Les Ligaments du Carpe
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES LES LIGAMENTS DU CARPE Par CLOUET Marie-Céline LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Pr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES LES LIGAMENTS DU CARPE Par CLOUET Marie-Céline LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Pr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS À Monsieur le Professeur Antoine HAMEL, pour ses conseils ainsi que pour m'avoir proposé ce sujet intéressant. À Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN, pour leur aide, leur patience, leur talent de photographes et surtout leur humour légendaire. SOMMAIRE 1. INTRODUCTION ....................................................................................................... P.5 2. RAPPELS ..................................................................................................................... P.6 2.1 Embryologie de la main humaine 2.2 Anatomie descriptive de la main humaine 2.2.1 Ostéologie 2.2.2 Arthrologie 2.2.3 Myologie 2.2.4 Angéiologie 2.2.5 Nevrologie 3. MATERIEL ET METHODES .................................................................................. P.16 3.1 Dissections 3.1.1 Sujets 3.1.2 Instruments 3.2 Méthodes 3.2.1 Prélèvement 3.2.2 Dissections 3.2.3 Injection 4. RESULTATS .............................................................................................................. P.18 4.1 Dissections de la face palmaire 4.2 Dissections de la face dorsale 5. DISCUSSION ............................................................................................................ P.26 5.1 Rôle des ligaments du carpe dans la biomécanique carpienne 5.2 La luxation péri-lunaire du carpe 5.2.1 Les luxations périlunaires pures du carpe 5.2.2 Les fractures-luxations périlunaires du carpe 6. CONCLUSION .......................................................................................................... P.29 1. INTRODUCTION Les ligaments du carpe participent à la stabilité de l’articulation du poignet. On peut distinguer deux types de ligaments, les ligaments extrinsèques tendus entre le carpe et le radius ou les métacarpiens, et les ligaments intrinsèques qui unissent entre eux les os du carpe. Ces ligaments se répartissent au niveau du plan palmaire (ou antérieur), plus épais et plus résistant, et du plan dorsal (ou postérieur), plus fin et moins conséquent, du carpe. Les ligaments sont des freins passifs qui permettent les mouvements intra et inter-rangées en conservant la cohérence spatiale du carpe, il y a pour cela une adaptation de la congruence de chacune des deux rangées. Leur longueur conditionne la limite passive d’amplitude des mouvements et leur orientation spatiale explique leur fonction dans la mobilité de la région du poignet. Aucun muscle ne s’insère sur la rangée proximale des os du carpe, la stabilité de celle-ci dépend exclusivement des ligaments qui s’y attachent ou qui la croisent. Les ligaments du poignet ont fait l’objet de nombreuses études. Les descriptions et nomenclatures, de même que les classifications, sont nombreuses : ceci en raison d’une grande variabilité inter-individuelle. Nous allons donc étudier dans un premier temps l’anatomie descriptive de la région carpienne et de ses ligaments, notamment grâce aux dissections, puis nous parlerons des instabilités ligamentaires et de leurs conséquences biomécaniques. 2. RAPPELS 2.1 Embryologie de la main L’ébauche du membre supérieur apparaît au 24ème jour sous la forme d’un bourgeon sessile ayant la forme d’une palette à la partie inférieure de la région cervicale de l’embryon (C3Th2). Il comprend une coiffe ectodermique externe et un axe mésodermique interne. Cet ectoderme donnera la peau et ses annexes (ongles, poils, glandes…) Les ligaments du carpe sont issus du mésoderme de la lame latérale, ainsi que les os, les tendons et les vaisseaux. D’après J. LANGMAN Le mésoderme de la lame latérale participe à la formation de la maquette cartilagineuse, donc à la chondrification. La chondrification du carpe et des métacarpiens commence à la fin de la 6ème semaine de développement. La maquette cartilagineuse qui s’ossifie suite à l’invasion vasculaire du mésoderme, s’en suit la différenciation des chondroblastes en ostéblastes. Les muscles dérivent des myotomes du mésoderme somitique, ils se distribuent en deux groupes au sein de la maquette cartilagineuse : - La masse musculaire ventrale à l’origine des muscles fléchisseurs, pronateurs et adducteurs - La masse musculaire dorsale à l’origine des muscles extenseurs, supinateurs et abducteurs 33ème jour : La palette de la main, l’avant-bras, le bras et l’épaule est reconnaissable. 