PEDAGOGIE MEDICALE L`évaluation des compétences

Diplôme Inter Universitaire
De
PEDAGOGIE MEDICALE
L’évaluation des compétences des Internes en Médecine Générale ;
état des lieux de l’évaluation lors du stage ambulatoire de niveau 1.
Mémoire soutenu par le Dr Laurence COMPAGNON, enseignante du
département de médecine générale à la faculté de Créteil. Octobre 2005.

Introduction
Depuis 1997, les étudiants en troisième cycle de médecine générale bénéficient
d’un stage de six mois auprès d’un praticien libéral agréé: le stage de médecine
ambulatoire de niveau 1 communément appelé « stage chez le praticien ». Ce
stage leur permet d’être mis en situation dans ce qui sera leur pratique future et
c’est aussi l’occasion d’être évalué dans leurs compétences en médecine générale,
avant de les autoriser à faire des remplacements ou un stage ambulatoire en
autonomie supervisée (SASPAS).
Reste à savoir ce que ce stage permet effectivement d’évaluer et comment sont
mises en place ces évaluations.
Comme le dit le Dr Jean Jouquan (1) « dans aucun pays les enseignants
n’échapperont à l’exigence sociale, de plus en plus explicitement formulée, d’être
en mesure d’argumenter, de façon transparente, au nom de quoi et comment ils
prennent leur décision d’évaluation ».
Les départements de médecine générale se dirigent actuellement vers le principe
d’un DES certifiant. Pour arriver à cette fin, il faudra revoir le cursus des internes
de médecine générale (IMG) pour le certifier dans son ensemble.
En attendant, étant maître de stage, il m’a paru judicieux de faire le point sous la
forme d’un état des lieux des modes d’évaluation des compétences des IMG au
cours de leur stage ambulatoire de niveau 1, dans les différentes facultés de l’Ile
de France, au moment où les Départements de Médecine Générale s’interrogent
sur l’harmonisation de la filière DES de Médecine Générale (MG).
Pour cela j’ai recueilli les différentes méthodes dans chaque faculté, en
demandant aux responsables des stages des départements de médecine générale de
me fournir les outils d’évaluation mis à la disposition des maîtres de stage, ainsi
que leur référentiel de compétence.
Bien que la finalité des stages ambulatoires soit à peu près la même pour toutes
les facultés, les méthodes d’évaluation se sont révélées très diverses. Afin de
mieux comprendre vers quel but tendent les formateurs en MG, je commencerai
par proposer une réflexion sur la notion de compétence.
Pourquoi évaluer les étudiants ?
Tout d’abord, pourquoi semble-t-il si urgent d’évaluer les compétences de nos
internes en MG, voire de les certifier ?
Dans le rapport de mission d’août 2003 (2, page 32), s’interrogeant sur
l’évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé, il est noté
que « pour les usagers, l’évaluation des compétences doit apporter une visibilité
en terme de critère de professionnalisme des professionnels de santé qui les
prennent en charge : pour les patients, la compétence n’est pas négociable, il est
choquant de penser que des professionnels puissent être incompétents ». Plus loin
dans le même rapport, on trouve une analyse juridique qui conclue « la
construction juridique de la profession médicale est dominée par la logique
première selon laquelle la qualification par la possession d’un diplôme atteste
seule de la compétence professionnelle, sans vérification, au-delà de l’acquisition

