JOUANRobin 2011

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2010-2011
UNIVERSITE DE NANTES
Innervation de la glande thyroïde
Par
JOUAN Robin
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
·
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2010-2011
UNIVERSITE DE NANTES
Innervation de la glande thyroïde
Par
JOUAN Robin
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
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Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
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Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
Remerciements
Au Docteur Olivier Hamel pour son travail de supervision et ses précieux conseils.
A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur soutien, leurs conseils et leur humour.
Aux étudiants du Master.
A Mes Parents pour leur soutien et leur aide depuis le début de mes études, j'espère qu’ils
seront fiers de moi.
A Mademoiselle Camille Famery pour son soutien.
3
Sommaire
I / Introduction ......…....…....…....…....……….....….. p 5.
II / Rappels embryologiques ….....…....…....…...……p 6.
III / Rappels anatomiques ....…...….....…...….....….... p 8.
A) La loge thyroïdienne
B) Les rameaux du nerf vague
C) Les ganglions latéro-vertébraux
p 8.
p 12.
p 14.
IV / Matériel et méthodes …….……………………... p 15.
A) Matériel
B) Méthodes
p 15.
p 15.
V / Résultats .…………………….……..…..…..…… p 17.
A) Voies d’abord
B) Le système parasympathique
C) Le système orthosympathique
p 17.
p 19.
p 22.
VI / Discussion ……………………………………... p 24.
A) Revue de la littérature
B) Arguments pour l’absence d’innervation
parasympathique
C) Arguments pour une autre commande
D) Exemples d’autres glandes
p 24.
p 24.
p 25.
p 25.
VII / Références bibliographiques ………………….. p 26.
4
I / Introduction
La glande thyroïde est un organe glandulaire purement endocrine. Impaire et médiane, elle est
située dans la région cervicale infra-hyoïdienne, en avant de la trachée. Son rôle primordial
dans le métabolisme et dans le processus de croissance et de maturation est assuré par la
synthèse et la sécrétion d’hormones iodées T3 et T4. Cette sécrétion est commandée par le
système hypothalamo-hypophysaire.
Son innervation est d’après la littérature assurée à la fois par le système parasympathique via
des rameaux du nerf vague (Xème nerf crânien) que sont le laryngé supérieur et le laryngé
récurrent et par le système orthosympathique via les ganglions latéro-vertébraux cervicaux
(supérieur et moyen).
Cette présente étude fait suite un à sujet proposé par le Docteur Olivier Hamel, qui se propose
de montrer l’absence d’innervation issu du système parasympathique.
5
II / Rappels embryologiques [1] [2]
Chez l’homme la thyroïde est le résultat de la fusion de trois ébauches glandulaires.
Une ébauche thyroïdienne centrale (ETC), impaire et médiane ainsi que deux ébauches
latérales : les corps ultimo-branchiaux (CUB).
L’ETC est la première ébauche glandulaire à apparaitre au cours du développement
embryonnaire.
Au 26ème jour, le plancher du stomodaeum constitué d’endoderme s’invagine dans le
mésenchyme sous-jacent entre les 1er et 2nd arcs branchiaux c’est à dire entre le tubercule
impar et la copula, pour constituer le diverticule thyroïdien.
Membrane
pharyngienne
Diverticule
thyroïdien
Il va rapidement prendre du volume et devenir bilobé. A ce stade du développement
du fait de l’absence de cou, l’ébauche thyroïdienne est au contact de l’ébauche cardiaque.
Au 32ème jour, la partie antérieure de l’ETC s’est rétrécie en un tube épithélial : le
canal thyréo-glosse. Ce canal relie la partie caudale de l’ETC à l’ébauche linguale. L’ébauche
thyroïdienne est désormais constituée de deux lobes réunis par une partie amincie, c’est le
futur isthme thyroïdien.
Au 33ème jour, le canal thyréo-glosse se fragmente, une portion subsiste dans 50%
des cas, c’est la pyramide de Lalouette. La trace de l’invagination persiste elle aussi dans
deux tiers des cas, c’est le foramen caecum visible à la base de la langue au centre du V formé
par les papilles caliciformes.
Les corps ultimo-branchiaux sont issus d’invagination des quatrièmes poches
pharyngiennes, ils fusionnent avec l’ETC aux alentours de la 7ème semaine. Ces CUB sont
colonisés par des cellules des crêtes neurales qui leur apportent un rôle dans la régulation de
la calcémie, rôle différencié de celui de la thyroïde chez les oiseaux et poissons. Chez
l’homme ces éléments se fondent dans le reste de la glande et donnent les cellules C
parafolliculaires qui secrèteront la calcitonine, seule hormone hypocalcémiante.