37ème jour : La palette de la main présente une région carpienne, centrale, entourée d’un bourrelet épais et crescentiforme, qui est la plaque digitale, à l’origine des doigts. Le membre se segmente en deux puis trois parties : le stylopode qui donnera le bras, le zeugopode qui donnera l’avant-bras et enfin l’autopode correspondant à la main. 38ème jour : Les rayons digitaux sont visibles sous la forme d’épaississements radiaires de la plaque digitale du membre supérieur. 44ème jour : Le bord de la plaque digitale est profondément échancré et les rayons digitaux se sont approfondis, le coude est bien apparent. 47ème jour : L’ensemble du membre supérieur a subi une flexion horizontale, passant du plan frontal au plan parasagittal. 52ème jour : Les membres supérieurs sont légèrement fléchis au niveau des coudes. Les doigts ont développé des renflements distaux, les coussinets tactiles. Les mains sont légèrement fléchies au niveau des poignets et se rencontrent, sur la ligne médiane, à hauteur du renflement cardiaque. Le développement des doigts se fait dans le sens proximo-distal, ce sont les trois doigts médians qui s’individualisent en premier, la main a alors un aspect tridactyle. 56ème jour : La région du membre supérieur est bien isolée, les doigts des deux mains dépassent la ligne médiane. Le pouce reste très petit, il se place en position d’opposition et en adduction. Les articulations sont bien visibles, les doigts présentent deux phalanges et le pouce une seule. Les phalanges distales sont les dernières à apparaître. 24 jours 33 jours 37 jours 38 jours 44 jours 52 jours 47 jours 56 jours Les os du carpe possèdent un point d’ossification primaire, le 1er à apparaître est celui du capitatum (à 1an) et le dernier est celui du pisiforme (à 12 ans). Le crochet de l’hamatum ou hamalus possède un point d’ossification secondaire. L’ossification du carpe suit une spirale décrite par GRANT. 2.2 Anatomie descriptive de la main 2.2.1 Ostéologie La main est formée de 27 os répartis en trois groupes : - Le carpe - Le métacarpe - Les phalanges Le carpe se compose de 8 os solidement unis, constituant le squelette du poignet. Les os scaphoïde, lunatum, triquétrum (ou os pyramidal) et pisiforme constituent la rangée proximale. Les os trapèze, trapézoïde, capitatum (grand os) et hamatum constituent la rangée distale. Face antérieure ou palmaire Elle est concave vers l’avant et forme le sillon carpien. Rapports du sillon carpien : - Latéral : tubercules du scaphoïde et du trapèze - Médial : pisiforme et crochet de l’hamatum (ou hamalus) Sur ses bords on retrouve l’insertion du rétinaculum des fléchisseurs . Le sillon carpien et le rétinaculum des fléchisseurs délimitent le canal carpien. Face postérieure ou dorsale Elle est convexe vers l’arrière. Face supérieure Elle est convexe vers le haut, s’articule avec le radius et le disque articulaire radio-ulnaire. Face inférieure Elle est irrégulière, s’articule avec les métacarpiens. Cranial Médial Radius Ulna 2 3 1 4 Carpe 5 6 7 8 9 1 : Scaphoïde 5 : Trapèze 2 : Lunatum 6 : Trapézoïde 3 : Triquetrum 7 : Capitatum 4 : Pisiforme 8 : Hamatum 9 : Hamalus ou crochet de l’hamatum Métacarpe Schéma de la face palmaire de la main 2.2.2 Arthrologie Les articulations du poignet comprennent : - L’articulation radio-carpienne - Les articulations inter-carpiennes 2.2.2.1 Articulation radio-carpienne Vue inférieure de l’articulation radio-ulnaire distale L’articulation radio-carpienne est très mobile, elle prend en charge les 2/3 des mouvements du poignet. Elle assure les mouvements de flexion/extension et inclinaison radiale/cubitale du poignet mais ne permet pas la rotation de celui-ci. C’est une articulation synoviale de type ellipsoïde (en portions d’éllipses) ou condylienne qui possède 2 degrés de liberté. Elle unit la région du carpe à celle de l’avant-bras . La surface articulaire distale du radius est concave vers le bas, l’avant et l’intérieur. Elle s’articule avec la surface articulaire radiale du carpe qui comprend les surfaces articulaires radiales du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum. Cette