Présentation

Docteur BERTON François et MAGY Jean-Marc
Cardiologues

Maladie veineuse Thromboembolique
• Phlébite profondes & embolies pulmonaires

Pathologie du cœur gauche
• Pathologie valvulaires
• Prothèses valvulaires
 Biologiques
 Mécaniques
• Cardiopathie ischémique
 Séquelle d’infarctus
 Anévrysme
 Thrombus intra-ventriculaire gauche
• Cardiomyopathies
• Fibrillation Auriculaire

Cardiopathie congénitales
• Complexes (Tétralogie de Fallot)
• De la cloison intra-auriculaire (CIA & ASIA)
Clinical risk factors
Family history/past history of VTE
Advanced age
Obesity
Varicose veins
Pregnancy/puerperium
Oestrogen therapy
Paralysis
Immobility
Previous or current malignancy
Chronic heart failure
Chronic respiratory failure
Inflammatory bowel disease
Molecular risk factors
Factor V Leiden mutation
Activated protein C resistance
Deficiencies:
antithrombin
protein C
protein S
Antiphospholipid antibody/lupus
anticoagulant
Prothrombin gene mutation
MTHFR mutation*
*methylene tetrahydrofolate reductase
Adapted from THRIFT II 1998
•
Deaths due to VTE
(543,454)
•
Exceed combined deaths due to:
– AIDS
(5,860)1
– breast cancer
(86,831)1
– prostate cancer
(63,636)1
– transport accidents (53,599)1
1Eurostat
statistics on health and safety 2001. Available from: http://epp.eurostat.cec.eu.int.
USA, l'incidence annuelle TVP est approximativement 0.1%
NIH Consensus
Statements 1986; 6:1–8.
u
TVP et EP sont responsable de 300,000 – 600,000 hospitalisations par an
Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585–593.
Annual incidence
Incidence of PE
(% hospital admissions)
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0–9
10–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
Age (years)
Stein PD, et al. Chest 1999; 116:909–913. Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593.
CAUSES CARDIAQUES
CAUSES NON CARDIAQUES
Hypertension artérielles
Hyperthyroïdie
Valvulopathies
Alcool
Cardiopathies ischémiques
BPCO
Cardiomyopathies
Surinfection pulmonaires
Maladies péricardiques
Idiopathique
Cardiopathies congénitales
Embolie pulmonaire
Chirurgie cardiaque
•
Hemodynamiques
– Perte du synchronisme oreillette – ventricule
 Diminution du débit cardiaque
– Réponse ventriculaire rapide
Tachycardiomyopathie
•
Embolies Systémiques
– Accident vasculaire cerébral (AVC)
– Ou partout ailleurs!
•
Régulariser le cœur
– contrôle du rythme
•
Ralentir la fréquence cardiaque !
– contrôle de la fréquence,
– le cœur reste irrégulier
 Traitement anticoagulant ?
Pas de différence de Résultat significative
entre les 2 stratégies
 Difficile cependant de ne pas essayer de
régulariser si symptômes ++ ou patient
jeune

•
Restaurer le rythme sinusal
– Médicament anticoagulant
Si échec  Cardioversion électrique
(NB = ETO si nécessaire)
•
Continuer un médicament antiarrythmique
pour prévenir la récidive
– Si échec  électrophysiologie interventionnelle
(ablation par radiofréquences)
• Pacemaker
syndrome bradycardie – tachycardie
• Avantage potentiel : pas de nécessité d’anticoagulant
MAIS la prudence s’impose (épisodes asymptomatiques)
 Antivitamines
K( AVK)
• Sintrom
• Marcoumar
• Marevan
 Nouvelles
• Pradaxa
• Xarelto
molécules( NOAC)





