux
différents cas d'abus, de faute ou de fraude.
Sont par exemple susceptibles de faire l'objet de pénalités financières :
- les fausses déclarations liées à l'état civil, la résidence, les ressources ou la qualité
d'assuré ou d'ayant droit ;
- les actions ayant pour but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux
prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident du travail, de maternité, de
maladie professionnelle ou de décès, de même qu'un droit à la protection
complémentaire santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de
santé ou à l'aide médicale de l'Etat ;
- les agissements visant à obtenir à ou à faire obtenir un avantage injustifié.
Ainsi, toutes les fausses déclarations ou falsifications sont passibles de pénalités financières.