surface articulaire radiale du carpe est plus étendue et convexe vers le haut. 2.2.2.2 Articulations inter-carpiennes Les articulations inter-carpiennes proximales Elles sont au nombre de trois : - Articulation scapho-lunaire : arthrodie (synoviale plane à 3 degrés de liberté) - Articulation luno-triquetral : arthrodie (synoviale plane à 3 degrés de liberté) - Articulation piso-triquetrale : condylienne (synoviale ellipsoïde à 2 degrés de liberté) Les articulations inter-carpiennes distales - Articulation trapézo-trapézoïdienne : arthrodie (synoviale plane à 3 degrés de liberté) Articulation capitato-trapézoïdienne : arthrodie (synoviale plane à 3 degrés de liberté) Articulation capitato-hamatienne : arthrodie (synoviale plane à 3 degrés de liberté) L’articulation médio-carpienne Elle relie les os de la rangée proximale et de la rangée distale, le pisiforme n’intervient pas dans cette articulation. C’est une articulation bi-condylienne qui prend en charge 1/3 des mouvements au niveau du poignet. Scaphoïde Lunatum Triquetrum Trapèze Trapézoïde Capitatum Hamatum D’après KAPANDJI I-A Les ligaments du carpe Le complexe articulaire du poignet comprend 33 ligaments, dont des ligaments intracapsulaires palmaires, des ligaments intra-capsulaires dorsaux et des ligaments interosseux. Les ligaments interosseux scapho-lunaire et pyramido-lunaire sont de puissants ligaments imposant une étroite solidarité entre ces trois os dont les mouvements se feront toujours dans le même sens même s’ils n’ont pas toujours la même amplitude. En flexion dorsale, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise. En inclinaison radiale, le scaphoïde s’ horizontalise et inversement en inclinaison cubitale, il se verticalise. Les trois os de la première rangée des os du carpe basculent ensemble en avant ou en arrière. Néanmoins un mouvement supplémentaire de cisaillement se produit au niveau de l’interligne scapho-lunaire. La perte du couplage scapho lunaire se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s’horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire. Les ligaments extrinsèques du carpe À la face palmaire : - Le ligament radio-scapho-lunaire est grêle, c’est un pédicule neuro-vasculaire. - Le ligament radio-scapho-capital est un puissant ligament palmaire de la cohésion du carpe, tendu contre le tubercule du scaphoïde qui le soulève en inclinaison radiale du poignet. Il empêche la translation dorsale du pôle scaphoïdien proximal et est stabilisateur secondaire du couple scapho-lunaire. Sa lésion peut être en cause dans les instabilités du scaphoïde. - Le ligament radio-luno-triquétral constitue le segment antérieur de la fronde du pyramidal de Khulmann. Il empêche la translation ulnaire du carpe. Sa lésion entraîne une déstabilisation avancée de la région péri-lunarienne, ce qui favorise la luxation périlunaire du carpe. À la face dorsale - Le ligament radio-carpien dorsal est radio-luno-triquétral. Il est connu comme le composant dorsal de la fronde du pyramidal. Il est stabilisateur secondaire du carpe. Sa lésion est aussi déstabilisante pour le carpe que la lésion des faisceaux palmaires radio-scaphocapital et scapho-trapézien. Il est lésé plus d’une fois sur deux dans l’instabilité du carpe, le plus souvent en association avec le ligament scapho-lunaire interosseux, mail il peut éventuellement être le seul ligament atteint. - Le ligament intercarpien dorsal est le scapho-triquetral dorsal, se prolongeant sur le trapèze et le trapézoïde dans un cas sur deux. Il est le dernier stabilisateur secondaire du carpe. Avec le ligament radio-carpien dorsal, il décrit pour Viegas un ligament radio-scaphoïdien dorsal en V transversal, qui prend relais sur le triquetrum. Sa longueur résultante est variable, mais il est toujours tendu. Un ligament direct radio-scaphoïdien serait soit détendu en position neutre pour permettre la flexion du poignet, et inefficace, soit tendu en position neutre, interdisant la flexion. Ce ligament en V transversal est toujours tendu quelle que soit la position de flexion ou d’extension du poignet par variation de l’angle des branches du V, et quelle que soit l’inclinaison radio-ulnaire du poignet en accompagnant les mouvements associés de flexion / extension du scaphoïde. Les ligaments intrinsèques du carpe - Le ligament scapho-lunaire unit les deux os. Les fibres composant le ligament ne