6
La thyroïde est définitivement en place sur la face ventrale de la trachée aux alentours
de la 7ème semaine.
La glande thyroïde est initialement une masse cellulaire non organisée. Elle va se
fragmente en cordons, puis en nodules pleins. La colloïde apparaît à la 13ème semaine et la
glande peut alors concentrer l'iode. A la fin de la 14ème semaine, les nodules sont devenus
des follicules, en réponse à la TSH (thyréostimuline) qui apparaît dans l'hypophyse vers la
12ème semaine. La glande devient fonctionnelle et les hormones thyroïdiennes sont présentes
dans le sang fœtal au milieu de la grossesse vers la 19ème semaine d’aménorrhée.
7
III / Rappels anatomiques
A) La loge thyroïdienne
[3] [4] [5]
La thyroïde est constituée de deux lobes latéraux souvent asymétriques, réunis par un
isthme et chez la moitié des individus d’un prolongement partant de l’isthme, la pyramide de
Lalouette. Ses dimensions sont d’environ 6-8 cm de haut et de large pour 2-3 cm d’épaisseur.
Elle pèse environ 30g et sa couleur est brun-rougeâtre. Elle est engainée par une capsule dite
de Cuneo et Lorin qui envoie des ramifications dans la thyroïde pour séparer les lobules. Sur
la face postérieure des lobes latéraux se trouvent les quatre glandes parathyroïdes.
La thyroïde établit trois types de rapport avec les éléments anatomiques environnant.
- Rapports antérieurs avec le plan de couverture
8
Le plan de couverture constitue la voie d’abord chirurgicale. La peau du cou est fine,
mobile et doublée d’un tissu adipeux plus ou mois abondant. On trouve ensuite le peaucier du
cou ou platysma, fin lui aussi. Le sterno-cléido-mastoïdien est enchâssé dans un
dédoublement de l’aponévrose cervical superficielle. L’aponévrose cervicale moyenne rejoint
au niveau de la ligne médiane l’aponévrose cervicale superficielle pour former la ligne
blanche. Entre les deux se trouve la jugulaire antérieure. L’aponévrose cervicale moyenne
contient dans des dédoublements, de dedans en dehors le muscle sterno-hyoïdien et l’omohyoïdien. Juste en arrière du sterno-hyoïdien on trouve le sterno-thyroïdien.
La thyroïde est protégée sur la ligne médiane uniquement par des aponévroses et la
peau. Elle est toutefois enveloppée par la capsule de Cunéo et Lorin. On trouve parfois en
avant de l’isthme des petits ganglions lymphatiques dits de Bourgery.
-
Rapports médiaux avec l’axe aérodigestif
La thyroïde est solidaire de l’axe laryngo-trachéal sur lequel elle se moule d’où sa
concavité postérieure. L’adhérence est réalisée par les ligaments de Grüber (médian et
latéraux). La position cranio-caudale de l’isthme est variable entre une position haute au
niveau des deux premiers anneaux trachéaux (voire à hauteur du cartilage cricoïde) et une
position basse au niveau des 3eme et 4eme anneaux trachéaux. Autour de l’axe laryngotrachéal on trouve les artères et veines thyroïdiennes ainsi que le nerf laryngé récurrent.
9
-
Rapports dorsaux avec le paquet vasculo-nerveux
On trouve dans une gaine la carotide commune et la jugulaire interne. Dans le dièdre
postérieur se trouve le nerf vague. En avant de la carotide, deux filets nerveux, le cardiaque
supérieur et un rameau de l’anse cervical. En arrière on trouve l’artère thyroïdienne inférieure
et le ganglion moyen du système orthosympathique. Latéralement le nerf phrénique se
dirigeant vers le diaphragme. Le long de la jugulaire sont disposés les ganglions lymphatiques
de la chaine jugulaire.
La vascularisation de la thyroïde est riche, proportionnellement six fois plus
importante que celle du rein. Elle est assurée de manière constante par deux paires d’artères et
plus rarement complétée par une cinquième. Ces artères sont flexueuses ce qui leur permet de
suivre les mouvements du cou, et de la thyroïde notamment lors de la déglutition.
