UNIVERSITE DE NANTES
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2013 N° 156 THESE pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE (DES de MEDECINE GENERALE) par Dalia ABDOULHADI née le 9 juin 1981 à Nantes (44) Présentée et soutenue publiquement le 9 janvier 2014 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD Président : Professeur Gilles BERRUT Directeur de thèse : Docteur Pascal CHEVALET Table des matières Remerciements ..................................................................................................................... 4 Glossaire ............................................................................................................................... 6 1 2 3 4 Introduction .................................................................................................................... 8 1.1 Contexte démographique ........................................................................................ 8 1.2 Prise en charge médicale en EHPAD ...................................................................... 9 1.3 Intérêt d’une filière directe de l’EHPAD au service de Court Séjour Gériatrique .....12 1.4 Sujet âgé et polypathologie ....................................................................................15 Justification de l’étude et outil de l’étude .......................................................................17 2.1 Justification de l’étude ............................................................................................17 2.2 Outil d’évaluation de l’étude : la grille AEPf ............................................................17 Méthodologie et organisation de l’étude ........................................................................20 3.1 Type d’étude ..........................................................................................................20 3.2 Champ d’application ...............................................................................................20 3.3 Critères d’inclusion .................................................................................................20 3.4 Recueil de données................................................................................................20 3.5 Outil de l’étude : la grille AEPf ................................................................................21 3.6 Objectif principal .....................................................................................................21 3.7 Objectif secondaire.................................................................................................22 Résultats .......................................................................................................................23 4.1 Caractéristiques générales de la population étudiée ..............................................23 4.1.1 Nombre de patients hospitalisés......................................................................23 4.1.2 Age des patients .............................................................................................23 4.1.3 Poids des patients ...........................................................................................24 4.1.4 Autonomie des patients, ADL ..........................................................................24 4.1.5 Co-morbidités des patients ..............................................................................25 4.1.6 Démence.........................................................................................................27 4.1.7 Traitements des patients .................................................................................28 4.2 Caractéristiques générales des admissions et séjours ...........................................30 4.2.1 Mode d’admission ...........................................................................................30 4.2.2 Durée moyenne de séjour ...............................................................................30 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 2/79 4.2.3 4.3 5 Pertinence des admissions.....................................................................................32 4.3.1 Admissions pertinentes selon la grille AEPf .....................................................33 4.3.2 Admissions pertinentes selon le jury d’expert ..................................................33 4.3.3 Admissions non pertinentes ............................................................................37 Discussion .....................................................................................................................42 5.1 Comparaison de l’étude avec les données de la littérature .....................................42 5.2 Alternatives à l’hospitalisation pour les admissions non pertinentes .......................45 5.3 Critiques de l’étude et difficultés de l’utilisation de la grille AEP ..............................47 5.3.1 Biais de l’étude et limites de la grille AEP ........................................................47 5.3.2 Critique de l’utilisation de la grille AEP pour les patients gériatriques ..............48 5.4 6 Motif d’hospitalisation ......................................................................................31 Proposition d’adaptation de la grille AEP pour les patients gériatriques..................49 5.4.1 Adaptation des critères de la grille AEP...........................................................50 5.4.2 Proposition de nouveaux critères de la grille AEP ...........................................51 5.4.3 Application de la proposition d’une grille « AEPg » à l’étude ...........................54 Conclusion ....................................................................................................................57 Liste des figures ...................................................................................................................59 Bibliographie ........................................................................................................................60 Annexe 1 : Patients inclus dans l'étude ................................................................................64 Annexe 2 : Grille AEPf ..........................................................................................................75 Serment d’Hippocrate ...........................................................................................................78 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 3/79 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Gilles BERRUT. Vous me faites l’honneur d’assurer la présidence du jury de thèse. Soyez assuré de ma respectueuse considération. A Monsieur le Professeur Jean-Marie VANELLE. Vous avez accepté de participer à ce jury de thèse. Recevez l’expression de ma profonde reconnaissance. A Monsieur le Professeur Lionel GORONFLOT. Vous avez accepté de participer à ce jury de thèse. Recevez l’expression de ma profonde reconnaissance. A Madame le Docteur Leila MORET. Vous avez accepté de participer à ce jury de thèse. Je vous remercie sincèrement de votre gentillesse et de m’avoir apporté votre aide sur la réalisation de ce projet. Recevez l’expression de ma profonde reconnaissance. A mon directeur de thèse Monsieur le Docteur Pascal CHEVALET. Tu as accepté de diriger cette thèse. Je te remercie d’avoir participé activement à l’élaboration de cette thèse et de m’avoir orienté dans ce travail. Merci pour le temps que tu y as consacré, merci pour ta disponibilité, ta patience, ta motivation, ton implication. Merci également pour ton enseignement durant mes années d’étude passées dans ton service et pour le savoir que tu as partagé. Trouve ici la marque de toute ma gratitude et de ma profonde estime. A Monsieur le Docteur Philippe JAULIN. Vous avez apporté votre aide à l’élaboration de cette thèse. Recevez l’expression de ma profonde reconnaissance. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 4/79 A Madame le Docteur Marie-Hélène FIX. Tu as apporté ton aide à l’élaboration de cette thèse et je t’en remercie. Je te remercie particulièrement pour ces années d’enseignement passées à tes côtés dans le service, pour avoir partagé ton savoir, pour avoir révélé mon intérêt pour la gériatrie. Trouve ici la marque de mon admiration et de ma gratitude. A tous les membres du service de Court Service Gériatrique de l’Hôpital Bellier de Nantes. Merci de votre collaboration, en particulier à Françoise et Louise. A ma famille : mes parents, mes sœurs, mon frère, ma cousine Jasma, mon oncle et tante Camar et Anri. Merci de m’avoir toujours soutenu. Ce jour tant attendu est aussi la consécration de toutes ces années de joie, d’amour et de soutien que vous m’avez apporté durant mes études et je vous en remercie profondément. A tous mes amis connus durant toutes ces longues années d’études de médecine et grâce à qui celles-ci sont finalement passées si rapidement : Rouky (ma très chère témoin), PH, Marie DLTG, Manou, Anne-Laure, Idrissa, Sophie, Julien, Judith, Edith, JP, Marion, Sylvain, Servane, Thomas, Gladys, Julie, Marie, Jess, Robin, Erwan, Guillaume, François ; Amélie, Laurent, Stéphanie, Victoria ; Fredouille, Brune, Thomas, Charline, Jon, Petit Gompel (merci pour ton temps de correction et ton œil avisé) et Grand Gompel. Une affection particulière pour ceux qui ont été présents aux Comores y compris Sam et Clarisse, je ne l’oublierai jamais … A mes amis de lycée (ou presque lycée) qui ont le mérite d’être toujours auprès de moi après toutes ces années : Lucie, Antoine, Soizic, Olivier, Marine, Jérôme, Reynald, Sam, Anne, Nestor, Jérémy, et toutes les personnes qui comptent pour elles et tout autant pour moi: Hélène, Flo, Clarisse, Quentin, Sébastien. A ma belle-famille présente pour moi depuis si longtemps maintenant. Aux 2 hommes de ma vie. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 5/79 GLOSSAIRE ACFA Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens AVK Anti-Vitamine K ADL Echelle d'autonomie de Katz pour les activités de base de la vie quotidienne. Score variant de 0 (totalement dépendant) à 6 (autonome). AEG Altération de l’Etat Général AEP Appropriateness Evaluation. Outil de mesure de la pertinence des admissions et des journées d’hospitalisation AEPf Version française traduite et validée de la grille AEP AIT Accident Ischémique Transitoire AOMI Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs AVC Accident Vasculaire Cérébral BAV Bloc Auriculo-Ventriculaire BPCO Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive CSG Service de Court Séjour Gériatrique DHOS Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins Devient la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins en 2010) DMLA Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge DMS Durée Moyenne de Séjour EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes HAD Hospitalisation À Domicile HDJ Hôpital De Jour Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 6/79 HTA Hypertension Artérielle IDE Infirmier(e) Diplomé(e) d’Etat IDM Infarctus Du Myocarde INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IPP Inhibiteurs de la Pompe à Protons IRM Imagerie par Résonnance Magnétique ISD Intensity of service, Severity of illness and Discharge screensappropriateness. Autre outil de mesure de la pertinence des admissions et des journées d’hospitalisation GIR Groupe Iso-Ressource GMP GIR Moyen Pondéré MCAP Managed Care Appropriateness Protocol. Autre outil de mesure de la pertinence des admissions et des journées d’hospitalisation MMS Mini Mental Score de Folstein. Test de dépistage des troubles neuropsychologiques du sujet âgé, score variant de 0 à 30 (absence de troubles cognitifs) PATHOS Outil pour évaluer les niveaux de soins médico-techniques nécessaire à partir des situations cliniques observées pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile. RAD Retour A Domicile RGO Reflux gastro-œsophagien SSR Soins de Suite et de Réadaptation TDM Tomodensitométrie TVP Thrombose Veineuse Profonde UGD Ulcère Gastro-Duodénal Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 7/79 1 1.1 INTRODUCTION Contexte démographique Selon les dernières projections démographiques de décembre 2010 de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) [1], la population de la France métropolitaine pourrait être composée d’un tiers de personnes âgées de plus de 60 ans en 2060. Cette prévision repose sur l’hypothèse d’un maintien des tendances démographiques récentes (1,95 enfant par femme, solde migratoire annuel de +100 000 habitants et progression continue de l’espérance de vie). L’INSEE précise que l’augmentation de la part des plus de 60 ans est inéluctable, quel que soit le scénario démographique retenu (hypothèses de solde migratoire, de fécondité et de mortalité). Une autre enquête de l’INSEE réalisée fin 2007 sur « handicap-santé/volet ménage ordinaire » [2] a montré les chiffres suivants : la dépendance des personnes âgées de 60 à 79 ans concerne 2,7% des personnes, soit 273000 individus, dont 0,6% soit 61000 sont fortement dépendants (limitations motrices absolues) ; pour les plus de 80 ans, les personnes dépendantes représentent 11,2% soit 277000 individus et vivent majoritairement à domicile. 10% des personnes âgées de plus de 74 ans et 24% des plus de 85 ans vivaient en institution dont les trois quarts sont accueillis en EHPAD [3]. Ainsi ce choc démographique gériatrique n’en est qu’à ses débuts et son impact se traduit déjà au niveau de la population des résidents des EHPAD. Tous les indicateurs de mesure le montrent, qu’il s’agisse de la dépendance comme des profils pathologiques. Fin 2011, 89% des résidents en EHPAD étaient considérés comme dépendants (GIR 1 à GIR 4) contre 84% fin 2007, et 55% comme très dépendants (GIR 1 à GIR 2) contre 51% fin 2007 [3] [4]. Il existe donc une augmentation régulière d’année en année du GIR moyen pondéré (GMP), soit le poids moyen de la charge en soins de base à effectuer par les aides-soignantes, en EHPAD : en moyenne sur l’ensemble des EHPA, le GMP est passé de 538 en 2003 à 575 fin 2007 (les chiffres de 2011 ne Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 8/79 sont pas encore connus); le GMP est logiquement plus élevé dans les EHPAD, 663 en moyenne c’est-à-dire proche des points attribués à un GIR 3. Le niveau élevé du PATHOS moyen pondéré (poids moyen de la charge en soins médicaux et techniques à effectuer par les médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues,…etc.) progresse également et doit donc alerter sur la gravité des pathologies désormais prises en soins. La polypathologie des sujets âgés y contribue tout comme la démence. En effet cette dernière devient un problème de santé publique majeur dont le poids va être grandissant dans les 30 prochaines années. Avec les troubles cognitifs de la démence sont associés les symptômes comportementaux et psychiatriques de la démence (SCPD) tels que l’agitation, le syndrome dépressif, les psychoses, qui alourdissent la prise en charge de ces malades en plus des polypathologies. Le GMP et PATHOS des EHPAD progresse, en raison certes d’une meilleure prise en charge médicale et d’un allongement de l’espérance de vie mais aussi de la politique d’aides au maintien à domicile mise en œuvre ces dernières années. En effet, les niveaux de dépendance et des besoins en soins médicaux et techniques en EHPAD sont de plus en plus importants en raison de la mise en place de filières d’aval des hôpitaux et des sorties hospitalières rapides. Nous allons donc nous intéresser à la place de l’EHPAD dans la filière gériatrique. 