sont pas réparties de façon symétrique. La portion dorsale du ligament, la plus fibreuses et la plus épaisse, est la plus résistante. Il est considéré comme le stabilisateur principal du couple scapho-lunaire. Sa lésion est quasi constante dans l’instabilité scapho-lunaire. Cette lésion ligamentaire entraîne une flexion accrue du scaphoïde du 3 à 6°, une extension du lunatum de 5° est une translation palmo-dorsales du pôle proximal du scaphoïde de plus de 2 mm. Tang a également noté la possibilité de déplacement du centre de rotation du poignet. - Le ligament luno-triquétral possède aussi une asymétrie de ses fibres. En avant, cellesci sont plus épaisses et plus résistante à la traction. Elles verrouillent la translation palmaire du lunatum. Les fibres dorsales sont les plus résistantes en torsion. Elles verrouillent la translation dorsale du lunatum et verrouillent le mouvement de torsion par flexion-extension différentielle entre les deux os. Sa lésion entraîne une instabilité luno-triquétrale. - Le ligament scapho-triquétral palmaire évite la dissociation palmaire scaphotriquétrale, et indirectement scapho-lunaire. Il est probable qu’il maintienne la tête du capitatum lors de l’extension du poignet. - Le ligament scapho-capital est le deuxième point stabilisant le scaphoïde avec la rangée carpienne distale. Il participe également à la matérialisation de l’axe de flexionextension du scaphoïde. - Le ligament triquéto-capital est tendu de l’angle radial distal du triquetrum à la corticale ulnaire du corps du capitatum. Il prend relais su l’hamatum et ses fibres se prolongent au niveau du ligament ulno-lunaire pour former le ligament ulno-capital. Il est le stabilisateur palmaire ulnaire de l’interligne médiocarpien. - Le ligament scapho-trapézien est formé de deux portions disposées en forme de V à pointe proximale et à attaches distales sur les faces palmaire et radiale du trapèze. Il est le deuxième stabilisateur secondaire du couple scapho-lunaire avec le ligament radio-scaphocapital. Il est aussi l’un des deux points par lesquels passe l’axe de flexion-extension du scaphoïde. Sa lésion associée à celle du ligament scapho-lunaire aggrave l’instabilité de l’interligne scapho-lunaire. - Le ligament annulaire antérieur transverse du carpe complète le dispositif. Sa section s’accompagnerait d’une extension du scaphoïde accrue de 58% lors de la déviation ulnaire du carpe, et probablement d’une augmentation des contraintes sur les autres ligaments. Ligaments intrinsèques du carpe, en vue palmaire (à gauche) et vue dorsale (à droite) Ligaments extrinsèques du carpe, en vue palmaire (à gauche) et vue dorsale (à droite) D’après CAMUS E. et VAN OVERSTRAETEN L. 1 : Ligament scapho-lunaire 2 : Ligament radio-scapho-lunaire lunaire 3 : Ligament luno-triqétral 4 : Ligament scapho-triquétral triquétral 5 : Ligament radio-scapho-capital capital 6 : Ligament scapho-trapézien trapézien 7 : Ligament scapho-capital 8 : Ligament triquétro-hamato hamato-capital 9 : Ligament capito-trapézien 10 : Ligament capito-trapézoïdien trapézoïdien 11 : Ligament capito-hamatal hamatal 12 : Ligament radio-lunaire lunaire court 13 : Ligament ulno-lunaire lunaire 14 : Ligament ulno-triquétral triquétral 15 : Ligament radio-carpien carpien dorsal 16 : Ligament inter-carpien carpien dorsal 17 : Ligament annulaire antérieur du carpe 18 : Ligament radio-luno luno-triquétral 2.2.3 Myologie La main est le lieu d’insertion de nombreux muscles qui participent à la précision des mouvements distaux. On distingue les muscles extrinsèques et intrinsèques. La main reçoit les insertions distales des muscles extrinsèques, les origines et corps musculaires se localisant plus proximalement au niveau du bras ou de l’avant-bras. 2.2.3.1 Muscles extrinsèques À la face antérieure Les épitrochléens (flexion palmaire de la main) : - Muscle fléchisseur radial du carpe - Muscle long palmaire (formant l’aponévrose palmaire) - Muscle fléchisseur ulnaire du carpe - Muscle fléchisseur superficiel et profond des doigts - Muscle long fléchisseur du pouce À la face postérieure Les épicondyliens (flexion dorsale de la main) : - Muscles long et court extenseurs radiaux du carpe - Muscle extenseur ulnaire du carpe - Muscle extenseur commun des doigts - Muscle extenseur du V Avec également certains muscles du pouce dont le muscle long abducteur, et les court et long extenseurs. Ainsi que le muscle extenseur de l’index (II). L’un de ces muscles extrinsèques possède une insertion au niveau du carpe. En effet le muscle fléchisseur ulnaire du carpe s’insère distalement au niveau de l’os pisiforme et englobe même cet os dans son tendon. 