Lutte contre les abus et les fraudes à l

3 mai 2013
FRAUDES
Lutte contre les abus et les fraudes
à l’Assurance Maladie :
Les résultats 2012 en Alsace
Les caisses primaires d’Assurance Maladie d’Alsace
La Direction régionale du service médical d’Alsace-Moselle
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Contact presse : Catherine Hoffbeck – 03 88 76 89 25 – [email protected]
L’Assurance Maladie d’Alsace
3 mai 2013
Communiqué
Lutte contre les abus et les fraudes à l’Assurance Maladie :
Les résultats 2012 en Alsace
Plus de 2,7 millions d’euros : c’est le montant des abus et fraudes détectés par
l’Assurance Maladie en Alsace pour l’année 2012, un chiffre en augmentation de 13 % par
rapport à 2011.
Plus qu’un accroissement des comportements abusifs ou frauduleux, cette augmentation est
le signe d’une intensification de la lutte contre les abus et fraudes.
Les contrôles toujours plus nombreux et de plus en plus ciblés ont lieu sans relâche, dans
tous les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces
grâce notamment à la coordination renforcée entre les différents organismes et
administrations.
De plus, chaque année l’accent est mis sur certains programmes particuliers. Ainsi en 2012,
trois thèmes ont fait l’objet d’une attention particulière en matière de contrôles : l’allocation
supplémentaire d’invalidité, les transports de malades et les soins infirmiers. À eux seuls,
ces trois thèmes ont représenté 1,4 million d’ euros de préjudice avéré ou évité.
Dans un contexte économique tendu où des efforts sont demandés à tous, l’Assurance
Maladie se doit de garantir à tous l’accès à des soins de qualité tout en veillant à la bonne
utilisation des ressources allouées au financement de notre système de santé.
Pour ce faire, elle cherche d’une part à faire évoluer les comportements, à favoriser le
respect des bonnes pratiques, à responsabiliser tout un chacun. Et d’autre part à mettre au
jour et faire sanctionner d’éventuels comportements frauduleux ou abusifs, très minoritaires,
mais qui pénalisent l’ensemble des acteurs.
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p.3
Fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace : Les chiffres-clés pour l’année 2012
p.5
Répartition des fraudes et abus constatés en 2012
p.6
Coup de projecteur sur trois thèmes phares
de la lutte contre les abus et la fraude à l’Assurance Maladie en 2012
p.8
Des contrôles tous azimuts : quelques exemples
p.10
Rappels : la lutte contre les abus et fraudes à l’Assurance Maladie
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Fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace :
Les chiffres-clés pour l’année 2012
Montant total des fraudes détectées en 2012 :
2,7 millions d’euros
Ce qui représente environ 0,1% de l’ensemble des dépenses de santé 2012 en Alsace.
Le montant des fraudes détectées est en augmentation de 13% par rapport à 2011 :
Préjudice en millions d'euros
2,8
2,6
2,4
2,2
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
préjudice
2010
2011
2012
31 plaintes pénales ont été déposées en 2012.
25 l’encontre d’assurés sociaux
4 à l’encontre de professionnels de santé
2 l’encontre de transporteurs ou de fournisseurs d’équipements médicaux
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48 pénalités financières prononcées en Alsace pour un montant total de 20.000 euros.
En cas d'abus, de faute ou de fraude, le premier palier de sanctions concerne les
avertissements (32), puis les pénalités financières. Prononcées par le directeur de la caisse
primaire, ces pénalités sont calculées selon le degré de responsabilité de la personne mise
en cause et la gravité des faits qui lui sont reprochés.
Dans tous les cas et pour tout abus, faute ou fraude, la personne mise en cause doit
rembourser les sommes perçues à tort, en plus du montant des pénalités.
Au sein de la CPAM du Bas-Rhin, une commission est chargée de rendre un avis quant aux
différents cas d'abus, de faute ou de fraude.
Sont par exemple susceptibles de faire l'objet de pénalités financières :
- les fausses déclarations liées à l'état civil, la résidence, les ressources ou la qualité
d'assuré ou d'ayant droit ;
- les actions ayant pour but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux
prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident du travail, de maternité, de
maladie professionnelle ou de décès, de même qu'un droit à la protection
complémentaire santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de
santé ou à l'aide médicale de l'Etat ;
- les agissements visant à obtenir à ou à faire obtenir un avantage injustifié.
