004 meningite

CMUB.
N° de version: 01
Date d'application: Mars 2010
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-004
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COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 004
Rédacteurs
Dr Minerva FADDOUL, Dr Emmanuel VIGREUX
Date
Mars 2010
Validation
Commission des Protocoles CMUB
Approbation
Pr L.Piroth, Pr P.Chavanet
Source
17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique antiinfectieuse : Prise en Charge des Méningites Bactériennes
Aigües Communautaires (à l’exception du nouveau-né)
PRISE EN CHARGE DES MENINGITES DE
L’ADULTE AU SERVICE DES URGENCES
Diagnostic initial
Situations cliniques amenant à évoquer le diagnostic de méningite bactérienne
-
Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite
bactérienne hautement probable ->PL
Fièvre, purpura (d’autant plus qu’y sont associées des céphalées) -> méningite
bactérienne hautement probable ->PL
Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions -> méningite bactérienne
doit être évoquée -> PL
Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles
neurologiques) -> garder le diagnostic à l’esprit -> PL à discuter en l’absence d’autre
diagnostic, surtout si biologie en faveur d’une infection bactérienne (CRP +/- PCT
élevées).
Scanner avant le PL ? = exception
-
Pratique trop fréquente en France.
Seules indications du Scanner avant la PL (Grade C) :
o Signes de localisation neurologique
o Glasgow < ou = à 11
o Crise d’épilepsie focale ou généralisée, récente ou en cours
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Quels examens biologiques ?
-
Ponction lombaire : 3 tubes de 15 à 30 gouttes pour analyse biochimique, cytologique
et bactériologique. Cytologie et coloration de Gram doivent être rendus disponibles
dans l’heure au clinicien.
o Cellularité > 10/mm3.
o Polynucléaires > 50% -> méningite bactérienne probable
o Glycorachie/Glycémie <40% -> méningite bactérienne probable
o Lactates dans le LCR : si < 3,12 mmol/l : méningite bactérienne très peu
probable.
NB : Contre-indications à la PL = anomalie hémostase, signes cliniques d’engagement
(mydriase unilatérale, enroulement, hoquet, trouble ventilatoire, instabilité
hémodynamique)
-
-
Si examen direct négatif :
o Test BINAX® (Ag soluble pneumocoque dans le LCR)
o PCR (pneumocoque et méningocoque) sang et LCR.
Au moins une hémoculture.
PCT : si <0,5 ng/ml rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne.
Biopsie cutanée (purpura).
Outils d’aide à la décision : règles de Dijon, Chambéry, Besançon…
Antibiothérapie
-
-
L’antibiothérapie = urgence absolue : au plus tard dans les 3 heures (idéalement
dans l’heure) après l’arrivée à l’Hôpital (Grade B)
Avant la PL ? Dans trois situations :
o Purpura fulminans
o Prise en charge hospitalière impossible avant 90 mn
o Contre-indication à la PL
Il est alors recommandé de pratiquer une hémoculture avant l’antibiothérapie.
Traitement de première intention des méningites bactériennes aigues : cf Tableau 1
Autres thérapeutiques :
Corticothérapie :
-
Recommandée immédiatement avant, ou de façon concomitante à la première
injection d’antibiotiques, dans les cas suivants :
o Diagnostic microbiologique initial (examen direct) en faveur d’un
pneumocoque (grade A) ou d’un méningocoque (grade B)
o Diagnostic présumé de méningite bactérienne. Pas de certitude
microbiologique, mais décision de traitement probabiliste, dans les cas où :
Le LCR est trouble ou purulent à la ponction
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-
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L’examen direct est négatif mais les autres données biologiques (LCR
ou sang) sont en faveur d’une méningite bactérienne.
La PL est retardée par une indication d’imagerie cérébrale
DEXAMETHASONE 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours.
N’est pas indiquée chez l’immunodéprimé ou le patient ayant préalablement reçu un
antibiotique par voie parentérale.
Traitement des convulsions :
Traitement conventionnel, pas d’indication de traitement en prévention primaire.
Traitement de l’hypertension intracrânienne (HIC) :
L’HIC symptomatique est associée à un risque élevé d’évolution défavorable.
- correction d’une pression artérielle basse (remplissage, drogues inotropes)
- surélévation de la tête à 20-30°
- sédation, ventilation mécanique dans les formes sévères
- MANNITOL 20% 2ml/kg en dose unique dans les formes immédiatement
menaçantes.
Correction des désordres hydro-électrolytiques, de la fièvre, de l’hyperglycémie :
-
apports hydro-sodés conventionnels.
corriger fièvre mal tolérée sans chercher à tout prix à normaliser la température.
abaissement de la glycémie < 1,5 g/dl (8,3 mmol/l) après correction de
l’hémodynamique. Recours à l’insulinothérapie intraveineuse.
Recherche d’une porte d’entrée :
-
Otite
ATCD traumatique
Orientation :
-
-
Dans tous les cas, les recommandations imposent d’hospitaliser le patient dans une
unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de l’hémodynamique,
toutes les heures pendant au moins 24h.
L’orientation de tous les patients doit faire l’objet d’une concertation avec une équipe
de réanimation.
Les critères formels d’admission en réanimation sont les suivants :
o purpura extensif
o score de Glasgow < ou = à 8
o signes neurologiques focaux
o signes de souffrance du tronc cérébral
o état de mal convulsif
o instabilité hémodynamique.
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Tableau 1 : Traitement de première intention des méningites bactériennes
aigües.
Examen direct positif
Suspicion de pneumocoque
(cocci gram +)
Suspicion de méningocoque
(cocci gram -)
Suspicion de listériose
(bacille gram +)
Suspicion de H. influenzae
(bacille gram -)
Suspicion d’E.Coli
(bacille gram -)
Examen direct négatif
Sans argument en faveur d’une listériose
Avec arguments en faveur d’une
listériose : terrain, apparition progressive,
atteinte rhombencéphalique (paires
crâniennes, syndrome cérébelleux)
Antibiotique
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
Amoxicilline
+
Gentamicine
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
Dosage
300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
+
Amoxicilline
+
Gentamicine
300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°
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Tableau 2 : Conduite à tenir devant une méningite.
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