-
L’artère thyroïdienne supérieure
Issue de la carotide externe dont elle se détache seulement quelques millimètres après
la bifurcation. Par son trajet descendant elle vient se glisser entre le thyro-hyoïdien et l’omohyoïdien pour aborder la thyroïde par le pôle supérieur du lobe latéral. Elle donne trois
branches terminales : médiale, latérale et postérieure.
-
L’artère thyroïdienne inférieure
Elle nait du tronc thyro-bicervico-scapulaire de Farabeuf, lui même issu de l’artère
subclavière. Son trajet postero-antérieur ascendant la ramène de la base du cou vers le pôle
inférieur du lobe latéral. Elle se termine en trois rameaux : antérieur, postérieur et caudal.
10
-
L’artère thyroïdienne moyenne
Egalement appelée artère thyroïde Ima ou artère thyroïdienne moyenne de Neubauer.
Inconstante, elle peut naitre du tronc artèrio-brachio-céphalique ou directement de la crosse
aortique. C’est un reliquat de l’artère fœtale thymo-thyroïdienne.
Ces différentes artères forment grâce à leurs anastomoses sus et sous isthmiques, et rétrolobaires, un cercle artériel périthyroïdien.
Nerf Vague
(X)
Crânial
Gauche
Artère thyroïdienne
supérieure
Artère thyroïdienne
inférieure
Chaine lymphatique
jugulaire
Jugulaire interne
Carotide commune
Artère thyroïde
Ima
Le drainage veineux est assuré par un riche plexus thyroïdien, visible par transparence
à travers la capsule de Cunéo et Lorin. Les veines le constituant sont de calibres variés et
s’anastomosent de manière irrégulière. Le plexus se déverse ensuite dans :
11
-
Veine thyroïdienne supérieure
Son trajet est similaire à celui de l’artère thyroïdienne supérieure, issue du pôle
supérieur du lobe latéral elle rejoint le tronc thyro-linguo-facial ou de manière plus
exceptionnelle elle peut se jeter directement dans la jugulaire interne.
-
Veine thyroïdienne moyenne
Elle émerge de la partie moyenne des lobes latéraux, généralement seule, elle peut-être
accompagnée de l’artère thyroïdienne moyenne de Neubauer. Elle vient se déverser dans la
jugulaire interne.
- Veine thyroïdienne inférieure
Issue du pôle inférieure, elle accompagne sur quelques centimètres son homonyme
artérielle puis s’en détache pour venir se jeter dans la jugulaire interne.
-
Veine thyroïdienne médiane
Egalement appelée jugulaire profonde antérieure de Tillaux Issue du plexus sous
isthmique elle vient se drainer dans le tronc veineux brachio-céphalique.
Les capillaires lymphatiques forment un réseau drainé par des troncs collecteurs
médians et latéraux vers les ganglions prélaryngés, prétrachéaux, rétro-sternaux et jugulaires
internes.
B) Les rameaux du nerf vague
[1] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
Nous ne traiterons pas ici de l’anatomie endocrânienne du nerf vague qui n’est pas le
sujet de la présente étude. Le nerf vague chemine dans le dièdre postérieur, c’est à dire en
arrière de la carotide et de la jugulaire interne, il donne deux rameaux d'intérêts : le nerf
laryngé supérieur et le laryngé récurrent.
•
Nerf laryngé supérieur
Il est issu du ganglion inférieur du nerf vague, son trajet est descendant vers la paroi
pharyngienne. Il est postérieur puis médial aux carotides. Au niveau de la grande corne de
l’os hyoïde il se divise en deux rameaux, un interne et un externe.
-
La branche interne chemine le long de la membrane thyro-hyoïdienne puis entre
cette membrane et le muscle homonyme. Le rameau interne traverse accompagné
de l’artère laryngée supérieure la membrane thyro-hyoïdienne environ deux
centimètres en avant du ligament thyro-hyoïdien et à égale distance de l’os hyoïde
et du cartilage thyroïde. Sous la muqueuse cette branche du laryngé supérieur se
divise en de nombreux rameaux terminaux à destiné muqueuse. Un de ses rameaux
dit rameau communiquant s’anastomose avec une branche du laryngé récurrent.
-
La branche externe descend en avant du muscle constricteur inférieur du pharynx
qu’elle perfore et va se terminer au niveau des muscles crico-thyroïdiens près de la
ligne médiane. Ce rameau est tenseur des cordes vocales et peut être lésé lors des
chirurgies thyroïdiennes en raison de ses rapports étroits avec les lobes latéraux.