Ainsi, toutes les fausses déclarations ou falsifications sont passibles de pénalités financières.
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Répartition des fraudes et abus constatés en 2012 (en euros)
établissements de
santé; 457700
Assurés; 893000
Transporteurs; 15000
Laboratoires; 6800
Assurés - Gestion des
droits CMU(C), AME;
17000
Masseurs Kiné.; 8200
Assurés - Soins à
l'étranger; 2600
Médecins spécialistes;
41000
Infirmiers; 827000
Assurés - arrêts de
travail; 207000
Autres paramédicaux;
49000
Fournisseurs; 150000
Chirurgiens dentistes;
11000
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Coup de projecteur sur trois thèmes phares
de la lutte contre les abus et la fraude à l’Assurance Maladie en 2012
Allocation supplémentaire d’invalidité :
550.000 euros d’abus détectés en 2012
L’ASI est une allocation versée en complément d’une pension d’invalidité pour les personnes
dont les ressources sont modestes.
Une action a été menée tout au long de l’année 2012 pour contrôler les déclarations de
ressources de bénéficiaires de cette allocation sur une période de deux ans.
Pour 103 dossiers, les ressources réelles étaient supérieures aux plafonds de l’ASI (et par
conséquent également aux ressources déclarées). Le remboursement des sommes
indûment perçues a été demandé aux personnes concernées, pour un total de 550.000
euros.
Transports de malades :
les contrôles s’intensifient
Les CPAM effectuent des contrôles sur les factures de transports de malades avant le
paiement au transporteur sanitaire ou à la société de taxi : les factures non conformes ne
sont pas payées, mais retournées au transporteur pour rectification.
En 2012, 5.700 factures ont été vérifiées avant paiement, permettant d’éviter un préjudice de
plus de 500.000 euros pour l’Assurance Maladie en Alsace.
Toutes les irrégularités ne pouvant pas être détectées sur factures, la CPAM réalise aussi
des contrôles routiers aléatoires. Ces opérations sont effectuées plusieurs fois par mois,
conjointement avec les services de la police et de la répression des fraudes.
Elles permettent de détecter des anomalies comme le non respect des règles de
fonctionnement du compteur kilométrique (pour les taxis), l’utilisation de véhicules non
conformes ou encore l’intervention de personnel non autorisé voire non qualifié.
Ces contrôles sur le terrain se poursuivront évidemment en 2013.
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Enfin, un assuré social qui se faisait rembourser des transports fictifs avec la complicité de
quatre sociétés de taxi a été condamné au pénal en 2012. Des peines de prison avec sursis
ont été prononcées contre cet assuré et les quatre artisans, et le remboursement des
sommes détournées (plus de 100.000 euros en deux ans) a été demandé.
Soins infirmiers : plusieurs cas de fraude avérée
Les CPAM contrôlent l’activité des professionnels de santé, dans le but notamment de
détecter d’éventuelles surfacturations ou des facturations d’actes fictifs.
Ces contrôles sont basés sur l’exploitation des bases de données de l’Assurance Maladie,
qui permet de mettre en évidence certains professionnels de santé dont l’activité est
visiblement suspecte : pratiques de facturation très éloignées de la moyenne de leurs
confrères, pratiques se rapprochant de profils de fraudes détectées par le passé,
signalements, etc.
Une attention particulière a été portée en 2012 aux infirmiers.
Le montant total de la fraude détectée en Alsace s’élève à 827.000 euros. Ce montant
correspond aux fraudes détectées en 2012, et réalisées en 2012 et avant (2011 et 2010).
Ces fraudes concernent des infirmiers qui ont surfacturé des actes, facturé des actes qui
n’ont pas été réalisés, ou facturé des actes pendant l’hospitalisation du patient.
Le programme de vérification s’étendra à 2013.
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Des contrôles tous azimuts : quelques exemples
Trafics de traitements de substitution aux opiacés : un suivi efficace
Mis en place il y a plusieurs années, l’action de contrôle et de suivi sur les traitements de
substitution aux opiacés (TSO) consiste à cibler et à suivre individuellement les personnes
qui se font délivrer l’équivalent de plus de 32 mg de buprénorphine par jour.