1.2 Prise en charge médicale en EHPAD Indépendamment de son lieu d’intervention, la prise en charge médicale d’une personne âgée reste toujours complexe. Elle nécessite une approche multidisciplinaire, prenant en compte non seulement les pathologies diagnostiquées mais les risques inhérents à l’âge et aux conditions de vie de la personne. Un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), est une structure médicalisée ayant vocation à accueillir des personnes âgées. Les Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 9/79 prestations peuvent varier d'un établissement à un autre. Toutefois, la plupart du temps les établissements proposent : un hébergement en chambre individuelle ou collective, un service restauration, un service de blanchisserie, des activités de loisirs, une aide à la vie quotidienne assurée par des agents de service dont la présence est assurée 24h/24h, une surveillance médicale, des soins assurés en continu notamment par des infirmiers, des aides-soignants, des aides médicopsychologiques, etc. Les acteurs de soins intervenants dans les EHPAD sont : - L’équipe soignante de l’EHPAD Il s’agit d’IDE (infirmier(e) diplômé(e) d’état) et d’aides-soignants (AS). A cette équipe présente en continue sur l’EHPAD peuvent être associé des intervenants paramédicaux intervenant en fonction des besoins des résidents : kinésithérapeute, ergothérapeute, etc. - Le médecin coordonnateur [5] (mis en place depuis en 1975) Les missions du médecin coordonnateur sont multiples. Il n’est pas un soignant avec une relation duale médecin/malade mais il envisage le patient dans la globalité de la structure. Le médecin coordonnateur a un rôle d’animateur de l’équipe de soins de l’EHPAD, ce qui inclut manager l’équipe, faire circuler et partager les informations, et assurer une formation continue. Il a également un rôle de conseiller du directeur et de prescripteur de prise en charge en participant à l’élaboration du projet de soin des résidents qui détermine les modalités de leur prise en charge. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 10/79 Le médecin coordonnateur a pour mission : o de donner son avis sur les admissions (en examinant le dossier de préadmission, en effectuant une visite de pré-admission) et en évaluant la charge de travail dans l’EHPAD. o d’évaluer les besoins et moyens mis en place. Il doit effectuer une évaluation gérontologique du résident. Il doit coordonner les interventions des différents participants (médecins traitants et autres professionnels de santé) en fonction de l’aide à apporter à la personne, et organiser différentes réunions avec les intervenants concernant les résidents et le fonctionnement de la structure. La formation des professionnels est une des missions importantes du médecin coordonnateur. o de participer à l’organisation des soins. Il doit évaluer et réactualiser les projets de soins et les projets de vie en fonction des objectifs prédéfinis. Il doit veiller à la bonne tenue des dossiers médicaux. Il doit élaborer des protocoles et des procédures, et veiller à leur évaluation et au suivi de la bonne utilisation. o d’être l’interlocuteur entre l’hôpital et l’EHPAD en cas d’hospitalisation d’un résident et de préparer le retour du patient dans l’EHPAD. o d’effectuer un rapport annuel d’activités médicales. o d’être l’interlocuteur du directeur et des familles des résidents. o d’élaborer une filière de soins, de collaborer avec le réseau gérontologique inter-établissement. - Les médecins traitants Dans l’état actuel de l’organisation des soins de la plupart des EHPAD, le rôle des médecins traitants libéraux est évidemment indispensable et répond au respect du libre choix du résident. Contrairement au médecin coordonnateur qui envisage le patient dans la structure, le médecin traitant envisage le patient dans une relation médecin/patient. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 11/79 Dans le cadre d’un EHPAD, cette prise en charge globale rencontre des difficultés d’autant plus importantes que le GMP et/ou le PATHOS sont élevés. D’où le risque d’une inadéquation entre les besoins d’un résident et les possibilités de soins de l’EHPAD avec pour conséquence un recours de plus en plus fréquent à la filière gériatrique. 1.3 Intérêt d’une filière directe de l’EHPAD au service de Court Séjour Gériatrique La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médicopsycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. Elle assure ainsi les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir, de gérer une crise aiguë ou de réinsérer. Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière, soit vers un service de spécialité non gériatrique. La circulaire DHOS de 2007 relative à la filière de soins gériatriques [6] encourage la mise en place de ces filières. En effet une filière de soins gériatriques assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elle est le garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels de l’établissement de santé et des acteurs externes à l’hôpital intervenant auprès des personnes âgées. Du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s’entendre comme une organisation qui fédère plusieurs « maillons » de l’activité gériatrique que sont le court séjour gériatrique, noyau dur de la filière, l’équipe mobile de gériatrie, l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soins de longue durée. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 12/79 Trois grandes catégories de besoins ont pu être identifiées que la filière doit être en mesure de prendre en charge : - les bilans réalisés à froid, qui relèvent de l’hôpital de jour ou de la consultation gériatrique. Les services de court séjour peuvent le cas échéant être sollicités pour des hospitalisations de bilan très courtes au bénéfice de personnes dont l’isolement n’est pas compatible avec une prise en charge en hôpital de jour. - les hospitalisations programmables, qui vont mobiliser en première intention, en fonction de la pathologie observée et du niveau de recours nécessaire au plateau technique, les services de courts séjours gériatriques, les lits de médecine des hôpitaux locaux ou les lits de SSR. - les hospitalisations non programmables pour lesquelles les services d’urgence associés aux équipes mobiles de gériatrie et les courts séjours gériatriques joueront un rôle de tout premier plan. La filière a également vocation à prendre en charge les problèmes psychogériatriques. Elle doit de surcroît s’articuler avec les structures psychiatriques pour la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées afin de proposer un dispositif gradué reposant sur les équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles composées de professionnels de la psychiatrie susceptibles d’intervenir à la demande au sein de la filière. Ce dispositif doit par ailleurs être associé à de petites unités de gérontospychiatrie, destinées à prendre en charge en milieu spécialisé et pour des durées courtes, les personnes présentant une symptomatologie trop importante pour relever des seuls soins ambulatoires. Dans cette filière gériatrique, l’unité de court séjour gériatrique prend en charge en hospitalisation complète des patients âgés de 75 ans et plus, se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique ou d’un risque de dépendance majeure, et par l’intrication fréquente des pathologies neuro-dégénératives et somatiques et de problèmes sociaux surajoutés. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 13/79 Ces patients sont hospitalisés en raison de l’aggravation de l’une de ces pathologies ou de la survenue d’une affection aiguë. Les modes de présentation de ces affections n’orientent pas toujours d’emblée vers une pathologie d’organe précise. L’unité de court séjour gériatrique répond à trois fonctions : - assurer une hospitalisation directe ; - assurer, le cas échéant, une hospitalisation après passage aux urgences ; - assurer une période d’investigation ou d’équilibrage de traitement ; - assurer l’orientation du patient adaptée au décours d’une hospitalisation de quelques jours. Le médecin traitant par cette filière a l’avantage de pouvoir orienter son patient au mieux en évitant une longue file d’attente aux urgences à son patient âgé et de pouvoir exposer directement les problèmes mis en cause pour son patient concerné. En effet le service de court séjour gériatrique permet une prise en charge globale contrairement aux services de médecine classique de plus en plus sur-spécialisés, en procédant à une évaluation gériatrique globale du patient, en assurant une période d’investigation et d’équilibrage du traitement et une orientation adaptée au décours de l’hospitalisation. Cet accès direct de l’EHPAD à un service de CSG permet une prise en charge de la personne âgée avant la survenue d’une dégradation marquée de son état de santé, ou permet de recevoir les patients atteints d’une pathologie aigüe diagnostiquée et mettre en place une surveillance paramédicale constante. Il participe à la fluidité de la filière gériatrique et permet un retour rapide de la personne âgée vers son EHPAD d’origine. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 14/79 1.4 Sujet âgé et polypathologie La prévalence de nombreuses maladies chroniques augmente avec l’âge. En effet la vieillesse représente un terrain propice pour le développement des maladies. La répercussion de ces maladies est plus importante chez le sujet âgé car leurs effets se surajoutent aux altérations dues au vieillissement. Chez la plupart des personnes, le vieillissement se traduit par une diminution des capacités maximales liée à la réduction des réserves fonctionnelles, responsable d’un état de fragilité [7]. Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque permanent de décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance. La diminution des réserves fonctionnelles du sujet âgé constitue un état qu’on peut qualifier de « pré-morbide ». Cet état instable rend le sujet âgé vulnérable à toutes situations intercurrentes de stress (maladie aiguë par exemple) qui peuvent se compliquer de décompensations multisystémiques brutales souvent en cascade. Le phénomène de la cascade est d’autant plus dangereux qu’il constitue un véritable cercle vicieux où les éléments pathologiques retentissent les uns sur les autres et s’aggravent réciproquement. Le sujet âgé « fragile » est donc un sujet à haut risque d’hospitalisation en urgence, d’institutionnalisation ou de décès. Ainsi la polypathologie est une des caractéristiques du sujet âgé qui présente en moyenne quatre à six maladies [8]. Une des conséquences de cette polypathologie est la polymédicamentation. Elle est fréquente chez le sujet âgé : les patients de plus de 70 ans prennent en moyenne 4 à 5 médicaments par jour qu’ils soient à domicile ou en institution [8]. La polymédicamentation est favorisée par : - La polypathologie et la polymorbidité - La superposition de traitements symptomatiques sans raisonnement global - Une demande insistante des médications par la personne âgée pour des raisons parfois physiques, souvent psychiques (l’angoisse face à la dépendance et la mort peut conduire à des plaintes somatiques multiples) et sociales. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 15/79 L’excès de prise de médicaments explique l’incidence élevée des effets indésirables à l’origine de 5 à 10% des hospitalisations après 65 ans et plus de 20% après 80 ans [8]. Les médicaments cardiovasculaires et les psychotropes sont les premiers incriminés. La iatrogénie pourrait être prévenue à la fois par une meilleure connaissance de la personne soignée (autonomie, fonction sensorielle, troubles cognitifs, fonction rénale, etc.) et par une meilleure connaissance de la pharmacopée. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 16/79 2 2.1 JUSTIFICATION DE L’ÉTUDE ET OUTIL DE L’ÉTUDE Justification de l’étude Ainsi, devant une évolution de la démographie vers une population de plus en plus vieillissante, le recours à la filière gériatrique est de plus en plus fréquent pour les personnes âgées, notamment pour les personnes âgées provenant d’EHPAD, avec le développement des admissions directes par les médecins traitants ou médecins coordonnateurs. En effet l’accès direct des patients en court séjour gériatrique sans passage aux urgences est le mode d’entrée à privilégier. Toutefois la non-filtration des patients par les urgences et par les équipes mobiles gériatriques peut poser des interrogations quant à la pertinence des admissions dans les services de CSG, d’autant plus que les relations instaurées entre certains médecins généralistes intervenant en EHPAD et certains médecins coordonnateurs peuvent venir renforcer le risque d’admissions inadaptées. Le système de santé dans sa globalité lorsqu’il est utilisé de façon inapproprié a un impact direct sur les dépenses de santé et sur la qualité des soins rendus aux patients. Ceci est particulièrement vrai pour les personnes âgées exposées à la désorientation et confusion rapide et aux risques iatrogènes responsables de chute et ses conséquences. C’est pourquoi il est important d’avoir une réflexion sur la bonne utilisation des procédures de santé, dont fait partie l’hospitalisation afin de rechercher les causes de mauvaises utilisations et de réfléchir aux procédures d’amélioration. Etudier la pertinence des admissions va dans ce sens. Compte-tenu du contexte démographique et du recours de plus en plus fréquent de la filière gériatrique et notamment des admissions directes des patients âgés provenant d’EHPAD dans les services de CSG, l’intérêt de notre étude se porte donc sur la pertinence de ces admissions dans le but d’une réflexion sur les possibilités d’amélioration. 2.2 Outil d’évaluation de l’étude : la grille AEPf La revue de pertinence des admissions est une méthode d’amélioration de la qualité qui permet de repérer les admissions, de rechercher les causes qui expliquent ces Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 17/79 admissions et de mettre en place des plans d’action pour améliorer la prise en charge du patient. L’identification des admissions non pertinentes s’effectue à l’aide de critères techniques simples regroupés dans une grille. Parmi les méthodes développées aux États-Unis pour évaluer le caractère pertinent de l’utilisation des ressources, la méthode développée par Gertman et Restuccia en 1981 sur la pertinence des admissions et des journées d’hospitalisation [9] est celle qui a été la plus traduite et validée dans le monde. La méthode repose sur un outil : l’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) qui pourrait être traduit par protocole d’évaluation de la pertinence [10] [11]. Il existe en effet plusieurs outils qui ont été proposés afin d’évaluer la pertinence des admissions (l’ISD, l’AEP, la MCAP) [11]. L’analyse de ces outils dans plusieurs études a mis en avant la grille AEP du fait de sa facilité d’emploi, sa validité et sa reproductibilité, ce qui explique qu’elle reste l’outil le plus utilisé dans les études sur le sujet même si certains auteurs ont critiqué son apport par rapport au jugement d’experts [12] [13] [14]. Dans le cadre d’un projet financé par l’Union Européenne, une version européenne de l’outil en langue anglaise a été testée et validée [15]. Chaque pays a ensuite traduit, testé et validé dans sa propre langue l’AEP. Les résultats des différentes études montrent des taux d’admissions ou de journées d’hospitalisation non pertinentes variant de 10 % à plus de 30 % au regard des critères de la grille [12]. L’outil AEP permet d’évaluer la pertinence d’une admission ou d’une journée d’hospitalisation. Il s’appuie sur des grilles comportant des critères objectifs indépendants du diagnostic. La grille AEP des admissions a été traduite et validée en France en 1991 par Davido [16], et surtout par la suite par les études de Robain [17] puis de Lombard [18]. Cette grille version française s’intitule AEPf. Elle comprend 16 critères divisés en deux parties : 10 critères liés à l’état de sévérité clinique, et 6 critères liés à la délivrance de soins. L’admission est jugée pertinente si l’un des critères de la grille AEPf est présent. Si aucun critère n’est présent, un jury d’expert peut néanmoins déclarer la journée Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 18/79 pertinente. Il s’agit de situations médicales ne nécessitant pas d’intervention immédiate mais devant lesquelles le médecin ne peut prévoir l’évolution à très court terme. Le jury d’expert doit clairement en expliquer la raison. Dans l’analyse des admissions non pertinentes, il s’agit de comprendre les besoins des patients, de trouver quel est le lieu d’hébergement le mieux adapté dans une situation idéale et d’analyser les causes des admissions. