Anticoagulants et cérébro-lésé
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Anticoagulants et cérébro-lésé Gérard Audibert Université de Lorraine-NANCY Les points importants Les traitements anticoagulants sont à l’origine d’hématomes intracraniens spontanés: Hématome sous duraux Hématome intra-parenchymateux spontané (HIPS) Restaurer une hémostase normale Reprendre le traitement anticoagulant Prévenir la maladie thrombo embolique chez le cérébro lésé Modificateurs de l’hémostase AVK Anti agrégants plaquettaires Fondaparinux HBPM Nouveaux anticoagulants oraux Stratégie de prise en charge des hémorragies sous AVK Aout 2008 Définition d’une hémorragie grave Au moins un -saignement de localisation intracrânienne (ou de ces quatre spinale) oculaire, rétropéritonéale, articulaire, critères: hémothorax, hémopéritoine, hémarthrose, hématome musculaire profond -entraînant une diminution de l’Hb > 2 g/dL, PAS < 90 mm Hg, oligurie -nécessitant une transfusion sanguine -nécessitant une intervention: chirurgie ou radiologie interventionnelle ou endoscopie CAT vis-à-vis de l’AVK en cas d’hémorragie Arrêt !!! (et de tout anticoagulant !) But: Normaliser l’hémostase Obtenir rapidement un INR<1,5 Mr C. Louis, 61 ans ATCD: ACFA TTT: Sintrom Admission aux Urgences pour altération de l’état général et confusion à 20h30, GCS=12 TQ= 17% TDM hôpital périphérique (100 km de Nancy) Aggravation neuro, GCS=5 IOT/ventilation; Arrivée Nancy: 3h30(H7) Aggravation des hématomes intracérébraux n % d ’aggravation Fujii 1994 419 14,3% Kazui 1997 186 22,0% Brott 1997 103 38,0% Flemming 1999 61 26,0% Flibotte 2004 70 23,0% Mayer 2005 400 29,0% Aggravation des hématomes intracérébraux (2) Anomalies de coagulation = facteur favorisant (Fujii 1994, Kazui 1997) Prise d’AVK = facteur favorisant (Flibotte 2004) Pas de facteur clinique ou TDM prédictif d’aggravation (Brott 1997) Augmentation de taille = facteur indépendant de mortalité (Fujii 1998) Corriger rapidement l ’hémostase à la prise en charge du patient (Hart 1995, Diringer 1993) CAT vis-à-vis de l’AVK en cas d’hémorragie Arrêt !!! (et de tout anticoagulant !) But: Normaliser l’hémostase Obtenir rapidement un INR<1,5 Homme de 53 ans; prothèse valvulaire mitrale (Saint-Jude), fluindione Hospitalisé pour endocardite à SAMS. Début antibiothérapie A J2, monoparésie du membre sup D. TDM à 9H50: -arrêt fluindione -début héparine iv 25000 UI/24h -17h30 (H8-10): coma (GCS 7 + crise comitiale) Un seul moyen Concentrés de complexes prothrombiniques ou CCP (aussi appelés PPSB ) (Kanokad ® ou Octaplex®) Posologies exprimées en unités de Facteur IX Seul à même d’avoir une action rapide Flacons de 250 ou 500 UI/IX, (10 ou 20 ml) Pic plasmatique obtenu en 10 minutes Demi-vie (du facteur VII) < demi-vie des AVK donc complément par administration de vitamine K +++ Vitesse d’injection préconisée: 4 ml/min soit 10 à 15 minutes (données préliminaires: 4 minutes) Différences: Kanokad-Kaskadil Nanofiltration 15nm Absence d’héparine Présence de protéine C et S Le plasma frais congelé Plasma frais congelé Va nécessiter un délai (Goldstein, Stroke 2006) Groupage Commande Décongélation Représente un volume important Risque viral: Non nul mais tend vers 0 Non recommandé par HAS 2008 (sauf en cas d’indisponibilité d’un CCP) Le complément Vitamine K: Ampoules de 2 mg (0,1 ml)ou 10 mg (1ml), buvable (pipette permettant de délivrer 1, 2, 5 ou 10mg) ou injectable iv ou IM (pas de SC) Délai d’efficacité: 4 à 6 heures (iv) , plus lent per os. Posologie: 10 mg par voie orale ou iv lente Surdosage AVK: vitamine K 51 patients, warfarine, INR entre 4,5 et 10, pas d’hémorragie Objectif: INR entre 1,8 et 3,2 à J1 Comparaison: vit K 1 mg per os ou SC Crowther MA, 2002 Cible atteinte: 58% vs 24 % (p=0,015) Posologie INR disponible (dans les 30-60 minutes qui suivent le diagnostic de l’hémorragie): dose selon RCP INR indisponible: 25 UI/kg (soit 1 ml/kg pour les CCP disponibles en France) Monitorage biologique • Contrôle INR 30 minutes après • Si > 1,5 : • dose de secours selon RCP puis INR 6 à 8 h plus tard • INR quotidien en période critique Gestion de l’indication initiale d’anticoagulant Lors de l’hémorragie initiale: arrêt de toute anticoagulation Discuter arrêt définitif et délai de réintroduction Problème en urgence: Pathologie thrombo-embolique veineuse datant de moins de 1 mois Discuter filtre cave temporaire Conduite à tenir chez le patient victime d’un traumatisme crânien Peu d’études HAS 2008: Hospitalisation systématique 24 h TDM cérébral: Immédiatement si signes neurologiques Dans un délai de 4 à 6 h (grade C) INR et CAT idem hémorragies spontanées Héparine non fractionnée Sous forme iv ou SC (Calciparine®) Protamine: Ampoule de 10 ml (1000 u/ml) 1000 U pour 1000 UI d’héparine neutralisent 100% de l’activité anti-IIa et 50% de l’activité anti Xa Dose ajustée en fonction de la dose d’héparine administrée (1/2 vie 1 à 2 h) IVL Surveillance sur temps de thrombine Héparine de bas poids moléculaire Les HBPM sont une famille hétérogène HBPM PM moyen Ratio Innohep® 6500 1,9 Fragmine® 6000 2,7 Fraxiparine® 4500 3,6 Lovenox® 4200 3,8 anti Xa / anti IIa Héparine de bas poids moléculaire Protamine partiellement efficace Dose: selon délai par rapport à l’injection (abaques disponibles au laboratoire d’hémostase selon le type d’héparine) Surveillance activité anti Xa (mais risque hémorragique mal corrélé) ettemps de thrombine Fondaparinux (Arixtra®) Pentasaccharide = activité anti-Xa sélective Demi-vie longue +++ (16-18h) Pas d’antidote Un test biologique non disponible en routine VIIactivé? Efficace chez le volontaire sain (Bijsterveld N, Circulation 2002) Clinique ? Alteplase (Actilyse®) Risque d’hémorragie cérébrale: 6 – 10% dans la thrombolyse des AVC <1% dans la thrombolyse de l’IdM Demi-vie très courte : 5 min Intérêt d’un traitement substitutif ? Plasma viro atténué Fibrinogène (si < 1g/l) Nouveaux anticoagulants oraux (1) Dabigatran (PRADAXA®) Anti thrombine direct, demi-vie 17h, élimination rénale Pas d’antidote Risque hémorragique cérébral divisé par 3 par rapport aux AVK Biologie: temps de thrombine (évalue la présence du médicament) Traitement: Rien n’est démontré Charbon oral si prise<2h Possible: CCP ou rFVIIa Albaladejo P, JEPU 2011 Nouveaux anticoagulants oraux (2) Rivaroxaban (XARELTO®), apixaban (ELIQUIS®), Anti Xa, demi-vie 7 à 11h Antidote en développement(facteur Xa recombinant) Risque hémorragique cérébral par rapport aux AVK réduit de : 40% pour rivaroxaban 60% pour apixaban Biologie: antiXa « adapté » Traitement: Rien n’est démontré Possible: CCP ou rFVIIa Antiagrégants plaquettaires Médicaments: Aspirine Thiénopyridines: Clopidogrel (Plavix®) Prasugrel (Efient®) Ticagrelor (Brilique®) Relation AAP et pronostic de l’HIP 25 études (9910 pts) AAP et pronostic fonctionnel : NS Thompson B, 2010 HIP et AAP: prise en charge Desmopressine ?? (MayerSA, Lancet 2005) Une seule solution: transfusion plaquettaire Etude rétrospective, monocentrique: 368 HIP/ 121 sous aspirine: 53 reçoivent transfusion plaquettes, 68 controle Aucun effet de la transfusion plaquettes ni sur mortalité, ni sur pronostic neurologique Creutzfeldt C, 2009 Reprendre les anticoagulants Pour prévenir la maladie thromboembolique (MTE): Doses prophylactiques Pour restaurer le traitement de fond Doses thérapeutiques Risque MTE et HIPS TVP : Fibrinogène marqué: 10%-50% Clinique: 2% (Gregory PC, 2003) EP: 1,5 à 2% (Mayer S, 2005) Recommandations prévention (1) CPI: efficace chez patient avec HIPS Lacut K, 2005: étude randomisée (n=133): Jugement: TVP à l’écho-Doppler à J10: Contention seule: 16% CPI+contention: 4,7% RR:0,29(IC95:0,08-1,00) Recommandations prévention (2) 68 HIPS, randomisés en 3 groupes pour prophylaxie TVP par HNF 5000x3 SC à J2, J499mou J10: EP (Scinti Tc ) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 J1O J4 J2 Boeer A, 1991, p466 Recommandations prévention (3) Reco européenne 2006: Reco US 2007 pour HIPS: CPI HBPM, J3-J4 Reco US 2008 pour MTE (8e ACCP) CPI HBPM: peut être considéré après 24h HBPM, J2 RFE 2010: CPI HBPM, J2 Risque thrombotique à l’arrêt du traitement Prothèse valvulaire mécanique Risque thrombose en absence de traitement: 4%/an Risque d’arrêt des anticoagulants: mineur ACFA Risque d’arrêt des anticoagulants: mineur Embolie artérielle récente Risque d’arrêt des anticoagulants: modéré MTEV: <1mois Risque d’arrêt des anticoagulants: majeur +++ 1-3 mois Risque d’arrêt des anticoagulants: important Risque d’arrêt des anticoagulants: modéré récidivante D’après Kearon et Hirsch, NEJM 1997 Reprise des anticoagulants après HIPS chez les porteurs de prothèses valvulaires mécaniques (n=120) n=16 n=52 n=39 Chez les porteurs de valves mécaniques, l’arrêt des anticoagulants pendant 7-14 j est sur. Romualdi E , 2009 Reprise du traitement anticoagulant Prothèse valvulaire mécanique: reprise à 7 à 14 j ACFA: discuter arrêt selon cardiopathie sous jacente MTEV: reprise à 7 à 14 j Si durée < 1mois: discuter filtre cave (extractible) HAS 2008 Conclusion Bénéfice-risque ++++