de connaissance attestée par le diplôme, de la capacité effective d’un
professionnel à « bien » exercer sa profession. »(2, page 65).
Par ailleurs, un rapport de l’OMS de 2001 présuppose que « « les facultés de
médecine ont pour dessein de répondre aux besoins de santé des populations » et
pose la question des programmes : « est-ce que le programme donne l’occasion
aux diplômés d’acquérir des compétences pertinentes par rapport aux problèmes
prioritaire des vrais individus et de vraies populations. » Il s’intéresse plus loin à
l’évaluation de la performance des diplômés commentée ainsi : « en théorie, une
évaluation objective de la capacité d’un étudiant à se comporter en médecin
compétent devrait être une indication raisonnable de l’efficacité d’une faculté de
médecine »(souligné par nous) « Cependant un tel type d’évaluation ne se
rencontre pas nécessairement » enfin « considérant que ces facultés sont
coûteuses à créer, à entretenir et à améliorer, répondent –elles à leur mission et
la société en a-t-elle pour son argent ? (le budget des facultés de médecine étant
couvert à 70% par des contributions publiques) »
D’autres institutions se préoccupent de la qualité de formation et des
compétences des futurs médecins : le conseil pédagogique de la CIMDEF (4)
recommande de «faciliter l’implantation d’une formation explicite au
professionnalisme des futurs médecins dans les établissements, « ainsi,
parallèlement à l’acquisition des compétences biomédicale, la formation au
professionnalisme nécessite la planification de toute une série d’activités
spécifiques, qui comprennent impérativement l’apprentissage de la
communication, de la relation médecin patient et de l’éthique médicale (…) »).
La fédération mondiale pour l’éducation médicale, organisation non
gouvernementale reconnue par l’OMS, a piloté l’élaboration de trois référentiels
concernant la formation initiale et continue des médecins (5), guidée par deux
principes : d’une part il existe des constantes communes à l’exercice médical
quelques soient les contextes locaux et des dimensions communes pouvant être
déclinés de façon différente selon les cultures et les contextes ; d’autre part, les
standarts doivent en dehors de ce qui est fondamentalement commun à tous les
hommes, laisser la possibilité à chaque école médicale d’adapter son curriculum
au contexte socio -économique et culturel dans lequel il est mis en place. Il est
proposé (page 223) des exemples de standarts de qualité de la formation post
graduée: « la formation doit s’appuyer sur la pratique, mettant l’étudiant en
situation de prise en charge des patients(…) » (niveau de qualité exigible);
« chaque étudiant devrait être encadré de façon de bénéficier d’une supervision et
d’une évaluation accompagnée d’un feed-back régulier de son apprentissage » (
niveau de qualité souhaitable). Plus loin il est noté que « c’est aux professionnels
eux-mêmes de définir quelles sont les compétences que tout médecin doit
posséder pour être considéré comme qualifié. L’intérêt de développer un schéma
type pour le cursus(…) constitue une opportunité pour répondre aux attentes du
public en matière de compétence et de sécurité de soin. ».
La tendance actuelle est donc à la certification des internes tendance
probablement en partie initiée par la société qui demande des comptes et par des
institutions soucieuses d’améliorer leurs critères de qualité.
Or, dans un document de travail du DIU de pédagogie, Jean Jouquan reprend les
constats de différents rapports (6)qui stipulent : « Un nombre significatif
d’étudiants diplômés ne sont ni efficaces, ni efficients dans leur capacité de
résolution de problème ou de prise de décision, sont incapable d’auto évaluation

