Identification des parents - Loisirs St
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Camp de jour St-Rodrigue Été 2017 Fiche d’inscription Identification de l’enfant Nom : ________________________________ Prénom : ________________________________ Date de naissance : ____-____-________ Sexe : No d’assurance-maladie : ________________________ ☐F ☐M Date d’expiration : ____-________ École fréquentée : ________________________________ Grandeur T-shirt : ☐ Petit-enfant ☐ Moyen-enfant ☐ Large-enfant ☐ Petit-adulte ☐ Moyen-adulte Identification des parents Répondant #1 Répondant #2 Nom : ____________________________________ Nom : ____________________________________ Prénom : _________________________________ Prénom : _________________________________ ☐ Mère ☐ Père ☐ Tuteur ☐ Mère ☐ Père ☐ Tuteur NAS : _________________________ NAS : _________________________ Adresse : _________________________________ Adresse : _________________________________ Ville : _____________ Code postal : _________ Ville : _____________ Code postal : _________ Tél (domicile) : (____)______-___________ Tél (domicile) : (____)______-___________ Tél (travail) : (____)______-___________ Tél (travail) : (____)______-___________ Tél (cellulaire) : (____)______-___________ Tél (cellulaire) : (____)______-___________ Courriel : ________________________________ Courriel : ________________________________ Inscription Camp de jour Service de surveillance (27$ par semaine) ☐ 1er enfant – 245$ ☐ Semaine 1 (16$) – 28 juin au 30 juin ☐ Semaine 5 – 24 au 28 juillet ☐ 2e enfant – 225$ ☐ Semaine 2 – 3 au 7 juillet août ☐ 3e enfant – 205$ ☐ Semaine 3 – 10 au 14 juillet ☐ Semaine 7 – 7 au 11 août ☐ 4e enfant – Gratuit ☐ Semaine 4 – 17 au 21 juillet ☐ Semaine 8 (11$) – 14 et 15 août Coût total : _________$ ☐ Semaine 6 – 30 juillet au 4 Camp de jour St-Rodrigue Été 2017 Fiche santé Votre enfant présente-t-il une particularité médicale ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Asthme ☐ Trouble cardiaque ☐ Trouble du comportement ☐ Diabète ☐ Trouble sanguin ☐ TDAH ☐ Épilepsie ☐ Déficience (précisez) _________________________________ ☐ Autre (précisez) _________________________________ Votre enfant prend-il des médicaments ? ☐ Oui ☐ Non Si votre enfant doit prendre des médicaments durant les heures de camp de jour, vous devrez remplir une autorisation de médicaments auprès du responsable de camp. Votre enfant a-t-il des allergies ? ☐ Oui (précisez) _________________________ ☐ Non Votre enfant possède-t-il un système d’injection d’adrénaline en cas d’urgence (Épipen, Twinject ou autres) ? ☐ Oui ☐ Non Si votre enfant possède un système d’injection d’adrénaline en cas d’urgence, vous devrez remplir le protocole d’intervention auprès du responsable de camp. Contacts en cas d’urgence (autres que parents) Nom : ____________________________________ Nom : ____________________________________ Prénom : _________________________________ Prénom : _________________________________ Lien avec l’enfant : _______________________ Lien avec l’enfant : _______________________ Tél (domicile) : (____)______-___________ Tél (domicile) : (____)______-___________ Tél (travail) : (____)______-___________ Tél (travail) : (____)______-___________ Tél (cellulaire) : (____)______-___________ Tél (cellulaire) : (____)______-___________ Sécurité aquatique Votre enfant sait-il nager ? ☐ Oui ☐ Non Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison à la piscine ? ☐ Oui ☐ Non Le port de la veste de flottaison est obligatoire pour les 5-6 ans. Les enfants de 7 à 9 ans qui ne sont pas identifié pour porter une veste de flottaison devront passer et réussir le test de nage de nage durant la 1ère semaine de camp. Si votre enfant a plus de 10 ans, désirez-vous qu’il soit évalué lors du test de nage pour déterminer s’il a besoin d’une veste de flottaison ? ☐ Oui ☐ Non Camp de jour St-Rodrigue Été 2017 Départs Votre enfant peut-il quitter le camp de jour seul à 16h ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, est-ce que votre enfant vient au camp de jour en marchant? Mon enfant ne marchera pas pour aller au camp ☐ Mon enfant marche le matin pour se rendre au camp ☐ Mon enfant marche l’après-midi pour revenir à la maison ☐ Autre que les parents, qui sont les personnes autorisées à venir chercher l’enfant? Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : _______________________ Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : _______________________ Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : _______________________ Pour venir chercher votre enfant, la personne devra présenter la carte autorisant à venir chercher l’enfant que nous vous remettrons à la réunion de parents. Autorisations ☐ J'autorise les moniteurs et monitrices responsables de mon enfant du camp de jour St-Rodrigue à se déplacer avec celui-ci, que ce soit dans le cadre des déplacements journaliers ou des sorties prévues à l'extérieur du camp. ☐ J'autorise pour des raisons de sécurité, les responsables du camp de jour St-Rodrigue à diffuser à tout le personnel du groupe de mon enfant, l'information de la fiche-santé et, en cas d'urgence (accident ou maladie subite), à prendre les mesures nécessaires pour prodiguer les premiers soins et à veiller au transport de mon enfant jusqu'au lieu de traitement si nécessaire. (Le transport vers un centre hospitalier est aux frais du parent.) ☐ J'autorise les Loisirs St-Rodrigue à communiquer avec l’école de mon enfant pour faciliter la transition entre le milieu scolaire et le camp de jour. ☐ J'autorise les Loisirs St-Rodrigue à photographier et/ou filmer mon enfant dans le cadre du camp de jour, lors des activités ou sorties et à les utiliser pour des fin de promotion ou publicité du camp de jour et de l’organisme. Je certifie que les renseignements dans ce formulaire sont exacts et que mon enfant est apte à fréquenter le camp de jour St-Rodrigue pour l’été 2016. Signature du parent : ____________________________________ Nom du parent : ____________________________________
