les grands principes d`un modèle de prise en charge de l`anorexie

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 428–432
Point de vue
Libérer la contrainte : les grands principes d’un modèle de prise
en charge de l’anorexie mentale restrictive de l’adolescent
Liberate the constraint: Main basis of a model of treatment for anorectic adolescents
F. Askenazy ∗ , E. Dor , M. Battista
Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU de Lenval,
57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France
1. Introduction
Historiquement, l’élaboration du traitement de l’anorexie
mentale s’est faite sur plusieurs générations. Morton et Lasègue
prônaient le modèle de l’isolement à partir de notions qui tendaient à comprendre l’anorexie comme une forme de conversion
hystérique.
En France dans les années 1980 prévaut un modèle centré sur
l’élaboration de la séparation du patient avec son milieu familial et son environnement social comme expérience psychique
maturante intégrée au contrat de poids. Il fonctionne sur un mode
comportemental comme un cadre visant à soutenir le processus.
Les travaux de P. Jeammet [1], dans la suite de ceux d’Evelyne
Kestemberg [2] qui repositionnent l’anorexie dans sa dimension psychodynamique et introduisent la notion d’identification
comme centrale dans la problématique ainsi que le recours à des
méthodes d’approches non médicales, comme le psychodrame
analytique, ont ainsi permis de sortir du traitement par isolement. Actuellement, certaines équipes françaises tendent à ne
plus utiliser la séparation (comme c’est le cas dans la plupart
des pays européens) [3,4].
Aujourd’hui, malgré l’importance de l’enjeu de santé
publique, l’anorexie reste la pathologie psychiatrique avec le
taux de mortalité le plus élevé : 5,6 % par décade [5],il n’existe
pas de consensus sur les modalités thérapeutiques. Les études
portant sur le type de traitement envisagé dans l’anorexie
montrent un taux de preuves modérées en raison du faible
nombre de patients inclus dans les cohortes, du peu d’études
∗
Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected] (F. Askenazy),
[email protected] (E. Dor), [email protected]
(M. Battista).
0222-9617/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2013.07.004
contrôlées validées de bonne qualité et surtout de l’utilisation
par les différentes équipes d’approches selon des modalités différentes [6]. Les méta-analyses réalisées montrent de plus un
fort effet de taille lié à la prise de poids dans les études prospectives [7]. Il n’est pas possible de conclure aujourd’hui à un
niveau de preuve suffisant pour indiquer de façon précise tel ou
tel type de prise en charge pour l’anorexie mentale. En Europe,
les recommandations du groupe de travail allemand [6] comme
britannique [8] et français [9] n’aboutissent pas à des recommandations spécifiques pour le traitement de l’anorexie par manque
de preuves scientifiques internationales de niveau A.
Cependant, toutes les nations s’accordent pour dire que les
traitements médicamenteux ne peuvent suffire et que le traitement de l’anorexie nécessite une approche capable d’intégrer
un traitement nutritionnel, un traitement médical, un traitement psychothérapique, tout en privilégiant l’ambulatoire à
l’hospitalisation. La place des psychotropes surtout en psychiatrie de l’enfant et l’adolescent reste secondaire et très peu
d’études permettent d’en connaître leur réelle efficacité. Une
méta-analyse en population adulte montre un niveau de preuve
de grade A pour l’utilisation de la sertraline et de la fluoxétine
et B pour l’olonzapine pour faciliter la prise de poids (dont on
sait qu’il s’agit d’un des effets secondaires majeur de ce psychotrope particulièrement en psychiatrie de l’adolescent), les autres
antipsychotiques faisant état d’une preuve de grade C [10].
En France, une étude pilotée par l’équipe de l’institut
mutualiste Montsouris est en cours d’étude sur l’évaluation
des différentes pratiques hospitalières dans le traitement de
l’anorexie. Il s’agit d’une étude naturalistique sur une période
prospective de un an dans 11 centres français pour des patients
âgés de huit à 65 ans. Les résultats attendus pourraient nous donner des indications sur l’intérêt de la séparation, de la prise en
charge familiale particulièrement.