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 19/79 3 MÉTHODOLOGIE ET ORGANISATION DE L’ÉTUDE Type d’étude 3.1 Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective concernant les patients provenant d’EHPAD, hospitalisés dans un service de Médecine Court Séjour Gériatrique et adressés par leur médecin traitant ou le médecin coordonnateur de l’EHPAD. Champ d’application 3.2 L’évaluation a lieu dans le service de Médecine Court Séjour Gériatrique à l’Hôpital Bellier de Nantes sur la période du 01/01/13 au 31/05/13. Dans ce service, 80% des admissions sont directes : les patients sont admis de leur domicile (EHPAD, Foyer Logement, domicile personnel, etc.) directement dans le service, sans passer par les urgences. Les patients sont adressés par leur médecin traitant ou le médecin coordonnateur, suite à un appel téléphonique auprès de l’un des médecins du service de médecine CSJ. Critères d’inclusion 3.3 Nous avons choisi d’étudier 40 patients tirés au sort provenant directement d’EHPAD, adressés par leur médecin traitant ou le médecin coordonnateur durant la période déterminée dans le service de CSG de l’Hôpital Bellier. 3.4 Recueil de données Une fois le patient sélectionné, nous recherchons dans le dossier médical, les informations suivantes : - L’âge, le sexe, le poids du patient - La date d’entrée et de sortie du patient - Les antécédents du patient, l’autonomie du patient (calcul du score ADL) - Le MMS du patient s’il a été réalisé - Les traitements du patient Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 20/79 - Le motif d’hospitalisation - La prise en charge du patient dans le service - Le devenir du patient à la sortie d’hospitalisation Ces données permettront d’avoir une vision globale de la population des patients provenant d’EHPAD ainsi que de la population adressée par les médecins traitants dans les services de CSG. 3.5 Outil de l’étude : la grille AEPf Pour chaque patient inclus dans l’étude, le dossier est évalué au regard des critères de la grille AEPf. Dès lors qu’un critère est présent l’admission est considérée comme pertinente. Si aucun critère n’est retrouvé le jury d’expert réétudie le dossier. 3.6 Objectif principal L’objectif principal est d’étudier la pertinence des hospitalisations des patients adressés dans le service de CSG provenant des EHPAD où ils sont habituellement pris en charge par leurs médecins traitants. Le critère de jugement de la pertinence des admissions est donc la grille AEPf. Une fois le patient inclus dans l’étude, à la lecture du dossier, l’admission est considérée dans un premier temps pertinente ou non pertinente en fonction des critères de la grille AEPf, incluant 10 critères de sévérité clinique et 6 critères liés aux soins délivrés. Si l’admission est considérée comme non pertinente, le dossier du patient est ensuite étudié par un jury d’expert composé de 2 gériatres et d’un géronto-psychiatre qui jugeront si le patient peut toutefois avoir recours rapidement au plateau technique (pour une procédure, une surveillance, la possibilité d’intervenir 24h sur 24, etc.) dans le cadre de situations médicales ne nécessitant pas d’intervention immédiate mais devant lesquelles le médecin ne peut prévoir l’évolution à court terme. L’admission est alors jugée pertinente par le jury d’expert. Nous analyserons les différents motifs de cette décision. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 21/79 Si l’admission est jugée encore une fois non pertinente par le jury d’expert, le jury d’expert déterminera le principal soin ou service responsable de l’admission, la principale raison de cette admission dans le service et indiquera les structures ou prises en charge qui auraient été les plus adaptées et proposera des alternatives le cas échéant pour le médecin traitant. 3.7 Objectif secondaire L’objectif secondaire est d’évaluer si la grille AEPf est adaptée pour les services de gériatrie. Le critère d’évaluation est le pourcentage des admissions rendues pertinentes par le jury d’expert et l’analyse des données émanant du jury d’expert. Nous proposerons au cours de la discussion une adaptation de la grille AEPf pour les services de CSG en modifiant les outils de cette grille. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 22/79 4 4.1 RÉSULTATS Caractéristiques générales de la population étudiée 4.1.1 Nombre de patients hospitalisés Durant la période du 01/01/13 au 31/05/13, 103 patients provenant directement d’EHPAD ont été hospitalisés dans le service de CSG de l’Hôpital Bellier. 40 de ces patients ont donc été tirés au sort pour être inclus dans l’étude soit 38,83% du total des patients provenant d’EHPAD qui ont été admis directement dans le service durant cette période. Parmi les 40 patients inclus dans cette étude, 31 sont des femmes (77,5%) et 9 sont des hommes (22,5%). Femme Homme Figure 1 : Répartition des patients en fonction du sexe 4.1.2 Age des patients L’âge moyen des patients (n=40) est de 87,72 ans (73-98 ans), de 87,51 ans pour les femmes (73-98 ans) et de 88,44 ans pour les hommes (83-92 ans). Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 23/79 Age moyen (en année) 89 88,5 88 87,5 87 86,5 Ensemble des patients Femmes Hommes Figure 2 : Age moyen des patients 4.1.3 Poids des patients Le poids moyen des patients (n=39) est de 60,53 kg (31-100 kg), de 58,12 kg pour Poids moyen (en kg) les femmes (31-78kg) et de 69,87 kg pour les hommes (48-100 kg). 80 60 40 20 0 Ensemble des patients Femmes Hommes Figure 3 : Poids moyen des patients 4.1.4 Autonomie des patients, ADL L’ADL moyen des patients inclus dans l’étude (n=40) est de 3,77/6 (0-6). 30 des 40 patients inclus dans l’étude déambulent soit 75%. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 24/79 4.1.5 Co-morbidités des patients (n=40) Nombre de patients 37 30 18 13 10 7 Fréquence (%) 92,5 75 45 32,5 25 17,5 Antécédents rhumatologiques Ostéoporose Arthrose Autre 21 8 8 8 52,5 20 20 20 Antécédents neurologiques Troubles cognitifs Autre 21 17 8 52,5 42,5 20 Antécédents vasculaires AVC Artériopathies Thromboses veineuses 16 7 6 4 40 17,5 15 10 Antécédents endocrinologiques Dyslipidémie Diabète Dysthyroïdie Autres 15 10 4 5 2 37,5 25 10 12,5 5 Antécédents psychiatriques Syndrome dépressif Autre 14 13 1 35 32,5 2,5 Antécédents ophtalmologiques 13 32,5 Antécédents oncologiques 14 35 Antécédents cardiaques Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Cardiopathie ischémique Valvulopathie Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 25/79 Antécédents pulmonaires Pathologies infectieuses Pathologies inflammatoires Pathologies chroniques 10 7 3 1 25 17,5 7,5 2,5 Antécédents digestifs Pathologies de l’estomac/œsophage Pathologies du colon 12 10 3 30 25 7,5 Antécédents rénaux Insuffisance rénale Autre 10 6 6 25 15 15 Antécédents autres 11 27,5 Figure 4 : Répartition des antécédents des patients Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 26/79 4.1.6 Démence Parmi les 40 patients inclus dans l’étude (n=40), à l’admission, 17 patients étaient étiquetés comme dément (42,5%) : 13 patients avaient une démence déjà bilantée (32,5%), 4 patients avaient une démence connue non bilantée (10%). A l’admission, 23 patients n’avaient pas de démence connue (57,5%). Démence déjà bilantée Démence connue non bilantée Pas de démence connue Figure 5 : Etat cognitif des patients à l’admission Le score moyen du MMS des patients, sur 26 MMS qui ont été réalisés dans le service, est de 18,3 sur 30. Sur ces 26 patients : - 3 patients ont un MMS supérieur à 26 (11,53%). - 5 patients ont un MMS compris entre 21 et 26 inclus (19,23%). - 9 patients ont un MMS compris entre 16 et 20 inclus (34,61%). - 9 patients ont un MMS compris entre 10 et 15 inclus (34,61%). Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 27/79 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% MMS>26 21≤MMS≤26 16≤MMS≤20 10≤MMS≤15 Figure 6 : Score du MMS des patients (n=26) 4.1.7 Traitements des patients Les patients inclus dans l’étude (n=40) prennent en moyenne 7,2 médicaments (0-14 médicaments) par jour hors collyre. Visée cardio-vasculaire Antihypertenseurs Diurétiques Potassium Anticoagulants Antiarythmiques Antiagrégants plaquettaires Antiangineux Dérivés nitrés Nombre de patients 36 25 19 12 6 7 15 4 3 Fréquence (%) 90 62,5 47,5 30 15 17,5 37,5 10 7,5 31 23 14 3 9 9 77,5 57,5 35 7,5 22,5 22,5 Visée psychiatrique Antidépresseurs Benzodiazépines Autres anxiolytiques Hypnotiques Neuroleptiques Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 28/79 Visée antalgique Antalgiques Morphiniques AINS Corticoïdes 23 21 5 1 3 57,5 52,5 12,5 2,5 7,5 Visée gastro-entérologique IPP Laxatifs 21 9 14 52,5 22,5 35 Visée endocrinologique Hypolipémiants Hormones thyroïdiennes Antidiabétiques oraux Insuline 15 10 6 2 2 37,5 25 15 5 5 Visée neurologique Traitements mnésiques Antiépileptiques 12 6 3 30 15 7,5 Visée métabolique Calcium Vitamines / Minéraux 8 5 7 20 12,5 17,5 Visée pulmonaire Bronchodilatateurs 1 1 2,5 2,5 Autres traitements 10 25 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 29/79 Figure 7 : Répartition des traitements des patients 4.2 Caractéristiques générales des admissions et séjours 4.2.1 Mode d’admission Tous les patients ont été hospitalisés via une entrée directe par leurs médecins traitants (et non par le médecin coordonnateur) et sont retournés dans leur EHPAD après l’hospitalisation. 4.2.2 Durée moyenne de séjour La durée moyenne de séjour par patient (n=40) est de 8,67 jours, de 8,83 jours pour les femmes, de 8,11 jours pour les hommes. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 30/79 DMS (en jours) 9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 7,8 7,6 Ensemble des patients Femmes Hommes Figure 8 : Durée Moyenne de Séjour des patients 4.2.3 Motif d’hospitalisation Les motifs d’hospitalisation des patients inclus (n=40) sont : - Anémie pour 8 patients (20%) - Altération de l’état général pour 7 patients (17,5%) - Confusion ou troubles du comportement pour 6 patients (15%) - Pathologie cardiorespiratoire pour 4 patients (10%) - Pathologie infectieuse pour 5 patients (12,5%) - Prise en charge antalgique pour 3 patients (7,5%) - Un motif d’hospitalisation autre pour 7 patients (17,5%) Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 31/79 AEG Confusion/Troubles du comportement Anémie Pathologie cardiorespiratoire Prise en charge antalgique Pathologie infectieuse Autres Figure 9 : Motifs d'hospitalisation des patients 4.3 Pertinence des admissions Parmi les 40 patients hospitalisés, 33 admissions ont été jugées pertinentes (82,5%), dont 21 admissions selon les critères de la grille AEPf (52,5%) et 12 admissions selon le jury d’expert (30%). 7 admissions ont été jugées non pertinentes ou inappropriées (17,5%). Admissions pertinentes selon la grille AEPf Admissions pertinentes selon le jury d'expert Admissions non pertinentes Figure 10 : Répartition des admissions pertinentes et non-pertinentes Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 32/79 4.3.1 Admissions pertinentes selon la grille AEPf 21 admissions (52,5%) ont été jugées pertinentes directement par les critères de la grille AEPf. Pour ces 21 admissions, les critères de pertinence ont été : - La nécessité d’un traitement intraveineux continu pour 5 patients (23,80%). - Un syndrome hémorragique pour 4 patients (19,04%). - Une fièvre supérieure à 38° de plus de 5 jours pour 4 patients (19,04%). - Une désorientation d’installation récente pour 4 patients (19,04%). - L’utilisation d’une assistance respiratoire de façon continue pour 2 patients (9,52%). - L’atteinte de fonctions essentielles de façon brutale pour 2 patients (9,52%). Traitement IV continu Syndrome hémorragique Fièvre>38°5 Désorientation récente Assistance respiratoire continue Atteinte brutale des fonctions essentielles Figure 11 : Critères des admissions pertinentes selon la grille AEPf 4.3.2 Admissions pertinentes selon le jury d’expert Le jury d’expert a jugé une admission pertinente lorsque le patient peut avoir rapidement recours au plateau technique (procédure, surveillance, possibilité d’intervenir 24h sur 24, etc.) dans le cadre de situations médicales devant lesquelles le médecin ne peut prévoir l’évolution à court terme. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 33/79 12 admissions (30%) ont été jugées pertinentes par le jury d’expert (après avoir été exclues par les critères de la grille AEPf). Pour ces patients, une procédure diagnostique pluridisciplinaire, faisant intervenir un avis gériatrique, psycho-gériatrique et/ou spécialisé et ayant le plus souvent recours au plateau technique du service, était nécessaire rapidement compte tenu de l’état physique et/ou psychologique des patients. Ceci est notamment vrai pour les patients admis pour altération de l’état général qui peuvent nécessiter des investigations diagnostiques diverses compte tenu de la sémiologie de la personne âgées. L’évolution de ces patients n’est pas prévisible à court terme, l’hospitalisation dans le service de CSG permet de pouvoir intervenir médicalement à tout moment et de mettre en place une surveillance, compte tenu de la possibilité de dégradation rapide de l’état du patient. Le jury d’expert a jugé que ces admissions étaient pertinentes pour les raisons suivantes : - Le patient n°2 était adressé pour hyponatrémie à 127 mmol/L qui s’est révélée d’origine iatrogène suite au bilan réalisé, nécessitant d’une procédure diagnostique. L’évolution de ce patient était non prévisible à court terme et nécessitait une surveillance 24h sur 24. L’admission a donc été jugée pertinente. - Le patient n°4 était adressé pour troubles de l’équilibre récents et vertiges dans un contexte de polypathologie (maladie d’Alzheimer, AIT, vertiges paroxystiques positionnels bénins, etc.), ce qui nécessitait pour le jury d’expert une procédure diagnostique rapide avec un recours au plateau technique afin d’en déterminer l’origine, étant donné le risque de chutes et la perte d’autonomie récente. L’évolution était non prévisible à court terme. - Le patient n°9 présentait une altération de l’état général (AEG), le bilan a retrouvé une insuffisance rénale sur méga-uretères congénitaux avec une anémie chronique secondaire. Le jury d’expert a jugée qu’une procédure Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 34/79 diagnostique rapide avec un recours au plateau technique (le patient a bénéficié d’un scanner, un bilan biologique, un avis néphrologique) était nécessaire. - Le patient n°10 aux antécédents d’insuffisance cardiaque, valvulopathie et hypertension artérielle était adressé pour bilan d’anémie ferriprive à 9g/dL, nécessitant une procédure diagnostique rapide pour le jury d’expert avec un recours au plateau technique (le patient a bénéficié d’un bilan biologique, une fibroscopie digestive). L’évolution était non prévisible à court terme en l’absence d’élément étiologique et