les grands principes d`un modèle de prise en charge de l`anorexie

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 428–432
Point
de vue
Libérer la contrainte : les grands principes d’un modèle de prise
en
charge de l’anorexie mentale restrictive de l’adolescent
Liberate
the
constraint: Main basis
of a model of treatment for anorectic adolescents
F.
Askenazy ∗, E. Dor , M. Battista
Service
universitaire
de
psychiatrie
de l’enfant et de l’adolescent, hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU de Lenval,
57,
avenue de
la Californie, 06200 Nice, France
1. Introduction
Historiquement, l’élaboration du traitement de l’anorexie
mentale
s’est faite sur plusieurs générations. Morton et Lasègue
prônaient
le modèle de l’isolement à partir de notions qui ten-
daient
à
comprendre l’anorexie
comme une forme de conversion
hystérique.
En
France dans les années 1980 prévaut un modèle centré sur
l’élaboration
de la séparation du patient avec son milieu fami-
lial
et son environnement social comme expérience psychique
maturante
intégrée au contrat de poids. Il fonctionne sur un mode
comportemental
comme un cadre visant à soutenir le processus.
Les
travaux
de P. Jeammet [1], dans la suite de ceux d’Evelyne
Kestemberg
[2] qui repositionnent l’anorexie dans sa dimen-
sion
psychodynamique et introduisent la notion d’identification
comme
centrale dans la problématique ainsi que le recours à des
méthodes
d’approches non médicales, comme le psychodrame
analytique,
ont ainsi permis de sortir du traitement par isole-
ment.
Actuellement, certaines équipes franc¸aises tendent à ne
plus
utiliser la séparation (comme c’est le cas dans la plupart
des
pays européens) [3,4].
Aujourd’hui,
malgré l’importance de l’enjeu de santé
publique,
l’anorexie reste la pathologie psychiatrique avec le
taux
de mortalité le plus élevé : 5,6 % par décade [5],il n’existe
pas
de consensus sur les modalités thérapeutiques. Les études
portant
sur le type de traitement envisagé dans l’anorexie
montrent
un taux de preuves modérées en raison du faible
nombre
de patients inclus dans les cohortes, du peu d’études
∗Auteur
correspondant.
Adresses
e-mail : [e-mail] (F. Askenazy),
[e-mail] (E. Dor), [e-mail]
(M. Battista).
contrôlées validées de bonne qualité et surtout de l’utilisation
par
les
différentes
équipes d’approches selon des modalités dif-
férentes
[6]. Les méta-analyses réalisées montrent de plus un
fort
effet de taille lié à la prise de poids dans les études pros-
pectives
[7]. Il n’est pas possible de conclure aujourd’hui à un
niveau
de preuve suffisant pour indiquer de fac¸on précise tel ou
tel
type
de prise en charge pour l’anorexie mentale. En Europe,
les
recommandations du groupe de travail allemand [6] comme
britannique
[8]
et franc¸ais [9] n’aboutissent pas à des recomman-
dations
spécifiques pour le traitement de l’anorexie par manque
de
preuves scientifiques internationales de niveau A.
Cependant,
toutes les nations s’accordent pour dire que les
traitements
médicamenteux ne peuvent suffire et que le traite-
ment
de l’anorexie nécessite une approche capable d’intégrer
un
traitement nutritionnel, un traitement médical, un traite-
ment
psychothérapique, tout en privilégiant l’ambulatoire à
l’hospitalisation.
La place des psychotropes surtout en psy-
chiatrie
de l’enfant et l’adolescent reste secondaire et très peu
d’études
permettent d’en connaître leur réelle efficacité. Une
méta-analyse
en population adulte montre un niveau de preuve
de
grade A pour l’utilisation de la sertraline et de la fluoxétine
et
B pour l’olonzapine pour faciliter la prise de poids (dont on
sait
qu’il s’agit d’un des effets secondaires majeur de ce psycho-
trope
particulièrement en psychiatrie de l’adolescent), les autres
antipsychotiques
faisant état d’une preuve de grade C [10].
En
France, une étude pilotée par l’équipe de l’institut
mutualiste
Montsouris est en cours d’étude sur l’évaluation
des
différentes pratiques hospitalières dans le traitement de
l’anorexie.
