UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Innervation de la glande thyroïde Par JOUAN Robin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : · · · · · · · · · · · · · · · · Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Innervation de la glande thyroïde Par JOUAN Robin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : · · · · · · · · · · · · · · · · Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Remerciements Au Docteur Olivier Hamel pour son travail de supervision et ses précieux conseils. A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur soutien, leurs conseils et leur humour. Aux étudiants du Master. A Mes Parents pour leur soutien et leur aide depuis le début de mes études, j'espère qu’ils seront fiers de moi. A Mademoiselle Camille Famery pour son soutien. 3 Sommaire I / Introduction ......…....…....…....…....……….....….. p 5. II / Rappels embryologiques ….....…....…....…...……p 6. III / Rappels anatomiques ....…...….....…...….....….... p 8. A) La loge thyroïdienne B) Les rameaux du nerf vague C) Les ganglions latéro-vertébraux p 8. p 12. p 14. IV / Matériel et méthodes …….……………………... p 15. A) Matériel B) Méthodes p 15. p 15. V / Résultats .…………………….……..…..…..…… p 17. A) Voies d’abord B) Le système parasympathique C) Le système orthosympathique p 17. p 19. p 22. VI / Discussion ……………………………………... p 24. A) Revue de la littérature B) Arguments pour l’absence d’innervation parasympathique C) Arguments pour une autre commande D) Exemples d’autres glandes p 24. p 24. p 25. p 25. VII / Références bibliographiques ………………….. p 26. 4 I / Introduction La glande thyroïde est un organe glandulaire purement endocrine. Impaire et médiane, elle est située dans la région cervicale infra-hyoïdienne, en avant de la trachée. Son rôle primordial dans le métabolisme et dans le processus de croissance et de maturation est assuré par la synthèse et la sécrétion d’hormones iodées T3 et T4. Cette sécrétion est commandée par le système hypothalamo-hypophysaire. Son innervation est d’après la littérature assurée à la fois par le système parasympathique via des rameaux du nerf vague (Xème nerf crânien) que sont le laryngé supérieur et le laryngé récurrent et par le système orthosympathique via les ganglions latéro-vertébraux cervicaux (supérieur et moyen). Cette présente étude fait suite un à sujet proposé par le Docteur Olivier Hamel, qui se propose de montrer l’absence d’innervation issu du système parasympathique. 5 II / Rappels embryologiques [1] [2] Chez l’homme la thyroïde est le résultat de la fusion de trois ébauches glandulaires. Une ébauche thyroïdienne centrale (ETC), impaire et médiane ainsi que deux ébauches latérales : les corps ultimo-branchiaux (CUB). L’ETC est la première ébauche glandulaire à apparaitre au cours du développement embryonnaire. Au 26ème jour, le plancher du stomodaeum constitué d’endoderme s’invagine dans le mésenchyme sous-jacent entre les 1er et 2nd arcs branchiaux c’est à dire entre le tubercule impar et la copula, pour constituer le diverticule thyroïdien. Membrane pharyngienne Diverticule thyroïdien Il va rapidement prendre du volume et devenir bilobé. A ce stade du développement du fait de l’absence de cou, l’ébauche thyroïdienne est au contact de l’ébauche cardiaque. Au 32ème jour, la partie antérieure de l’ETC s’est rétrécie en un tube épithélial : le canal thyréo-glosse. Ce canal relie la partie caudale de l’ETC à l’ébauche linguale. L’ébauche thyroïdienne est désormais constituée de deux lobes réunis par une partie amincie, c’est le futur isthme thyroïdien. Au 33ème jour, le canal thyréo-glosse se fragmente, une portion subsiste dans 50% des cas, c’est la pyramide de Lalouette. La trace de l’invagination persiste elle aussi dans deux tiers des cas, c’est le foramen caecum visible à la base de la langue au centre du V formé par les papilles caliciformes. Les corps ultimo-branchiaux sont issus d’invagination des quatrièmes poches pharyngiennes, ils fusionnent avec l’ETC aux alentours de la 7ème semaine. Ces CUB sont colonisés par des cellules des crêtes neurales qui leur apportent un rôle dans la régulation de la calcémie, rôle différencié de celui de la thyroïde chez les oiseaux et poissons. Chez l’homme ces éléments se fondent dans le reste de la glande et donnent les cellules C parafolliculaires qui secrèteront la calcitonine, seule hormone hypocalcémiante. 