Conclusion - Université Nice Sophia Antipolis

Faculté de Médecine La radiographie thoracique du sujet âgé
Université Nice-Sophia Antipolis
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Conclusion
Bruno BLAIVE
Août 2008
1. Conclusion
Regarder n’est pas voir, voir n’est pas reconnaître, reconnaître n’est pas comprendre.
Il est difficile dans l’analyse de la gêne respiratoire du sujet âgé de faire la part entre ce qui
revient au vieillissement, au déconditionnement, aux pathologies intriquées ou décompensées.
De même il est difficile, en l’absence de documents de référence, de faire la part entre ce qui
revient aux antécédents pulmonaires ou à une pathologie pulmonaire chronique. Ceci est
d’autant plus malaisé que la pathologie peut être paucisymptomatique ou découverte de façon
fortuite lors d’un épisode aigu.
La radiographie thoracique garde une place importante en urgence dans l’orientation du
diagnostic des dyspnées aiguës et dans la discussion du diagnostic différentiel.
Sa place reste essentielle dans le suivi d’une dyspnée chronique d’un insuffisant
cardiorespiratoire et devant toutes modifications brutales ou inexpliquées de sa
symptomatologie clinique.
L’analyse du cliché thoracique du sujet âgé nécessite, peut être plus qu’à tout autre âge, de
prendre des précautions avant d’en faire l’interprétation. Ceci est du à la fréquence des
artéfacts radiologiques et à l’intrication dans le temps et l’espace d’images radiologiques
d’origine et d’expressions différentes, Cette particularité ne doit pas conduire le médecin à
une position attentiste ’’ ni a à justifier au nom du refus de’’ la perte de chance’ l’exploration
systématique d’une pathologie.
Le respect strict des règles de lecture du cliché thoracique, la référence à la clinique et aux
antécédents du patient sont les garanties minimales d’une bonne interprétation.
En urgence, la collaboration des radiologues, des urgentistes, et des pneumologues, devrait
permettre de réduire la demande d’examens complémentaires souvent déclenchés par un
cliché « d’interprétation difficile ». Dans ces conditions, l’analyse du cliché thoracique permet
souvent, de rapporter la dyspnée à son (ses) étiologie(s).Dans les autres cas, elle permet de
poser l’indication de la tomodensitométrie thoracique (TDM).ou des autres moyens
d’explorations
Pour sensibiliser les médecins à lire le cliché thoracique ‘autrement’, nous proposons tout
d’abord de réaliser une analyse différenciée des principales structures anatomiques du
thorax en respectant un ordre de lecture Cette analyse qui se rapproche de l’examen radio
tomographique des poumons permet d’attribuer à chaque plan de coupe et chaque fois que
cela parait nécessaire des données relevant de l’examen et de la physiopathologie pulmonaire
L’intégration de ces données avec celles obtenues par la lecture du cliché thoracique permet
d’interpréter les images
Cette approche qui tend à rapprocher séméiologie clinique et radiologique n’est pas sans vertu
ni critique mais elle reste techniquement aisément perfectible En effet la conception de ce
document essentiellement pédagogique repose sur l’exploitation des nouvelles techniques de
communication (TICE) ce lui confère de grandes capacités de diffusion mais aussi
d’adaptation. Toutes critiques constructives, toutes informations ou illustrations
complémentaires seront donc les bienvenues

