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Envoyez ce formulaire avec un acompte de 20 $ non remboursable. Aucun chèque post-daté S.V.P. Veuillez l’adresser à Parole de Vie Béthel.
Faites-nous parvenir votre inscription à : Camp de neige 1175, ch. Thomas-Woodward, Sherbrooke, QC J1M 0B4
Prénom :
Nom :
M ☐ F ☐
Adresse :
Ville :
Prov. :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
No d’assurance maladie :
Date d’expiration :
Groupe (si applicable) :
J’autorise Parole de Vie Béthel à utiliser des photos sur lesquelles mon enfant (ou moi-même, j’ai 18 ans ou plus) apparaît à des
fins de publicité pour les camps ou d’autres activités : ☐ oui ☐ non
Signature (parent ou tuteur si moins de 18 ans) :
Cochez le camp desiré :
☐ 13 ans et + No. 1
10 au 12 février
☐ 13 ans et + No. 2
17 au 19 février
☐ 13 ans et + no 3
24 au 26 février
☐ 10 à 13 ans
3 au 5 mars
Contactez-nous au 819-823-8435 si vous avez des allergies, pour des prix de groupes et pour d’autres renseignements.
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10 au 12 février
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☐ 13 ans et + no 3
24 au 26 février
☐ 10 à 13 ans
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Espace réservée à l’administration
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