6 La thyroïde est définitivement en place sur la face ventrale de la trachée aux alentours de la 7ème semaine. La glande thyroïde est initialement une masse cellulaire non organisée. Elle va se fragmente en cordons, puis en nodules pleins. La colloïde apparaît à la 13ème semaine et la glande peut alors concentrer l'iode. A la fin de la 14ème semaine, les nodules sont devenus des follicules, en réponse à la TSH (thyréostimuline) qui apparaît dans l'hypophyse vers la 12ème semaine. La glande devient fonctionnelle et les hormones thyroïdiennes sont présentes dans le sang fœtal au milieu de la grossesse vers la 19ème semaine d’aménorrhée. 7 III / Rappels anatomiques A) La loge thyroïdienne [3] [4] [5] La thyroïde est constituée de deux lobes latéraux souvent asymétriques, réunis par un isthme et chez la moitié des individus d’un prolongement partant de l’isthme, la pyramide de Lalouette. Ses dimensions sont d’environ 6-8 cm de haut et de large pour 2-3 cm d’épaisseur. Elle pèse environ 30g et sa couleur est brun-rougeâtre. Elle est engainée par une capsule dite de Cuneo et Lorin qui envoie des ramifications dans la thyroïde pour séparer les lobules. Sur la face postérieure des lobes latéraux se trouvent les quatre glandes parathyroïdes. La thyroïde établit trois types de rapport avec les éléments anatomiques environnant. - Rapports antérieurs avec le plan de couverture 8 Le plan de couverture constitue la voie d’abord chirurgicale. La peau du cou est fine, mobile et doublée d’un tissu adipeux plus ou mois abondant. On trouve ensuite le peaucier du cou ou platysma, fin lui aussi. Le sterno-cléido-mastoïdien est enchâssé dans un dédoublement de l’aponévrose cervical superficielle. L’aponévrose cervicale moyenne rejoint au niveau de la ligne médiane l’aponévrose cervicale superficielle pour former la ligne blanche. Entre les deux se trouve la jugulaire antérieure. L’aponévrose cervicale moyenne contient dans des dédoublements, de dedans en dehors le muscle sterno-hyoïdien et l’omohyoïdien. Juste en arrière du sterno-hyoïdien on trouve le sterno-thyroïdien. La thyroïde est protégée sur la ligne médiane uniquement par des aponévroses et la peau. Elle est toutefois enveloppée par la capsule de Cunéo et Lorin. On trouve parfois en avant de l’isthme des petits ganglions lymphatiques dits de Bourgery. - Rapports médiaux avec l’axe aérodigestif La thyroïde est solidaire de l’axe laryngo-trachéal sur lequel elle se moule d’où sa concavité postérieure. L’adhérence est réalisée par les ligaments de Grüber (médian et latéraux). La position cranio-caudale de l’isthme est variable entre une position haute au niveau des deux premiers anneaux trachéaux (voire à hauteur du cartilage cricoïde) et une position basse au niveau des 3eme et 4eme anneaux trachéaux. Autour de l’axe laryngotrachéal on trouve les artères et veines thyroïdiennes ainsi que le nerf laryngé récurrent. 9 - Rapports dorsaux avec le paquet vasculo-nerveux On trouve dans une gaine la carotide commune et la jugulaire interne. Dans le dièdre postérieur se trouve le nerf vague. En avant de la carotide, deux filets nerveux, le cardiaque supérieur et un rameau de l’anse cervical. En arrière on trouve l’artère thyroïdienne inférieure et le ganglion moyen du système orthosympathique. Latéralement le nerf phrénique se dirigeant vers le diaphragme. Le long de la jugulaire sont disposés les ganglions lymphatiques de la chaine jugulaire. La vascularisation de la thyroïde est riche, proportionnellement six fois plus importante que celle du rein. Elle est assurée de manière constante par deux paires d’artères et plus rarement complétée par une cinquième. Ces artères sont flexueuses ce qui leur permet de suivre les mouvements du cou, et de la thyroïde notamment lors de la déglutition. - L’artère thyroïdienne supérieure Issue de la carotide externe dont elle se détache seulement quelques millimètres après la bifurcation. Par son trajet descendant elle vient se glisser entre le thyro-hyoïdien et l’omohyoïdien pour aborder la thyroïde par le pôle supérieur du lobe latéral. Elle donne trois branches terminales : médiale, latérale et postérieure. - L’artère thyroïdienne inférieure Elle nait du tronc thyro-bicervico-scapulaire de Farabeuf, lui même issu de l’artère subclavière. Son trajet postero-antérieur ascendant la ramène de la base du cou vers le pôle inférieur du lobe latéral. Elle se termine en trois rameaux : antérieur, postérieur et caudal. 