Faculté de Médecine Université Nice-Sophia Antipolis La radiographie thoracique du sujet âgé Conclusion Bruno BLAIVE Août 2008 1. Conclusion Regarder n’est pas voir, voir n’est pas reconnaître, reconnaître n’est pas comprendre. Il est difficile dans l’analyse de la gêne respiratoire du sujet âgé de faire la part entre ce qui revient au vieillissement, au déconditionnement, aux pathologies intriquées ou décompensées. De même il est difficile, en l’absence de documents de référence, de faire la part entre ce qui revient aux antécédents pulmonaires ou à une pathologie pulmonaire chronique. Ceci est d’autant plus malaisé que la pathologie peut être paucisymptomatique ou découverte de façon fortuite lors d’un épisode aigu. La radiographie thoracique garde une place importante en urgence dans l’orientation du diagnostic des dyspnées aiguës et dans la discussion du diagnostic différentiel. Sa place reste essentielle dans le suivi d’une dyspnée chronique d’un insuffisant cardiorespiratoire et devant toutes modifications brutales ou inexpliquées de sa symptomatologie clinique. L’analyse du cliché thoracique du sujet âgé nécessite, peut être plus qu’à tout autre âge, de prendre des précautions avant d’en faire l’interprétation. Ceci est du à la fréquence des artéfacts radiologiques et à l’intrication dans le temps et l’espace d’images radiologiques d’origine et d’expressions différentes, Cette particularité ne doit pas conduire le médecin à une position attentiste ’’ ni a à justifier au nom du refus de’’ la perte de chance’ l’exploration systématique d’une pathologie. Le respect strict des règles de lecture du cliché thoracique, la référence à la clinique et aux antécédents du patient sont les garanties minimales d’une bonne interprétation. En urgence, la collaboration des radiologues, des urgentistes, et des pneumologues, devrait permettre de réduire la demande d’examens complémentaires souvent déclenchés par un cliché « d’interprétation difficile ». Dans ces conditions, l’analyse du cliché thoracique permet souvent, de rapporter la dyspnée à son (ses) étiologie(s).Dans les autres cas, elle permet de poser l’indication de la tomodensitométrie thoracique (TDM).ou des autres moyens d’explorations Pour sensibiliser les médecins à lire le cliché thoracique ‘autrement’, nous proposons tout d’abord de réaliser une analyse différenciée des principales structures anatomiques du thorax en respectant un ordre de lecture Cette analyse qui se rapproche de l’examen radio tomographique des poumons permet d’attribuer à chaque plan de coupe et chaque fois que cela parait nécessaire des données relevant de l’examen et de la physiopathologie pulmonaire L’intégration de ces données avec celles obtenues par la lecture du cliché thoracique permet d’interpréter les images Cette approche qui tend à rapprocher séméiologie clinique et radiologique n’est pas sans vertu ni critique mais elle reste techniquement aisément perfectible En effet la conception de ce document essentiellement pédagogique repose sur l’exploitation des nouvelles techniques de communication (TICE) ce lui confère de grandes capacités de diffusion mais aussi d’adaptation. Toutes critiques constructives, toutes informations ou illustrations complémentaires seront donc les bienvenues 1 Faculté de Médecine Université Nice-Sophia Antipolis La radiographie thoracique du sujet âgé Principales étiologies des syndromes radio cliniques aiguës ou chroniques, unilatérales ou bilatérales. Localisations ALVEOLAIRE Présentation Clinique AIGUE CHRONIQUE INTERSTITIEL LE AIGUE CHRONIQUE BRONCHIQUE AIGUE CHRONIQUE VASCULAIRE AIGUE CHRONIQUE PLEURALE Pleurésie TRANSUDATS EXSUDATS PLEURALE Pneumothorax AIGUE CHRONIQUE DIAPHRAGME AIGUE Atteintes Pulmonaire Bilatérale Oedème hémodynamique* Oedème lésionnel Bronchopneumopathies aiguës Pneumopathies médicamenteuses Granulomatose (tuberculose.)* Bronchiolites oblitérantes Cancer bronchioloalvéolaire* Pneumopathie d’inhalation (huile) Œdème Interstitiel (hémodynamique)* Oedème interstitielle lésionnel Granulomatose, Lymphangite néoplasique * Granulomatose pulmonaire tuberculose* Pneumoconioses * Pneumopathie d’ Hypersensibilité, Fibrose pulmonaire UIP/ Localisation des Collagénoses.