Il s’agit d’une étude naturalistique sur une période
prospective
de un an dans 11 centres franc¸ais pour des patients
âgés
de
huit à
65 ans. Les résultats attendus pourraient nous don-
ner
des indications sur l’intérêt de la séparation, de la prise en
charge
familiale particulièrement.
0222-9617/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2013.07.004

F.
Askenazy et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 428–432 429
D’autres approches fleurissent comme : l’hospitalisation à
domicile,
l’hospitalisation de jour [11]
ou encore des méthodes
qui
intègrent l’éducation thérapeutique, la guidance parentale, la
psychothérapie
familiale [12,13], la notion d’émotion exprimée
[14].
Notre
équipe propose des soins spécialisés dans la prise en
charge
de l’anorexie restrictive de l’enfant et l’adolescent. Nous
avons
développé des outils variés : consultations spécialisées,
CATTP,
hôpital
de
jour, hospitalisation conventionnelle temps
plein.
L’équipe pluridisciplinaire hospitalière est située dans un
CHU
spécialisé dans la discipline pédiatrique qui offre un panel
représentatif
de
l’ensemble des sur-spécialités
pédiatriques. Cela
favorise
l’évaluation et la prise en charge transdisciplinaire
de
l’anorexie mentale : pédopsychiatrique, endocrinologique,
radiologique,
cardiologique, biologique. Des liens étroits ont été
tissés
avec l’équipe de réanimation ce qui donne une réactivité
immédiate
en cas de dégradation somatique rapide et rassure
les
équipes tant de pédopsychiatrie que de pédiatrie générale et
endocrinologique
qui travaillent ensemble.
Actuellement,
nous
recevons une file active de
50
patients/année
dont environ
10 % d’anorexie prépubère, un
âge
moyen de 14 ans et six mois, une durée d’hospitalisation
moyenne
de deux mois et de prise en charge de 18 mois.
Notre
équipe a élaboré un parcours de soin spécifique, pour
les
adolescents et les enfants à partir de dix ans souffrant
d’anorexie
restrictive. Cette élaboration, travail d’équipe plu-
ridisciplinaire,
s’est
étendue sur une période de 20 ans.
C’est
l’expérience auprès des patients les plus sévères ; soit
par
leur résistance aux propositions de soin et l’enlisement
dans
des positions de refus ; soit par l’importance des défenses
régressives
qui les conduisent jusqu’à la mise en cause de la
vie
psychique puis corporelle et le risque de décès, qui nous a
permis
une nouvelle approche clinique de cette maladie dont
a
découlé l’élaboration de réponses thérapeutiques originales
[15,16].
Elles
sont basées sur l’analyse de cas et une nouvelle
forme
de compréhension clinique qui découle d’une écoute psy-
chodynamique
qui s’attache à l’écoute des signes préverbaux
[17].
Pour
proposer des réponses thérapeutiques à différents
niveaux
de soin c’est toute une équipe pluridisciplinaire
qui
s’engage : endocrinologues, pédiatres, pédopsychiatres,
réanimateurs,
diététiciens, psychologues cliniciens, psycha-
nalystes,
sophrologues, éducateurs sportifs, art-thérapeutes,
danse-thérapeutes,
infirmières et aides-soignants.
2. Trois grands principes fondent notre modèle
Le premier principe est basé sur l’hypothèse de la néces-
sité
d’aider les patients à se libérer de la contrainte interne que
constitue
la défense anorectique, non par une contrainte compor-
tementale,
miroir contre-transférentiel, mais par un parcours de
soin
qui propose sans imposer, une palette de soins où chacun
tentera
de trouver le lieu où il pourra commencer à abandonner
cette
défense.
Le
deuxième principe de notre approche est fondé sur la mise
en
place d’une alliance thérapeutique avec les partenaires du
parcours
de soin : l’adolescent et sa famille.
Elle passe par la capacité des équipes de pédopsychiatrie et
de
pédiatrie à s’extraire
de la crainte de l’urgence somatique,
il
est alors capital de savoir se « hâter lentement » afin de tra-
vailler
en amont l’acceptation d’une période d’hospitalisation,
non
comme
un échec
à la prise en charge initiale, mais comme
un
moment de ce parcours de soin. Un travail d’équipe avec des
pédiatres
qui ont compris cette nécessité aide à cette construction
thérapeutique.
