chirurgie percutanée

Dr. Londero Alejandro, Chirurgien Orthopédiste
Chirurgie du genou, de l’épaule et du pied
Arthroscopie, traumatologie du Sport
Chirurgie percutanée du pied
Hallux Valgus
1.La chirurgie percutanée du pied
Il s’agit d’une technique développée en Amérique du Nord depuis trente ans qui a pour but de
régler de nombreux problèmes par des incisions minimes. La chirurgie percutanée va
permettre, entre des mains entraînées, d’effectuer des ostéotomies (sections osseuses), des
allongements tendineux et des libérations articulaires, pour corriger les déformations du pied.
2.Histoire
Depuis 20 ans la chirurgie de l’avant pied s’est beaucoup transformée en France.
Avant 1980 on pratiquait des interventions sur parties molles (ligaments, tendons...) et la
technique la plus connue se nommait Mac bride, Petersen...
Dans les années 1980, on commence à réaliser des coupes osseuses pour corriger les
déformations (ostéotomie « en chevron »).
Dans les années 1990, une nouvelle technique d’ostéotomie diaphysaire du premier
métatarsien nommée Scarf apparaît.
Depuis quelques années, on a commencé à entendre parler de la chirurgie percutanée.
3.D’où vient cette révolution ?
Vers 1945, les podiatres (podologues-chirurgiens, sans équivalent en France) aux Etats-Unis
ont commencé avec quelques gestes en percutané, mais avec un niveau médiocre de technicité
et de publications scientifiques. La technique est rapidement abandonnée aux Etats-Unis.
C’est en 1985, à partir des travaux du Dr. Stephen Isham, à la fois médecin et podiatre, que
cette technique est enseignée de façon rigoureuse et commence à être crédible.
Le Dr. De Prado a amené cette technique chirurgicale en Europe et, avec la collaboration du
Dr. Pau Golano (anatomiste à Barcelone), ils établissent les basses chirurgicales et
anatomiques indispensables afin de la pratiquer en toute sécurité.
Ci-contre, le Dr. De Prado
avec le Dr Londero pendant
sa formation à Murcia,
Espagne
En 2002, cette technique traverse les Pyrénées et rentre
en France par l’équipe chirurgicale de Bordeaux qui
fonde le GRECMIP (Groupe de Recherche et d’Etude de
la Chirurgie Mini Invasive du Pied et de la cheville)
4. En quoi consiste la chirurgie percutanée ?
Elle consiste à réaliser, comme dans la chirurgie classique, des
gestes sur les parties molles et des ostéotomies (coupe osseuse)
mais cette fois-ci a traves une moucheture cutanée, c'est-à-dire
une incision de moins d’un centimètre. .
Pour cela il est nécessaire d’utiliser un matériel spécifique :
- Un appareil de radiologie que l’on nomme un amplificateur de
brillance permet d’avoir des repères anatomiques précis et des
données sur l’avancée des coupes osseuses. Le geste est contrôlé
pendant l’intervention par la radiographie télévisée
(fluoroscopie).
- Un micro moteur avec des fraises motorisées, de petits instruments adaptés à la petite
taille des incisions
Les avantages de la technique percutanée
L’absence de grandes ouvertures supprime une grande partie de l’agression
chirurgicale pour les différents tissus du pied. Cela simplifie les suites
immédiates pour le patient :
- Cette intervention est moins douloureuse,
- Elle permet donc une reprise de la marche quasi immédiate.
- L’hospitalisation peut se faire en ambulatoire.
- Les complications sont beaucoup plus rares (même si elles peuvent arriver):
-Les infections sont exceptionnelles et quand elles existent, elles répondent mieux au
traitement car la vascularisation des tissus a été moins endommagée.
-Les problèmes de cicatrisation ne dépassent pas deux à trois semaines du fait de la
petite taille des cicatrices. (Idéal pour les patients avec des possibles problèmes de
cicatrisation, comme les diabétiques et la polyarthrite rhumatoïde ou personnes âgées)
-Les phlébites sont quasiment inexistantes car la chirurgie est faite sans garrot, la
reprise de la marche en appui est immédiate et un traitement vous sera prescrit après
l’opération.