10 - L’artère thyroïdienne moyenne Egalement appelée artère thyroïde Ima ou artère thyroïdienne moyenne de Neubauer. Inconstante, elle peut naitre du tronc artèrio-brachio-céphalique ou directement de la crosse aortique. C’est un reliquat de l’artère fœtale thymo-thyroïdienne. Ces différentes artères forment grâce à leurs anastomoses sus et sous isthmiques, et rétrolobaires, un cercle artériel périthyroïdien. Nerf Vague (X) Crânial Gauche Artère thyroïdienne supérieure Artère thyroïdienne inférieure Chaine lymphatique jugulaire Jugulaire interne Carotide commune Artère thyroïde Ima Le drainage veineux est assuré par un riche plexus thyroïdien, visible par transparence à travers la capsule de Cunéo et Lorin. Les veines le constituant sont de calibres variés et s’anastomosent de manière irrégulière. Le plexus se déverse ensuite dans : 11 - Veine thyroïdienne supérieure Son trajet est similaire à celui de l’artère thyroïdienne supérieure, issue du pôle supérieur du lobe latéral elle rejoint le tronc thyro-linguo-facial ou de manière plus exceptionnelle elle peut se jeter directement dans la jugulaire interne. - Veine thyroïdienne moyenne Elle émerge de la partie moyenne des lobes latéraux, généralement seule, elle peut-être accompagnée de l’artère thyroïdienne moyenne de Neubauer. Elle vient se déverser dans la jugulaire interne. - Veine thyroïdienne inférieure Issue du pôle inférieure, elle accompagne sur quelques centimètres son homonyme artérielle puis s’en détache pour venir se jeter dans la jugulaire interne. - Veine thyroïdienne médiane Egalement appelée jugulaire profonde antérieure de Tillaux Issue du plexus sous isthmique elle vient se drainer dans le tronc veineux brachio-céphalique. Les capillaires lymphatiques forment un réseau drainé par des troncs collecteurs médians et latéraux vers les ganglions prélaryngés, prétrachéaux, rétro-sternaux et jugulaires internes. B) Les rameaux du nerf vague [1] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] Nous ne traiterons pas ici de l’anatomie endocrânienne du nerf vague qui n’est pas le sujet de la présente étude. Le nerf vague chemine dans le dièdre postérieur, c’est à dire en arrière de la carotide et de la jugulaire interne, il donne deux rameaux d'intérêts : le nerf laryngé supérieur et le laryngé récurrent. • Nerf laryngé supérieur Il est issu du ganglion inférieur du nerf vague, son trajet est descendant vers la paroi pharyngienne. Il est postérieur puis médial aux carotides. Au niveau de la grande corne de l’os hyoïde il se divise en deux rameaux, un interne et un externe. - La branche interne chemine le long de la membrane thyro-hyoïdienne puis entre cette membrane et le muscle homonyme. Le rameau interne traverse accompagné de l’artère laryngée supérieure la membrane thyro-hyoïdienne environ deux centimètres en avant du ligament thyro-hyoïdien et à égale distance de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde. Sous la muqueuse cette branche du laryngé supérieur se divise en de nombreux rameaux terminaux à destiné muqueuse. Un de ses rameaux dit rameau communiquant s’anastomose avec une branche du laryngé récurrent. - La branche externe descend en avant du muscle constricteur inférieur du pharynx qu’elle perfore et va se terminer au niveau des muscles crico-thyroïdiens près de la ligne médiane. Ce rameau est tenseur des cordes vocales et peut être lésé lors des chirurgies thyroïdiennes en raison de ses rapports étroits avec les lobes latéraux. 