004 meningite

CMUB. Procédure Médecins
N° de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Réf.: CMUB-004 Pagination : 1 de 5
PRISE EN CHARGE DES MENINGITES DE
L’ADULTE AU SERVICE DES URGENCES
Diagnostic initial
Situations cliniques amenant à évoquer le diagnostic de méningite bactérienne
- Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite
bactérienne hautement probable ->PL
- Fièvre, purpura (d’autant plus qu’y sont associées des céphalées) -> méningite
bactérienne hautement probable ->PL
- Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions -> méningite bactérienne
doit être évoquée -> PL
- Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles
neurologiques) -> garder le diagnostic à l’esprit -> PL à discuter en l’absence d’autre
diagnostic, surtout si biologie en faveur d’une infection bactérienne (CRP +/- PCT
élevées).
Scanner avant le PL ? = exception
- Pratique trop fréquente en France.
- Seules indications du Scanner avant la PL (Grade C) :
o Signes de localisation neurologique
o Glasgow < ou = à 11
o Crise d’épilepsie focale ou généralisée, récente ou en cours
COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 004
Rédacteurs Dr Minerva FADDOUL, Dr Emmanuel VIGREUX
Date Mars 2010
Validation Commission des Protocoles CMUB
Approbation Pr L.Piroth, Pr P.Chavanet
Source 17
ème
Conférence de Consensus en Thérapeutique anti-
infectieuse : Prise en Charge des Méningites Bactériennes
Aigües Communautaires (à l’exception du nouveau-né)

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Quels examens biologiques ?
- Ponction lombaire : 3 tubes de 15 à 30 gouttes pour analyse biochimique, cytologique
et bactériologique. Cytologie et coloration de Gram doivent être rendus disponibles
dans l’heure au clinicien.
o Cellularité > 10/mm
3
.
o Polynucléaires > 50% -> méningite bactérienne probable
o Glycorachie/Glycémie <40% -> méningite bactérienne probable
o Lactates dans le LCR : si < 3,12 mmol/l : méningite bactérienne très peu
probable.
NB : Contre-indications à la PL = anomalie hémostase, signes cliniques d’engagement
(mydriase unilatérale, enroulement, hoquet, trouble ventilatoire, instabilité
hémodynamique)
- Si examen direct négatif :
o Test BINAX® (Ag soluble pneumocoque dans le LCR)
o PCR (pneumocoque et méningocoque) sang et LCR.
- Au moins une hémoculture.
- PCT : si <0,5 ng/ml rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne.
- Biopsie cutanée (purpura).
Outils d’aide à la décision : règles de Dijon, Chambéry, Besançon…
Antibiothérapie
- L’antibiothérapie = urgence absolue : au plus tard dans les 3 heures (idéalement
dans l’heure) après l’arrivée à l’Hôpital (Grade B)
- Avant la PL ? Dans trois situations :
o Purpura fulminans
o Prise en charge hospitalière impossible avant 90 mn
o Contre-indication à la PL
- Il est alors recommandé de pratiquer une hémoculture avant l’antibiothérapie.
Traitement de première intention des méningites bactériennes aigues : cf Tableau 1
Autres thérapeutiques :
Corticothérapie :
- Recommandée immédiatement avant, ou de façon concomitante à la première
injection d’antibiotiques, dans les cas suivants :
o Diagnostic microbiologique initial (examen direct) en faveur d’un
pneumocoque (grade A) ou d’un méningocoque (grade B)
o Diagnostic présumé de méningite bactérienne. Pas de certitude
microbiologique, mais décision de traitement probabiliste, dans les cas où :
 Le LCR est trouble ou purulent à la ponction

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 L’examen direct est négatif mais les autres données biologiques (LCR
ou sang) sont en faveur d’une méningite bactérienne.
 La PL est retardée par une indication d’imagerie cérébrale
- DEXAMETHASONE 10 mg toutes les 6h pendant 4 jours.
- N’est pas indiquée chez l’immunodéprimé ou le patient ayant préalablement reçu un
antibiotique par voie parentérale.
Traitement des convulsions :
Traitement conventionnel, pas d’indication de traitement en prévention primaire.
Traitement de l’hypertension intracrânienne (HIC) :
L’HIC symptomatique est associée à un risque élevé d’évolution défavorable.
- correction d’une pression artérielle basse (remplissage, drogues inotropes)
- surélévation de la tête à 20-30°
- sédation, ventilation mécanique dans les formes sévères
- MANNITOL 20% 2ml/kg en dose unique dans les formes immédiatement
menaçantes.
Correction des désordres hydro-électrolytiques, de la fièvre, de l’hyperglycémie :
- apports hydro-sodés conventionnels.
- corriger fièvre mal tolérée sans chercher à tout prix à normaliser la température.
- abaissement de la glycémie < 1,5 g/dl (8,3 mmol/l) après correction de
l’hémodynamique. Recours à l’insulinothérapie intraveineuse.
Recherche d’une porte d’entrée :
- Otite
- ATCD traumatique
Orientation :
- Dans tous les cas, les recommandations imposent d’hospitaliser le patient dans une
unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de l’hémodynamique,
toutes les heures pendant au moins 24h.
- L’orientation de tous les patients doit faire l’objet d’une concertation avec une équipe
de réanimation.
- Les critères formels d’admission en réanimation sont les suivants :
o purpura extensif
o score de Glasgow < ou = à 8
o signes neurologiques focaux
o signes de souffrance du tronc cérébral
o état de mal convulsif
o instabilité hémodynamique.

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Tableau 1 : Traitement de première intention des méningites bactériennes
aigües.
Examen direct positif Antibiotique Dosage
Suspicion de pneumocoque
(cocci gram +) Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
Suspicion de méningocoque
(cocci gram -) Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
Suspicion de listériose
(bacille gram +) Amoxicilline
+
Gentamicine
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°
Suspicion de H. influenzae
(bacille gram -) Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
Suspicion d’E.Coli
(bacille gram -) Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
Examen direct négatif
Sans argument en faveur d’une listériose Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
Avec arguments en faveur d’une
listériose : terrain, apparition progressive,
atteinte rhombencéphalique (paires
crâniennes, syndrome cérébelleux)
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
+
Amoxicilline
+
Gentamicine
300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h
100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°
200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE
3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

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Tableau 2 : Conduite à tenir devant une méningite.