2.2.3.2 Les muscles intrinsèques Les muscles intrinsèques sont répartis en différentes classes selon leur localisation : La loge thénar Sur le bord radial, elle forme une masse musculaire à la base du pouce assurant sa mobilité. Elle comprend : - le muscle court abducteur du pollex - le muscle court fléchisseur du pollex (2 faisceaux) - le muscle adducteur et l’opposant du pollex. La loge hypothénar Sur la partie ulnaire de la main, elle assure la mobilité du V, l’auriculaire. Elle comprend : - le muscle court abducteur du V - le muscle court fléchisseur du V - le muscle opposant du V La loge moyenne Entre les éminences thénar et hypothénar, appelée aussi canal carpien, elle contient les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts ainsi que celui du long fléchisseur du pouce, accompagnés par le nerf médian. Il y a également les muscles intermédiaires situés dans le plan profond de la face palmaire de la main. Ce sont les lombricaux, les fléchisseurs des doigts, les interosseux palmaires (adducteurs des doigts) et les interosseux dorsaux (abducteurs des doigts) . 2.2.4 Nevrologie L’innervation de la main est assurée par 3 nerfs différents : - Le nerf radial (C6, C7, C8, Th1) qui innerve tous les muscles extenseurs de la main et des doigts donc principalement la partie dorsale de la main. - Le nerf médian (C6, C7, C8 ,Th1) qui est le nerf de la flexion palmaire de la main, il innerve tous les muscles épitrochléens (sauf le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et la partie latérale du muscle fléchisseur profond des doigts) ainsi que la moitié des muscles thénariens et lombricaux. - Le nerf ulnaire (C8, Th1) qui innerve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et la partie latérale du muscle fléchisseur profond des doigts ainsi que l’autre moitié de la loge thénar et des lombricaux, la totalité de la loge hypothénar ainsi que les muscles interosseux. 2.2.5 Angiologie La vascularisation de la main se fait par les artères radiale et ulnaire, qui sont issues de l’artère humérale. Ces deux artères forment au niveau de la main les arcades palmaires superficielles et profondes assurant la perfusion de la main et des doigts. Les artères Les anastomoses de l’artère radiale et ulnaire donnent trois arcades : - Arcade palmaire superficielle : Placée à l’extrémité distale des métacarpiens ; résulte de l’anastomose de l’artère ulnaire avec l’artère radiale palmaire ; qui naît de l’artère radiale au moment où elle contourne la face latérale du poignet pour devenir postérieure et continue son trajet. Elle est située en avant des tendons des muscles fléchisseurs des doigts et des branches terminales des nerfs médian et ulnaire. Elle donne naissance aux artères digitales palmaires des 4 derniers doigts. - Arcade palmaire profonde : Placée à l’extrémité proximale des métacarpiens et formée par l’anastomose de l’artère radiale avec l’artère ulnaire palmaire naissant de l’artère ulnaire au niveau de l’extrémité inférieure du pisiforme, puis s’enfonce dans l’éminence hypothénar. Elle est recouverte en avant par les tendons du fléchisseur commun des doigts et l’aponévrose palmaire profonde. L’arcade palmaire profonde donne 3 groupes de collatérales : les branches ascendantes ou articulaires, les branches postérieures ou perforantes et les branches de l’art interosseuse palmaire. - Arcade dorsale du carpe : Formée par l’anastomose entre l’artère dorsale du carpe qui naît de l’artère radiale au niveau de la tabatière anatomique. L’artère dorsale du carpe naît de l’artère ulnaire au-dessus de l’olécrâne, contourne cette dernière et gagne la face dorsale du poignet. Elle donne les rameaux carpiens ostéo-articulaires, les artères interosseuses dorsales des ème ème 2 , 3 et 4ème espaces interosseux ainsi que l’artère collatérale médiale du petit doigt. - Artères des doigts : Les artères dorsales sont grêles et ne dépassent pas la moitié de la 2ème phalange (P2). Les artères palmaires sont volumineuses, sur la face latérale des doigts, elles donnent un rameau palmaire et des rameaux dorsaux. Les veines Pour les doigts, on dispose d’un réseau dorsal qui donne naissance aux veines superficielles du membre supérieur (elle commence par un réseau veineux péri-unguéal plus précisément par la veine péri-unguéale) ainsi que d’un réseau palmaire, qui est moins développé. Au niveau de la main, il y a le réseau dorsal où les veines digitales donnent les veines métacarpiennes et forment l’arcade veineuse dans laquelle se jette la veine céphalique du pouce et la veine salvatelle du V. De cette arcade partent la veine radiale superficielle et accessoire ainsi que la veine ulnaire superficielle. Le réseau palmaire de la main avec les veines palmaires est moins développé que le réseau dorsal et s’y jette. 