Cette action de contrôle est assez lourde à mettre en place, puisque plus de 1.350
personnes étaient ciblées et suivies régulièrement en 2012 dans le Bas-Rhin, mais elle est
par contre assez efficace : seules trois plaintes pour « trafic de TSO » ont été déposées par
les caisses en 2012.
Indemnités journalières : une “panoplie” de contrôles plus complète…
Les cas d’abus ou de fraude aux indemnités journalières (versées en cas d’arrêt de travail)
portent souvent sur la falsification de documents (l’avis d’arrêt de travail, l’attestation de
salaire, la déclaration d’accident du travail, l’absence de déclaration de changement de
situation …). 14 cas ont été détectés en 2012, pour lesquels des pénalités financières ont
été prononcées.
Pour ce qui est des indemnités journalières, la “panoplie” des outils de contrôles dont
disposent les organismes d’Assurance Maladie est de plus en plus complète : bases de
données, droit de communication (auprès d’établissements bancaires par exemple),
coopération avec d’autres organismes ou administrations.
Le montant total des fraudes à l’indemnité journalière s’est élevée à 207.000 euros en 2012.
Pour les cas les plus graves (3), des plaintes pénales ont été déposées.
… et de nouveaux dispositifs pour encadrer les prescripteurs
Les CPAM ciblent depuis plusieurs années les médecins dont les prescriptions d’arrêts de
travail sont très largement au-dessus de la fourchette correspondant aux pratiques de la
quasi-totalité de leurs confrères.
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Désormais, ces médecins sont reçus systématiquement en entretien par les CPAM pour
comprendre pour quelles raisons leurs prescriptions sont aussi nombreuses.
Lorsque aucune explication convaincante ne peut être apportée par le médecin, la CPAM le
met « sous objectif ». Un objectif de prescriptions d’arrêts de travail à ne pas dépasser est
fixé sur une période d’observation de quatre mois.
En cas de dépassement de l’objectif à la fin de la période, le médecin peut être sanctionné
par une pénalité financière.
Plutôt que la mise « sous objectif », certains médecins font l’objet d’une mise sous accord
préalable : pendant une période pouvant aller jusqu’à 6 mois, tous les arrêts de travail qu’ils
prescriront devront faire l’objet d’un accord préalable du service médical de l’Assurance
Maladie.
Le but de ces dispositifs est de faire prendre conscience aux médecins concernés des
différences de pratique avec leurs confrères, et d’essayer de faire évoluer leur
comportement.
En 2012, 13 médecins ont été reçus par les CPAM dans ce cadre. Six d’entre eux ont fait
l’objet d’une mise « sous objectif », et trois d’une mise sous accord préalable.
Chirurgie plastique : d’importants montants de dépenses évitées
L’Assurance Maladie prend en charge les interventions plastiques reconstructrices : après un
accident ou une maladie par exemple. La chirurgie esthétique n’est quant à elle pas
remboursée.
Le service médical de l’Assurance Maladie étudie donc toutes les demandes d’entente
préalable relatives à de la chirurgie plastique, pour s’assurer que seules les interventions
médicalement justifiées seront prises en charge.
L’année dernière, ce sont 478.000 euros de remboursements d’actes de chirurgie plastique
qui ont ainsi été évités en Alsace.
Etablissements de santé
La part des abus et fraudes détectées en 2012 et correspondant à des établissements de
santé est moins élevée que l’année précédente. L’explication en est simple : en raison d’une
modification des règles de contrôle de la T2A (tarification à l’activité), les programmes de
contrôles les plus importants ont démarré pour les établissements en fin d’année 2012, et se
poursuivent actuellement.
Les résultats de ces programmes seront logiquement visibles sur le bilan de l’année 2013.
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Rappels : la lutte contre les abus et fraudes à l’Assurance Maladie
L’Assurance Maladie doit garantir à chacun le libre accès à des soins de qualité tout en
veillant à une utilisation efficiente du système de santé. La sauvegarde de notre système
suppose un engagement collectif : la priorité de l’Assurance Maladie est d’abord, par
l’information et l’accompagnement, de faire évoluer les comportements en favorisant le
respect des bonnes pratiques et en responsabilisant tous les acteurs.