12
•
Nerf laryngé récurrent
Ce nerf a la particularité d’être différent à droite et à gauche. Ils sont moteurs pour les
cordes vocales, leur paralysie post-opératoire est responsable d’une dysphonie.
-
Nerf laryngé récurent droit : Il se sépare du vague juste en dessous de l’artère
subclavière, puis remonte obliquement et en arrière du TABC (tronc artèriobrachio-céphalique) pour gagner une gouttière formée par la trachée et l’œsophage
accolés. II pénètre ensuite sous le constricteur inférieur du pharynx. Il croise
l’artère thyroïdienne inférieure selon 28 modalités différentes [7]. Dans 1 à 2% des
cas le nerf laryngé récurrent n’effectue pas de crosse sous l’artère subclavière mais
né plus haut au niveau du pôle supérieur des lobes thyroïdiens et rejoint
directement le larynx. Cette variation anatomique a été décrite pour la première
fois en 1823 par Stedman [8].
-
Nerf laryngé récurrent gauche : Il effectue lui, sa récurrence sous la crosse
aortique, il remonte ensuite selon la même disposition que le droit. Une étude de
1988 a mis en évidence des cas de non récurrence à gauche, en lien avec un situs
inversus [9].
Crânial
Ant
Laryngé
supérieur,
branche externe
Artère thyroïdienne
supérieure
Artère thyroïdienne
inférieure
Laryngé
récurrent
13
C) Les ganglions latéro-vertébraux
[4] [10]
Le tronc sympathique cervical qui constitue le système végétatif cervico-céphalique
est constitué de deux ou trois ganglions latéro-vertébraux réunis par un cordon intermédiaire.
Il est situé postérieurement au paquet vasculo-nerveux.
-
Le ganglion latéro-vertébral supérieur : Fusiforme, il mesure 4cm de long et
s’étend en avant des vertèbres cervicales de C1 à C3. Il répond à la face
postérieure du paquet vasculo-nerveux retro-stylien. Il donne des rameaux
vasculaires (ou carotidiens), des rameaux pharyngiens, des rameaux oesophagiens
et des rameaux laryngés. Ces derniers s’anastomosent avec des rameaux des nerfs
laryngés pour constituer en dedans de la carotide commune le plexus laryngé de
Haller. Issus de ce plexus des filets sont destinés au larynx, à l’œsophage et à la
thyroïde.
-
Le ganglion latéro-vertébral moyen : Inconstant et très petit, il se situe en avant de
l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale et est en arrière de la
carotide commune. Ses branches périphériques accompagnent l’artère thyroïdienne
inférieure, il donne également des filets vers le plexus laryngé.
-
Le ganglion latéro-vertébral inférieure (ou cervico-thoracique, ou stellaire) :
Comme son nom l’indique est étoilé, il est situé dans la fosse rétro-pleurale ou
fossette de Sébileau. Il ne donne a priori pas de branche au plexus laryngé.
Crânial
Ant
Plexus
carotidien
interne
Plexus
carotidien
externe
Ganglion supérieur
Ganglion
moyen
Rameaux
cardiaques
moyens
Ganglion inférieur
Ganglion thoracique
Rameaux
cardiaques
inférieures
14
IV/ Matériel et méthodes
A) Matériel
1) Instruments
-
Scie manuelle
Scie Gigli
Porte-lame et lame de bistouri n°15 et n°23
Pince à disséquer
Pince à clamper
Ciseaux à bouts courbés
Ciseaux à bouts droits
Ecarteur Beckmann
Billot
2) Injection vasculaire
-
Seringue de 60mL
Seringue de 20mL
Acide acétique
Latex néoprène rouge
3) Pièces anatomiques
-
Sujet n°1 : sexe masculin, 90 ans, frais puis formolé
Sujet n°2 : sexe féminin, 94 ans, frais
Sujet n°3 : sexe féminin, 96 ans, frais
B) Méthodes
-
1er sujet
Une incision cutanée en T a été réalisée, une première incision horizontale à 2cm du
bord inférieur de la mandibule et allant de l’angle mandibulaire droit au gauche. Une seconde
sur la ligne sagittale médiane pour compléter le « T » du milieu de l’incision précédente
jusqu’à la base du cou. Une fois le platysma individualisé il a été récliné vers le haut comme
un lambeau en U grâce à deux incisions latérales. La dissection s’est ensuite poursuivie plan
par plan jusqu'à la thyroïde.