thérapeutique. L’admission est donc jugée pertinente. - Le patient n°11 présentait des troubles du comportement apparus récemment sur un terrain de démence connu (confusion), ce qui nécessitait une procédure diagnostique rapide pour le jury d’expert. L’évolution était non prévisible à court terme et une surveillance 24h sur 24 était nécessaire compte tenu de la confusion. - Le patient n°14 était adressé pour AEG dans un contexte de polypathologie (notamment insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, fibrillation auriculaire), le bilan a révélé une asthénie post-bronchite, une hyperthyroïdie sous Cordarone, un syndrome dépressif pour lequel un avis psychiatrique a été pris. Une procédure diagnostique rapide avec un recours au plateau technique était nécessaire pour le jury d’expert (le patient a bénéficié d’un bilan biologique, un électrocardiogramme, une échographie cardiaque, une radiographie). L’évolution était non prévisible à court terme compte tenu des antécédents. L’admission est donc jugée pertinente. - Le patient n°17 présentait des douleurs d’un membre inférieur sur des chutes à répétition, responsables d’une perte d’autonomie, nécessitant selon le jury d’expert une procédure diagnostique rapide avec un recours au plateau technique. Le bilan biologique et radiologique a mis en évidence une cruralgie Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 35/79 secondairement déficitaire, l’évolution était effectivement non prévisible à court terme. - Le patient n°20 était adressé pour AEG depuis 6 semaines, il présentait une décompensation cardiaque sur pneumopathie ainsi qu’un syndrome dépressif majeur ayant nécessité une procédure diagnostique pluridisciplinaire avec recours au plateau technique (bilan cardiologique, pneumologique, gérontopsychiatrique), jugée pertinente par le jury d’expert. L’évolution non prévisible à court terme nécessitait une surveillance 24h sur 24. - Le patient n°27 adressé pour AEG présentait une dyspnée potentiellement grave et un risque de déshydratation, la procédure diagnostique pluridisciplinaire, jugée nécessaire par le jury d’expert, a révélé une insuffisance rénale iatrogène, ainsi qu’une opacité pulmonaire qui n’a pas été explorée vu le contexte d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs majeurs. L’évolution non prévisible à court terme nécessitait une surveillance 24h sur 24, l’admission est jugée pertinente. - Le patient n°29 présentait une AEG depuis plusieurs semaines avec plaintes multiples. Compte tenu des antécédents de tuberculose non traitée par antibiothérapie générale et de syndrome dépressif, le jury d’expert à juger qu’une procédure diagnostique rapide était pertinente. - Le patient n°32 a été adressé pour hyponatrémie à 126 mmol/L sur potomanie et syndrome dépressif. Le jury a jugé l’admission pertinente compte tenu de l’évolution non prévisible à court terme nécessitant une surveillance. - Le patient n°40 présentait une dyspnée associée à une thrombose veineuse profonde nécessitant d’après le jury d’expert une procédure diagnostique rapide afin de rechercher une embolie pulmonaire et de réaliser un bilan étiologique. L’évolution est non prévisible à court terme et nécessitait une surveillance 24h sur 24. L’admission est donc jugée pertinente. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 36/79 4.3.3 Admissions non pertinentes Pour les 7 patients dont l’admission est inappropriée, les principaux soins ou services responsables de leur admission sont : - Une surveillance thérapeutique ou clinique rapprochée pendant quelques heures pour 3 patients (42,85%). o Le patient n°13 était adressé pour œdèmes des membres inférieurs dont l’origine lymphatique et veineuse a été évoquée suite à un échodoppler réalisé en externe juste avant admission. Des troubles du comportement avaient été signalés par l’IDE mais ils n’ont pas été constatés durant la surveillance clinique dans le service. Le jury d’expert a donc jugé que l’admission était inappropriée car la prise en charge aurait pu être réalisée en ambulatoire, qu’elle ne nécessitait pas de recours au plateau technique, ni d’intervention immédiate. o Le patient n° 28 était adressé pour syndrome inflammatoire et douleur du membre inférieur droit pour lesquels un diagnostic de goutte a été posé au cours de l’hospitalisation et une surveillance thérapeutique mise en place. Le jury d’expert a jugé également que l’admission était non pertinente et qu’une prise en charge ambulatoire aurait été plus appropriée car ni un recours au plateau technique, ni une intervention immédiate n’était nécessaire. o Le patient n°36 était adressé pour altération de l’état général, troubles cognitifs non récents et hyperglycémie. L’hospitalisation a révélé une cystite et un diabète de type 2 peu déséquilibré. Suite à la surveillance clinique concernant les troubles cognitifs, un MMS a été réalisé mais le reste du bilan psycho-gériatrique (scanner cérébral, bilan mémoire) a été organisé en externe à distance. De ce fait, le jury d’expert a jugé qu’effectivement la prise en charge aurait pu être réalisée lors d’une Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 37/79 journée en hôpital de jour (telle qu’elle a finalement été organisée) et ne nécessitait pas une hospitalisation conventionnelle. - Une procédure diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision pour 2 patients (28,57%). o Le patient n°16 était adressé pour une prise en charge antalgique. La procédure diagnostique lors de l’hospitalisation a mis en évidence des fractures de S3 et S4 responsables des douleurs pour lesquelles les antalgiques (morphiniques déjà introduits) ont été majorés. Le jury d’expert a jugé que le diagnostic aurait pu être fait dans un cabinet de radiologie et que la prise en charge antalgique aurait pu par la suite être réalisée par le médecin traitant. Une prise en charge ambulatoire aurait été plus appropriée. o Le patient n°38 était adressé pour altération de l’état général et des troubles neurologiques subaigus. Lors de la procédure diagnostique, un avis auprès du neurologue a conforté l’hypothèse d’une démence à corps de Lewy (cette hypothèse avait été formulée 1 an plus tôt par un neurologue) et une thrombose veineuse surale a été découverte fortuitement dans le service nécessitant l’introduction d’une anticoagulation. Le jury d’expert a donc jugé que ni le recours au plateau technique, ni l’intervention immédiate n’était nécessaire et que la prise en charge aurait pu être réalisée en hôpital de jour pour un avis neurologique et un bilan psycho-gériatrique plutôt qu’en hospitalisation conventionnelle. - Un avis diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision pour 2 patients (28,57%). o Le patient n°7 était adressé pour une réévaluation de la prise en charge thérapeutique. Le bilan réalisé dans le service a surtout mis en évidence un syndrome anxio-dépressif majeur pour lequel un avis auprès du psychiatre a permis de réadapter le traitement et une prise Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 38/79 en charge en hôpital de jour psycho-gériatrique a été organisée. Le jury d’expert a ainsi jugé l’admission non pertinente car la prise en charge ne nécessitait pas de recours au plateau technique ni d’intervention immédiate, et un suivi psycho-gériatrique aurait été plus approprié. o Le patient n°23 était adressé pour une plaie d’angiodermite nécrosante cicatrisant mal et nécessitant un avis. Dans le service, les soins de plaie ont été mis en place ainsi qu’une contention veineuse (un échodoppler a éliminé toutes contre-indications). Le jury d’expert a jugé l’admission inappropriée car la prise en charge aurait pu se faire en ambulatoire (en consultation avec un dermatologue ou en consultation « plaie »), et ni un recours au plateau technique ni une intervention immédiate n’était nécessaire. Procédure diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision Avis diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision Surveillance thérapeutique ou clinique rapprochée pendants quelques heures Figure 12 : Principaux soins ou services responsables des admissions inappropriées La raison principale de leur admission est : - La demande expresse du médecin traitant pour 3 patients (42,85%). Pour le patient n°13 et le patient n°28, cela ne nécessitait pas d’avis ou procédure diagnostique, ni avis d’expert et aurait pu être pris en charge à Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 39/79 l’EHPAD par le médecin traitant. La demande expresse du médecin traitant a motivé l’admission dans le service de séjour de CSG. Pour le patient n°36 ni avis ou procédure diagnostique ou thérapeutique n’ont été réalisés dans le service. La demande expresse du médecin traitant a motivé l’admission. - L’attente d’un avis d’expert pour 2 patients (28,57%). Le patient n°23 était dans l’attente d’un avis dermatologique concernant la prise en charge de sa plaie d’angiodermite nécrosante. Le patient n°38 était dans l’attente d’un nouvel avis neurologique. - L’attente d’une procédure diagnostique ou thérapeutique pour 1 patient (14,28%). Pour le patient n°16, la prise en charge dans le service a permis de mettre en évidence des fractures de S3 et S4 et de réadapter le traitement antalgique. - L’attente d’un avis diagnostique ou thérapeutique pour 1 patient (14,28%). Pour le patient n°7 présentant un syndrome dépressif majeur, l’avis du psychiatre a permis de réadapter le traitement psychiatrique. Demande expresse du médecin traitant Attente d'un avis d'expert Attente d'une procédure diagnostique ou thérapeutique Attente d'un avis diagnostique ou thérapeutique Figure 11 : Raisons principales des admissions inappropriées Figure 13 : Raisons principales des admissions inappropriées Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 40/79 La prise en charge qui aurait été la mieux adaptée pour ces patients semble être : - Une prise en charge ambulatoire dans leur EHPAD pour 4 patients (57,14%). Le jury d’expert a jugé qu’une prise en charge ambulatoire aurait été plus appropriée pour le patient n°13, le patient n°16, le patient n°23 et le patient n°28. - Une prise en charge en Hôpital de Jour pour 2 patients (28,57%). Le jury d’expert a jugé qu’une prise en charge en Hôpital de Jour permettant un regroupement des examens et des avis spécialisés nécessaires sur une journée aurait été plus appropriée, le patient n°36 et le patient n°38. - Une prise en charge par un suivi psycho-gériatrique ambulatoire le patient n°7 (14,28%). Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 41/79 5 5.1 DISCUSSION Comparaison de l’étude avec les données de la littérature Les études répertoriées concernant la pertinence des admissions sont beaucoup moins nombreuses que celles concernant la pertinence des journées d’hospitalisations. Il n’existe pas d’étude en France sur la pertinence des admissions un service de gériatrie. En France, quelques études ont été menées sur la pertinence des admissions mais concernaient essentiellement des services d’urgence ou bien des services de soins de suite et réadaptation. Dès 1989, la grille portant sur la pertinence des admissions des patients a été validée dans l’étude de Davido [16]. Cette étude s’est déroulée dans les services des urgences de la Pitié-Salpêtrière de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris. L’objectif de l’enquête était de tester la fiabilité de la grille, de décrire la proportion d’admissions inappropriées et d’identifier les causes, en particulier d’isoler un groupe de patients à haut risque d’admission inappropriée. La prévalence des admissions inappropriées était de 20 % en utilisant l’avis des experts et de 25 % en utilisant la grille des critères AEPf. Lorsque l’auteur a repris tous les dossiers « divergents », il a attribué la différence des 5 % à l’absence d’utilisation de l’avis d’expert. La principale cause des admissions inappropriées était l’absence d’organisation des soins et des examens complémentaires en ambulatoire ainsi que l’absence de programmation de l’hospitalisation. L’étude réalisée par l’ARH en Nord-Pas de Calais sur la prise en charge des patients âgés de 75 ans et plus dans les services de médecine [19] retrouve un taux d’inadéquation à l’admission de 7,7% sur l’ensemble des services, et de 14,8% en gériatrie. L’étude prospective de Preux réalisée sur 3 mois dans un service de neurologie [20] retrouve un taux d’inadéquation à l’admission de 5%. En Italie, deux études [21] [22] s’appuyant sur une version locale de l’AEP ont montré respectivement un taux d’admissions inappropriées de 14,2 % et de 15,8%. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 42/79 Concernant le taux d’admissions plus bas que ceux publiés dans d’autres études, l’auteur a insisté sur l’utilisation fréquente dans les autres études, du critère concernant les injections intraveineuses de médicaments pour justifier une admission. Dans l’étude d’Angelillo [21], une analyse de régression logistique multiple a montré que les facteurs significativement augmentés dans une admission inappropriée étaient : une distance importante entre le domicile du patient et l’hôpital, une admission dans un service de médecine, une admission pendant le week-end et une admission planifiée. Une même analyse statistique pour les journées inappropriées a montré que celles-ci étaient plus fréquentes lorsque les admissions étaient elles-mêmes inappropriées. Une autre étude menée par Apolone [23] en 1997 dans 6 services (services de médecine, chirurgie, neurologie, cardiologie, pneumologie et gynécologie) d’un même établissement a retrouvé un taux d’inadéquation des admissions de 27%. En Espagne, l’étude de Bare [24] réalisé dans 28 services de médecine et chirurgie d’un même établissement a mis en évidence un taux d’admissions inappropriées de 9,1 %. Les études de Alonso [25] réalisées dans des services de médecine et chirurgie de l’Hôpital Universitaire Del Mar en 1988 et 1990 a trouvé un taux d’admissions inappropriées respectivement de 12% puis de 19%. Dans une étude suisse de Chopard [26], un taux de 15 % pour les admissions inappropriées a été retrouvé sur un échantillon de services de médecine interne. Dans cette étude une analyse multivariée confirme que les journées d’hospitalisation inappropriées étaient plus fréquentes si les admissions étaient inappropriées et les patients âgés (80-95 ans). Au Royaume-Uni, l’étude de Tsang [27] réalisée dans un service de gériatrie a retrouvé un taux d’admission inappropriée de 11% sur 146 séjours. Notre étude a montré un taux d’inadéquation des admissions de 17,5% ce qui est dans la moyenne des résultats retrouvés dans les études. En effet dans l’essentiel des études, les taux observés d’inadéquation varient entre 10% et 30%, les taux les Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 43/79 plus fréquemment relevés se situant dans la fourchette 20%-30%, soit des taux d’inadéquations élevés. Toutefois on peut remarquer qu’il existe une fourchette importante des taux obtenus lors de toutes ces études. Ces variations dans ces études sont expliquées par différents facteurs : - L’âge élevé des patients est le facteur qui revient le plus souvent comme élément corrélé aux inadéquations - Le passage par les urgences peut dans certains cas un facteur accroissant la probabilité d’observer une inadéquation. - La situation sociale défavorisée du patient, plus rarement étudiée, revient comme facteur corrélé aux inadéquations, avec plusieurs éléments : isolement, ou alors pauvreté extrême. - Certaines disciplines médicales sont plus à même de conduire à des inadéquations (notamment la neurologie, la gériatrie). - L’insuffisance des structures d’aval est soulignée particulièrement en France Le fait d’avoir étudié exclusivement des patients provenant d’EHPAD a permis de supprimer des facteurs tels que le passage aux urgences, le problème des structures d’aval à l’hospitalisation, les situations sociales défavorisées, ce qui peut expliquer le taux obtenu durant l’étude, en dessous de la fourchette de 20-30% obtenue la plus fréquemment. Les admissions directes de patients provenant d’EHPAD ne sont donc pas un facteur de risque d’admissions inappropriées, les admissions de patients provenant directement d’EHPAD ne sont donc pas moins pertinentes en l’absence de filtration par les urgences. D’autre part, toutes les études s’accordent sur le plan méthodologique sur la difficulté de se passer d’un jury d’expert. Le fait d’avoir eu recours à un jury d’experts rend donc les chiffres obtenus durant l’étude plus pertinents. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 44/79 5.2 Alternatives à l’hospitalisation pour les admissions non pertinentes La grille AEP ne permet pas de prendre des décisions ponctuelles sur un patient : elle doit être utilisée afin de donner un ordre de grandeur du phénomène d’inadéquation dans un but d’amélioration des structures d’aval et d’organisation des soins ambulatoires, mais ne permet pas de prendre des décisions ponctuelles sur un patient et de décider de l’admission ou non d’un patient. Quelques travaux ont testé l’impact d’un simple retour d’informations auprès des équipes médicales et soignantes. L’étude de Payne [28] réalisée en 1991 avait déjà identifié le rôle positif d’un retour d’information auprès des équipes pour diminuer le taux des admissions inadéquates. Kossovsky [29] a évalué l’impact de deux interventions pour réduire l’utilisation inappropriée de l’hôpital dans le service de médecine interne de l’hôpital universitaire de Genève. L’AEP a été utilisé sur un échantillon de 500 patients pour évaluer le nombre d’admissions et de journées inappropriées. Deux processus étaient apparus dans une première étude comme étant les causes les plus fréquentes des journées ou admissions non pertinentes : les admissions non programmées et les transferts. C’était également ceux sur lesquels il était possible d’agir. Deux interventions ont été réalisées sur ces deux processus. Dans le premier cas, l’intervention a consisté à installer une « hotline » pour faciliter la prise de décision d’admission par les médecins et dans le deuxième cas, le circuit des intervenants pour préparer la sortie en rééducation a été simplifié. Après modification de ces deux processus, le taux des admissions inappropriées a diminué de 15 % à 9 % et le taux des journées inappropriées de 28 % à 25 %. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 45/79 Dans notre étude, pour le jury d’expert, la prise en charge des patients dont l’admission a été jugée inappropriée aurait pu être réalisée en ambulatoire ou le cas échéant lors d’une journée en Hôpital de Jour. Lors des discussions du jury d’expert, il a pu être soulevé que le délai important d’accès aux consultations gériatriques, la méconnaissance du réseau gériatrique par le médecin traitant ou encore les difficultés éventuelles de coordination entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant peuvent en partie expliquer le recours plus facile au service de CSG et les demandes expresses du médecin traitant relevées dans l’étude. Il est possible que ces demandes expresses soient motivées par des demandes insistantes de la famille et de l’équipe soignante de l’EHPAD, ou par le manque de temps du médecin traitant. De plus, la sémiologique spécifique de la personne âgée, où les symptômes caractéristiques tels que l’on peut les retrouver chez le sujet jeune sont souvent atypiques et même parfois absents, rend la prise en charge diagnostique plus difficile, et le motif récurrent d’altération de l’état général qui nécessite le plus souvent une recherche diagnostique pluri-disciplinaire expliquent cette demande insistante du médecin traitant à laquelle il est difficile de dire non. En effet, l’état du patient motive plus l’hospitalisation que le motif d’admission lui-même. A partir de ces constats, on pourrait envisager la mise en place d’équipes mobiles gériatriques ou psycho-gériatriques externes, intervenant dans les EHPAD, pouvant réaliser une première évaluation au niveau gériatrique et au niveau des besoins de la personne âgée et qui permettrait d’apporter une aide au médecin traitant concernant l’orientation du patient dans la filière gériatrique (HDJ, consultations gériatriques, HAD, SSR, hôpitaux locaux, service de CSG, etc.). On pourrait également envisager de mettre en place des créneaux de consultations d’urgences gériatriques et également en psycho-gériatrie, qui permettraient de régler rapidement certaines situations d’urgences sans avoir recours aux consultations dont les délais sont déjà très longs. Actuellement, le recours à l’Hôpital de jour doit être envisagé quand cela est possible, dès que l’organisation le permet afin de rendre la filière gériatrique vers le service de CSG plus pertinente. Ceci aura un impact sur les délais de prise en Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 46/79 charge en CSG, les dépenses de santé et pour une meilleure qualité de la prise en charge des personnes âgées en EHPAD. Critiques de l’étude et difficultés de l’utilisation de la grille AEP 5.3 5.3.1 Biais de l’étude et limites de la grille AEP L’AEP est la grille de pertinence la plus utilisée dans toutes les études par rapport aux autres outils pour sa reproductibilité, sa validité et sa facilité d’emploi. Mais il faut également tenir compte des limites ou biais de la grille AEP en regardant les chiffres obtenus. Concernant notre étude spécifiquement, le faible échantillon est une première limite à relever et ne permettra pas de tirer des conclusions formelles. De plus même si l’AEP apparaît comme le meilleur instrument de mesure, il comporte également quelques limites à prendre en compte : - Le biais d’information induit par une étude rétrospective [14] [30] [31] : Le fait que l’analyse des dossiers soit réalisée de façon rétrospective peut notamment être responsable d’un défaut d’information concernant la population étudiée. Toutefois concernant cette étude, la grande majorité des patients admis avaient un courrier du médecin traitant (85%) ainsi qu’un courrier de transmission de l’IDE de l’EHPAD, contenant les modes de vie, le niveau d’autonomie et le GIR du résident (70%). Aussi très peu d’information a manqué pour le recueil de données. - L’information des experts : les experts qui analysaient les dossiers savaient que le patient avait été hospitalisé, et connaissaient le diagnostic final ainsi que ses antécédents médicaux. Ceci a donc pu influencer leur jugement quant à la pertinence de l’hospitalisation. - Le niveau de fiabilité des enquêteurs [14] : il est nécessaire de bien les former pour éviter un biais sur l’interprétation des différents critères. La formation à Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 47/79 l’utilisation de la grille a été faite de manière assez rapide, avec un exposé sur son fonctionnement d’une dizaine de minutes au début de réunion. - Une tendance à surestimer les inadéquations hospitalières par rapport au jugement du jury d’expert [12] [13] [14]. Toutes les études s’accordent sur le plan méthodologique sur la difficulté de se passer d’un jury d’expert. 5.3.2 Critique de l’utilisation de la grille AEP pour les patients gériatriques L’étude de Tsang [27] a étudié la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de l’outil AEP appliqué à la gériatrie aiguë. Il a montré, en comparant les résultats obtenus entre un groupe de consultants et la grille AEP que se révèlent sensiblement identiques, que l’AEP est un outil valide pour apprécier la pertinence des admissions dans cette population. Toutefois, concernant notre étude actuelle, avant l’étude par un jury d’expert, seul 52,5% des admissions (21 admissions sur 40) étaient considérées comme non pertinentes par la grille AEPf. Après l’avis du jury d’experts 82,5% des admissions sont jugées pertinentes (33 admissions sur 50), ce qui nous fait donc 17,5% d’admissions inappropriées pour cette étude. La proportion des admissions jugées dans un premier temps inappropriées par la grille AEPf puis pertinente dans un second temps par le jury d’expert est très élevée (30%). Ce taux retrouvé dans la littérature devrait être compris entre 5 et 10% [9], [32]. Les critères de gravité cliniques de la grille AEPf semble donc être trop exigeants et les critères liés aux soins délivrés semblent porter sur des soins trop techniques pour des patients de gériatrie. En ce qui concerne les admissions non pertinentes, dans les études d’Angelillo et de Bare [21] [24], la principale raison d’une admission inappropriée était le fait que la recherche du diagnostic ou la mise en route de la thérapeutique aurait pu être réalisées dans le secteur ambulatoire. Dans notre étude, les principaux soins ou services responsable des admissions non pertinentes sont une surveillance thérapeutique ou clinique rapprochée pendant Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 48/79 quelques heures ainsi qu’un avis ou une procédure diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision. La raison principale expliquant l’admission est la demande express du médecin traitant, les autres raisons étant l’attente d’un avis ou d’une procédure diagnostique ou thérapeutique et l’attente d’un avis d’expert. Pour le jury d’expert, la prise en charge de ces patients aurait pu être réalisée en ambulatoire ou lors d’une journée en Hôpital de Jour. On peut donc envisager que certaines causes fréquemment citées par le jury d’expert puissent d’emblée faire partie des critères de la grille AEP. 5.4 Proposition d’adaptation de la grille AEP pour les patients gériatriques Comme nous en avons discuté plus haut, les critères de la grille AEP semblent trop exigeants pour des patients gériatriques, ce qui a également été noté dans d’autres études, notamment l’étude d’Apolone réalisée en 1997 qui souligne également que les critères de la grille AEP sont trop stricts [23]. Dans certains services, pour certaines pathologies ou pour la prise en charge de populations spécifiques, par exemple les personnes âgées, les grilles peuvent s’avérer incomplètes [10]. Ces différents cas nécessitent d’élaborer ou d’adapter des critères. Lorsque dans un service on constate une proportion importante de journées pertinentes d’après l’avis des experts c’est-à-dire en dehors des critères formalisés, ce qui est le cas dans notre étude, il faut analyser ces avis. Les raisons justifiant l’admission ou la présence dans le service doivent être quantifiées. Si une ou plusieurs raisons apparaissent fréquemment, on peut envisager de définir un critère explicite qui sera, après validation, ajouté à la grille. Cette démarche permet de diminuer le nombre de journées pertinentes sur avis d’expert et permet une présentation plus objective des résultats. Quelle que soit la situation, les nouveaux critères devront être spécifiques de l’activité et réellement justifier la journée d’hospitalisation ou l’admission. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 49/79 5.4.1 Adaptation des critères de la grille AEP Les discussions du jury d’experts ont révélé certaines difficultés dans l’utilisation de la grille AEP, notamment la critique de plusieurs items : - Critère A1 : « Coma, inconscience ou désorientation d’installation récente ». L’expression « désorientation d’installation récente » sous-entend syndrome confusionnel mais sans le mentionner alors qu’il s’agit d’un symptôme spécifique en gériatrie. - Critère A9 : « Atteinte de fonctions essentielles de façon brutale (impossibilité de bouger, manger, de respirer et d’uriner) à l’exception d’une manifestation chronique sans fait nouveau ». L’interprétation est problématique car chez la personne âgée, rares sont les cas qui peuvent répondre à ce critère si on le prend au sens strict. Par exemple l’impossibilité de respirer devrait plus correspondre à une dyspnée majeure avec retentissement clinique. L’atteinte de fonctions essentielles de façon brutale devrait plus correspondre à une gêne majeure à la réalisation de la fonction essentielle et non à une impossibilité. - Critère A6 : «Fièvre persistante supérieure à 38,5°C sous le bras ou 39°C en rectal depuis plus de 5 jours ». Le jury d’expert juge ce critère inadapté chez les patients âgés, tout comme d’autres auteurs [33], [34]. On peut proposer de raccourcir le délai de prise en compte de la fièvre à 72 heures et de considérer également l’hypothermie comme un critère d’hospitalisation. - Critère A7 : « Syndrome hémorragique ». Le jury d’expert a soulevé que ce critère n’était pas assez explicite et compte tenu du nombre de sujets âgés adressés pour anémie en l’absence de saignements extériorisés, ce critère pourrait être étayé par un seuil du taux d’hémoglobine. De plus, la notion de terrain et le fait que l’anémie soit ou non symptomatique est à prendre en compte. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 50/79 - Critère A8 : « Troubles électrolytiques ou des gaz du sang graves : Na < 123 ou > 156 mEq/l, K < 2,5 ou > 6,0 mEq/l, HCO3 < 20 ou > 36 mEq/l (sans qu’existe de cause de chronicité), pH < 7,30 ou > 7,45 ». Le jury d’expert a soulevé que les valeurs déterminées sont beaucoup trop élevés et que les incidences sur les personnes âgées surviennent pour des taux encore moins élevés. Ce critère nécessiterait donc une adaptation des valeurs choisies. - Critère B3 : « Surveillance des signes vitaux (pouls, TA, fréquence respiratoire, scope, surveillance neurologique) au moins une fois toutes les 4 heures » : ce critère s’est avéré très subjectif et en aucun cas consensuel et soumis à l’appréciation du jury d’expert. Le rythme de surveillance devrait être adapté pour les patients gériatriques, en sachant qu’en ambulatoire, il est difficile de réaliser plus de 3 passages par une IDE pour une surveillance. L’adaptation des critères de la grille AEP pour les patients gériatriques permettraient de rendre les critères des admissions plus adéquats. 5.4.2 Proposition de nouveaux critères de la grille AEP Comme déjà dit plus haut, le taux d’admissions considérées comme pertinentes après l’avis du jury d’expert est très élevé (30%) comparé aux taux retrouvés dans la littérature. Ce taux devrait être compris entre 5 et 10% [9], [32]. Ceci peut s’expliquer par le fait que certains items pourraient manquer à la grille AEP pour les patients gériatriques. Les propositions faites pour compléter la grille (se basant sur les discussions du jury d’experts et sur les données de la littérature) [33], [35] sont les suivantes: - La douleur majeure entraînant une impotence fonctionnelle ou difficilement contrôlée ou nécessitant une réévaluation rapprochée. - Les troubles de l’équilibre aigües ou chutes à répétition sans explication évidente. - Les symptômes multiples sévères ou altération de l’état général sévère. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 51/79 Il ne s’agit pas là de critères objectifs et ces critères nécessiteraient des outils de mesure plus objectifs ou d’avoir des évaluations précises. En effet, la construction d’un nouvel outil de mesure doit répondre à des principes méthodologiques de base que sont la reproductibilité et la validité [10]. Ainsi, les critères qui seront ajoutés à la grille AEP exigent les qualités suivantes : - Il doit être valide, soit apte à mesurer le paramètre qu'il est censé mesurer. - Il doit être fiable, soit apte à mesurer de façon précise et reproductible. - Il doit être sensible, soit apte à mesurer les variations. - Il doit être spécifique, soit caractéristique de l'activité évaluée. Le critère doit également présenter des qualités opérationnelles facilitant son utilisation : - Il doit être pragmatique en explorant des situations fréquentes et faciles à observer. - Il doit être discriminant en faisant la différence entre bonne et moins bonne qualité. - Il doit être compréhensible : formulé en termes simples et accessibles. En l’absence de toute validation, nous pouvons toutefois proposer une grille de pertinence des admissions située ci-dessous, spécifique des patients âgés admis dans les services de CSG (« AEPg »). Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 52/79 A- Critères de sévérité clinique 1 Coma, inconscience ou confusion d’installation récente sévère ou � aggravation récente des SCPD sans étiologie identifiée et possibilité de prise en charge ambulatoire 2 Pouls < 50/min ou > 140/min, Pression artérielle systolique (mmHg) < 90 ou � > 200, Pression artérielle diastolique ( < 60 ou > 120 3 Cécité ou surdité brutale 4 Impotence fonctionnelle majeure d’une partie du corps liée ou non à la � douleur 5 Fièvre persistante > 38,5°C ou <35,5°C sous le bras, ou bien >39°C ou � <36°C en rectale depuis plus de 72 heures 6 Syndrome hémorragique ou anémie ≤ 9g/dL, ou anémie symptomatique ou � survenant sur un terrain de cardiopathie 7 Troubles électrolytiques ou des gaz du sang majeurs : Na < 130 ou > 150 � mEq/l, K < 2,5 ou > 6 mEq/l, HCO3 < 20 ou > 36 mEq/l (sans qu’existe de cause de chronicité), pH < 7,30 ou > 7,45 Atteinte de fonctions essentielles de façon brutale (gêne majeur pour bouger, � manger, respirer et uriner, voire impossibilité totale) à l’exception d’une manifestation chronique sans fait nouveau Ischémie aiguë à l’ECG � 8 9 � 10 Les troubles de l’équilibre aigües ou chutes à répétition sans explication � évidente. 11 Symptômes multiples sévères ou altération de l’état général sévère � B- Critères liés aux soins dérivés 1 Traitement intraveineux continu ou remplissage (n’inclut pas le traitement entéral) � 2 Chirurgie ou autres actes médicaux prévus dans les 24 heures nécessitant soit une anesthésie générale ou régionale, soit l’utilisation de matériel, de services uniquement disponibles dans un hôpital Surveillance de signes vitaux (pouls, TA, fréquence respiratoire, scope, surveillance neurologique) plus de 3 fois sur 24h Prescription d’un traitement nécessitant une surveillance continue ou faisant craindre une réaction allergique ou hémorragique Traitement dans une unité de soins intensifs � Utilisation de façon intermittente ou continue d’une assistance respiratoire au moins une fois toutes les 8 heures � 3 4 5 6 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 53/79 � � � 5.4.3 Application de la proposition d’une grille « AEPg » à l’étude Les admissions ayant été jugées pertinentes par la grille AEPf restent pertinentes avec la grille « AEPg » soit 21 admissions. En ce qui concerne les admissions ayant été jugées non pertinentes par la grille AEPf mais pertinentes par le jury d’expert : - L’admission du patient n°2 est jugée pertinente selon la grille « AEPg » puisque le patient est adressé pour une hyponatrémie à 127 mmol/L. - L’admission du patient n°4 est jugée pertinente selon la grille « AEPg » car le patient est adressé pour troubles de l’équilibre et vertiges, responsables d’une perte d’autonomie récente. - Le patient n°9 présentait une altération de l’état général, le bilan ayant retrouvé une insuffisance rénale sur méga-uretères congénitaux avec une anémie chronique secondaire. Ces éléments ne rentrent pas dans le cadre des critères de la grille « AEPg », l’admission de ce patient est jugée non pertinente selon la grille « AEPg ». - Le patient n°10 était adressé pour bilan d’anémie ferriprive à 9g/dL. L’admission de ce patient est donc jugée pertinente selon la grille « AEPg ». - L’admission du patient n°11 est jugée pertinente selon la grille « AEPg » car le patient est adressé pour un syndrome confusionnel devant des troubles du comportement apparus récemment sur un terrain de démence connu. - Le patient n°14 était adressé pour AEG dans un contexte de polypathologie, le bilan a révélé une asthénie post-bronchite, une hyperthyroïdie sous Cordarone, un syndrome dépressif. Ces éléments ne rentrent pas dans les critères de la grille « AEPg » car ni l’AEG ni les symptômes multiples peuvent être considérés comme étant sévères, l’admission de ce patient est jugée non pertinente selon la grille « AEPg ». - Le patient n°17 présentait des douleurs d’un membre inférieur sur des chutes à répétition, responsables d’une perte d’autonomie et le bilan a mis en évidence une cruralgie déficitaire. Compte tenu de l’impotence fonctionnelle Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 54/79 majeure du membre inférieur et de la perte d’autonomie, l’admission de ce patient est jugée pertinente selon la grille « AEPg ». - Le patient n°20 était adressé pour AEG depuis 6 semaines, il présentait une décompensation cardiaque sur pneumopathie. Compte tenu de la dyspnée majeure, l’admission de ce patient est jugée pertinente selon la grille « AEPg ». - L’admission du patient n°27, est jugée pertinente selon la grille « AEPg » : il était adressé pour AEG et présentait une dyspnée potentiellement grave. - Le patient n°29 présentait une AEG depuis plusieurs semaines avec plaintes multiples. Ces éléments peuvent rentrer dans le cadre de symptômes multiples et altération de l’état général sévère, l’admission de ce patient est jugée pertinente selon la grille « AEPg ». - Le patient n°32 a été adressé pour hyponatrémie à 126 mmol/L sur potomanie et syndrome dépressif. L’admission de ce patient est donc jugée pertinente selon la grille « AEPg ». - Le patient n°40 présentait une dyspnée et une thrombose veineuse profonde nécessitant une surveillance au moins 3 fois par 24 heures compte tenu du risque d’embolie pulmonaire. L’admission de ce patient est jugée pertinente selon la grille « AEPg ». Les admissions ayant été jugées non pertinentes par la grille AEPf restent inappropriées avec la grille « AEPg » soit 7 admissions. Les résultats obtenus avec cette grille « AEPg » sur les 40 patients de l’étude sont : - 7 admissions sont jugées non pertinentes ou inappropriées (17,5%). - 31 admissions sont jugées pertinentes selon la grille « AEPg » (77,5%). - 2 admissions sont jugées pertinentes selon le jury d’expert (5%) étant donné que ces admissions ont de toute façon déjà été jugées pertinentes par le jury d’expert. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 55/79 Le taux d’admissions considérées comme pertinentes après l’avis du jury d’expert est censé être compris entre 5 et 10% [9], [32] ce qui est le cas dans cette nouvelle évaluation par la grille « AEPg ». Cette grille « AEPg » semble donc être plus adaptée pour l’évaluation de la pertinence des admissions dans un service de CSG. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 56/79 6 CONCLUSION Comme nous l’avons déjà dit, dans le cadre de la filière gériatrique, l’accès direct des patients en CSG sans passage aux urgences est le mode d’entrée à privilégier. Mais cette non-filtration des patients par les urgences et par les équipes mobiles gériatriques expose au risque d’admissions inappropriées. Notre étude a évalué la pertinence des admissions des patients provenant directement d’EHPAD dans un service de Court Séjour Gériatrique. Pour ce faire, nous avons utilisé la grille AEPf qui a été validée et utilisée dans de nombreuses études sur le sujet. Un taux d’admissions pertinentes de 82,5% a été retrouvé ce qui est un taux dans la moyenne de toutes les études qui ont été réalisées sur le sujet. Toutefois compte tenu de la population étudiée (personnes âgées vivants en EHPAD), il n’existait pas de problématique sociale : difficultés de maintien à domicile, problèmes de retour à domicile, difficultés de mise en place d’aides au domicile. Ce taux mériterait ainsi d’être amélioré et c’est dans ce but que notre étude fait les propositions suivantes : - Mettre en place des équipes mobiles gériatriques et psycho-gériatriques pouvant intervenir dans les EHPAD afin de faire une première évaluation des résidents et pouvoir orienter les patients dans les structures adéquates. - Avoir un recours à l’Hôpital de Jour dès que cela est possible. Mais il faut pour cela que l’Hôpital de Jour soit capable de subvenir à la demande et dans des délais raisonnables. - Mettre en place des créneaux de consultation d’urgences gériatriques et également en psycho-gériatrie. - Informer les médecins traitants et médecins coordonnateur des différentes possibilités de recours de la filière gériatrique afin que leurs patients soient mieux orientés. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 57/79 Notre étude a également montré que la grille AEPf ne semble pas particulièrement adaptée pour les patients d’un service de gériatrie malgré qu’il s’agisse de l’outil de référence et dans notre cas, c’est tout autant l’avis du jury qui a permis d’évaluer la pertinence de ces admissions. Nous avons proposé à partir de la grille AEPf une adaptation pour les patients d’un service de gériatrie : la grille « AEPg ». Celle-ci semble en effet plus adaptée pour cette population et a permis d’obtenir des taux qui sont plus cohérents. Toutefois notre étude a été réalisée sur un nombre de patient relativement faible. Il s’agit là d’une étude exploratoire qui nécessiterait une évaluation plus large avec un nombre de patients plus importants afin d’augmenter la puissance de l’étude, ainsi qu’une validation des critères de cette grille « AEPg » pour pouvoir être utilisée. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 58/79 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Répartition des patients en fonction du sexe ........................................................23 Figure 2 : Age moyen des patients .......................................................................................24 Figure 3 : Poids moyen des patients.....................................................................................24 Figure 4 : Répartition des antécédents des patients .............................................................26 Figure 5 : Etat cognitif des patients à l’admission .................................................................27 Figure 6 : Score du MMS des patients (n=26) ......................................................................28 Figure 7 : Répartition des traitements des patients ...............................................................30 Figure 8 : Durée Moyenne de Séjour des patients ................................................................31 Figure 9 : Motifs d'hospitalisation des patients......................................................................32 Figure 10 : Répartition des admissions pertinentes et non-pertinentes .................................32 Figure 11 : Critères des admissions pertinentes selon la grille AEPf ....................................33 Figure 12 : Principaux soins ou services responsables des admissions inappropriées .........39 Figure 13 : Raisons principales des admissions inappropriées .............................................40 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 59/79 BIBLIOGRAPHIE [1] BLANPAIN N., CHARDON O., DIVISION ENQUETES ET ETUDES DEMOGRAPHIQUES. 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Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 63/79 ANNEXE 1 : PATIENTS INCLUS DANS L'ÉTUDE SEXE/AGE PATIENT 1, Homme, 90 ans PATIENT 2, Homme, 92 ans PATIENT 3, Femme, 92 ans PATIENT 4, Femme, 92 ans PATIENT 5, Femme, 86 ans POIDS Non pes é 74 kg 64 kg 49 kg 46 kg DATES 8/01/13 - 21/01/13 14/01/13 - 17/01/13 21/01/13 - 29/01/13 29/01/13 - 05/02/13 30/01/13 - 06/02/13 DMS 13 jours ANTECEDENTS Ca ta ra cte bi l a téra l e opérée 3 jours 8 jours 7 jours 7 jours Ca rci nome ba s o-cel l ul a i re de l 'orei l l e HTA a vec ca rdi opa thi e hypertens i ve Verti ges pos i ti onnel s pa roxys ti ques béni ns Ins uffi s a nce ca rdi a que HTA Di a bète type 2 Démence va s cul a i re Dys l i pi démi e Pa cema ker pour BAV2 As bes tos e HTA Pol ya rthri te rhuma toi de AIT, HTA Di a bète type 2 Pa ce-ma ker pour BAV compl et Ins uffi s a nce réna l e chroni que Syndrome i nters ti ti el pul mona i re Ca ta ra cte bi l a téra l e/DMLA Ma l a di e de Cha rcot Ma ri e Tooth AVC hémorra gi que Ins uffi s a nce s urréna l e Syndrome dépres s i f Ma l a di e d'Al zhei mer Tubercul os e pul mona i re Ins uffi s a nce ca rdi a que Adénome hypophys a i re Syndrome a nxi o-dépres s i f AVC i s chémi que Hypothyroi di e Ins uffi s a nce réna l e Sa rcoi dos e Anémi e Dys l i pi démi e HTA ADL 2 6 2 4 3 MMS 17 s ur 30 15 s ur 30 non fa i t (peu d'i ntérêt) 13 s ur 30 24 s ur 30 Non connue DEMENCE Non connue Non connue Démence éti quetée Démence éti quetée LOCOMOTION Non Oui Non Oui Oui MOTIF D'ADMISSIONS Anémi e et es ca rres Hypona trémi e à 127 Décompens a ti on res pi ra toi re Troubl es de l 'équi l i bre, verti ges Syndrome confus i onnel , chutes TRAITEMENTS 7 9 2 6 11 CLASSE DES Di uréti que Anti hypertens eur Anti hypertens eur Anti hypertens eurs Anti hypertens eurs TRAITEMENTS Anti a rythmi que Hypol i pémi a nt Anti dépres s eur Anti a gréga nt pl a quetta i re Di uréti que Anta l gi que Anti di a béti que ora l Anti a ngi neux Pota s s i um Morphi ni que Anta l gi ques Anti dépres s eur Hypol i pémi a nt Neurol epti que Corti coïdes IPP Anti di a béti que ora l La xa ti f Hormones thyroïdi ennes AINS Anti s pa s modi que Anti dépres s eur Benzodi a zépi ne Hypnoti que Neurol epti que DIAGNOSTICS Os téi te et a rthri te non pri s e en cha rge (s oi ns pa l l i a ti fs ) Hypona trémi e i a trogène Anémi e s ur i ns uffi s a nce Syndrome de dés a da pta ti on réna l e, i ntroducti on d'EPO ps ycho-motri ce Es ca rres s ta de 4 d'ori gi ne Dénutri ti on s évère, ca rence méca ni que, refus en vi ta mi ne D a mputa ti on, pri s e en cha rge pa l l i a ti ve Pneumopa thi e ba s e droi te hypoxémi a nte, évol uti on fa vora bl e s ous a nti bi othéra pi e Verti ges s ur hypotens i on orthos ta ti que, a ttei nte cérébra l e mul ti l a cuna i re Syndrome confus i onnel s ur chutes à répéti ti on s a ns a utre fa cteur décl encha nt retrouvé Anémi e i nfl a mma toi re et MMS à rééva l uer à di s ta nce s econda i re à s a i gnement de l 'épi s ode a ctuel d'es ca rre, tra ns fus i on de 3 CG Ca rence en vi ta mi ne D, dénutri ti on s évère AEG s ur i ns uffi s a nce réna l e, troubl es cogni ti fs et s yndrome dépres s i f Anémi e normocyta i re s ur ca rence en Vi ta mi ne B12 Syndrome de dés a da pta ti on ps ycho-motri ce Dés hydra ta ti on corri gée, dénutri ti on TVP, a nti -coa gul a ti on préventi ve DEVENIR Démence évol uée RAD RAD RAD RAD RAD ki né+++ ki né ki né+++ ki né+++ Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Rdv géri a tre s i bes oi n Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv géri a tre à di s ta nce Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Rdv ORL da ns 1 moi s HDJ mémoi re à di s ta nce Rdv géri a tre da ns 3 moi s Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 64/79 SEXE/AGE PATIENT 6, Homme, 89 ans PATIENT 7, Femme, 83 ans PATIENT 8, Femme, 93 ans PATIENT 9, Femme, 87 ans PATIENT 10, Femme, 87 ans POIDS 100 kg 58 kg 52 kg 77 kg 76 kg DATES 30/01/13 - 08/02/13 04/02/13 - 08/02/13 04/02/13 - 11/02/13 05/02/13 - 14/02/13 06/02/13 - 08/02/13 9 jours 4 jours DMS ANTECEDENTS Ca ncer du col on tra i té pa r ACFA, Pa ce-ma ker s ur chi rurgi e a vec néphrectomi e ma l a di e rythmi que a tri a l e 7 jours 9 jours 2 jours Troubl es cogni ti fs non bi l a ntés Pyél onéphri te a i gue s ur méga -uretères bi l a téra ux Ul cère du ca rdi a , herni e hi a ta l e AOMI Ca ta ra cte HTA Dys l i pi