Le
troisième principe est
basé
sur la nécessité d’une ins-
cription
du soin dans la continuité. Des études montrent que
le
taux de récidive est fréquent dans les trois premières années
après
l’épisode
[18,19]. Sur un
plan psychodynamique, l’équipe
cherche
à créer une amorce de processus transférentiel dès
le
début de la prise en charge. Dans la mesure des capacités
d’offre
de soin de l’équipe, du maillage thérapeutique réalisé
avec
l’adolescent, sa famille et les intervenants extérieurs, un lien
est
maintenu après le temps d’hospitalisation pendant une durée
moyenne
d’environ 18 mois. Le dispositif ambulatoire propose
lui
aussi des interventions à degrés variables, hôpital de jour,
CATTP,
psychothérapies individuelles, entretiens médicaux thé-
rapeutiques,
consultations
pédiatriques et
diététiques.
3. Cinq fondements cliniques forment le socle de notre
réflexion
et de l’évaluation personnalisée de chaque
patient
La clinique
fait état de variations importantes de l’expression
des
défenses, créant
non pas une mais des anorexies. Notre
dispositif
comporte toute une palette de possibles que nous adap-
tons
au cas par cas en fonction des observations cliniques et
psychodynamiques.
3.1. Le
degré d’envahissement de l’appareil psychique par
le
processus anorectique
3.1.1. Le degré d’envahissement par le paradoxe clinique :
obsession
de nourriture – refus alimentaire
Sur
un plan clinique, la pensée est envahie par des méca-
nismes
de type obsédants centrés sur la nourriture. Ils peuvent
s’exprimer
sous forme de flashs visuels ou odorants. Il ne s’agit
plus,
ni de réminiscences ni de vrais phénomènes hallucina-
toires.
L’envahissement de l’appareil psychique par la pensée
est
contingent du refus alimentaire. Plus l’envahissement est
important,
plus le refus grandi. Sur un plan psychodynamique,
il
semble exister une situation d’antagonismes paradoxaux au
sein
même des instances intrapsychiques, comme l’a décrit P.-C.
Racamier
[20] pour les fonctionnements schizophréniques.
Les
mécanismes débordent les capacités de liaison du moi.
«
Il peut devenir conflictuel de sentir, percevoir, ressentir. La
communication
paradoxale piège le moi lui-même et sidère ses
fonctions
organisatrices » reprend René Roussillon à propos de
l’article
de Racamier [21].
3.1.2.
L’importance des défenses de maîtrise et de la
contrainte
La
maîtrise affecte le corps et ses besoins, la sphère relation-
nelle,
la sphère affective.

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F. Askenazy et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 428–432
Le corps est perc¸u toujours trop gros, déformé, il faut maî-
triser
ces grosses cuisses, ce
ventre, ces joues, l’anorexie le
voudrait
immuable pour s’apaiser. Tout ce qui rentre doit sortir
dans
les mêmes quantités, les mêmes proportions.
Imbriqué
à
la maîtrise
corporelle, qui contraint l’anorexique
dans
le carcan de l’immuabilité, s’exerce une forte pression
de
l’emprise sur les relations, à soi même d’abord, à ses
proches
ensuite, affectant le développement de la vie relation-
nelle,
processus déterminant dans
la
période d’adolescence pour
l’évolution
de la vie psychique adulte.
Le
développement de la vie affective se voit lui aussi entravé
par
la
force de la contrainte.
Cela peut à l’extrême conduire
à
des formations de clivages responsables d’expressions cli-
niques
typiques. Une patiente évoque des souvenirs d’enfance
à
tonalité banale, une activité de jardinage en compagnie de
sa
mère et ne perc¸oit pas qu’elle pleure dans le même temps,
sans
qu’aucun affect ne soit rattaché, ramenant les larmes à une
simple
manifestation corporelle séparée de la vie psychique.
Repérer
l’organisation de la contrainte conduit à modu-
ler
les
propositions thérapeutiques. Cette défense « de survie
psychique
»
doit se
travailler par petites touches pour que le
patient
puisse tolérer changements corporels et perceptions de
ses
affects.
3.2. L’intrication
somatopsychique
Il est bien connu aujourd’hui que l’amélioration de l’état
nutritionnel
est parallèle à celui de l’amélioration de l’état psy-
chique.
3.2.1.
L’évaluation de l’état somatique
L’évaluation
de l’état somatique est un moment indispen-
sable,
elle se fait selon les recommandations préconisées par la
HAS.