-
2ème et 3ème sujets
Une injection vasculaire a été réalisée dans le but de suivre l’innervation
orthosympathique courant le long des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures.
L’objectif était d’injecter dans les artères brachiales afin d’obtenir les troncs thyro-bicervicoscapulaire partant des subclavières ainsi que les carotides internes.
15
Cela permettait d’avoir à la fois l’artère thyroïdienne supérieure et l’artère thyroïdienne
inférieure.
Une première incision sur le bord médial du biceps brachial a permis d’isoler l’artère
brachiale à environ 10 cm au dessus du pli du coude pour éviter l’expansion aponévrotique du
biceps brachial. La même opération a été réalisée sur le membre supérieur controlatéral.
Un volet sternal a permis, après ablation du sternum et la section des premières côtes
d’individualiser les troncs supra-aortiques ainsi que la crosse. L’aorte ascendante et l’aorte
descendante ont été ligaturée respectivement avant la naissance du TABC et après la
naissance de l’artère subclavière gauche, cela dans le but d’éviter la diffusion du latex dans le
cœur et dans l’étage infra-cardiaque.
Les incisions sont réduites au strict minimum afin de ne pas léser les vaisseaux et risquer un
échec de l’injection par diffusion du latex dans les espaces adjacents.
Les artères brachiales sont incisées en biseau dans le but d’insérer dans la lumière vasculaire
un cathéter maintenu par une ligature.
Le latex est injecté dans un premier temps par la brachiale gauche jusqu'à l’apparition d’une
résistance, le cathéter est clamper par une pince Kocher, puis la seringue est incérée dans le
cathéter droit, la même opération est réalisée.
Chaque fuite de la latex observée et immédiatement colmatée par application d’acide acétique
qui fait durcir le latex.
NB : Le sujet n°2 présentant un nombre trop important de fuite en particulier dans le thorax,
la suite de l’injection n’a pu être réalisée.
Une fois le latex totalement injecté, c’est à dire 60mL, 9mL d’acide acétique au total ont été
injectés dans les artères brachiales. La pièce anatomique a été laissée au repos pendant 2
heures afin d’optimiser la remonter de l’acide acétique par capillarité.
Le prélèvement est ensuite effectué afin de séparer la tête du reste du tronc, les tissus mous
sont sectionnés au bistouri et le rachis scié au niveau d’un disque intervertébral. Les
clavicules et scapula sont inclues dans le prélèvement. La pièce anatomique est ensuite placée
dans un bain de formol dilué a 10%.
La dissection de la pièce injectée s’est faite en suivant les artères d’intérêt par abord latéral.
16
V) Résultats
A) Voies d’abord
La peau du cou est fine et mobile dans sa région claviculaire, plus adhérente
dans sa partie mastoïdienne, on trouve ensuite un pannicule adipeux plus ou moins épais. Le
platysma ou peaucier du cou, très grêle, est enchâssé dans le fascia superficialis. Le sternocléido-mastoïdien, avec à sa surface les rameaux auriculaires et mastoïdiens du plexus
cervical superficiel ainsi que la jugulaire externe dans la portion terminale de son trajet
oblique. Une fois le SCM récliné, les différents muscles de la région apparaissent. L’omohyoïdien oblique de haut en bas et de dedans en dehors avec son tendon intermédiaire. Il
croise en avant l’axe jugulo-carotidien. En dedans on trouve le sterno-hyoïdien.
Crânial
Lat
Jugulaire interne
Sternothyroïdien
Artère
thyroïdienne
supérieure
Carotide
commune
Omo-hyoïdien
Sternohyoïdien
17
Plus latéralement on trouve, en avant du muscle scalène antérieur le nerf phrénique
recouvrant l’origine du plexus brachial. On trouve également des branches du tronc thyrobicervico-scapulaire.
Crânial
Ant
Artère
cervicale
ascendante
Artère
transverse du
cou
Rameaux
sympathiques
superficiels
Scalène
antérieur
Nerf phrénique
Plexus brachial
18
A) Le système parasympathique
Les dissections réalisées n’ont pas permis de mettre en évidence l’innervation décrite
dans la littérature. Bien qu’un rapport étroit soit évident entre le laryngé récurrent et la
thyroïde, aucuns rameaux à destinée thyroïdienne n’ont été distingués. Le laryngé récurrent à
droite comme à gauche, chemine en arrière de la capsule de Cunéo et Lorin, à ce niveau il
s’entremêle avec l’artère thyroïdienne inférieure puis toujours plaqué contre la capsule va
plonger sous le constricteur inférieur du pharynx et le crico-thyroïdien.