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Principales étiologies des syndromes radio cliniques aiguës ou chroniques,
unilatérales ou bilatérales.
Localisations Présentation
Clinique Atteintes Pulmonaire Bilatérale Atteintes Pulmonaire Unilatérale
ALVEOLAIRE AIGUE Oedème hémodynamique*
Oedème lésionnel
Bronchopneumopathies aiguës
Pneumopathie aiguë bactérienne *
Infarctus Pulmonaire
Tuberculose pulmonaire
Contusion pulmonaire Hémorragie
CHRONIQUE
Pneumopathies médicamenteuses
Granulomatose (tuberculose.)*
Bronchiolites oblitérantes
Cancer bronchioloalvéolaire*
Pneumopathie d’inhalation (huile)
Tuberculose Pulmonaire*
Localisation Hémopathies, Hodgkin
Cancer bronchioloalvéolaire localisé
Fibrose pulmonaire post radique
INTERSTITIEL
LE AIGUE
Œdème Interstitiel (hémodynamique)*
Oedème interstitielle lésionnel
Granulomatose, Lymphangite
néoplasique *
CHRONIQUE
Granulomatose pulmonaire tuberculose*
Pneumoconioses * Pneumopathie d’
Hypersensibilité, Fibrose pulmonaire
UIP/ Localisation des Collagénoses.*
BRONCHIQUE AIGUE Dilatations bronchiques aiguës
Oedème peribronchique Atélectasie segmentaire, lobaire /Pulmonaire. Corps étranger inhalé*
CHRONIQUE
Dilatations Bronchiques chroniques :* -
(Apex : Séquelles TPC,inhalation)
(Bases : Infections virales, BPCO),
Fibrose peribronchique (traction)
Recto Colite Hémorragique.
Dilatations Bronchiques : Lobe moyen.
(Séquelles liées aux ganglions de la
primo- infection tuberculeuse DDB
Tumeur bénigne intra
bronchique.Atélectasies planes (Post
embolique, LED) Atélectasies rondes.
VASCULAIRE AIGUE Embolie pulmonaire aigue bilatérale
HTAP aigue Embolie pulmonaire unilatérale*
CHRONIQUE BPCO Emphysème ; HTAP Chronique
CPCPE
Syndrome de Mac Leod
Bulles d’emphysème
PLEURALE
Pleurésie TRANSUDATS
Insuffisance cardiaque (gauche)
**Insuffisance rénale, anasarque
Cirrhoses décompensées
Hypo protidémie, réanimation
prolongée
Insuffisance cardiaque
EXSUDATS Pleuro pneumopathies infectieuses Pleurésies malignes II **
Collagénose(LED)
Pleurésie infectieuses, (tuberculeuse) ,
Pleurésie maligne I ou II ***
Mésothélium Pleurésie sous
diaphragmatiques (Pancréas..)
Pleurésie des collagénoses (LED, PR,
Pleurésie Post traumatique hémothorax
PLEURALE
Pneumothorax AIGUE
PNO Post traumatique
(arme, traumatisme, ventilation sous
pression positive, Post endoscopie)
SDRA /Blast
PNO spontané (Blebs, bulles)*** PNO
Post
Ponction sous Clavière, (Iatrogènes)..
BPCO,( Emphysème, Asthme ,
Fibrose )
PNO des Pneumoconioses
CHRONIQUE Brides, fistule bronchopleurale,
Pyo-Hemo-hydro Pneumothorax
DIAPHRAGME
AIGUE Infection pleuro pulmonaire
(postopératoire, réanimation prolongée)
Séquelles pleurales aiguës, Rupture
diaphragmatique gauche, Paralysie
Phrénique
Post traumatique (CEC)

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CHRONIQUE Emphysème sévère
(inversion diaphragmatique)
Atélectasie lobaire inférieur et
attraction
de l’hemi coupole diaphragmatique.
Paralysiephrénique post traumatique
(C5 C6)
Compression médiastinale du
phrénique
Hernie diaphragmatique, Eventration
MEDIASTIN AIGUE
Médiastinite aigue (Perforationrupture
œsophage post traumatique, post-
endoscopie) Pneumomédiastin : post
traumatique(ventilation,extraction
dentaires) Hémorragies : anévrysme,
Médiastinite iatrogène
Tumeur du médiastin*
(Hémorragie intra kystique, goitre
plongeant,) thymomes)
CHRONIQUE Fibrose du médiastin
Granulomatose médiastinale Tumeurs du médiastin antérieur et moyen*
NODULES AIGUE Métastases multiples (Lâché de ballons) Abcès pulmonaire Métastases: ORL
digestif,
sein, rein *
CHRONIQUE Histoplasmose
Tuberculome, Histoplasmose,
Parasitose,
Hamartochondrome, Hématomes,
Wegener,
Pneumopathie Chronique Lymphome,
Malformation Artério-Veineuse…
PAROIS AIGUE Fractures costales / sternales Post
traumatique Tassement s vertébraux Tumeurs bénignes ou malignes costales Tuberculose costale,
CHRONIQUE Scoliose, cyphose
Cyphoscoliose Thoracoplastie, Hémi thoracectomie

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Hommage
A André Vésale 1544-156’
Pédagogue génial qui transforma définitivement l’enseignement de la médecine à travers son
livre sur la Fabrique du corps humain (Fabrica) et le résumé de cet ouvrage (l’ Epitome)
Remerciements
L’auteur tient à exprimer sa gratitude à tous ceux qui l’ont aidé dans la réalisation de ce projet
A tous les patients anonymes qui nous appris au fil du temps à regarder le cliché thoracique
autrement et qui ont participés à la constitution de cette collection de radiographie thoracique
A l’Université de Nice-Sophia Antipolis, à son Président A.Marouani et au Président de la
commission TICE : P. Staccini qui ont soutenu le financement de notre projet à travers l’appel
à projet s UNSA 2007-2008
A l’équipe TICE qui a assuré la structuration des interfaces et des contenus, la mise en forme
et à disposition du projet sur le web : O. Bado………………
A tous ceux qui nous ont conseillés au cours de ce projet pédagogique et plus particulièrement
au Pr A Coussement. A Milne et Pistolesi qui nous ont appris à regarder et à interpréter le
cliché thoracique de façon analytique et dynamique
Toute notre gratitude à tous ceux qui ont participés aux multiples corrections et relectures