3.2.2.
L’évaluation de la capacité à accepter la
ré-alimentation
Les
patients
au début de la prise en charge présentent des
ressentis
par rapport à la nourriture qui forment un éventail cli-
nique,
variable selon le degré d’envahissement par le processus
anorectique.
On
observe de simples mécanismes d’évitements qui se
compliquent,
d’aversion et de dégoût, et lorsque le caractère
paradoxal
s’intensifie ces mécanismes se transforment en symp-
tômes
psychiques : l’aliment est considéré comme un corps
étranger
dangereux voire parfois persécuteur. Ces angoisses
centrées
sur la nourriture sont douloureuses à élaborer pour
les
patients. Elles sont complexes à repérer pour le clinicien.
Leur
connaissance, l’aide à leur verbalisation, leur retranscrip-
tion
auprès des équipes soignantes est un temps thérapeutique
important.
Cette compréhension clinique permet d’atténuer les
contre-attitudes
négatives des équipes soignantes face au refus
alimentaire
et autorise des mécanismes d’identification à la souf-
france
de ces patients face à la nourriture.
Chaque
adolescent est considéré comme unique dans son
ressenti
et ses peurs face à l’aliment.
Le travail thérapeutique pour conduire à une ré-alimentation
trouve
son chemin dans
la capacité du soignant à parler le
même
langage pour que l’apaisement puisse laisser place à
l’acceptation
de se retrouver face à la nourriture qui ne sera plus
vécue
comme
« un
monstre inquiétant convoyeur de calories »
comme
nous dit Barbara.
Le
risque que l’anorexique devienne un poids à contrôler
s’atténue.
Il en va de même pour les équipes soignantes. La
contrainte
liée au temps
thérapeutique
de la ré-alimentation
s’atténue
aussi.
Pour
s’en libérer la confiance réciproque dans un savoir-faire
est
apaisante.
Elle nécessite une panoplie
d’outils théra-
peutiques
où le patient guidé par les soignants tentera de
créer
un espace « Secure » où il pourra commencer à lever
ses
positions de refus alimentaire. Le but thérapeutique est,
qu’après
le temps d’apaisement par la diminution de l’excitation
suscitée
par l’expérience alimentaire, vienne le temps de
l’acceptation
de se retrouver face à la nourriture qui ne doit
plus
être vécue comme « un monstre inquiétant convoyeur de
calories.
».
3.3.
La capacité
du moi à
endiguer le flux d’angoisse lié à
la
reprise pondérale
La
reprise de poids confronte l’anorexique à une reviviscence
psychique
et perceptive source d’une forme d’angoisse qui peut
être
très douloureuse.
Il
est difficile d’anticiper ce risque thérapeutique. Prendre le
temps
d’une exploration clinique qui tient compte des capacités
du
patient à faire face aux sollicitations interne traumatique est
important,
il donne au clinicien une indication sur le risque de
régression
au moment de la reprise pondérale. Dans le proces-
sus
de la prise en charge, ce mouvement est important à repérer.
Les
patients n’en ont pas conscience et les équipes paramédi-
cales,
au contact
des espaces thérapeutiques dédiés à la reprise
pondérale
(repas, pesées, prise des constantes) ont un rôle de
réassurance
et d’accompagnement qui recrée du pare-excitation
et
protège les anorexiques du risque d’envahissement par
l’angoisse.
3.4. Le positionnement par rapport à l’environnement
3.4.1.
Positionnement des familles
Trois
éléments sont à prendre en compte : la force du déni ;
les
attitudes projectives envers l’adolescent et/ou les équipes
soignantes
; le risque de désorganisation du système familial à
la
levée des symptômes de l’adolescent.
Ces
éléments sont les fils rouges qui nous guident dans les
prises
en charge familiale.
Selon
le degré de souffrance, de capacité à élaborer autour de
leur
problématique, le temps de la prise en charge hospitalière de
l’anorexique
est aussi le temps de la prise en charge des parents.
Des
espaces de paroles individualisés ou en groupe peuvent
être
offerts, des temps avec l’équipe para médicale en début
d’hospitalisation
lorsque l’afflux émotionnel est trop violent au
cours
des visites dans le cadre des séparations sans rupture que
nous
pratiquons [16].

F.