12 • Nerf laryngé récurrent Ce nerf a la particularité d’être différent à droite et à gauche. Ils sont moteurs pour les cordes vocales, leur paralysie post-opératoire est responsable d’une dysphonie. - Nerf laryngé récurent droit : Il se sépare du vague juste en dessous de l’artère subclavière, puis remonte obliquement et en arrière du TABC (tronc artèriobrachio-céphalique) pour gagner une gouttière formée par la trachée et l’œsophage accolés. II pénètre ensuite sous le constricteur inférieur du pharynx. Il croise l’artère thyroïdienne inférieure selon 28 modalités différentes [7]. Dans 1 à 2% des cas le nerf laryngé récurrent n’effectue pas de crosse sous l’artère subclavière mais né plus haut au niveau du pôle supérieur des lobes thyroïdiens et rejoint directement le larynx. Cette variation anatomique a été décrite pour la première fois en 1823 par Stedman [8]. - Nerf laryngé récurrent gauche : Il effectue lui, sa récurrence sous la crosse aortique, il remonte ensuite selon la même disposition que le droit. Une étude de 1988 a mis en évidence des cas de non récurrence à gauche, en lien avec un situs inversus [9]. Crânial Ant Laryngé supérieur, branche externe Artère thyroïdienne supérieure Artère thyroïdienne inférieure Laryngé récurrent 13 C) Les ganglions latéro-vertébraux [4] [10] Le tronc sympathique cervical qui constitue le système végétatif cervico-céphalique est constitué de deux ou trois ganglions latéro-vertébraux réunis par un cordon intermédiaire. Il est situé postérieurement au paquet vasculo-nerveux. - Le ganglion latéro-vertébral supérieur : Fusiforme, il mesure 4cm de long et s’étend en avant des vertèbres cervicales de C1 à C3. Il répond à la face postérieure du paquet vasculo-nerveux retro-stylien. Il donne des rameaux vasculaires (ou carotidiens), des rameaux pharyngiens, des rameaux oesophagiens et des rameaux laryngés. Ces derniers s’anastomosent avec des rameaux des nerfs laryngés pour constituer en dedans de la carotide commune le plexus laryngé de Haller. Issus de ce plexus des filets sont destinés au larynx, à l’œsophage et à la thyroïde. - Le ganglion latéro-vertébral moyen : Inconstant et très petit, il se situe en avant de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale et est en arrière de la carotide commune. Ses branches périphériques accompagnent l’artère thyroïdienne inférieure, il donne également des filets vers le plexus laryngé. - Le ganglion latéro-vertébral inférieure (ou cervico-thoracique, ou stellaire) : Comme son nom l’indique est étoilé, il est situé dans la fosse rétro-pleurale ou fossette de Sébileau. Il ne donne a priori pas de branche au plexus laryngé. Crânial Ant Plexus carotidien interne Plexus carotidien externe Ganglion supérieur Ganglion moyen Rameaux cardiaques moyens Ganglion inférieur Ganglion thoracique Rameaux cardiaques inférieures 14 IV/ Matériel et méthodes A) Matériel 1) Instruments - Scie manuelle Scie Gigli Porte-lame et lame de bistouri n°15 et n°23 Pince à disséquer Pince à clamper Ciseaux à bouts courbés Ciseaux à bouts droits Ecarteur Beckmann Billot 2) Injection vasculaire - Seringue de 60mL Seringue de 20mL Acide acétique Latex néoprène rouge 3) Pièces anatomiques - Sujet n°1 : sexe masculin, 90 ans, frais puis formolé Sujet n°2 : sexe féminin, 94 ans, frais Sujet n°3 : sexe féminin, 96 ans, frais B) Méthodes - 1er sujet Une incision cutanée en T a été réalisée, une première incision horizontale à 2cm du bord inférieur de la mandibule et allant de l’angle mandibulaire droit au gauche. Une seconde sur la ligne sagittale médiane pour compléter le « T » du milieu de l’incision précédente jusqu’à la base du cou. Une fois le platysma individualisé il a été récliné vers le haut comme un lambeau en U grâce à deux incisions latérales. La dissection s’est ensuite poursuivie plan par plan jusqu'à la thyroïde. - 2ème et 3ème sujets Une injection vasculaire a été réalisée dans le but de suivre l’innervation orthosympathique courant le long des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures. L’objectif était d’injecter dans les artères brachiales afin d’obtenir les troncs thyro-bicervicoscapulaire partant des subclavières ainsi que les carotides internes. 