Maladie veineuse embolique(actuellement)
-antivitaminiques K / Xarelto
Prévention post –op PTG,PTH
-Xarelto
-Pradaxa
-Eliquis
Prothèses valvulaires mécaniques
-antivitaminiques K
Prévention des complications emboliques de la fibrillation auriculaire
valvulaire
-antivitaminiques K
Prévention des complications emboliques de la fibrillation auriculaire
non valvulaire
-antivitaminiques K
NOAC’s :Pradaxa ou Xarelto (remboursement)
 Fibrillation
auriculaire valvulaire
• Indication formelle de traitement anticoagulant
- antivitaminiques K
 Fibrillation
auriculaire non valvulaire
• Indication en fonction du risque individuel
pas d’anticoagulant?
anti-vitaminiques K ?
Nouvelles Molécules ?
Bleeds per 100 patient-years
AF cohort of the
Euro Heart Survey
Clinical
characteristic
Hypertension
(SBP >160
mmHg)
14
12
10
Points
1
Abnormal
renal or liver
function
8
6
4
2
0
0
HAS-BLED score
Number of
798
patients
Number of
bleeding
9
Pisters R et al, 2010.
events
1
2
3
4
5
1,286
744
187
46
8
13
14
7
4
1
Stroke
Bleeding
Labile INRs
Elderly (age
>65
years)
6
7
Drugs or
2
0
alcohol
Cumulative
score
0
0
1+1
1
1
1
1
8
9
0
1 +01
Range 0−9
0
0
32
Avantages des nouveaux anticoagulants oraux (Pradaxa,
Xarelto)

Première alternative au Sintrom sous formes orales
Doses fixes
Fenêtre thérapeutique large
Pas de nécessité de contrôles fréquents de la coagulation
Pas de régime alimentaire spécifique( sauf jus de
pamplemousse)
Action plus rapide et plus courte que les AVK

Facilité





Désavantages des nouveaux anticoagulants oraux (pradaxa,
xarelto)
 Contre indication relative et risque relatif si insuffisance
rénale
 Pas d’antidote
 Coût
 Remboursement conditionnel
 Ce n’est pas parce qu’on ne fait pas de tests de
coagulation que le risque hémorragique n’existe pas…
 Nécessitent également de la discipline(compliance
thérapeutique)

Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux
Pradaxa










en 2 prises (gélules)
Tous les jours aux mêmes heures
Toutes les 12 heures
De préférence avec les aliments(dyspepsie)
En général 2*150mg
2*110 mg si > 80 ans ou tt par Isoptine (ou Lodixal) ou
insuffisance rénale
Xarelto
En 1 prises (comprimé)
Tous les jours à la même heure
En général 20mg/j
Dose de 15mg/j si insuffisance rénale relative et > 80
ans

Avantages des AVK
• Biens connus
• Monitoring possible
• Antidote existe
• Coût ( si tout va bien,…)
• Seuls anticoagulants utilisables si insuffisance rénale
sévère

Désavantages des AVK
• Risque hémorragique(hémorragie cérébrale)
• Marge thérapeutique étroite (INR entre 2-3)
• Nécessités de contrôles +/- fréquents de la
•
•
•
•
coagulation
(nb:autocontrôle)
« régime » apport stable et limité de vitamines K
Interactions médicamenteuses
Action initiale retardée (HBPM au départ ) et effet
prolongé à l’arrêt(48h à 5 j)
Perte de cheveux,…..
 PTT(quick): normal(100%)
sous avk(+/30%) dépend d’un labo à l’autre(obsolète)
 INR
: Normal (INR:1) sous avk (INR: 2-3)
Indépendant du labo
Fréquence des contrôles, éducation du
patient
Adhérence au traitement
Dosage des anticoagulants: Sintrom ,…..
Suivi des valeurs de l'INR au cours du temps
si UN contrôle par mois 50% des valeurs sont en
dehors de la zone thérapeutique
disponible sur le site de la BSTH www.bsth.be
INR RATIO








Grossesse (Sintrom---Tératogène)
Patients incapables de collaborer
Insuffisance hépatique ,alcoolisme
risque hémorragique =ulcère gastrique, lésions des
voies digestives ,urinaires, respiratoires , tumeurs,
métastases
Epanchement péricardique, péricardite
Injections intra-musculaires
Infiltrations articulaires,…ou péridurales,…
HTA sévère non contrôlée


Grossesse
Interactions medicamenteuses…
• Antiinflamatoires,…aspirine,…antiaggregants plaquettaires,…
• Millepertuis,Tavonin,…Tanakan,…(ginkgo Biloba)