Crânial
Ant
Thyroïde
Artère
thyroïdienne
supérieure
Laryngé
récurrent
Artère
thyroïdienne
inférieure
Rameaux
cardiaques
19
La thyroïde réclinée objective cette plongé vers le larynx. Ici le récurrent droit.
L’artère thyroïdienne inférieure est sectionnée pour une meilleure visibilité.
Crânial
Ant
Constricteur
inférieur du
pharynx
Cricothyroïdien
Laryngé
récurrent
Larynx
20
Idem pour le laryngé supérieur, qui est d’ailleurs relativement éloigné du corps
thyroïdien.
Crânial
Glande
submandibulaire
Ant
Nerf vague
Thyroïde
Laryngé
supérieur,
branche interne
Laryngé
supérieur,
branche externe
21
B) Le système orthosympathique
En revanche, l’injection en gonflant légèrement les vaisseaux à permis d’objectiver les
rameaux orthosympathiques courant le long des artères thyroïdiennes
thyroïdiennes supérieures et
inférieures. Ces vaisseaux rentrent dans la capsule avec les rameaux nerveaux.
Crânial
Lat
Artère
thyroïdienne
supérieure
Sternothyroïdien
Thyroïde
22
Pour l’artère thyroïdienne inférieure, les filets nerveux orthosympathiques sont moins
évidents. On voit à nouveau le laryngé récurrent ici le gauche
Crânial
Lat
Artère
thyroïdienne
inférieure
Nerf laryngé
récurrent
23
VI) Discussion
A) Revue de la littérature
Les dissections réalisées ne remettent pas en cause l’origine et le trajet des nerfs
laryngés supérieurs et laryngés récurrents. En revanche les filets terminaux à destinée
thyroïdienne décrits succinctement dans la littérature classique n’ont pas été retrouvés.
Rouvière et Delmas décrivent la terminaison des branches internes et externes du
laryngé supérieur. La branche interne performe avec l’artère laryngée supérieure la membrane
thyro-hyoïdienne à égale distance de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde. C’est seulement à
l’intérieur du larynx que cette branche donne ses différents rameaux : antérieurs pour
l’épiglotte et la base de la langue, moyens pour la portion sous-glottique et postérieur pour la
muqueuse pharyngée. La branche externe elle, perfore la membrane crico-thyroïdienne puis
se termine dans la région sous-glottique. Les laryngés récurrents eux-aussi donnent les
ramifications terminales une fois sous la muqueuse. Par ailleurs une anastomose entre le
récurrent et le supérieur est décrite par un rameau communiquant dit anse de Galien, lui aussi
sous muqueux [10].
Paturet fait mention d’un filet très grêle émanant de la branche externe du laryngé
supérieur et se terminant dans le pôle supérieur du lobe latéral de la thyroïde, ce filet n’a pas
été retrouvé sur les pièces étudiées. De plus les seuls éléments rentrant dans la capsule de
Cunéo et Lorin l’étaient par les pédicules vasculaires supérieurs et inférieurs. Paturet décrit
également la terminaison des nerfs laryngés supérieurs et récurrents comme un bouquet sous
muqueux [17].
Friedman et al dans une étude parue en 2002 présente trois variations de la portion
terminale de la branche externe du laryngé supérieur. Ils se focalisent sur les terminaisons
dans le muscle crico-thyroïdien mais présentent dans leurs schémas des rameaux pénétrant
avec l’artère laryngée supérieure dans la capsule [15]. Aucun de ces rameaux n’a pu être
objectivés.
On trouve par ailleurs dans la littérature des descriptions précises du laryngé supérieur
où sa branche externe passe en moyenne à 8,5mm du pôle supérieur de la thyroïde [11]. Dans
cette même étude aucuns filets vers la thyroïde ne sont décrits. En revanche il existerait des
anastomoses entre le nerf laryngé supérieur et le système sympathique.