Askenazy et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 428–432 431
3.4.2. Positionnement de l’adolescent dans son milieu
naturel
: capacité à
nouer des liens affectifs avec des pairs
du
même sexe ou du sexe opposé
Malgré
une apparente conformité et adaptabilité de
l’adolescent
anorexique, des symptômes de phobie sociale sont
fréquemment
présents. D’après l’étude
de Coulon et al.,
ces
symptômes
s’atténuent avec la prise en charge, ils ne sont pas
corrélés
à l’IMC, mais en lien avec la régression des symptômes
alimentaires
[22].
Dans
notre expérience de terrain cet élément clinique qui reste
encore
négligé est déterminant à la reprise de la vie adolescente
après
l’hospitalisation. La
persistance de ces symptômes peut
grever
l’amélioration et augmenter le risque de rechute.
3.5. La défaillance du rapport à la perception
L’étude clinique du rapport à la perception de l’adolescent
nous
a permis de découvrir une expression clinique qui exprime
un
défaut d’organisation des perceptions sensorielles [20]. Dans
le
cadre
de notre unité spécialisée, nous observons à partir d’un
questionnaire
pilote,
une nette
diminution de la perception du
goût,
notamment des aliments consommés dans plus de 90 % des
cas.
Le même type d’observation se répète en ce qui concerne la
perception
olfactive à partir d’extraits d’essence pure proposées
aux
patients au cours d’ateliers thérapeutiques. Ces observations
cliniques
vont dans le sens d’études publiées dans la littérature
qui
montrent
une diminution du plaisir sensoriel olfactif dans
l’anorexie
restrictive [23]. Nous avons de même observés la pré-
sence
d’images mentales olfactives ou gustatives à l’évocation
ou
à la vue d’aliments.
Pour
quelques patients, il apparaît que ces images mentales
conduisent
jusqu’à la sensation de satiété. Cette observation cor-
robore
des données neuroscientifiques connues chez le sujet sain.
Tout
se passe comme si l’anorexie avait alors acquis la capacité
de
«
manger
par la pensée ». L’abord thérapeutique par ce symp-
tôme
est particulièrement intéressant pour notre positionnement
thérapeutique,
car, contrairement à la restriction ce symptôme
n’est
pas recherché activement par les patients et ne s’entend pas
dans
un refus mais dans une perte. Il n’est donc pas l’objet de
mécanismes
de fonctionnement paradoxaux qui au plan dyna-
mique
interdisent la circulation fantasmatique et l’élaboration
imaginaire
[24].
Dans
le processus thérapeutique reconnaître de fac¸on précise
les
difficultés de l’adolescent à ressentir les perceptions sen-
sorielles,
conduit à découvrir une clinique très riche [17] et à
des
propositions d’axes thérapeutiques autour de ces difficultés
comme
des ateliers sensoriels [23].
4. Conclusion
Cet article expose les principes fondamentaux et les fils
rouges
cliniques qui guident une équipe pluridisciplinaire dans
l’élaboration
d’un parcours de soins pour les patientes ano-
rexiques.
C’est
à partir, de notre expérience clinique auprès des patients
les
plus sévères, de l’écoute des signes préverbaux, de la
compréhension
psychodynamique de l’absence de constitution
d’une matrice représentationnelle et d’un fonctionnement méta-
psychologique
paradoxal que nous avons
cheminé depuis de
nombreuses
années pour l’élaborer.
Une
approche qui contourne le problème de la contrainte
permet
de
libérer les
mécanismes dynamiques, en révélant les
conflits
bloqués par les paradoxes, emmaillotés dans le négatif ;
économiques,
en régulant l’activité pulsionnelle, déliée par la
contrainte
anorexique, le refus et la désorganisation du corps et
des
mécanismes perceptifs.
Déclaration d’intérêts
Les
auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
Références
[1] Corcos M, Jeammet P, Rigaud D. Composantes neurosensorielles et hormo-
nales
dans l’anorexie mentale. Nutr Clin Metab 2007;21(4):143–50 [Eating
disorders
psychodynamic approach and practice. Biomed Pharmacother
2001;55(8):479–88].
[2] Kestemberg E, Kestemberg J, Decobert S. La faim et le corps : une étude
psychanalytique
de l’anorexie mentale. 5eed Paris: PUF; 2005.
[3] Le Heuzey MF. Faut-il encore isoler les jeunes anorexiques mentales ?
Ann
Med Psychol 2002;160(4):327–31 [Original research article. Revue
psychiatrique].
