Surveillance après prise en charge d`une tumeur annexielle

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Résumé
Les modalités de surveillance après traitement des tumeurs de l’annexe dépendent
du type histologique et de la nature des traitements effectués mais aussi de l’âge de
survenue et de l’existence ou non d’un syndrome de prédisposition génétique. Des
recommandations ont été établies tant au niveau national qu’international reposant
principalement sur les données d’études rétrospectives et des avis d’experts. Les objectifs
de la surveillance sont multiples et visent principalement à évaluer l’efficacité et la
toxicité des traitements effectués, la qualité de la réinsertion sociale, familiale et
professionnelle mais aussi à détecter la survenue d’un nouveau cancer. Néanmoins à ce
jour, aucune étude prospective n’a montré, en pratique, si ces recommandations étaient
suivies ni validé leur bien-fondé.
Institut Bergonié - Comité multidisciplinaire de gynécologie - 229 cours de l’Argonne -
33076 Bordeaux cedex
a. Département de médecine
b. Département de chirurgie
c. Département d’anatomopathologie
d. Département d’imagerie médicale
* Correspondance : [email protected].fr
Surveillance après prise en charge
d’une tumeur annexielle de
l’adulte
A. FLOQUET a*, E. STOECKLE b, D. GARBAY a, S. CROCE c, M. KIND d,
A.L. CAZEAU d, F. GUYON b
(Bordeaux)
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Mots clés : annexe, ovaire, tumeur, surveillance
Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun intérêt direct ou indirect
(financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou
commercial en relation avec le sujet présenté.
INTRODUCTION
Les tumeurs annexielles regroupent les atteintes de l’ovaire et
celles de la trompe d’origine maligne ou non. Nous aborderons ici
essentiellement les tumeurs malignes. L’incidence annuelle des cancers
de l’ovaire avec 4 430 nouveaux cas estimés en 2008 les place au 7e
rang des cancers de la femme. Par contre, ils restent la 4ecause de
mortalité par cancer, ce qui témoigne de leur pronostic réservé [1]. Les
tumeurs malignes sont principalement épithéliales (90 % des cas) et
touchent, le plus souvent, les femmes ménopausées, l’âge médian au
diagnostic étant de 65 ans [1]. Elles sont de découverte tardive, à stade
avancé (stade IIB à IV) où un traitement chirurgical conservateur de
l’annexe controlatérale et/ou de l’utérus n’est pas envisageable.
Néanmoins, dans un très petit nombre de cas, ces tumeurs peuvent être
découvertes à un stade précoce et concerner des femmes jeunes : une
attitude chirurgicale conservatrice peut alors s’avérer possible et
souhaitée. L’évolution des tumeurs épithéliales est marquée, malgré
l’obtention de réponse complète, par des rechutes fréquentes (25 %
dans les stades précoces et plus de 80 % dans les stades avancés) [2, 3],
une guérison n’est alors le plus souvent plus possible. À l’opposé, les
tumeurs malignes non épithéliales sont beaucoup plus rares, plutôt
unilatérales, touchant plus volontiers des femmes jeunes voire très
jeunes et non ménopausées. Le traitement chirurgical est, dans ce cas,
plutôt conservateur, éventuellement complété par une chimiothérapie ;
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FLOQUET & COLL.
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leur pronostic est aussi plus favorable. Considérant la prépondérance
des tumeurs malignes épithéliales, un traitement médical complé -
mentaire sera dans la plupart des cas proposé. Certaines de ces tumeurs
vont survenir dans un contexte plus particulier, qu’il s’agisse du jeune
âge de découverte (adolescentes ou adultes jeunes) ou d’un terrain de
prédisposition génétique (principalement BRCA et Lynch). Autant de
situations qui vont motiver la mise en place d’une surveillance adaptée
dont les objectifs sont multiples.
I. OBJECTIFS DE LA SURVEILLANCE
La surveillance mise en place a pour but : le contrôle de la
maladie et le diagnostic des rechutes où un traitement de rattrapage est
envisageable, l’évaluation après traitement(s) des effets secondaires, des
séquelles et plus largement du retentissement sur la qualité de vie,
l’organisation des soins de support nécessaires, l’aide à la réinsertion
socioprofessionnelle et familiale [1], mais aussi le dépistage d’éventuels
autres cancers en cas de prédisposition génétique.
II. DIFFÉRENTS TYPES DE TUMEURS ANNEXIELLES
II.1. Les tumeurs épithéliales
Elles représentent plus de 90 % des tumeurs malignes de l’ovaire
ou de la trompe et sont de type adénocarcinome [4].