et d’identification de leurs nouveaux besoins professionnels. Très peu de
connaissances acquises sont transférables en dehors des institutions
universitaires : une très faible proportion des situations d’apprentissage favorise le
transfert…. »
Pour améliorer le professionnalisme des IMG il est donc nécessaire d’évaluer et
de certifier leurs compétences.
Il faut par conséquent définir ce qu’est la compétence, et en ce qui nous
concerne, ce que sont les compétences exigibles d’un futur médecin généraliste.
Que doit –on évaluer ?
J’ai pu retrouver de nombreuses définitions de la compétence, la plupart ont en
commun d’observer comme Scallon (7) que « ce n’est pas une performance :
celle ci est l’expression d’une compétence. Ce n’est pas une capacité abstraite
isolée de tout contexte : elle ne peut pas s’exercer « à vide ».Ce n’est pas un
corpus de connaissance ou de savoir-faire : elle implique l’utilisation de ces
savoirs mais dans des modalités plus exigeantes que pour une habileté (appliquer
de façon routinière des principes ou des règles dans des situations familières). Ce
n’est pas un objectif même si cela peut correspondre à des intentions de
formation. ».
Scallon propose alors la définition suivante : « la compétence se définit comme
un savoir-faire ou comme la capacité de mobiliser des savoirs, savoir être et
savoir-faire ou d’autres ressources ». Perrenoud ajoute (8): « Le professionnel
réfléchit avant, pendant et après l’action et au cours de sa réflexion il mobilise des
représentations et des savoirs de sources diverses. Sans cette capacité de
mobilisation et d’actualisation des savoirs, il n’y a pas de compétences mais
seulement des connaissances ».
La définition de Roegiers (7) rejoint le plus les préoccupations d’évaluation :
« la compétence est la possibilité, pour un individu, de mobiliser de manière
intériorisée un ensemble de ressources en vue de résoudre une famille de
situations problèmes. »
Dans un document de travail sur la certification, le Pr. Attali précise ( 10) :
« caractéristique individuelle ou collective, attachée à la possibilité de mobiliser
ou de mettre en œuvre, de manière efficace, dans un contexte donné, un ensemble
de ressources (connaissance, capacité, et attitudes comportementales)en vue de
résoudre une famille de situation problème. »
Ce qui ressort de ces propositions de définition est surtout l’importance de la
mobilisation de différentes ressources et l’adaptabilité de cette mobilisation en
fonction des situations auxquelles sont confrontés les étudiants. Il ne s’agit plus
d’être capable comme en deuxième cycle, de dérouler une série de savoirs ou de
protocoles ( types arbre décisionnel ) qui, s’ils sont indispensables à la prise de
décision, ne peuvent néanmoins être plaqués au patient quel que soit le contexte.

La compétence du futur praticien va devoir se construire au cours d’expériences
professionnelles où il sera mis en situation soit face au patient soit face à des cas
exemplaires sur lesquels il devra bâtir son raisonnement clinique et s’exercer à
la contextualisation.
Les compétences d’un futur médecin généraliste vont être inhérentes à la
spécificité de son exercice. Un certain nombre de compétences dites génériques
ont été définies par les organismes s’attelant à démontrer cette spécificité (
WONCA, CNGE).Si la liste de ces compétences n’est pas complètement
finalisée, les différentes listes sont suffisamment proches pour que je puisse me
permettre de choisir celle qui a été proposée par le département de médecine
générale de Créteil, inspirée de celle diffusée par la WONCA.
Toutes ces compétences ne seront pas obligatoirement évaluées ou certifiées au
cours du stage de médecine ambulatoire de premier niveau, néanmoins la plupart
pourront être mise en pratique lors de ce stage.
1. Prendre en
charge un
problème de
santé non
différencié en
contexte de
soins primaires
• Prendre en charge successivement ou
simultanément des situations de nature différente
(appareils différents, pathologies organique et
fonctionnelle, problèmes sociaux et administratifs, …)
• Synthétiser les données recueillies
• Elaborer et proposer une prise en charge globale, adaptée au
patient et au contexte, en l'absence fréquent de diagnostic
nosographique
2. Communiq
uer de façon
efficiente avec le
patient et son
entourage
• Développer une écoute active et empathique
• Adapter la réponse aux caractéristiques du
patient
• Expliquer une décision, une prescription;
annoncer une nouvelle grave
• Tenir compte de ses émotions et de celles du patient
3. Prendre
une décision en
contexte
d'urgence et/ou
en situation
d’incertitude
• Faire face à des situations aiguës et/ou vitales
rencontrées en médecine générale (infarctus, OAP,
crise d'asthme, traumatisme, agitation, situations
psychiatriques)
• Organiser sa trousse d'urgence
•
4. Exécuter
avec sécurité les
gestes
techniques les
plus fréquents
en médecine
générale
• Voir la liste des gestes et techniques pages
29/30
5. Entrepren
dre des actions
de santé
publique
• Identifier des comportements à risques et mettre
en route des actions de prévention individuelle et
collective
• Mettre en œuvre des actions de dépistage
pertinentes
• Participer à des actions de recueil