[4] Benoit JP, Smadja R, Benyamin M, Mor MR. Construire une relation
de
soins avec les adolescents. Qu’apporte le nouveau dispositif des Mai-
sons
des adolescents ? Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2011;59(2):86–93
[Original
Research Article].
[5] Weiselberg EC, Gonzalez M, Fisher M. Eating disorders in the twenty-first
century.
Minerva Ginecol 2011;63(6):531–45.
[6] Herpertz S, Hagenah U, Vocks S, von Wietersheim J, Cuntz U, Zeeck
A.
The diagnosis and treatment of eating disorders. Dtsch Arztebl Int
2011;108(40):678–85
[Epub
2011 7].
[7]
Hartmann A, Weber S, Herpertz S, Zeeck A. Psychological treatment for
anorexia
nervosa. A meta-analysis of standardized mean change. Psycho-
ther
Psychosom 2011;80:216–26.
[8] National institute for Health Clinical Excellence, NICE. Eating disorders:
core
interventions in the treatment and management of anorexia nervosa,
bulimia
nervosa and related eating disorders; 2004.
[9] Haute Autorité de santé, HAS. Anorexie mentale : prise en charge; 2010.
[10] Aigner M, Treasure J, Kaye W, Kasper S. World Federation of Societies of
Biological
Psychiatry (WFSBP) Task Force On Eating Disorders. Guide-
lines
for the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol
Psychiatry
2011;12(6):400–43.
[11] Abbate-Daga G, Gramaglia C, Preda S, Comba E, Brustolin A, Fassino S.
Day
hospital programmes for eating disorders: a review of the similarities,
differences
and goal. Eat Weight Disord 2009;14(2–3):e31–41.
[12] Yon L, Doyen C, Asch M, Cook-Darzens S, Mouren MC. Treatment
of
anorexia nervosa in young patients in a special care unit at Robert-
Debré
Hospital (Paris): guidelines and practical methods. Arch Pediatr
2009;16(11):1491–8.
[13] Lock J, Le Grange D, Forsberg S, Hewell K. Is family therapy useful
for
treating children with anorexia nervosa? Results of a case series. J
Am
Acad
Child Adolesc Psychiatry 2006;45(11):1323–8 [original research
article].
[14] Duclos J, Maria AS, Dorard G, Curt F, Apfel A, Vibert S, et al. Bonding
and
expressed emotion: two interlinked concepts? Psychopathology 2012.
[15] Askenazy F. Prise en charge de l’anorexie mentale de l’adolescent
quand
le pronostic vital est engagé. Neuropsychiatr Enfance Adolesc
2007;55(3):44–148.
[16]
Askenazy F. Expérience de vie séparée sans rupture pour l’anorexique.
Neuropsychiatr
Enfance Adolesc 2009;57(3):240–4.

432
F. Askenazy et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 428–432
[17] Askenazy F, Beaumont M, Serpa-rouede A, Dor-Nedonsel E, Serret S.
Vers
une nouvelle approche clinique de l’anorexie mentale. Neuropsychiatr
Enfance
Adolesc 2012;60(2):120–5.
[18] Carter JC, Blacmore E, Surtandar-Pinnock K, Woodside DB. Relapse in
anorexia
nervosa: a survival analysis. Psychol Med 2004;34:671–9.
[19] Viricel J, Bossu C, Galusca B, Kadem M, Germain N, Nicolau A, et al.
Diminution
de la mortalité et stabilité du taux de guérison dans le suivi de
l’anorexie
mentale. Presse Med 2005;(34):1505–10.
[20] Racamier PC, Les
paradoxes
des schizophrènes. Rev Fr Psychanal
1978;42(5–6):871–85.
[21] Roussillon R. Paradoxes et situations limites de la psychanalyse. Paris:
PUF;
1991.
[22] Coulon N, Jeammet P, Godart N. Phobie sociale dans l’anorexie
mentale
: évolution au cours des soins. Encephale 2009;(35):
531–7.
[23] Jiang T, Soussignan R, Rigaud D, Schaal B. Pleasure for visual and olfac-
tory
stimuli evoking energy-dense foods is decreased in anorexia nervosa.
Psychiatry
Res 2010;180(1):42–7.
[24] Askenazy F.
Anorexie
et parcours sensoriel. Sante Ment 2012;(168):
43–7.