-Les défauts de consolidation osseuse sont très rares, il est toutefois indispensable de
suivre les consignes de votre chirurgien : ne pas toucher au pansement qui joue un
rôle de contention, marcher avec une chaussure à semelle rigide.
5. Pathologies à traiter par chirurgie percutanée
-hallux valgus
-Hallux rigidus
-Hallux Hyper-extensus
-Métatarsalgie
-Déformation des orteils en griffe
-Névrome de Morton et maladie de Freiberg
-Déformation du cinquième orteil
6. HALLUX VALGUS
Tous les Hallux valgus peuvent être traités par chirurgie
percutanée.
La technique va dépendre de la gravité de l’Hallux valgus
analysé à l’examen clinique et radiographique :
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Réductibilité
Valeur de l’angle entre les deux premiers métatarsiens
6.1. Dans les formes graves
Dans les formes graves, il s’agira de réaliser les gestes chirurgicaux suivants :
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Enlever une partie de « l’exostose » (oignon)
Pratiquer une ostéotomie du col du premier métatarsien pour redresser la surface
articulaire
Libérer l’articulation métatarso phalangienne du premier rayon
Réaliser une ostéotomie de soustraction de la base du premier métatarsien pour
diminuer l’angle entre le premier et le deuxième métatarsien
Pratiquer une ostéotomie de la base de la première phalange pour finir de redresser le
gros orteil
Les différentes ostéotomies permettent de redresser l’axe du premier rayon (gros orteil).
Pour une bonne stabilisation de ces réorientations osseuses, des vis sont mises en place
toujours en percutané.
Ces vis sont très bien tolérées et sont généralement laissées en place de façon définitive. Les
vis ne posent aucun problème lors des contrôles de sécurité aéroportuaires.
Cette chirurgie du premier rayon peut-être complétée par une chirurgie des rayons latéraux
selon les cas.
Radiographie pré-opératoire
Radiographie post-opératoire
Cas clinique et taille des incisions
Pied opéré (gauche) et non opéré (droite)
cicatrice à 3 mois post opératoire
6.2. Dans les formes moins sévères
Dans les formes moins sévères, il s’agira de réaliser les gestes chirurgicaux suivants :
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Enlever une partie de « l’exostose » (oignon)
Au niveau du premier métatarsien, on va réaliser une ostéotomie en biseau qui
s’apparente à une ostéotomie en chevron.
Une découpe complète de la partie distale va être effectuée avec une translation
externe, stabilisée par une vis.
Puis il faut libérer l’articulation métatarso phalangienne du premier orteil et pratiquer
une ostéotomie de la base de la première phalange que peut parfois être fixe par une
vis.
Bien sur cette chirurgie du premier
rayon peut-être complétée par une
chirurgie des rayons latéraux.
Cas clinique
Radiographie pre et post opératoire
Incisions en fin d’intervention
Pansement post opératoire
Pied opéré à 1 mois
6.3. Dans les formes encore moins sévères
Dans les formes encore moins sévères, il s’agira de réaliser les gestes chirurgicaux suivants :
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Enlever une partie de « l’exostose » (oignon)
Pratiquer une ostéotomie du col pour redresser la surface articulaire
Libérer l’articulation métatarso phalangienne du premier orteil
Pratiquer une ostéotomie de la base de la première phalange pour finir de redresser le
gros orteil. Parfois l’ostéotomie peut-être fixée par une vis.
Bien sur cette chirurgie du premier rayon peut-être complétée par une chirurgie des rayons
latéraux
Pré-opératoire
A un mois
A un an
7. Suites et consignes post-operatoires
Toute cette opérations est généralement réalisée sous anesthésie loco-régionale, bloc nerveux,
qui consiste à n’endormir que la jambe. Si nécessaire, l’anesthésiste effectue une sédation.
Des écouteurs et de la musique sont proposés afin de masquer tout bruit et un champ
opératoire occulte la vue du patient.
L’opération dure environ une demi-heure.