15 Cela permettait d’avoir à la fois l’artère thyroïdienne supérieure et l’artère thyroïdienne inférieure. Une première incision sur le bord médial du biceps brachial a permis d’isoler l’artère brachiale à environ 10 cm au dessus du pli du coude pour éviter l’expansion aponévrotique du biceps brachial. La même opération a été réalisée sur le membre supérieur controlatéral. Un volet sternal a permis, après ablation du sternum et la section des premières côtes d’individualiser les troncs supra-aortiques ainsi que la crosse. L’aorte ascendante et l’aorte descendante ont été ligaturée respectivement avant la naissance du TABC et après la naissance de l’artère subclavière gauche, cela dans le but d’éviter la diffusion du latex dans le cœur et dans l’étage infra-cardiaque. Les incisions sont réduites au strict minimum afin de ne pas léser les vaisseaux et risquer un échec de l’injection par diffusion du latex dans les espaces adjacents. Les artères brachiales sont incisées en biseau dans le but d’insérer dans la lumière vasculaire un cathéter maintenu par une ligature. Le latex est injecté dans un premier temps par la brachiale gauche jusqu'à l’apparition d’une résistance, le cathéter est clamper par une pince Kocher, puis la seringue est incérée dans le cathéter droit, la même opération est réalisée. Chaque fuite de la latex observée et immédiatement colmatée par application d’acide acétique qui fait durcir le latex. NB : Le sujet n°2 présentant un nombre trop important de fuite en particulier dans le thorax, la suite de l’injection n’a pu être réalisée. Une fois le latex totalement injecté, c’est à dire 60mL, 9mL d’acide acétique au total ont été injectés dans les artères brachiales. La pièce anatomique a été laissée au repos pendant 2 heures afin d’optimiser la remonter de l’acide acétique par capillarité. Le prélèvement est ensuite effectué afin de séparer la tête du reste du tronc, les tissus mous sont sectionnés au bistouri et le rachis scié au niveau d’un disque intervertébral. Les clavicules et scapula sont inclues dans le prélèvement. La pièce anatomique est ensuite placée dans un bain de formol dilué a 10%. La dissection de la pièce injectée s’est faite en suivant les artères d’intérêt par abord latéral. 16 V) Résultats A) Voies d’abord La peau du cou est fine et mobile dans sa région claviculaire, plus adhérente dans sa partie mastoïdienne, on trouve ensuite un pannicule adipeux plus ou moins épais. Le platysma ou peaucier du cou, très grêle, est enchâssé dans le fascia superficialis. Le sternocléido-mastoïdien, avec à sa surface les rameaux auriculaires et mastoïdiens du plexus cervical superficiel ainsi que la jugulaire externe dans la portion terminale de son trajet oblique. Une fois le SCM récliné, les différents muscles de la région apparaissent. L’omohyoïdien oblique de haut en bas et de dedans en dehors avec son tendon intermédiaire. Il croise en avant l’axe jugulo-carotidien. En dedans on trouve le sterno-hyoïdien. Crânial Lat Jugulaire interne Sternothyroïdien Artère thyroïdienne supérieure Carotide commune Omo-hyoïdien Sternohyoïdien 17 Plus latéralement on trouve, en avant du muscle scalène antérieur le nerf phrénique recouvrant l’origine du plexus brachial. On trouve également des branches du tronc thyrobicervico-scapulaire. Crânial Ant Artère cervicale ascendante Artère transverse du cou Rameaux sympathiques superficiels Scalène antérieur Nerf phrénique Plexus brachial 18 A) Le système parasympathique Les dissections réalisées n’ont pas permis de mettre en évidence l’innervation décrite dans la littérature. Bien qu’un rapport étroit soit évident entre le laryngé récurrent et la thyroïde, aucuns rameaux à destinée thyroïdienne n’ont été distingués. Le laryngé récurrent à droite comme à gauche, chemine en arrière de la capsule de Cunéo et Lorin, à ce niveau il s’entremêle avec l’artère thyroïdienne inférieure puis toujours plaqué contre la capsule va plonger sous le constricteur inférieur du pharynx et le crico-thyroïdien. Crânial Ant Thyroïde Artère thyroïdienne supérieure Laryngé récurrent Artère thyroïdienne inférieure Rameaux cardiaques 19 La thyroïde réclinée objective cette plongé vers le larynx. Ici le récurrent droit. L’artère thyroïdienne inférieure est sectionnée pour une meilleure visibilité. Crânial Ant Constricteur