* Dilatations bronchiques aiguës Oedème peribronchique Dilatations Bronchiques chroniques :* (Apex : Séquelles TPC,inhalation) (Bases : Infections virales, BPCO), Fibrose peribronchique (traction) Recto Colite Hémorragique. Embolie pulmonaire aigue bilatérale HTAP aigue BPCO Emphysème ; HTAP Chronique CPCPE Insuffisance cardiaque (gauche) **Insuffisance rénale, anasarque Cirrhoses décompensées Hypo protidémie, réanimation prolongée Atteintes Pulmonaire Unilatérale Pneumopathie aiguë bactérienne * Infarctus Pulmonaire Tuberculose pulmonaire Contusion pulmonaire Hémorragie Tuberculose Pulmonaire* Localisation Hémopathies, Hodgkin Cancer bronchioloalvéolaire localisé Fibrose pulmonaire post radique Atélectasie segmentaire, lobaire /Pulmonaire. Corps étranger inhalé* Dilatations Bronchiques : Lobe moyen. (Séquelles liées aux ganglions de la primo- infection tuberculeuse DDB Tumeur bénigne intra bronchique.Atélectasies planes (Post embolique, LED) Atélectasies rondes. Embolie pulmonaire unilatérale* Syndrome de Mac Leod Bulles d’emphysème Insuffisance cardiaque Pleurésie infectieuses, (tuberculeuse) , Pleurésie maligne I ou II *** Pleuro pneumopathies infectieuses Mésothélium Pleurésie sous Pleurésies malignes II ** diaphragmatiques (Pancréas..) Collagénose(LED) Pleurésie des collagénoses (LED, PR, Pleurésie Post traumatique hémothorax PNO spontané (Blebs, bulles)*** PNO PNO Post traumatique Post (arme, traumatisme, ventilation sous Ponction sous Clavière, (Iatrogènes).. pression positive, Post endoscopie) BPCO,( Emphysème, Asthme , SDRA /Blast Fibrose ) PNO des Pneumoconioses Brides, fistule bronchopleurale, Pyo-Hemo-hydro Pneumothorax Séquelles pleurales aiguës, Rupture Infection pleuro pulmonaire diaphragmatique gauche, Paralysie (postopératoire, réanimation prolongée) Phrénique Post traumatique (CEC) 2 Faculté de Médecine Université Nice-Sophia Antipolis CHRONIQUE MEDIASTIN AIGUE CHRONIQUE NODULES AIGUE CHRONIQUE PAROIS AIGUE CHRONIQUE La radiographie thoracique du sujet âgé Emphysème sévère (inversion diaphragmatique) Médiastinite aigue (Perforationrupture œsophage post traumatique, postendoscopie) Pneumomédiastin : post traumatique(ventilation,extraction dentaires) Hémorragies : anévrysme, Médiastinite iatrogène Fibrose du médiastin Granulomatose médiastinale Atélectasie lobaire inférieur et attraction de l’hemi coupole diaphragmatique. Paralysiephrénique post traumatique (C5 C6) Compression médiastinale du phrénique Hernie diaphragmatique, Eventration Tumeur du médiastin* (Hémorragie intra kystique, goitre plongeant,) thymomes) Tumeurs du médiastin antérieur et moyen* Abcès pulmonaire Métastases: ORL Métastases multiples (Lâché de ballons) digestif, sein, rein * Tuberculome, Histoplasmose, Parasitose, Hamartochondrome, Hématomes, Histoplasmose Wegener, Pneumopathie Chronique Lymphome, Malformation Artério-Veineuse… Fractures costales / sternales Post Tumeurs bénignes ou malignes costales traumatique Tassement s vertébraux Tuberculose costale, Scoliose, cyphose Thoracoplastie, Cyphoscoliose Hémi thoracectomie 3 Faculté de Médecine Université Nice-Sophia Antipolis La radiographie thoracique du sujet âgé Hommage A André Vésale 1544-156’ Pédagogue génial qui transforma définitivement l’enseignement de la médecine à travers son livre sur la Fabrique du corps humain (Fabrica) et le résumé de cet ouvrage (l’ Epitome) Remerciements L’auteur tient à exprimer sa gratitude à tous ceux qui l’ont aidé dans la réalisation de ce projet A tous les patients anonymes qui nous appris au fil du temps à regarder le cliché thoracique autrement et qui ont participés à la constitution de cette collection de radiographie thoracique A l’Université de Nice-Sophia Antipolis, à son Président A.Marouani et au Président de la commission TICE : P. Staccini qui ont soutenu le financement de notre projet à travers l’appel à projet s UNSA 2007-2008 A l’équipe TICE qui a assuré la structuration des interfaces et des contenus, la mise en forme et à disposition du projet sur le web : O. Bado……………… A tous ceux qui nous ont conseillés au cours de ce projet pédagogique et plus particulièrement au Pr A Coussement. A Milne et Pistolesi qui nous ont appris à regarder et à interpréter le cliché thoracique de façon analytique et dynamique Toute notre gratitude à tous ceux qui ont participés aux multiples corrections et relectures 4