L’hospitalisation est soit ambulatoire (dans la grande majorité des cas), soit de courte durée
(24 heures).
Le pansement sera refait par le Dr Londero ou une infirmière de son équipe à l hôpital Albert
Schweitzer entre 15 à 21 jours postopératoires.
Le type de chaussure porté ainsi que la durée d’utilisation de cette chaussure spéciale
dépendent des gestes chirurgicaux effectués pour corriger la déformation. Vous pouvez porter
une chaussure spéciale soit d’appui du talon, soit d’appui complet, pour une durée allant de
trois à six semaines. Dans tous les cas la marche, dans la mesure du raisonnable, est possible
depuis le jour-même de l’opération.
La durée de l’arrêt de travail est de un à trois mois selon :
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•
le type de travail effectué,
le type d’opération
Pour le sport attendez quatre mois pour reprendre des sports qui nécessitent un contact du pied
avec le sol. Cyclisme et natation peuvent être repris plus précocement (environ à 4 semaines
post-opératoires).
Parfois un bilan de podologie sera nécessaire pour compenser les problèmes d’appui qui ont
entraîné l’apparition des déformations.
9. LES BENEFICES
Le but de la chirurgie est fonctionnel. L’opération limite la douleur et vous permet de
mieux vous chausser et de mieux marcher. Elle doit soulager la douleur et corriger la
déformation au maximum du réalisable. La grande majorité des patients qui ont subi une
chirurgie de l’hallux valgus présente une disparition de la douleur et une nette amélioration de
l’alignement du gros orteil.
Néanmoins, gardez vous de penser que la chirurgie vous donnera un pied parfait. Ce
n’est pas une chirurgie esthétique. Après une chirurgie de l’hallux valgus, le port de
chaussures trop étroites ou à « bouts pointus» avec des talons relativement hauts n’est pas
interdit mais reste toujours déconseillé. Il ne faut pas oublier que la principale cause de
« l’oignon » c’est une chaussure trop ajustée. Si vous reportez ce type de chaussures vos
douleurs et l’hallux valgus peuvent réapparaître. Des bilans spécifiques du pied et des
recommandations pourront vous êtres dispensés au cours des consultations post-opératoires.
La chirurgie percutanée est une technique qui supprime une grande partie de
l’agression chirurgicale pour les différents tissus du pied. Cela simplifie la prise en charge
chirurgicale et les suites immédiates pour le patient :
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Cette intervention se réalise en ambulatoire diminuant ainsi tous les risques
d’infections nosocomiales liés à une hospitalisation prolongée.
Cette intervention se réalise avec une anesthésie loco régionale diminuant les risques
de l’anesthésie.
Cette intervention est moins douloureuse.
Cette intervention permet la reprise de la marche quasi immédiate par le port d’une
chaussure à semelle rigide durant le mois post opératoire
le risque de complications est rare du fait de l’absence de grandes ouvertures.
10. LES RISQUES
Même si les complications sont rares, l’intervention sans risque n’existe pas.
Dans 5 à 10% des cas il existe des complications post chirurgicales qui peuvent être de divers
ordres :
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l’infection
la récurrence de l’hallux valgus
la persistance de la douleur
la nécessité dès la consolidation de retirer les vis qui gênent
La phlébite
la non consolidation de l’os (pseudarthroses)
la consolidation vicieuse de l’os pouvant nécessiter une ré-intervention.
l’arthrose métatarso-phalangienne.
la section tendineuse et d’un nerf.
la raideur post opératoire
Ces complications retardent la récupération mais peuvent être traitées. Le chirurgien vous
expliquera les différentes options pour les traiter.
Enfin de façon exceptionnelle une algodystrophie peut survenir.
Quelques informations utiles
-Téléphone du secrétariat de l’Hôpital Albert Schweitzer (Colmar), service Chirurgie
Orthopédique et traumatologie : 03.89.21.26.90
-Voir le site Internet personnel du Dr. Londero Alejandro :
http://www.docvadis.fr/alejandro-londero/member/ZQ8AoOW9qOweM0bSaqAOhA.html