inférieur du pharynx Cricothyroïdien Laryngé récurrent Larynx 20 Idem pour le laryngé supérieur, qui est d’ailleurs relativement éloigné du corps thyroïdien. Crânial Glande submandibulaire Ant Nerf vague Thyroïde Laryngé supérieur, branche interne Laryngé supérieur, branche externe 21 B) Le système orthosympathique En revanche, l’injection en gonflant légèrement les vaisseaux à permis d’objectiver les rameaux orthosympathiques courant le long des artères thyroïdiennes thyroïdiennes supérieures et inférieures. Ces vaisseaux rentrent dans la capsule avec les rameaux nerveaux. Crânial Lat Artère thyroïdienne supérieure Sternothyroïdien Thyroïde 22 Pour l’artère thyroïdienne inférieure, les filets nerveux orthosympathiques sont moins évidents. On voit à nouveau le laryngé récurrent ici le gauche Crânial Lat Artère thyroïdienne inférieure Nerf laryngé récurrent 23 VI) Discussion A) Revue de la littérature Les dissections réalisées ne remettent pas en cause l’origine et le trajet des nerfs laryngés supérieurs et laryngés récurrents. En revanche les filets terminaux à destinée thyroïdienne décrits succinctement dans la littérature classique n’ont pas été retrouvés. Rouvière et Delmas décrivent la terminaison des branches internes et externes du laryngé supérieur. La branche interne performe avec l’artère laryngée supérieure la membrane thyro-hyoïdienne à égale distance de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde. C’est seulement à l’intérieur du larynx que cette branche donne ses différents rameaux : antérieurs pour l’épiglotte et la base de la langue, moyens pour la portion sous-glottique et postérieur pour la muqueuse pharyngée. La branche externe elle, perfore la membrane crico-thyroïdienne puis se termine dans la région sous-glottique. Les laryngés récurrents eux-aussi donnent les ramifications terminales une fois sous la muqueuse. Par ailleurs une anastomose entre le récurrent et le supérieur est décrite par un rameau communiquant dit anse de Galien, lui aussi sous muqueux [10]. Paturet fait mention d’un filet très grêle émanant de la branche externe du laryngé supérieur et se terminant dans le pôle supérieur du lobe latéral de la thyroïde, ce filet n’a pas été retrouvé sur les pièces étudiées. De plus les seuls éléments rentrant dans la capsule de Cunéo et Lorin l’étaient par les pédicules vasculaires supérieurs et inférieurs. Paturet décrit également la terminaison des nerfs laryngés supérieurs et récurrents comme un bouquet sous muqueux [17]. Friedman et al dans une étude parue en 2002 présente trois variations de la portion terminale de la branche externe du laryngé supérieur. Ils se focalisent sur les terminaisons dans le muscle crico-thyroïdien mais présentent dans leurs schémas des rameaux pénétrant avec l’artère laryngée supérieure dans la capsule [15]. Aucun de ces rameaux n’a pu être objectivés. On trouve par ailleurs dans la littérature des descriptions précises du laryngé supérieur où sa branche externe passe en moyenne à 8,5mm du pôle supérieur de la thyroïde [11]. Dans cette même étude aucuns filets vers la thyroïde ne sont décrits. En revanche il existerait des anastomoses entre le nerf laryngé supérieur et le système sympathique. B) Arguments pour l’absence d’innervation parasympathique Le système parasympathique à la différence du système orthosympathique, possède un premier neurone (dit protoneurone) avec un axone long, cheminant avec les nerfs crâniens ou sacrés, la synapse avec le deuxième neurone (dit deutoneurone) s’effectue dans un ganglion parasympathique, dit pré-viscéral, situé à proximité de l’organe cible. Dans cette première synapse est libéré à l’extrémité axonique un premier neuromédiateur qui est l’acétylcholine. Le deuxième axone est donc un axone court. Ce sont des neurones cholinergiques avec pour neuromédiateur entre le deutoneurone et les cellules cibles, l’acétylcholine à la différence du système orthosympathique qui a pour neuromédiateur final la noradrénaline. La littérature décrit les ganglions parasympathiques, dans le sens cranio-caudal, entre le ganglion otique à destiné de la parotide et les ganglions cardiaques, aucun ganglions parasympathiques