démi e Ma l a di e de Pa rki ns on HTA Dys l i pi démi e Pneumopa thi e Di a bète type 2 Anémi e ferri pri ve Ca rdi opa thi e a vec i ns uffi s a nce mi tra l e Ca rdi opa thi e i s chémi que a vec a ngi opl a s ti e Ma l a di e de Cha rcot Ma ri e Tooth Ins uffi s a nce réna l e chroni que Ins uffi s a nce mi tra l e, rétréci s s ement a orti que Syndrome a nxi o-dépres s i f Sténos e ca roti di enne Extra s ys tol es ventri cul a i res Ca rdi opa thi e i s chémi que Lombos ci a ti que Ins uffi s a nce réna l e chroni que Syndrome dépres s i f DMLA a vec ceci té bi l a téra l e Syndrome dépres s i f Hypothyroïdi e Embol i e pul mona i re Hypoa cous i e s évère HTA Ca ta ra cte, déchi rure réti ni enne HTA Ins uffi s a nce ca rdi a que Ins uffi s a nce ca rdi a que ADL 1,5 6 0,5 2,5 1,5 MMS 26 s ur 30 29 s ur 30 Non fa i s a bl e 18 s ur 30 Non fa i t DEMENCE Non connue Non connue Démence non bi l a ntée Non connue Non connue LOCOMOTION Oui (déa mbul a teur) Oui Non Oui (déa mbul a teur) Oui (déa mbul a teur) MOTIF D'ADMISSIONS AEG, i ns uffi s a nce réna l e a i gue Rééva l ua ti on théra peuti que Confus i on/a gi ta ti on AEG Bi l a n a némi e ferri pri ve TRAITEMENTS 8 11 4 6 9 CLASSE DES Anti a rythmi que Anti hypertens eur Anti hypertens eur Anti a gréga nt pl a quetta i re Di uréti que TRAITEMENTS Anti a gréga nt pl a quetta i re Di uréti que Anti dépres s eur Ins ul i ne Pota s s i um Anta l gi que Pota s s i um Benzodi a zépi ne Anta l gi que Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti dépres s eur Anti coa gul a nt Anxyol i ti que Hormones thyroïdi ennes Anti épi l epti que Anti a rythmi que IPP Anti dépres s eur La xa ti f Anti pa rki ns oni en Ca l ci um Hypol i pémi a nt Anti goutteux Anti dépres s eur Anti bi oti que Benzodi a zépi ne IPP Anti verti gi neux DIAGNOSTICS Dénutri ti on s évère a vec es ca rre s a crée s ta de 4 Syndrome a nxi odépres s i f Anémi e ma crocyta i re a régénéra ti ve s ur i ns uffi s a nce réna l e et ca rence en fol a tes DEVENIR Agi ta ti on s ui te a dmi s s i on en EHPAD Ins uffi s a nce réna l e s ur méga -urtères congéni ta ux Ul céra ti on du col l et d'une herni e hi a ta l e vue à l a fi bros copi e di ges ti ve Réa da pta ti on du tra i tement Refus s onde à demeure pa r Syndrome dépres s i f l a pa ti ente (rééva l uer pa r l e ps ychi a tre) Ins uffi s a nce réna l e a i gue s ur dés hydra ta ti on et gl obe vés i ca l . Réhydra ta ti on IV et αbl oqua nt Anémi e chroni que s ur i ns uffi s a nce réna l e Syndrome pos t-chute et de dés a da pti on ps ychomotri ce Troubl es cogni ti fs : MMS à 18/30 RAD Ma l a di e de Pa rki ns on dont l e tra i tement es t à rééva l uer RAD RAD RAD RAD Rdv HDJ ps y da ns 6 moi s HDJ mémoi re à 3 moi s TDM cérébra l en externe Rdv neuro da ns 1 moi s TDM en externe Pa s de rdv géri a tre Pa s de rdv ps y ki né+++ Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Rdv urol ogue da ns 1 moi s Rdv géri a tre da ns 4 moi s Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 65/79 SEXE/AGE PATIENT 11, Femme, 81 ans PATIENT 12, Femme, 73 ans PATIENT 13, Femme, 86 ans PATIENT 14, Femme, 85 ans PATIENT 15, Femme, 84 ans POIDS 62 kg 35 kg 75 53 kg 51 kg DATES 11/02/13 - 18/02/13 13/02/13 - 18/02/13 01/03/13 - 08/03/13 04/03/13 - 12/03/13 05/03/13 - 13/03/13 DMS 7 jours 5 jours 7 jours 8 jours 6 jours ANTECEDENTS Ma l a di e d'Al zhei mer Démence fronto-tempora l e Rétréci s s ement a orti que peu s erré Arthros e a vec ta s s ements vertébra ux os téoporoti ques Ca rci nome du ca na l a na l , ra di ochi mi othéra pi e HTA Es ca rre HTA HTA ACFA Dys l i pi démi e Di verti cul os e AVC i s chémi que Col i que néphréti que Corona ropa thi e Herni e hi a ta l e Ps eudo-pol ya rthri te rhi zomél i que Fi bri l l a ti on a uri cul a i re Ca rci nome ba s ocel l ul a i re, exérès e-greffe Syndrome dépres s i f Dys l i pi démi e Ins uffi s a nce ca rdi a que Arthros e Cri s es convul s i ves Ins uffi s a nce ca rdi a que Troubl es cogni ti fs connus Os téoporos e Di verti cul os e ADL 6 0 5 3,5 6 MMS 19 s ur 30 Non fa i t 22 s ur 30 15 s ur 30 13 s ur 30 DEMENCE Démence éti quetée Démence éti quetée Non connue Non connue Démence éti quetée LOCOMOTION Oui Non Oui Oui Oui Anémi e s ur héma témès e Oedèmes membres i nféri eurs AEG Syndrome i nfecti eux et purpura MOTIF Troubl es du comportement D'ADMISSIONS TRAITEMENTS 4 7 6 8 10 CLASSE DES Anti hypertens eur Anta l gi que Anti hypertens eurs Anti hypertens eur Anti hypertens eurs TRAITEMENTS Hypol i pémi a nt Anti dépres s eur Di uréti que Di uréti que Pota s s i um Neurol epti que Anti épi l epti que Pota s s i um Pota s s i um Anti a ngi neux Anti chol i nes téra s i que IPP Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti coa gul a nt Anta l gi que La xa ti f Hypol i pémi a nt Anti a rythmi que Morphi ni que Ca l ci um-Vi ta mi ne D Anta l gi que Hypnoti que Vi ta mi nes La xa ti f Méma nti ne La xa ti f Anti bi oti que DIAGNOSTICS MMS à 19/30 Tra ns fus i on 3 cul ots gl obul a i res Œdèmes d'ori gi ne vei neus e et l ympha ti que As théni e pos t-bronchi te vi ra l e Ta s s ements vertébra ux pos ttra uma ti ques récents Comportement a da pté a vec modi fi ca ti on du tra i tement et a bs ence du ma ri Vol umi neus e herni e hi a ta l e a vec oes opha gi te gra de D à l a fi bros copi e, res pons a bl e de l 'a némi e Bronchi te Hyperthyroïdi e s ous Corda rone Pneumopa thi e tra i tée pa r Augmenti n. Purpura ecchymoti que i a trogène Troubl es du comportement s i gna l ées pa r IDE, non cons ta tés Syndrome dépres s i f (a vi s ps ychi a tre), i ntroducti on Mi a ns éri ne. MMS à 15/30 Confus i on s ur pri s e de morphi ni ques . Troubl es cogni ti fs a nci ens s évères Dénutri ti on modérée Syndrome de dés a da pta ti on Dénutri ti on s évère, ca rence ps ycho-motri ce, dénutri ti on en vi ta mi ne D DEVENIR RAD Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv géri a tre RAD RAD RAD Ki né ki né+++ Rdv ps ycho-géri a tri que donné Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Cs ps y propos ée s i bes oi n RAD Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv géri a tre Pa s de rdv géri a tre propos é Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 66/79 SEXE/AGE PATIENT 16, Femme, 72 ans PATIENT 17, Femme, 84 ans PATIENT 18, Femme, 91 ans PATIENT 19, Homme, 83 ans PATIENT 20, Femme, 84 ans POIDS 61 kg 74 kg 48 kg 60 kg 57 kg DATES 06/03/13 - 15/03/13 06/03/13 - 18/03/13 07/03/13 - 12/03/13 07/03/13 - 15/03/13 13/03/13 - 29/03/13 DMS 9 jours 12 jours 5 jours 8 jours 16 jours ANTECEDENTS Pol ya rthri te rhuma toi de IDM a vec qui ntupl e ponta ge Démence à corps de Lewy s évère s ui vi e pa r géri a tre Ca ncer réna l tra i té pa r néphrectomi e HTA Fi bri l l a ti on a tri a l e Fi bri l l a ti on pa roxys ti que a vec ca rdi opa thi e rythmi que Tubercul os e pul mona i re HTA Tubercul os e pul mona i re Gl a ucome Arthros e Gona rthros e bi l a téra l e BPCO s ur a s thme Fi bri l l a ti on a tri a l e, HTA Os téoporos e RGO Ca ncer s ei n droi t en rémi s s i on Syndrome dépres s i f Os téoporos e a vec ta s s ement vertébra l Ins uffi s a nce ca rdi a que Refl ux ga s tro-oes opha gi en Dys l i pi démi e Syndrome a nxi o-dépres s i f Ins uffi s a nce ca rdi a que Ins uffi s a nce ca rdi a que Héma tome i ntra -cérébra l Ca rdi opa thi e i s chémi que Ins uffi s a nce ca rdi a que Ca ta ra cte bi l a téra l e, DMLA ADL 6 6 6 3,5 5 MMS 21 s ur 30 28 s ur 30 Non fa i t Non fa i t 27 s ur 30 DEMENCE Non connue Non connue Non connue Démence éti quetée Non connue LOCOMOTION Oui Oui Oui Oui Oui Doul eurs , chutes à répéti ti on Décompens a ti on ca rdi a que Dys pnée AEG a vec chute MOTIF Pri s e en cha rge a nta l gi que D'ADMISSIONS TRAITEMENTS 13 10 5 6 12 CLASSE DES Anti hypertens eur Anti hypertens eurs Di uréti que Di uréti que Anti hypertens eurs TRAITEMENTS Pota s s i um Di uréti que Anti coa gul a nt Bronchodi l a ta teur Di uréti que Anta l gi que Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti a rythmi que Anti dépres s eur Pota s s i um Morphi ni ques Déri vé ni tré IPP Neurol epti que Anti a rythmi que Corti coïdes Hypol i pémi a nt Anti refl ux Anti chol i nes téra s i que Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti bi oti que Hypol i pémi a nt Benzodi a zépi ne Anta l gi ques Anxi ol yti que Benzodi a zépi ne Anta l gi que La xa ti f Neurol epti que Anti dépres s eur Ca l ci um-Vi ta mi ne D IPP Benzodi a zépi ne Aci de fol i que Hypnoti que Anti verti gi neux La xa ti f Méthotrexa te DIAGNOSTICS Syndrome de dés a da pta ti on ps ycho-motri ce Crura l gi es défi ci ta i res s ur s ténos e di s ca l e FA ra pi de rédui te pa r Corda rone et Béta bl oqua nt Dys pnée s ur bronchi ol i te i nfecti eus e Décompens a ti on ca rdi a que Doul eurs s ur fra cture S3 et S4, ma jora ti on des a nta l gi ques Proba bl e Ps eudoPol ya rthri te Rhi zomél i que Ins uffi s a nce réna l e (rempl a cement Pra da xa pa r Couma di ne) Exel on contre-i ndi qué pa r BPCO, rempl a cé pa r Ebi xa Pneumopa thi e Pol ya rthri te rhuma toïde s ta bl e => ba i s s e des corti coi des Dénutri ti on modérée, Ca rence en vi ta mi ne D Confus i on l i ée à l 'hos pi ta l i s a ti on s ur troubl es cogni ti fs s évères Syndrome de dés a da pta ti on ps ycho-motri ce, dénutri ti on s évère, ca rence vi ta mi ne D Dénutri ti on s évère DEVENIR RAD Syndrome a nxi o-dépres s i f +++ (a vi s ps ychi a tre) RAD RAD RAD Ki né+++ Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv géri a tre RAD ki né+++ Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Rdv géri a tre da ns 2 moi s Rdv ca rdi o da ns 1 moi s Pa s de rdv géri a tre Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv ps y Pa s de rdv géri a tre Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 67/79 SEXE/AGE PATIENT 21, Femme, 80 ans PATIENT 22, Homme, 85 ans PATIENT 23, Femme, 99 ans PATIENT 24, Femme, 93 ans PATIENT 25, Femme, 82 ans POIDS 73 kg 74 kg 62 kg 31 kg 74 kg DATES 13/03/2013 - 02/04/13 18/03/13 - 20/03/13 18/03/2013 - 26/03/13 18/03/13 - 01/04/13 18/03/13 - 04/04/13 DMS 20 jours 2 jours 8 jours 14 jours 17 jours ANTECEDENTS Ca ncer du s ei n a vec ma s tectomi e droi te Ca rci nome urothél i a l tra i té pa r chi rurgi e Ma l a di e d'Al zhei mer Syndrome dépres s i f s évère Troubl es cogni ti fs d'ori gi ne va s cul a i re HTA HTA HTA HTA HTA Ethyl i s me chroni que modéré Syndrome a nxi odépres s i f Syndrome dépres s i f Arthros e Rétréci s s ement a orti que Ins uffi s a nce réna l e chroni que Ca ta ra cte bi l a téra l e Troubl es cogni ti fs non éva l ués Ca rdi opa thi e i s chémi que Ca na l ca rpi en bi l a téra l Ins uffi s a nce ca rdi a que AOMI UGD (ga s troentéros tomi e) Erys i pèl e bi l a téra l Col i que néphréti que Sci a ti que L5 droi te AOMI Ins uffi s a nce ca rdi a que Ins uffi s a nce ca rdi a que ADL 6 5 4 3,5 2 MMS 24 s ur 30 17 s ur 30 12 s ur 30 Non fa i t 10 s ur 30 DEMENCE Non connue Non connue Démence éti quetée Démence non bi l a ntée Démence éti quetée LOCOMOTION Oui Oui Oui Oui Non Tra ns fus i on s ur a némi e Pl a i e Syndrome de gl i s s ement, fi èvre Fi èvre MOTIF Troubl es du comportement D'ADMISSIONS TRAITEMENTS 5 7 7 7 9 CLASSE DES Anti hypertens eurs Di uréti que Anti hypertens eur Anti hypertens eur Anti hypertens eurs TRAITEMENTS Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti coa gul a nt Di uréti que Anti dépres s eur Di uréti que Hypol i pémi a nt Anti a rythmi que Anti a ngi neux Benzodi a zépi nes Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti dépres s eur Anta l gi que Anta l gi que Neurol epti que Hypol i pémi a nt Morphi ni que Anti dépres s eur La xa ti f Anta l gi ques Benzodi a zépi ne Benzodi a zépi ne Anti bi oti que Anti dépres s eur Anti épi l epti que Hypnoti que Hypnoti que Neurol epti que DIAGNOSTICS Sd confus i onnel l i é a u cha ngement de domi ci l e Syndrome de dés a da pta ti on ps ychomotri ce Angi odermi te nécroti que Pyél onéphri te Troubl es cogni ti fs bi l a ntés (MMS à 24/30 da ns l e s ervi ce) Anémi e normocyta i re a régénéra ti ve d'ori gi ne i ndétermi née, tra ns fus i on Contenti on vei neus e (pa s d'AOMI à l 'échodoppl er) Syndrome dépres s i f (tra i tement modi fi é pa r l e ps ychi a tre) Dénutri ti on modérée, ca rence en vi ta mi ne D DEVENIR RAD Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e HDJ mémoi re à di s ta nce Pa s de rdv géri a tre Myél ogra mme à di s cuter à Syndrome de dés a da pta ti on l a procha i ne ps ycho-motri ce hos pi ta l i s a ti on Bi l a n de ca rdi opa thi e i s chémi que Dénutri ti on modérée Dénutri ti on, pa s de bi l a n cogni ti f RAD RAD RAD ki né+++ Ki né+++ Rdv géri a tre à 2 moi s Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Rdv derma to à prévoi r Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv ps ychi a tre Pa s de rdv géri a tre Pa s de rdv géri a tre Erys i pèl e ja mbe droi te et pl euro-pneumopa thi e droi te Hémorra gi e di ges ti ve a vec choc hémorra gi que s ur ul cère Tra i tement endos copi que, tra ns fus i on, IPP à vi e, a rrêt Ka rdégi c 1 moi s Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 68/79 RAD SEXE/AGE PATIENT 26, Homme, 88 ans PATIENT 27, Homme, 91 ans PATIENT 28, Homme, 92 ans PATIENT 29, Femme, 92 ans PATIENT 30, Femme, 89 ans POIDS 48 kg 51 kg 60 kg 63 kg 68 kg DATES 19/03/13 - 27/03/13 20/03/13 - 03/04/13 21/03/13 - 29/03/13 22/03/13 - 28/03/13 26/03/13 - 04/04/13 DMS 8 jours 14 jours 8 jours 6 jours 9 jours ANTECEDENTS Démence mi xte s ui vi e pa r géri a tre Pol yneuropa thi e s ens i ti vomotri ce Démence va s cul a i re Surdi té s équel l a i re d'une méni ngi te Anémi e ferri pri ve AVC Ca rdi opa thi e i s chémi que HTA DMLA HTA Ca ncer de l a pros ta te Pa ce-ma ker AVC i s chémi ques Tubercul os e ga ngl i onna i re Ma l a di e d'Al zhei mer Ca rdi opa thi e i s chémi que a vec doubl e ponta ge Col i que néphréti que à répéti ti on Pl eurés i e et l obectomi e ga uche Ta s s ement vertébra l pos ttra uma ti que 3 Thrombos es vei neus es profondes Ul cère ga s troduodéna l Surdi té a ppa rei l l ée Embol i e pul mona i re Troubl es cogni ti fs connus non bi l a ntés Ins uffi s a nce ca rdi a que Ca rci nome ba s o-cel l ul a i re AOMI Arthros e Arthros e vertébra l e Ul cère ga s tri que Ins uffi s a nce ca rdi a que ADL 0 3,5 5 4,5 4,5 MMS Non fa i t 11 s ur 30 Non fa i s a bl e Non fa i t 18 s ur 30 Démence éti quetée DEMENCE Démence éti quetée Démence non bi l a ntée Démence éti quetée Non connue LOCOMOTION Non Oui Oui Oui Oui MOTIF D'ADMISSIONS Fi èvre AEG Syndrome i nfl a mma toi re Toux, dys thyroïdi e, AEG Anémi e s ur mél éna TRAITEMENTS 6 3 10 5 6 CLASSE DES Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti hypertens eur Anti hypertens eur Anti dépres s eurs Anti coa gul a nt TRAITEMENTS Anta l gi que Di uréti que Di uréti que Hormones thyroïdi ennes Anti dépres s eur Anti dépres s eur Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti a gréga nt pl a quetta i re Anta l gi que Hypnoti que Benzodi a zépi ne Anta l gi ques La xa ti f Anti chol i nes téra s i que Hypnoti que Anti dépres s eur IPP Hypnoti que Fer Méma nti ne Neurol epti que IPP La xa ti f DIAGNOSTICS Pneumopa thi e droi te Ins uffi s a nce réna l e s évère (a rrêt Al da ctone) Dés hydra ta ti on modérée, réhydra ta ti on IV Opa ci té pul mona i re non expl orée vu i ns uffi s a nce réna l e et s ymptoma tol ogi e mi neure Dénutri ti on s évère a vec es ca rres débuta ntes AEG s a ns éti ol ogi e s oma ti que retrouvée, da ns un contexte de troubl es cogni ti fs s évères Doul eurs du membre Pneumopa thi e i nféri eur s ur épi s ode de goutte Syndrome de dés a da pta ti on Syndrome de dés a da pta ti on ps ycho-motri ce ps ycho-motri ce Dénutri ti on s évère, ca rence en vi