Ne pas modifier le traitement sans avis médical
Pas de distraction si bricolage dangereux
Pas de sport violents
Rasoir électrique plutôt que lames,…
Brosse à dents souple
Carte de groupe sanguin en poche
• Ajouter sous anticoagulant ( préciser)
Prévenir toutes les personnes qui vous soignent
(généraliste, spécialistes, infirmières,
pharmaciens,kinésithérapeute,dentiste, pédicure,
podologue,urgentiste,…
 Stopper les anticoagulants oraux avant chirurgie
programmée, soins dentaires ou infiltrations

Saignements visibles
• Saignements des gencives
• Saignement du nez ou œil rouge
• Apparition de “bleus “
(ecchymoses,…)
• Présence de sang dans les urines
• Règles anormalement abondantes
• Présence de sang rouge dans les
selles ou selles noires
• Vomissements ou crachats sanglants
• Saignements qui ne s’arrête pas
Saignements internes non visibles
• Fatigue inhabituelle
• Essoufflement anormal
• Pâleur inattendue
• Mal de tête ne cédant pas au
traitement
• Malaise inexpliqué
Si un ou plusieurs de ces symptômes se déclarent, contactez sans tarder
votre médecin afin d’effectuer éventuellement des examens complémentaires





Prise de sang (fonction rénale) avant début du traitement
Avaler entièrement les gélules ou comprimés
Ne pas mâcher, couper ou ouvrir (risque hémorragique)
Respecter l’horaire de la (des ) prise(s)
Que faire en cas d’oubli?
• Xarelto : si moins de 8h de retard --prise immédiate(dose normale le
lendemain)

Si plus de 8 h de retard ---- passer une dose
• Pradaxa: idem mais délai de 6 h





Ne jamais prendre une double dose en cas d’oubli
Astuces: alarmes, réveil, gsm,….
Eviter le jus de pamplemousse
Interactions médicamenteuses ----(nb: PradaxaIsoptine ou Lodixal)
Suivi fonction rénale…..(déshydratation ,gastroentérite, infection,..)
Délai entre la dernière dose et la procédure
avant
l’opération
procédures
programmée
s
Après
l’opération
soins dentaires-endoscopies
infiltrations-artériographie
chir à faible risque
hémorragique
≥24h
≥24h
chir à risque
hémorragiqu
e
patient
standard
≥24h
≥24h
élevé
patient à haut
risque
≥ 48h
≥48h (HBPM)
de
préference
24h
≥48h (HBPM)
procédure d’urgence
 Alimentation “contrôlée
» en vit K
 Avant soins dentaires simples  pas d’arrêt
 Avant
• extractions dentaires
• endoscopies, biopsies, artériographies
Infiltrations  Stop 3 j (HBPM si nécessaire)
• avant chirurgie programmée  stop 3à 5 jours
(HBPM si nécessaire)
• si chirurgie urgente  Antidotes (PPSB, Vit K)
:
 Eviter
persil, ciboulette, chou-fleur, chou rouge ,chou de Bruxelles,
laitues, épinards, brocolis, céleri-rave, carottes,crudités,foie de
veau, germes de blé, thé vert
 Permis sans excès:
Asperges, avocats, concombres, haricots verts, petits pois, tomates,
pommes de terre, fraises, oranges, beurre, fromage blanc gras,
œufs, viande et foie de porc ou de bœuf
 Permis sans restrictions:
Ail, artichauds, aubergines, céleri en branches ,chicorée,
courges,cresson, fenouil, oignons, poireaux, radis, salsifis, pousses
de soja
remarques: attention aux boissons alcoolisées






Consommation modérée d'alcool ou, encore mieux : éviter l'alcool
Précautions lorsque les AVK et l'alcool sont pris ensemble, quelle que soit
la quantité
Suivi minutieux de l'INR
Mon docteur m'a dit :
"Seulement 1 verre d'alcool
par jour“.
Je peux vivre avec ça.
Hommes : 2 verres/jour
Femmes : 1 verre/jour
Définition d'un verre :
• 1 bière ordinaire (12 oz/33 cl)
• 1 verre de vin (5 oz/15 cl)
• 1 petit verre de liqueur (1.5 oz/4 cl)