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D’autres approches fleurissent comme : l’hospitalisation à
domicile, l’hospitalisation de jour [11] ou encore des méthodes
qui intègrent l’éducation thérapeutique, la guidance parentale, la
psychothérapie familiale [12,13], la notion d’émotion exprimée
[14].
Notre équipe propose des soins spécialisés dans la prise en
charge de l’anorexie restrictive de l’enfant et l’adolescent. Nous
avons développé des outils variés : consultations spécialisées,
CATTP, hôpital de jour, hospitalisation conventionnelle temps
plein. L’équipe pluridisciplinaire hospitalière est située dans un
CHU spécialisé dans la discipline pédiatrique qui offre un panel
représentatif de l’ensemble des sur-spécialités pédiatriques. Cela
favorise l’évaluation et la prise en charge transdisciplinaire
de l’anorexie mentale : pédopsychiatrique, endocrinologique,
radiologique, cardiologique, biologique. Des liens étroits ont été
tissés avec l’équipe de réanimation ce qui donne une réactivité
immédiate en cas de dégradation somatique rapide et rassure
les équipes tant de pédopsychiatrie que de pédiatrie générale et
endocrinologique qui travaillent ensemble.
Actuellement, nous recevons une file active de
50 patients/année dont environ 10 % d’anorexie prépubère, un
âge moyen de 14 ans et six mois, une durée d’hospitalisation
moyenne de deux mois et de prise en charge de 18 mois.
Notre équipe a élaboré un parcours de soin spécifique, pour
les adolescents et les enfants à partir de dix ans souffrant
d’anorexie restrictive. Cette élaboration, travail d’équipe pluridisciplinaire, s’est étendue sur une période de 20 ans.
C’est l’expérience auprès des patients les plus sévères ; soit
par leur résistance aux propositions de soin et l’enlisement
dans des positions de refus ; soit par l’importance des défenses
régressives qui les conduisent jusqu’à la mise en cause de la
vie psychique puis corporelle et le risque de décès, qui nous a
permis une nouvelle approche clinique de cette maladie dont
a découlé l’élaboration de réponses thérapeutiques originales
[15,16]. Elles sont basées sur l’analyse de cas et une nouvelle
forme de compréhension clinique qui découle d’une écoute psychodynamique qui s’attache à l’écoute des signes préverbaux
[17].
Pour proposer des réponses thérapeutiques à différents
niveaux de soin c’est toute une équipe pluridisciplinaire
qui s’engage : endocrinologues, pédiatres, pédopsychiatres,
réanimateurs, diététiciens, psychologues cliniciens, psychanalystes, sophrologues, éducateurs sportifs, art-thérapeutes,
danse-thérapeutes, infirmières et aides-soignants.
2. Trois grands principes fondent notre modèle
Le premier principe est basé sur l’hypothèse de la nécessité d’aider les patients à se libérer de la contrainte interne que
constitue la défense anorectique, non par une contrainte comportementale, miroir contre-transférentiel, mais par un parcours de
soin qui propose sans imposer, une palette de soins où chacun
tentera de trouver le lieu où il pourra commencer à abandonner
cette défense.
Le deuxième principe de notre approche est fondé sur la mise
en place d’une alliance thérapeutique avec les partenaires du
parcours de soin : l’adolescent et sa famille.
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Elle passe par la capacité des équipes de pédopsychiatrie et
de pédiatrie à s’extraire de la crainte de l’urgence somatique,
il est alors capital de savoir se « hâter lentement » afin de travailler en amont l’acceptation d’une période d’hospitalisation,
non comme un échec à la prise en charge initiale, mais comme
un moment de ce parcours de soin. Un travail d’équipe avec des
pédiatres qui ont compris cette nécessité aide à cette construction
thérapeutique.