ta mi ne D Dénutri ti on DEVENIR RAD Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Dénutri ti on s évère, déjà pri s e en cha rge à l 'EHPAD Surdos a ge en AVK Sa i gnement di ges ti f proba bl e ma i s pa s d'expl ora ti on Arrêt AVK Rééqui l i bre Levothyrox RAD RAD RAD Pa s de rdv géri a tre Ki né+++ ki né refus ée pa r l a pa ti ente Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e RAD Rdv géri a tre da ns 3 moi s Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 69/79 SEXE/AGE PATIENT 31, Femme, 87 ans PATIENT 32, Femme, 88 ans PATIENT 33, Femme, 90 ans PATIENT 34, Femme, 98 ans PATIENT 35, Femme, 94 ans POIDS 78 kg 69 kg 48 kg 50 kg 39 kg DATES 28/03/13 - 17/04/13 04/04/13 - 10/04/13 15/04/13 - 19/04/13 16/04/13 - 23/04/13 29/04/13 - 17/05/13 6 jours 4 jours DMS 20 jours ANTECEDENTS Ca ncer s ei n ga uche, ma s tectomi e, chi mi o, ra yons Di a bète type 2 Syndrome confus i onnel s ur Adénoca rci nome réna l a vec hypona trémi e et potoma ni e méta s ta s es pa ncréa ti ques 7 jours 18 jours Ps ychos e ha l l uci na toi re chroni que Rétréci s s ement a orti que HTA HTA HTA HTA HTA, FA, AVC, AIT Di verti cul os e Dys l i pi démi e ACFA, BAV 1 Epi s ode de ta chyca rdi e Oes opha gi te ul céreus e gra de C a vec tra ns fus i on Ins uffi s a nce réna l e chroni que Héma tome s ous -dura l a près tra uma ti s me cra ni en Rectorra gi es a vec a némi e Hypothyroi di e (Corda rone) Troubl es cogni ti fs connus Syndrome Corona ri en a i gu Hypothyroi di e IDM i nféro-l a téro-a pi ca l Phl ébi te Va l vul opa thi e Œdème Ai gu Pul mona i re Néphropa thi e di a béti que Ca ta ra cte Syndrome a nxi o-dépres s i f Ma l a di e de Pa get Ins uffi s a nce ca rdi a que Ins uffi s a nce ca rdi a que Os téora di onécros e épa ul e ADL 2 5,5 2 6 6 MMS non fa i t 14 s ur 30 16 s ur 30 non fa i t 20 s ur 30 Non connue DEMENCE Non connue Démence éti quetée Non connue Non connue LOCOMOTION Non Oui Oui (déa mbul a teur) Oui (déa mbul a teur) Oui MOTIF D'ADMISSIONS Dys pnée/Ana s a rque Troubl es i oni ques , Sd dépres s i f Syndrome confus i onnel Rectorra gi es Anémi e et ta chya rythmi e TRAITEMENTS 11 3 14 8 4 CLASSE DES Anti hypertens eurs Anti hypertens eur Anti hypertens eur Anti hypertens eur Anti hypertens eurs TRAITEMENTS Di uréti que Anta l gi que Di uréti ques Di uréti que Anti a gréga nt pl a quetta i re Anti coa gul a nt Méma nti ne Pota s s i um Pota s s i um Aci de fol i que Ins ul i ne Anti a gréga nt pl a quetta i re Déri vé ni tré Anta l gi ques Déri vé ni tré Anta l gi que Anti dépres s eur Anta l gi que Benzodi a zépi ne Hypnoti que Morphi ni que Hormones thyroïdi ennes Hormones thyroïdi ennes Anti dépres s eur Fer La xa ti f Benzodi a zépi ne La xa ti f Ca l ci um-Vi ta mi ne D Agoni s te dopa mi nergi que Subs ti tut pa ncréa ti que DIAGNOSTICS Ada pta ti on du tra i tement a nti -di a béti que Hypona trémi e s ur potoma ni e AEG s ur a dénoca rci nome réna l connu Hypothyroi di e s ur s ous doa s a ge médi ca menteux Décompens a ti on ca rdi a que s ur pa s s a ge en ACFA Décompens a ti on ca rdi a que tra i tée pa r La s i l i x IV d'évol uti on fa vora bl e Troubl es cogni ti fs connus pour l es quel s el l e es t s ui vi e Syndrome s ub-confus i onnel Rectorra gi es s ur ca rci nome s ur troubl es cogni ti fs épi dermoi de i nfi l tra nt du proba bl ement pré-exi s ta nts ca na l a na l Anémi e s ur oes opha gi te gra de C, tra ns fus i on de 2 Cul ots Gl obul a i res , mi s e s ous IPP Aggra va ti on d'une i ns uffi s a nce réna l e chroni que,s us pi ci on de s ténos e des a rtères réna l es Di mi nuti on de l 'Ebi xa vu i ns uffi s a nce réna l e Décompens a ti on ca rdi a que s ur HTAP ma jeure Dénutri ti on modérée, ca rence en vi ta mi ne D Anti -coa gul a ti on effi ca ce pa r Prévi s ca n, équi l i brée, ra l enti s s ement pa r βbl oqua nt RAD SSR pour repri s e ma rche Syndrome de dés a da pta ti on ps ycho-motri ce DEVENIR RAD RAD RAD ki né+++ Ki né+++ Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Rdv doppl er des a rtères réna l es Rdv néphro à 1 moi s Sui vi géri a tri que déjà en pl a ce Pa s de rdv géri a tre à di s ta nce Pa s de rdv géri a tre à di s ta nce Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 70/79 SEXE/AGE PATIENT 36, Femme, 89 ans PATIENT 37, Femme, 84 ans PATIENT 38, Femme, 92 ans PATIENT 39, Femme, 87 ans PATIENT 40, Homme, 86 ans POIDS 73 kg 54 kg 44 kg 38 kg 92 kg DATES 02/05/13 - 06/05/13 10/05/13 - 16/05/13 17/05/13 -24/05/13 16/05/13 - 23/05/13 23/01/13 - 31/01/13 DMS 4 jours 6 jours 7 jours 7 jours 8 jours ANTECEDENTS Embol i e pul mona i re bi l a téra l e Ma l voya nte s ui te à des hémorra gi es réti ni ennes HTA Ma l a di e de Pa rki ns on Adénome hypophys a i re tra i té chi rurgi ca l ement Gona rthos e Pl eurés i e tubercul eus e Dys l i pi démi e Epi l eps i e Herni e hi a ta l e Ca ta ra cte Hyperthyroi di e Ca ta ra cte Démence d'Al zhei mer Arthros e du genou Mél a nome ja mbe ga uche Ca ncer du col , hys térectomi e tota l e Ca ncer du s ei n droi t a vec ma s tectomi e Rés ecti on Tra ns -Urétra l de Pros ta te Gl a ucome Ta s s ements vertébra ux Oes opha gi te Dys l i pi démi e Rétréci s s ement a orti que Os téoporos e a vec fra cture du col fémora l droi t Col i que néphréti que Syndrome a nxi odépres s i f Enda rtéri ectomi e HTA ADL 6 6 1,5 0 2 MMS 19 s ur 30 18 s ur 22 (ma l voya nte) 11 s ur 30 Non fa i t 17 s ur 30 DEMENCE Non connue Non connue Démence non bi l a ntée Démence éti quetée Non connue LOCOMOTION Oui Oui Non Non Non (fa uteui l roul a nt) MOTIF D'ADMISSIONS AEG, troubl es cogni ti fs récents Anémi e et dys pnée AEG/Troubl es neurol ogi ques AEG et refus a l i menta i re TVP TRAITEMENTS 0 5 6 10 8 CLASSE DES Benzodi a zépi ne Anti hypertens eurs Di uréti que Anti a gréga nt pl a quetta i re TRAITEMENTS Anti s pa s modi que Anti dépres s eur Pota s s i um Pota s s i um Ca l ci um-Vi ta mi ne D Bens odi a zépi nes Anti a ngi neux Hypol i pémi a nt Va s odi l a ta teur Anxi ol yti que Anta l gi que Corti coïdes Ps ychos ti mul a nt Phytothéra pi e Anti dépres s eur Anti dépres s eur Neurol epti que Hormones thyroïdi ennes La xa ti fs IPP Anti éméti que La xa ti f Anti pa rki ns oni ens DIAGNOSTICS Di a bète type 2 ne néces s i ta nt pa s de tra i tement Troubl es cogni ti fs , bi l a n compl émenta i re en externe Dénutri ti on modérée Cys ti te à E.Col i Dénutri ti on modérée Découverte d'HTA, i ntroducti on d'un IEC Anémi e ferri pri ve s a ns éti ol ogi e retrouvée (fi bros copi e di ges ti ve norma l e), tra ns fus i on Proba bl e démence à corps de Lewy. MMS à 11/30 à rééva l uer à di s ta nce Pa ncréa ti te a i guë s a ns s i gne de gra vi té d'éti ol ogi e i ndétermi née Thrombos e vei neus e profonde et embol i e pul mona i re. Bi l a n éti ol ogi que norma l Cys ti te à E.Col i TVP s ura l e ga uche a nti coa gul ée Adénome hypophys a i re à contrôl er pa r IRM. Ba i s s e Hydrocorti s one Dénutri ti on modérée Dénutri ti on modérée, s yndrome de dés a da pta ti on ps ychomotri ce Troubl es cogni ti fs DEVENIR RAD RAD RAD RAD RAD Ki né+++ TDM cérébra l en externe HDJ mémoi re da ns 3 moi s Rdv col os copi e Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv géri a tre à di s ta nce Pa s de rdv neurol ogue Pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de pri s e en cha rge nutri ti onnel l e Pa s de rdv géri a tre à di s ta nce IRM cérébra l e progra mmée Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 71/79 NOM PATIENT 1 PATIENT 2 PATIENT 3 PERTINENCE Oui Oui (d'a près jury d'experts ) Oui PRINCIPAUX SOINS OU SERVICES RESPONSABLE DE L'ADMISSION s yndrome hémorra gi que Procédure di a gnos ti que et Uti l i s a ti on de fa çon théra peuti que ra pi de, conti nue d'une a s s i s ta nce s urvei l l a nce 24h/24, res pi ra toi re évol uti on non prévi s i bl e SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PATIENT 4 PATIENT 5 PATIENT 6 PERTINENCE Oui (d'a près jury d'experts ) Oui Oui PRINCIPAUX SOINS OU SERVICES RESPONSABLE DE L'ADMISSION Procédure di a gnos ti que ra pi de,s urvei l l a nce 24h/24, évol uti on non prévi s i bl e Dés ori enta ti on d'i ns ta l l a ti on récente Néces s i té d'un tra i tement i ntra vei neux conti nu et troubl es él ectrol yti ques SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PATIENT 7 PATIENT 8 PATIENT 9 PERTINENCE Non Oui Oui (d'a près jury d'experts ) Dés ori enta ti on d'i ns ta l l a ti on récente Néces s i té d'un recours a u pl a tea u techni que pour une procédure di a gnos ti que ra pi de PATIENT 11 PATIENT 12 PRINCIPAUX SOINS OU Avi s di a gnos ti que SERVICES RESPONSABLE DE néces s a i re pour une pri s e L'ADMISSION de déci s i on SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PERTINENCE PRINCIPAUX SOINS OU SERVICES RESPONSABLE DE L'ADMISSION SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PERTINENCE Attente d'un a vi s di a gnoti que ou théra peuti que Pri s e en cha rge a mbul a toi re en HDJ PATIENT 10 Oui (d'a près jury d'experts ) Oui (d'a près jury d'experts ) Néces s i té d'un recours a u pl a tea u techni que pour une procédure di a gnos ti que pl uri di s ci pl i na i re ra pi de Oui Néces s i té d'un recours a u pl a tea u techni que pour une procédure di a gnos ti que pl uri di s ci pl i na i re ra pi de Syndrome hémorra gi que PATIENT 13 PATIENT 14 PATIENT 15 Non Oui (d'a près jury d'experts ) Oui PRINCIPAUX SOINS OU Survei l l a nce di a gnos ti que Néces s i té d'un recours a u SERVICES RESPONSABLE DE et théra peuti que pl a tea u techni que pour L'ADMISSION ra pprochée penda nt une procédure quel ques heures di a gnos ti que pl uri di s ci pl i na i re ra pi de SI NON PERTINENT, RAISON Dema nde expres s du PRINCIPALE EXPLIQUANT médeci n tra i ta nt L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE Pri s e en cha rge POUR LA PRISE EN CHARGE a mbul a toi re en EHPAD Fi èvre à 38°5 de pl us de 5 jours Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 72/79 NOM PATIENT 16 PATIENT 17 PERTINENCE Non Oui (d'a près jury d'experts ) PRINCIPAUX SOINS OU Procédure di a gnos ti que et Néces s i té d'un recours a u SERVICES RESPONSABLE DE théra peuti que néces s a i re pl a tea u techni que pour L'ADMISSION pour une pri s e de déci s i on une procédure di a gnos ti que PATIENT 18 Oui Attei nte des foncti ons es s enti el l es de fa çon bruta l e SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM Attente d'une procédure di a gnos ti que ou théra peuti que Pri s e en cha rge a mbul a toi re en EHPAD PATIENT 19 PATIENT 20 PATIENT 21 PERTINENCE Oui Oui (d'a près jury d'experts ) Oui PRINCIPAUX SOINS OU Uti l i s a ti on de fa çon Néces s i té d'une procédure SERVICES RESPONSABLE DE conti nue d'une a s s i s ta nce di a gnos ti que L'ADMISSION res pi ra toi re pl uri di s ci pl i na i re ra pi de Dés ori enta ti on d'i ns ta l l a ti on récente SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PATIENT 22 PATIENT 23 PATIENT 24 PERTINENCE Oui Non Oui PRINCIPAUX SOINS OU Néces s i té d'un tra i tement Avi s di a gnos ti que ou Fi èvre à 38°5 de pl us de 5 SERVICES RESPONSABLE DE i ntra vei neux conti nu théra peuti que néces s a i re jours L'ADMISSION pour une pri s e de déci s i on SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM Attente d'un a vi s d'expert PATIENT 25 PERTINENCE Oui PRINCIPAUX SOINS OU SERVICES RESPONSABLE DE L'ADMISSION Fi èvre à 38°5 de pl us de 5 jours Pri s e en cha rge a mbul a toi re en EHPAD PATIENT 26 PATIENT 27 Oui Oui (d'a près jury d'experts ) Fi èvre à 38°5 de pl us de 5 Procédure pl uri jours di s ci pl i na i re di a gnos ti que ra pi de, évol uti on non prévi s i bl e SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PATIENT 28 PATIENT 29 PERTINENCE Non Oui (d'a près jury d'experts ) PRINCIPAUX SOINS OU Survei l l a nce Néces s i té d'une procédure SERVICES RESPONSABLE DE théra peuti que ou cl i ni que di a gnos ti que L'ADMISSION ra pprochée penda nt pl uri di s ci pl i na i re ra pi de quel ques heures SI NON PERTINENT, RAISON Dema nde expres s du PRINCIPALE EXPLIQUANT médeci n tra i ta nt L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE Pri s e en cha rge POUR LA PRISE EN CHARGE a mbul a toi re en EHPAD PATIENT 30 Oui Syndrome hémorra gi que Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 73/79 NOM PATIENT 31 PATIENT 32 PATIENT 33 PERTINENCE Oui Oui (d'a près jury d'experts ) Néces s i té d'une Oui PRINCIPAUX SOINS OU Pres cri pti on d'un SERVICES RESPONSABLE DE tra i tement i ntra vei neux L'ADMISSION conti nu neces s i ta nt une s urvei l l a nce conti nue s urvei l l a nce 24h s ur 24, évol uti on non prévi s i bl e Dés ori enta ti on d'i ns ta l l a ti on récente SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PATIENT 34 PATIENT 35 PATIENT 36 PERTINENCE Oui Oui Non Pres cri pti on d'un tra i tement i ntra vei neux conti nu neces s i ta nt une s urvei l l a nce conti nue Survei l l a nce théra peuti que ou cl i ni que ra pprochée penda nt quel ques heures Dema nde expres s du PRINCIPAUX SOINS OU Syndrome hémorra gi que SERVICES RESPONSABLE DE L'ADMISSION SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM PATIENT 37 PATIENT 38 Pri s e en cha rge a mbul a toi re en HDJ PATIENT 39 PERTINENCE Oui Non Oui Procédure di a gnos ti que néces s a i re pour une pri s e de déci s i on Attei nte des foncti ons es s enti el l es de fa çon bruta l e (i mpos s i bi l i té de ma nger) médeci n tra i ta nt PRINCIPAUX SOINS OU Pres cri pti on d'un SERVICES RESPONSABLE DE tra i tement i ntra vei neux L'ADMISSION conti nu neces s i ta nt une s urvei l l a nce conti nue SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE NOM Attente d'un a vi s d'expert PATIENT 40 PERTINENCE Oui (d'a près jury d'expert) Pri s e en cha rge a mbul a toi re en HDJ PRINCIPAUX SOINS OU Néces s i té d'une SERVICES RESPONSABLE DE s urvei l l a nce 24h s ur 24, L'ADMISSION évol uti on non prévi s i bl e SI NON PERTINENT, RAISON PRINCIPALE EXPLIQUANT L'ADMISSION LIEU LE MIEUX ADAPTE POUR LA PRISE EN CHARGE Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 74/79 ANNEXE 2 : GRILLE AEPF Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 75/79 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 76/79 Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 77/79 SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admis (e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis (e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré (e) et méprisé (e) si j’y manque. Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD – Dalia ABDOULHADI 78/79 NOM : ABDOULHADI PRENOM : Dalia Titre de Thèse : Etude de la pertinence des admissions directes en Court Séjour Gériatrique des patients résidant en EHPAD RESUME La population des patients résidant en EHPAD est de plus en plus dépendante et cette population bénéficie un accès direct de l’EHPAD au service de Court Séjour Gériatrique. La « non-filtration » de ces patients par les urgences expose au risque d’admissions inadéquates. Ce travail de thèse a étudié la pertinence de 40 admissions directes de patients résidant en EHPAD dans un service de Court Séjour Gériatrique. Au moyen de la grille AEPf, elle a pu montrer que 82,5% des admissions sont jugées pertinentes (52,5% par la grille AEPf, 30% par le jury d’expert) et 17,5% des admissions sont jugées inappropriées. Certaines actions permettraient de diminuer les admissions non pertinentes : la mise en place d’équipes mobiles gériatriques et psychogériatriques intervenant dans les EHPAD, le recours plus adapté aux structures ambulatoires, l’information aux médecins de ville. Par ailleurs, une adaptation de la grille AEPf apparaît nécessaire pour les patients gériatriques et est proposée. MOTS-CLES EHPAD, GRILLE AEP, COURT SEJOUR GERIATRIQUE, PERTINENCE DES ADMISSIONS