Parmi eux, 75 % sont de type II le plus souvent séreux, et de
comportement agressif. Ils sont ainsi responsables de 90 % des décès.
Les carcinomes séreux primitifs du péritoine, dont les caractéristiques
biologiques et cliniques sont voisines, sont traités selon les mêmes
principes.
Les types I, représentant les 25 % restants, ont un comportement
plus indolent, rendant compte d’une mortalité moindre (Tableau 1) [5].
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II.2. Les tumeurs frontières ou borderline
Leur potentiel malin est faible, elles peuvent s’accompagner d’une
atteinte péritonéale plus ou moins importante dite « implant » qui peut
être invasif ou non. En cas d’implant(s) invasif(s) sur le péritoine, une
chimiothérapie complémentaire est recommandée. La surveillance est
alors calquée sur celle des tumeurs épithéliales.
II.3. Les tumeurs non épithéliales
Elles comportent principalement les tumeurs du stroma et des
cordons sexuels ainsi que les tumeurs germinales et concernent souvent
des femmes non ménopausées.
II.4. Les tumeurs rares de l’ovaire
Elles regroupent différents types :
– les adénocarcinomes mucineux,
– les adénocarcinomes à cellules claires,
– les tumeurs du stroma et des cordons sexuels,
– les tumeurs germinales,
– les tumeurs frontières de diagnostic complexe et/ou avec
implants invasifs,
ainsi que les carcinosarcomes et les adénocarcinomes séreux de
bas grade. Ce sont les tumeurs qui, de par leur faible fréquence,
peuvent être de diagnostic et/ou de traitement(s) complexes. En ce qui
les concerne, les données de la littérature sont fragmentaires ou
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FLOQUET & COLL.
Type I Type II
Fréquence 25 % 75 %
Types histologiques Carcinome mucineux Carcinome séreux de haut grade
Carcinome à cellules claires
Carcinome endométrioïde de haut grade
Carcinome séreux de bas grade Carcinome indifférencié
Carcinome endométrioïde de bas grade Carcinosarcome
Comportement Potentiel évolutif lent Potentiel évolutif agressif
Stade initial Plus souvent localisé Plus souvent avancé
Mortalité 10 % 90 %
Tableau 1 - Différents types de tumeurs épithéliales malignes annexielles.
D’après Kurman [5]
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insuffisantes. En conséquence, il a été créé par le groupe Arcagy-
Gineco, dans le but d’offrir à chaque patiente une prise en charge
adaptée, un observatoire national pour enregistrer ces tumeurs qui
doivent bénéficier par ailleurs d’une relecture anatomopathologique et
d’une présentation en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)
dédiée dans un centre expert national ou régional [6]. L’observatoire est
adossé à un comité d’experts ayant pour chaque type de tumeur défini
des recommandations de prise en charge et de surveillance qui sont
revues annuellement. Le site dédié à ces tumeurs est consultable à
l’adresse suivante : http://www.ovaire-rare.org.
III. DIFFÉRENTS CONTEXTES À LA MISE EN PLACE DE LA
SURVEILLANCE
III.1. Traitement conservateur ou non
Le traitement conservateur est l’apanage des tumeurs non épithé -
liales qui sont plus souvent unilatérales et, dans un faible pourcentage
de cas, des tumeurs épithéliales de bas grade à stade précoce [7].
Quand un traitement conservateur est possible, il est d’autant plus
légitime que la femme atteinte est jeune et que se pose la question de
préserver la fonction hormonale et la fertilité. La surveillance a d’autant
plus d’importance qu’il s’agit de tumeurs à meilleur pronostic. Dans ce
cas, les modalités de la surveillance sont axées sur la détection d’une
éventuelle récidive qui pourrait motiver un traitement de rattrapage,
avec le plus souvent une nouvelle chirurgie éventuellement non
conservatrice. La surveillance doit donc être efficace, reproductible, la
moins toxique possible et s’exercer de façon prolongée, certains types
de tumeurs comme les tumeurs de la granulosa pouvant présenter des
rechutes très tardives. La place d’une chirurgie de totalisation peut être
discutée après l’accomplissement du projet parental.
Le traitement non conservateur concerne plus volontiers les tumeurs
épithéliales découvertes majoritairement après la ménopause et à un
stade avancé. La place d’un traitement chirurgical de rattrapage est dans
cette situation très limitée. L’essai Desktop III piloté par le groupe de
l’AGO, en cours actuellement, évalue en situation de rechute sensible au
platine la place d’une chirurgie complète suivie de chimiothérapie versus
une chimiothérapie seule. Un des critères majeurs d’inclusion est d’avoir
obtenu une rémission macroscopique complète à la chirurgie initiale.
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