Mais certains comportements, minoritaires, nuisent au respect des règles collectives,
pénalisent l’ensemble des acteurs et doivent en conséquence faire l’objet de sanctions
efficaces et appropriées. La loi du 13 août 2004 renforce les prérogatives de l’Assurance
maladie en matière de contrôle et de lutte contre la fraude, les fautes et les abus, ainsi que
contre les pratiques dangereuses.
Qui est concerné ?
Tous les acteurs du système, les professionnels de santé, les assurés, mais aussi les
établissements hospitaliers, les établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD), les fournisseurs et les employeurs.
Quels types de comportements sont recherchés ?
La fraude (définition de l’Office européen de lutte contre la fraude) : la fraude est un acte
intentionnel de la part d’un ou de plusieurs individus visant à obtenir un avantage injustifié ou
illégal qui crée un préjudice réel direct et certain pour l’Assurance maladie.
Il s’agit également d’un acte de mauvaise foi dans le but de tromper, de porter atteinte aux
intérêts d’autrui
La faute : il s’agit d’un manquement aux obligations dont l’origine peut être une omission,
une erreur, une imprudence, une négligence, une ignorance, une méconnaissance,
(exemples : méconnaissance d’une règle de cotation, écart entre pratiques et normes
législatives ou réglementaires).
L’abus : il s’agit d’un mésusage d’un bien, d’une prérogative, (exemples : écart par rapport
aux référentiels médicaux, abus de prescriptions de médicaments, d’arrêts de travail,
d’honoraires).
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La pratique dangereuse : le service du contrôle médical, dans le cadre de ses missions, peut
être amené à constater la dangerosité de la pratique d’un professionnel de santé. Dès lors
que la poursuite de cette pratique peut s’avérer dangereuse, il est de son devoir de la faire
cesser.
Comment l’Assurance maladie détecte-t-elle les fraudes ?
L’Assurance maladie utilise plusieurs moyens complémentaires de détection des fraudes :
L’interrogation des bases de données
L’interrogation des bases de données de l’Assurance maladie consiste à rechercher des
incohérences ou des données aberrantes qui concernent un assuré, un professionnel de
santé ou un établissement. Certains indices peuvent aboutir à la découverte d’une fraude.
L’analyse des fichiers permet par exemple de rechercher :
- des soins facturés à un patient décédé
- des quantités importantes de médicaments remboursés à un assuré
- des doubles facturations de professionnels de santé
Cette liste n’est pas exhaustive. De nombreuses analyses sont effectuées quotidiennement
ou ponctuellement.
Les signalements
Les signalements peuvent provenir du personnel des caisses primaires dans le cadre de leur
activité professionnelle, mais également d’autres organismes (Caf, Urssaf, Crav, …), ou de
lettres de dénonciation.
Les anomalies les plus courantes sont :
- des ratures sur des prescriptions (dates d’arrêts de travail par exemple)
- des fausses prescriptions médicales
- des faux justificatifs (fiches de paie, …)
Les contrôles
Ils sont aléatoires ou ciblés, systématiques ou ponctuels et peuvent porter sur tout type de
prestation.
L’analyse d’activité des professionnels de santé
Les contrôles menés par le service médical de l'Assurance Maladie ont pour objet de vérifier
la réalité, la régularité, l'opportunité médicale et la qualité des soins.
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Ils s'inscrivent dans le cadre d'une mission de service public et sont réalisés dans le respect
du code de déontologie et du secret médical.
Une charte formalise les engagements de l'Assurance Maladie sur ces contrôles contentieux.
Les engagements portent sur la transparence des contrôles, le respect des personnes, les
droits de la défense et le respect du contradictoire.
L'Assurance Maladie s'engage en particulier sur le principe d'égalité de traitement, sur la
prévention des conflits d'intérêt, sur l'élaboration d'un guide de procédure, sur la concertation
et le dialogue avec les professionnels de santé, sur la compétence et la rigueur des
contrôles.
Quels sont les moyens d’action pour l’Assurance Maladie ?
- Récupération de l’indu selon l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale ou
procédure transactionnelle.
