UE 5 : Revel - Scintigraphie myocardique et maladies coronaires

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UE 5 -Revel
Scintigraphie myocardique et maladies coronaires
I. Généralités
1. L’infarctus du myocarde A SAVOIR !
Définition : Evènement qui conduit à la nécrose (mort) de la cellule du cœur (myocarde), pas forcément à
celle du patient (quelqu’un peut très bien avoir un infarctus du myocarde et être vivant). On porte
particulièrement attention à :
- L’étendue (par rapport à la surface du cœur)
- La transmuralité (étendue en profondeur : par rapport à la profondeur du muscle myocardique)
 Ces deux critères permettant de décrire l’importance de l’infarctus et de la nécrose.
Cet infarctus aura un retentissement sur la fonction du cœur, mais surtout, le patient aura un risque augmenté
de faire un autre évènement cardio-vasculaire.
La cause la plus fréquente de l’infarctus est la maladie des artères coronaires = artérosclérose.
Manifestations possibles :
- Douleur de poitrine compressive, irradiant dans l’épaule gauche et au niveau du cou : c’est ce
que l’on appelle douleur thoracique typique.
- Mort subite
- Rien !!! (Un infarctus peut passer complètement inaperçu en particulier chez le patient diabétique
ayant des altérations de la sensibilité et qui ne sent plus la douleur de poitrine à l’occasion d’un
infarctus. Les diabétiques constituent donc une population particulièrement à risque car ces
patients peuvent facilement avoir un infarctus très étendu sans jamais en avoir eu aucun
symptôme.)
2. L’ischémie A SAVOIR !
Définition : Souffrance du myocarde (les cellules du cœur reçoivent un apport sanguin en oxygène
insuffisant) : c'est-à-dire que typiquement on fait un effort et le cœur réclame plus de sang. Les artères étant
déjà un peu bouchées, le sang n’arrive plus et le cœur souffre puisqu’il n’arrive pas à être vascularisé
comme il faut alors que les muscles sont plus sollicités. C’est ainsi que l’on définit l’ischémie, pouvant
évidemment conduire à l’infarctus).
La cause principale est une sténose (rétrecissement) des artères coronaires :
- Artères coronaires épicardiques (vues au coroscanner et en coronographie).
- Petites artères (micro vascularisation) qui constitue un réseau très important à l’intérieur du
myocarde
 Les deux types d’artères pouvant être à l’origine d’une ischémie.
Facteurs favorisants augmentation des besoins en O2 du cœur :
- Tachycardie (le cœur bat plus vite),
- Inotropisme (le cœur se contracte plus fort),
- Pression artérielle (le cœur lutte contre une pression artérielle forte : c’est la post-charge),
Tous ces facteurs vont faire que le cœur va demander plus d’oxygène et c’est comme cela que se passe
l’ischémie.

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 Réserve coronaire :
Cœur à l’effort
On voit en haut à gauche un robinet : on imagine qu’il n’y a pas de sténose (tuyau pas bouché), on
représente en fait les artères épicardiques par le tuyau qui amène l’eau au robinet. On ouvre un peu le robinet
(low flow) c'est-à-dire dans des conditions normales de repos, on va observer un petit filet d’eau qui va
couler. Si par exemple on passe à un tuyau d’arrosage et s’il y a un dépôt calcaire (on réclame un peu d’eau
et le tuyau est bouché), on ne va pas se rendre compte qu’il y a un problème à ce niveau-là tant que l’on
n’aura pas vraiment augmenté le débit. C’est à dire que tant que l’on n’augmenta pas le débit, on va voir un
petit filet d’eau et donc finalement dans ces conditions de repos on ne va pas voir la différence entre la
normalité et la conséquence d’avoir rétrécit le tuyau.
Par contre, tout est différent lorsque l’on a besoin d’augmenter le flux : cela symbolise l’ischémie. On a
alors besoin d’avoir un gros débit d’oxygène pour le cœur, donc de cellules sanguines. On a un gros débit
quand tout va bien, mais le problème est que si ce rétrécissement du tuyau (par exemple un dépôt calcaire)
est présent, on aura beau tourner la manivelle (pour augmenter le débit), il y aura toujours un petit filet
d’eau !
Ceci est donc la réserve coronaire, c'est-à-dire la différence entre le flux maximal et les autres flux au
repos. Si on a un petit débit alors qu’on est au maximum, on a une diminution de la réserve coronaire !
(capacité de passer de l’un à l’autre)
En fait, on raisonne de manière différente pour l’ischémie, mais on va étudier le même phénomène.
Au repos, on demande peu d’oxygène : il y a peu de chance qu’on ait des manifestations ischémiques.
Quand on demande de l’oxygène, c’est là qu’apparaissent les pathologies au niveau des artères coronaires.
3. Principaux facteurs de risque d’un événement cardiaque A SAVOIR !
Ces facteurs sont classés par ordre d’importance :
1- Présence d’une ischémie myocardique : le fait d’avoir une ischémie est un facteur pronostic très
important sur les événements cardiovasculaires c'est-à-dire une douleur thoracique, un infarctus mais
également sur la mortalité.
2- Etendue de l’ischémie myocardique : fait en sorte que plus l’ischémie sera étendue et plus le risque
de faire un événement cardiovasculaire sera important plus tard.