B) Arguments pour l’absence d’innervation parasympathique
Le système parasympathique à la différence du système orthosympathique, possède un
premier neurone (dit protoneurone) avec un axone long, cheminant avec les nerfs crâniens ou
sacrés, la synapse avec le deuxième neurone (dit deutoneurone) s’effectue dans un ganglion
parasympathique, dit pré-viscéral, situé à proximité de l’organe cible. Dans cette première
synapse est libéré à l’extrémité axonique un premier neuromédiateur qui est l’acétylcholine.
Le deuxième axone est donc un axone court. Ce sont des neurones cholinergiques avec pour
neuromédiateur entre le deutoneurone et les cellules cibles, l’acétylcholine à la différence du
système orthosympathique qui a pour neuromédiateur final la noradrénaline. La littérature
décrit les ganglions parasympathiques, dans le sens cranio-caudal, entre le ganglion otique à
destiné de la parotide et les ganglions cardiaques, aucun ganglions parasympathiques ne sont
retrouvés [14].
Une étude s’est intéressée au système de régulation thyroïdien, système déjà bien
connu, il s’agit du contrôle hypothalamo-hypophysaire secondé par un autre système via la
concentration en iode. Cette étude menée par Van San et al a montré que l’acétylcholine
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n’agissait pas sur les thyrocytes car elle n’entraine pas de réponse de leur part et donc n’a
aucun effet sur le métabolisme iodé [13].
On peut donc se demander l‘utilité d’une innervation parasympathique inutile du fait
de la non réponse des thyrocytes à son neuromédiateur terminal ainsi que de l’absence de
ganglion pré-viscéraux.
C) Arguments pour une autre commande
La sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4 est sous la dépendance du système
hypothalamo-hypophysaire. L’hypothalamus sécrète une libérine, la TRH (thyréo-libérine).
Cette neuro-hormone va aller provoquer au niveau de l’adénohypophyse la libération d’une
stimuline, la TSH (thyroid stimulating hormone), cette hormone provoque la multiplication
cellulaire des thyrocytes, une augmentation de leur taille et de leur niveau de production
d’hormone iodées. Il s’agit là du principal système de stimulation de la sécrétion
thyroïdienne. Le contrôle de cette sécrétion est assuré par rétrocontrôle négatif de T3 et T4 sur
la TRH et la TSH. Il existe également un contrôle par la concentration en iode [12].
La présence de l’innervation orthosympathique est confirmée par l’existence des
douleurs intéroceptives thyroïdiennes, notamment dans les thyroïdites. En effet la douleur est
toujours véhiculée par le système sympathique. La sensibilité intéroceptive est inconsciente à
l’état normal, lorsqu’il y a douleur, elle devient consciente. Les fibres sensitives quittent les
viscères en suivant les nerfs sympathiques et gagne la moelle épinière au niveau de la lame VI
de Rexed.
D) Exemples d’autres glandes
Il existe des organes purement endocrine pris en charge uniquement par le système
orthosympathique. C’est le cas de la médullo-surrénale qui synthétise et libère les
catécholamines, adrénaline et noradrénaline impliquées dans la réaction de stress, phase
d’alarme. La cortico-surrénale qui secrète surtout l’aldostérone et le cortisol impliqués dans la
phase de résistance du stress. Il s’agit également de l’appareil juxta-glomérulaire du rein qui
produit la rénine impliquée dans la régulation de l’équilibre hydrique de l’organisme [16].
L’innervation thyroïdienne purement orthosympathique ne serait donc pas une aberration sur
le plan de la physiologie endocrinienne générale.
D’autres structures sont également innervées exclusivement par le système
orthosympathique, c’est le cas du muscle arrecteur du poil, des glandes sudoripares, de la
libération de glucose par le foie ou encore de la vasomotricité des vaisseaux. Ceci s’explique
par leur rôle dans le système des trois F (Fear, fight, flight), c’est le système qui est activé
dans les situations d’urgence de notre organisme, pour nous préparer soit à la fuite soit au
combat [14]. Or les hormones thyroïdiennes jouent un rôle dans ce système, il a été montré
qu’il y avait une augmentation de T3 et T4 dans la deuxième phase de la réaction au stress, la
phase de résistance [12]. En effet elles augmentent la consommation périphérique de
dioxygène en augmentant leur biodisponibilité par une diminution de l’affinité de
l’hémoglobine pour le dioxygène, elles sont hyperglycémiantes par la néoglucogenèse en
autre, augmentent la pression artérielle, elles sont de plus inotrope, chronotrope et dromotrope
positif.
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VII/ Références bibliographiques
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