Le troisième principe est basé sur la nécessité d’une inscription du soin dans la continuité. Des études montrent que
le taux de récidive est fréquent dans les trois premières années
après l’épisode [18,19]. Sur un plan psychodynamique, l’équipe
cherche à créer une amorce de processus transférentiel dès
le début de la prise en charge. Dans la mesure des capacités
d’offre de soin de l’équipe, du maillage thérapeutique réalisé
avec l’adolescent, sa famille et les intervenants extérieurs, un lien
est maintenu après le temps d’hospitalisation pendant une durée
moyenne d’environ 18 mois. Le dispositif ambulatoire propose
lui aussi des interventions à degrés variables, hôpital de jour,
CATTP, psychothérapies individuelles, entretiens médicaux thérapeutiques, consultations pédiatriques et diététiques.
3. Cinq fondements cliniques forment le socle de notre
réflexion et de l’évaluation personnalisée de chaque
patient
La clinique fait état de variations importantes de l’expression
des défenses, créant non pas une mais des anorexies. Notre
dispositif comporte toute une palette de possibles que nous adaptons au cas par cas en fonction des observations cliniques et
psychodynamiques.
3.1. Le degré d’envahissement de l’appareil psychique par
le processus anorectique
3.1.1. Le degré d’envahissement par le paradoxe clinique :
obsession de nourriture – refus alimentaire
Sur un plan clinique, la pensée est envahie par des mécanismes de type obsédants centrés sur la nourriture. Ils peuvent
s’exprimer sous forme de flashs visuels ou odorants. Il ne s’agit
plus, ni de réminiscences ni de vrais phénomènes hallucinatoires. L’envahissement de l’appareil psychique par la pensée
est contingent du refus alimentaire. Plus l’envahissement est
important, plus le refus grandi. Sur un plan psychodynamique,
il semble exister une situation d’antagonismes paradoxaux au
sein même des instances intrapsychiques, comme l’a décrit P.-C.
Racamier [20] pour les fonctionnements schizophréniques.
Les mécanismes débordent les capacités de liaison du moi.
« Il peut devenir conflictuel de sentir, percevoir, ressentir. La
communication paradoxale piège le moi lui-même et sidère ses
fonctions organisatrices » reprend René Roussillon à propos de
l’article de Racamier [21].
3.1.2. L’importance des défenses de maîtrise et de la
contrainte
La maîtrise affecte le corps et ses besoins, la sphère relationnelle, la sphère affective.
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Le corps est perçu toujours trop gros, déformé, il faut maîtriser ces grosses cuisses, ce ventre, ces joues, l’anorexie le
voudrait immuable pour s’apaiser. Tout ce qui rentre doit sortir
dans les mêmes quantités, les mêmes proportions.
Imbriqué à la maîtrise corporelle, qui contraint l’anorexique
dans le carcan de l’immuabilité, s’exerce une forte pression
de l’emprise sur les relations, à soi même d’abord, à ses
proches ensuite, affectant le développement de la vie relationnelle, processus déterminant dans la période d’adolescence pour
l’évolution de la vie psychique adulte.
Le développement de la vie affective se voit lui aussi entravé
par la force de la contrainte. Cela peut à l’extrême conduire
à des formations de clivages responsables d’expressions cliniques typiques. Une patiente évoque des souvenirs d’enfance
à tonalité banale, une activité de jardinage en compagnie de
sa mère et ne perçoit pas qu’elle pleure dans le même temps,
sans qu’aucun affect ne soit rattaché, ramenant les larmes à une
simple manifestation corporelle séparée de la vie psychique.
Repérer l’organisation de la contrainte conduit à moduler les propositions thérapeutiques. Cette défense « de survie
psychique » doit se travailler par petites touches pour que le
patient puisse tolérer changements corporels et perceptions de
ses affects.