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3- Seuil de survenue de l’ischémie : quand on fait un épreuve d’effort ou un effort, on se rend compte
intuitivement que si pour un petit effort (par exemple si l’on marche un peu plus vite que d’habitude)
on a déjà une souffrance du cœur, cela est certainement plus grave que s’il fallut faire un effort très
important et que c’est seulement à l’effort très important qu’est survenue l’ischémie. Cela traduit
finalement quelque chose de beaucoup plus évolué. L’étendue de l’ischémie myocardique est donc
un facteur pronostique important.
4- FEVG (Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche) et VTS (Volume Télé Systolique ventriculaire
gauche) : La FEVG est la capacité du cœur à éjecter du sang pour le réseau artériel, c'est-à-dire la
capacité de contractilité du cœur. Le VTS est le volume en fin de systole et donc le plus petit volume
qu’il reste au niveau du cœur.
Si la fraction d’éjection est abaissée, cela est de mauvais risque car signifie que le cœur n’arrive pas
à éjecter suffisamment de sang par rapport à ce qu’il peut contenir et si le VTS est élevé, cela est de
mauvais pronostic également car signifie que le cœur n’arrive pas à éjecter le sang et donc qu’il reste
dans le cœur beaucoup de sang après chaque contraction. Ces deux paramètres étant alors des
facteurs pronostiques très importants.
5- Risque rythmique : correspond à un trouble du rythme
Paramètres de l’artère :
6- Présence et nombre de sténoses des artères coronaires : autant les premiers paramètres (1 à 4 et 9)
étaient étudiés par la scintigraphie, autant les évènements 6, 7 et 8 (présence, dénombrement,
localisation et degré des sténoses) peuvent être fait à la coronarographie ou au coroscanner et
permettent la localisation et donc le diagnostic.
7- Localisation des sténoses coronaires : est-ce au début d’un gros tronc artériel ? Le tronc commun par
exemple ou l’IVA proximale, c’est à dire quelque chose de très important, ou est-ce par exemple en
fin d’une artère de la coronaire droite ? Selon l’endroit de la sténose, le pronostic ne sera pas le
même et il apparaît évident qu’une sténose dans le tronc commun paraît plus grave (vu l’étendue à
vasculariser) qu’une sténose en fin de coronaire droite.
8- Degré de sténose : plus la sténose est serrée, plus cela sera grave par rapport à une sténose de faible
importance.
9- Existence d’une viabilité myocardique résiduelle après IDM (Infarctus Du Myocarde) : après un
infarctus, on croit des fois que le cœur est définitivement détruit mais souvent, il passe dans une
seconde phase : n’étant pas vascularisé, il se met dans une phase dite « d’hibernation » ou de
« sidération » et ce cœur ne fonctionnera plus, se comportera comme un cœur nécrosé/ayant eu un
infarctus mais il a des capacités de récupérer si l’on fait des revascularisations. C’est quelque chose
dont il faut tenir compte car même si ce paramètre n’est qu’en 9ème position, il reste néanmoins
important. Ce paramètre peut être étudié par la scintigraphie.
Paramètres cliniques :
10- Comorbidités : diabète, fonction rénale, obésité, cholestérol. C’est en fait ce que l’on demande
lorsque l’on fait un interrogatoire au patient pour évaluer son risque cardiovasculaire.
11- Age : plus l’âge est élevé et plus les risques de faire un évènement cardiovasculaire sont grands.