- Pénalités financières notifiées par le directeur de la caisse aux assurés,
professionnels de santé, employeurs….
- Application de sanctions selon les dispositions de la convention médicale.
- Dossier soumis à la section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre.
- Dossier transmis à la Chambre disciplinaire de première instance du Conseil régional
de l’Ordre.
- Saisine des juridictions civiles ou pénales.
Quelles sont les conséquences et les sanctions encourues ?
Selon les instances qui ont été saisies, les conséquences et sanctions encourues peuvent
être :
- La récupération d’indu : la somme indûment perçue doit être remboursée (avec
possibilité d’extrapolation par transaction).
- Une pénalité : le directeur de la CPAM peut prononcer une pénalité financière en plus
de l’indu.
- Une sanction conventionnelle (c’est-à-dire prévue par la convention) : suspension
temporaire pour les professionnels de santé des avantages en nature (comme la prise
en charge des cotisations) ; suspension pour une période donnée du
conventionnement, ou du droit à dépassement permanent.
- Un avertissement, un blâme, le remboursement, une interdiction de donner des soins
aux assurés sociaux temporaire ou définitive, une interdiction d’exercer temporaire ou
définitive : ces sanctions peuvent être prononcées à l’encontre de professionnels de
santé par la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre ou par la
Chambre disciplinaire de première instance du Conseil régional de l’Ordre.
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- Une condamnation par une juridiction civile ou pénale : amende, prison, interdiction
d’exercer.
- En cas de dangerosité immédiate, une procédure particulière existe : information du
Préfet pour prise de mesure immédiate, suspension immédiate selon l’article
L 4113-1-4 du code de la santé publique et transmission au Conseil de l’Ordre.
Comment l’Assurance maladie s’est-elle organisée pour lutter contre la fraude ?
En matière de fraudes, fautes et abus, l’article L 114-9 du code de la Sécurité sociale créé
par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit que la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) doit établir annuellement une
synthèse transmise au ministère chargé de la Sécurité sociale.
Début 2006, la direction du contrôle contentieux et de la répression des fraudes (DCCRF) a
été confiée au Médecin conseil national. La CNAMTS - DCCRF définit le contrôle
contentieux comme l’ensemble des actions dont la finalité originelle est la rédaction d’un
mémoire de saisine d’une instance de sanction.
Depuis 2006 la DCCRF diffuse un plan annuel de contrôle contentieux et de répression des
fraudes, fautes et abus. Ce plan comporte un volet national commun à l’ensemble des
organismes d’Assurance Maladie et un volet local et régional comportant notamment des
actions laissées à l’initiative des caisses.
Un Directeur coordonnateur régional de la lutte contre les fraudes, fautes et abus a été
nommé en 2006. Il réunit les référents ‘fraudes’ des deux caisses primaires une fois par
trimestre. Il veille à la diffusion et à l’application des instructions nationales et met un œuvre
un plan d’actions régional de lutte contre les fraudes, fautes et abus. Les référents ‘fraudes’
locaux lui adressent en copie l’ensemble des signalements de suspicion de fraude qu’ils sont
chargés de faire remonter à l’autorité de tutelle.
Le décret du 25 mars 2010 crée les Codaf (comités opérationnels départementaux antifraude). Les Codaf, réunissent sous la co-présidence du préfet de département et du
procureur de la République du chef-lieu du département, les services de l’Etat (police,
gendarmerie, administrations préfectorale, fiscale, douanière et du travail) et les organismes
locaux de protection sociale (Pôle emploi, Urssaf, caisses d’allocations familiales,
d'assurance maladie et de retraite, le régime social des indépendants -RSI-, la MSA) afin
d’apporter une réponse globale et concertée aux phénomènes de fraude, qu’ils concernent
les prélèvements obligatoires ou les prestations sociales.
Ils sont compétents sur les fraudes sociales, les fraudes fiscales et douanières et sur le
travail illégal et pilotés par la DNLF (Direction Nationale de Lutte contre la Fraude). Le Codaf
est le lieu de rencontre privilégié pour prévoir, organiser ou programmer des opérations de
terrain en commun (avec au moins deux partenaires). Il permet également d’organiser des
échanges de signalements entre partenaires à l’origine de détections de fraudes.
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