3.2. L’intrication somatopsychique
Il est bien connu aujourd’hui que l’amélioration de l’état
nutritionnel est parallèle à celui de l’amélioration de l’état psychique.
3.2.1. L’évaluation de l’état somatique
L’évaluation de l’état somatique est un moment indispensable, elle se fait selon les recommandations préconisées par la
HAS.
3.2.2. L’évaluation de la capacité à accepter la
ré-alimentation
Les patients au début de la prise en charge présentent des
ressentis par rapport à la nourriture qui forment un éventail clinique, variable selon le degré d’envahissement par le processus
anorectique.
On observe de simples mécanismes d’évitements qui se
compliquent, d’aversion et de dégoût, et lorsque le caractère
paradoxal s’intensifie ces mécanismes se transforment en symptômes psychiques : l’aliment est considéré comme un corps
étranger dangereux voire parfois persécuteur. Ces angoisses
centrées sur la nourriture sont douloureuses à élaborer pour
les patients. Elles sont complexes à repérer pour le clinicien.
Leur connaissance, l’aide à leur verbalisation, leur retranscription auprès des équipes soignantes est un temps thérapeutique
important. Cette compréhension clinique permet d’atténuer les
contre-attitudes négatives des équipes soignantes face au refus
alimentaire et autorise des mécanismes d’identification à la souffrance de ces patients face à la nourriture.
Chaque adolescent est considéré comme unique dans son
ressenti et ses peurs face à l’aliment.
Le travail thérapeutique pour conduire à une ré-alimentation
trouve son chemin dans la capacité du soignant à parler le
même langage pour que l’apaisement puisse laisser place à
l’acceptation de se retrouver face à la nourriture qui ne sera plus
vécue comme « un monstre inquiétant convoyeur de calories »
comme nous dit Barbara.
Le risque que l’anorexique devienne un poids à contrôler
s’atténue. Il en va de même pour les équipes soignantes. La
contrainte liée au temps thérapeutique de la ré-alimentation
s’atténue aussi.
Pour s’en libérer la confiance réciproque dans un savoir-faire
est apaisante. Elle nécessite une panoplie d’outils thérapeutiques où le patient guidé par les soignants tentera de
créer un espace « Secure » où il pourra commencer à lever
ses positions de refus alimentaire. Le but thérapeutique est,
qu’après le temps d’apaisement par la diminution de l’excitation
suscitée par l’expérience alimentaire, vienne le temps de
l’acceptation de se retrouver face à la nourriture qui ne doit
plus être vécue comme « un monstre inquiétant convoyeur de
calories. ».
3.3. La capacité du moi à endiguer le flux d’angoisse lié à
la reprise pondérale
La reprise de poids confronte l’anorexique à une reviviscence
psychique et perceptive source d’une forme d’angoisse qui peut
être très douloureuse.
Il est difficile d’anticiper ce risque thérapeutique. Prendre le
temps d’une exploration clinique qui tient compte des capacités
du patient à faire face aux sollicitations interne traumatique est
important, il donne au clinicien une indication sur le risque de
régression au moment de la reprise pondérale. Dans le processus de la prise en charge, ce mouvement est important à repérer.
Les patients n’en ont pas conscience et les équipes paramédicales, au contact des espaces thérapeutiques dédiés à la reprise
pondérale (repas, pesées, prise des constantes) ont un rôle de
réassurance et d’accompagnement qui recrée du pare-excitation
et protège les anorexiques du risque d’envahissement par
l’angoisse.
3.4. Le positionnement par rapport à l’environnement
3.4.1. Positionnement des familles
Trois éléments sont à prendre en compte : la force du déni ;
les attitudes projectives envers l’adolescent et/ou les équipes
soignantes ; le risque de désorganisation du système familial à
la levée des symptômes de l’adolescent.
Ces éléments sont les fils rouges qui nous guident dans les
prises en charge familiale.