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12- Sexe : en règle générale, les hommes ont un risque plus élevé que les femmes de faire un évènement
cardiovasculaire. Cependant la tendance actuelle est à ce que les femmes rattrapent à grands pas les
hommes.
Nous avons vu précédemment que c’est par la scintigraphie que l’on essayait de connaitre la sténose des
artères coronaires. On pourrait alors se demander « pourquoi ne pas regarder directement la sténose ? ».
En fait, si on regarde directement la sténose, on se retrouve seulement en 6, 7 et 8ème position et on occulte
tous les autres paramètres avant (1 à 5). On prend finalement les paramètres les moins pronostiques…
Avant il fallait faire une coronographie pour voir les artères coronaires (ce qui est en fait toujours le cas). On
essayait de faire une scintigraphie pour évaluer s’il y avait présence d’une sténose coronaire, mais on s’est
rendu compte depuis bien longtemps que les choses étaient plus compliquées que cela et que ce n’était pas
seulement la sténose qui était importante mais aussi l’ischémie. En effet, ce qui compte c’est que
l’oxygène arrive.
Les patients n’auront pas tous la même activité physique. Les patients âgés qui ne font pas d’activité
physique, malgré que leurs artères coronaires soient dans un état déplorable, ne font pas d’infarctus. Au
contraire, les grands sportifs qui font un marathon à 70 ans ont des artères quasiment parfaites, mais font un
infarctus car même si les artères sont en meilleures état que celui qui n’a pas fait de sport, le cœur n’a pas eu
l’oxygène dont il a eu besoin à un moment donné.
4. Pré requis : anatomie
Vascularisation artérielle :
La vascularisation artérielle du cœur se fait par les artères coronaires. On compte 3 artères à connaître :
- Le tronc commun gauche (TC) qui donne :
- L’artère inter ventriculaire antérieure (IVA)
- L’artère circonflexe (CX)
- L’artère coronaire droite (CD)
Orientation :
L’orientation réelle du cœur est complexe et mal adaptée à l’imagerie en coupe parce que le cœur à une
inclinaison en latéral. C’est en fait l’axe base-apex qui se projette vers l’avant, en bas et en latéral.
Ainsi, il y a nécessité d’une réorientation du cœur en « double obliquité » pour que l’axe base-apex se
projette en avant.
Cette réorientation du cœur se fait pour tous les examens standards d’imagerie cardiaque qui sont :
- Scintigraphie/PET-scan
- Echographie
- Coroscanner
- IRM

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Les spécialistes ont la même façon de voir le cœur et il devient donc très facile de parler et de communiquer
entre spécialistes…
Coupes :
- Petit axe (= coronales = frontales)
- Grand axe 2 cavités (= sagittales)
- Grand axe 4 cavités (= axiales = transverses)
Coupe petit axe : on va découper le cœur en « tranches de saucisson », de l’apex vers la base (c’est ce que
l’on voit en haut à droite).
En coupe on voit le ventricule gauche et le ventricule droit. En scintigraphie, on va plutôt observer les parois
ventriculaires, notamment celle du ventricule gauche qui est la plus développée.
A partir de ce petit axe, on va faire une coupe verticale et on va alors pouvoir observer le long axe vertical.
De même, à partir du petit axe, en coupe horizontale, on va pouvoir observer le long axe horizontal.
Le ventricule droit a peu de muscles : il n’a besoin d’envoyer le sang qu’aux poumons, il n’a pas besoin
d’être très puissant. Par contre, le ventricule gauche, plus puissant, va faire la vascularisation systémique.
C’est donc lui qui nous intéresse.
Le ventricule gauche : segmentation
Le ventricule gauche est charnu et ses parois peuvent être artificiellement segmentées, pour une meilleure
description de la localisation des anomalies d’imagerie. Ainsi, pour parler le même langage entre
spécialistes, on va nommer le cœur par des segments : le standard étant de nommer 17 segments.
Par exemple : le segment 17 étant l’apex (en haut à droite).
On va séparer le cœur en 3 parties :
- Ce qui est vers l’apex sera appelé « apical »
- Ce qui sera vers le milieu sera appelé « moyen »
- Ce qui sera vers la base sera appelé « basal »
Chacune de ces 3 parties va également être divisée en petits segments.
Pour chaque zone, on va étudier la paroi antérieure, latérale et septale.