ne sont retrouvés [14]. Une étude s’est intéressée au système de régulation thyroïdien, système déjà bien connu, il s’agit du contrôle hypothalamo-hypophysaire secondé par un autre système via la concentration en iode. Cette étude menée par Van San et al a montré que l’acétylcholine 24 n’agissait pas sur les thyrocytes car elle n’entraine pas de réponse de leur part et donc n’a aucun effet sur le métabolisme iodé [13]. On peut donc se demander l‘utilité d’une innervation parasympathique inutile du fait de la non réponse des thyrocytes à son neuromédiateur terminal ainsi que de l’absence de ganglion pré-viscéraux. C) Arguments pour une autre commande La sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4 est sous la dépendance du système hypothalamo-hypophysaire. L’hypothalamus sécrète une libérine, la TRH (thyréo-libérine). Cette neuro-hormone va aller provoquer au niveau de l’adénohypophyse la libération d’une stimuline, la TSH (thyroid stimulating hormone), cette hormone provoque la multiplication cellulaire des thyrocytes, une augmentation de leur taille et de leur niveau de production d’hormone iodées. Il s’agit là du principal système de stimulation de la sécrétion thyroïdienne. Le contrôle de cette sécrétion est assuré par rétrocontrôle négatif de T3 et T4 sur la TRH et la TSH. Il existe également un contrôle par la concentration en iode [12]. La présence de l’innervation orthosympathique est confirmée par l’existence des douleurs intéroceptives thyroïdiennes, notamment dans les thyroïdites. En effet la douleur est toujours véhiculée par le système sympathique. La sensibilité intéroceptive est inconsciente à l’état normal, lorsqu’il y a douleur, elle devient consciente. Les fibres sensitives quittent les viscères en suivant les nerfs sympathiques et gagne la moelle épinière au niveau de la lame VI de Rexed. D) Exemples d’autres glandes Il existe des organes purement endocrine pris en charge uniquement par le système orthosympathique. C’est le cas de la médullo-surrénale qui synthétise et libère les catécholamines, adrénaline et noradrénaline impliquées dans la réaction de stress, phase d’alarme. La cortico-surrénale qui secrète surtout l’aldostérone et le cortisol impliqués dans la phase de résistance du stress. Il s’agit également de l’appareil juxta-glomérulaire du rein qui produit la rénine impliquée dans la régulation de l’équilibre hydrique de l’organisme [16]. L’innervation thyroïdienne purement orthosympathique ne serait donc pas une aberration sur le plan de la physiologie endocrinienne générale. D’autres structures sont également innervées exclusivement par le système orthosympathique, c’est le cas du muscle arrecteur du poil, des glandes sudoripares, de la libération de glucose par le foie ou encore de la vasomotricité des vaisseaux. Ceci s’explique par leur rôle dans le système des trois F (Fear, fight, flight), c’est le système qui est activé dans les situations d’urgence de notre organisme, pour nous préparer soit à la fuite soit au combat [14]. Or les hormones thyroïdiennes jouent un rôle dans ce système, il a été montré qu’il y avait une augmentation de T3 et T4 dans la deuxième phase de la réaction au stress, la phase de résistance [12]. En effet elles augmentent la consommation périphérique de dioxygène en augmentant leur biodisponibilité par une diminution de l’affinité de l’hémoglobine pour le dioxygène, elles sont hyperglycémiantes par la néoglucogenèse en autre, augmentent la pression artérielle, elles sont de plus inotrope, chronotrope et dromotrope positif. 25 VII/ Références bibliographiques [1] J. Leclère, J. Orgiazzi, B. Rousset, J.L. Schlienger, J.L. Wémeau. La thyroïde, Eslevier 2001 ; 3-11. [2] D. Chappard, Cours d’embryologie, PCEM1, Faculté de Médecine d’Angers 2008. [3] G. Paturet. Traité d’Anatomie humaine, tome III, fascicule II. Masson 1958 ; 1187-1212. [4] P. Kamina, Anatomie clinique tome II, Maloine 2009 ; 270-272 : 329-333. [5] S. Ploteau, Cours d’anatomie tête et cou, PCEO2, Faculté de Chirurgie dentaire de Nantes 2009. [6] P. Kamina, Anatomie clinique tome V, Maloine 2008 ; 154-156. [7] P. 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