Selon le degré de souffrance, de capacité à élaborer autour de
leur problématique, le temps de la prise en charge hospitalière de
l’anorexique est aussi le temps de la prise en charge des parents.
Des espaces de paroles individualisés ou en groupe peuvent
être offerts, des temps avec l’équipe para médicale en début
d’hospitalisation lorsque l’afflux émotionnel est trop violent au
cours des visites dans le cadre des séparations sans rupture que
nous pratiquons [16].
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3.4.2. Positionnement de l’adolescent dans son milieu
naturel : capacité à nouer des liens affectifs avec des pairs
du même sexe ou du sexe opposé
Malgré une apparente conformité et adaptabilité de
l’adolescent anorexique, des symptômes de phobie sociale sont
fréquemment présents. D’après l’étude de Coulon et al., ces
symptômes s’atténuent avec la prise en charge, ils ne sont pas
corrélés à l’IMC, mais en lien avec la régression des symptômes
alimentaires [22].
Dans notre expérience de terrain cet élément clinique qui reste
encore négligé est déterminant à la reprise de la vie adolescente
après l’hospitalisation. La persistance de ces symptômes peut
grever l’amélioration et augmenter le risque de rechute.
3.5. La défaillance du rapport à la perception
L’étude clinique du rapport à la perception de l’adolescent
nous a permis de découvrir une expression clinique qui exprime
un défaut d’organisation des perceptions sensorielles [20]. Dans
le cadre de notre unité spécialisée, nous observons à partir d’un
questionnaire pilote, une nette diminution de la perception du
goût, notamment des aliments consommés dans plus de 90 % des
cas. Le même type d’observation se répète en ce qui concerne la
perception olfactive à partir d’extraits d’essence pure proposées
aux patients au cours d’ateliers thérapeutiques. Ces observations
cliniques vont dans le sens d’études publiées dans la littérature
qui montrent une diminution du plaisir sensoriel olfactif dans
l’anorexie restrictive [23]. Nous avons de même observés la présence d’images mentales olfactives ou gustatives à l’évocation
ou à la vue d’aliments.
Pour quelques patients, il apparaît que ces images mentales
conduisent jusqu’à la sensation de satiété. Cette observation corrobore des données neuroscientifiques connues chez le sujet sain.
Tout se passe comme si l’anorexie avait alors acquis la capacité
de « manger par la pensée ». L’abord thérapeutique par ce symptôme est particulièrement intéressant pour notre positionnement
thérapeutique, car, contrairement à la restriction ce symptôme
n’est pas recherché activement par les patients et ne s’entend pas
dans un refus mais dans une perte. Il n’est donc pas l’objet de
mécanismes de fonctionnement paradoxaux qui au plan dynamique interdisent la circulation fantasmatique et l’élaboration
imaginaire [24].
Dans le processus thérapeutique reconnaître de façon précise
les difficultés de l’adolescent à ressentir les perceptions sensorielles, conduit à découvrir une clinique très riche [17] et à
des propositions d’axes thérapeutiques autour de ces difficultés
comme des ateliers sensoriels [23].
4. Conclusion
Cet article expose les principes fondamentaux et les fils
rouges cliniques qui guident une équipe pluridisciplinaire dans
l’élaboration d’un parcours de soins pour les patientes anorexiques.
C’est à partir, de notre expérience clinique auprès des patients
les plus sévères, de l’écoute des signes préverbaux, de la
compréhension psychodynamique de l’absence de constitution
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d’une matrice représentationnelle et d’un fonctionnement métapsychologique paradoxal que nous avons cheminé depuis de
nombreuses années pour l’élaborer.
Une approche qui contourne le problème de la contrainte
permet de libérer les mécanismes dynamiques, en révélant les
conflits bloqués par les paradoxes, emmaillotés dans le négatif ;
économiques, en régulant l’activité pulsionnelle, déliée par la
contrainte anorexique, le refus et la désorganisation du corps et
des mécanismes perceptifs.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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