3. MATERIEL ET METHODES 3.1 Matériel 3.1.1 Sujets - Sujet n°1, de 77 ans, de sexe masculin, frais. Main droite Sujet n°2, de 87 ans, de sexe masculin, frais. Main gauche 3.1.2 Instruments - manche de bistouri n°4 et lame 23 - pinces à disséquer - ciseaux - pinces à clamper - matériel pour injection : cathéter, seringue, latex liquide rouge, lunettes de protection, acide acétique pour consolider le latex, cathéters - matériel pour la conservation des pièces : récipient contenant du formol dilué avec de l’eau. 3.2 Méthodes 3.2.1 Prélèvement des pièces anatomiques J’ai prélevé mes pièces anatomiques de deux manières. En effet pour la première j’ai incisé au niveau du tiers distal, deux tiers proximal de l’avant bras. Tandis que pour la seconde j’ai prélevé l’avant-bras entier de mon sujet, en désarticulant le coude afin de procéder à l’injection. Une fois l’injection effectuée j’ai incisé dans la même zone que pour ma précédente pièce. 3.2.2 Dissection Cranial Cranial Médial Latéral J’ai procédé à des dissections plan par plan, de la main et de la région distale de l’avantbras, suivant les incisions suivantes représentées sur les photographies. J’ai dans un premier temps résequer la peau et les masses musculaires, cela me permettant d’apprécier la vascularisation et l’innervation de la main. J’ai ensuite réséquer les nerfs et vaisseaux ainsi que les tendons de façon à me rapprocher de la région osseuse du carpe et donc des ligaments carpiens. 3.2.3 Injection de la pièce anatomique J’ai procédé à l’injection au niveau de l’artère ulnaire, en vérifiant le retour du latex par l’artère radiale. Après dissection du pli du coude jusqu’à la bifurcation de l’artère brachiale en artères ulnaire et radiale, j’ai incisé ces deux artères et introduit un cathéter dans chacune d’elles, en prenant soin de circonscrire les cathéters afin d’éviter au latex de ressortir par ces incisions. J’ai alors injecté le latex dans l’artère ulnaire, jusqu’à ce qu’il ressorte au niveau de l’artère radiale, vérifiant ainsi l’injection de la totalité des vaisseaux de la main. Aussitôt le latex injecté, j’ai introduit la solution d’acide acétique par les cathéters afin de catalyser la coagulation du latex. Ensuite j’ai laissé la pièce pendant environ 15 minutes avant de pourvoir entamer ma dissection. 4. RESULTATS 4.1 Dissections de la face palmaire du carpe Cranial Médial Tendon du fléchisseur ulnaire du carpe Tendon du long fléchisseur du pollex Tendons du fléchisseur commun superficiel des doigts Cranial Avant Ligament capito-hamatal Cranial Médial Pisiforme Ligament triquetrohamato-capital Ligament scapho-capital Ligament capito-trapézoïdien Artère radiale Tendon du muscle long abducteur du pollex Tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe Muscle court abducteur du pollex Arcade palmaire superficielle Muscle abducteur du V Cranial Latéral Artère radiale Artère ulnaire Nerf médian Nerf ulnaire Branches du nerf médian Cranial Latéral Cranial Latéral Arcade palmaire profonde Ligament radié du carpe Le ligament radié du carpe part du capitatum ou grand os et irradie jusqu’aux 2ème, 3ème et 4 métacarpiens ainsi que jusqu’à tous les autres os du carpe sauf le lunatum et le trapèze. ème Pisiforme Ligament triquetrohamato-capital Crochet de l’hamatum Cranial Latéral Tendons du fléchisseur commun superficiel des doigts Cranial Latéral Ligament triquetrohamato-capital Ligament capito-hamatal Tendons du muscle fléchisseur commun profond des doigts 4.2 .2 Dissection de la face dorsale du carpe Radius Ulna Ligament radio-lunotriquetral dorsal Cranial Latéral Ligament scapho-triquetral dorsal Cranial Médi Médial Ligament radio-lunotriquetral dorsal Tendon du muscle long extenseur radial du carpe Ligament scapho-triquetral scapho dorsal 5. DISCUSSION 5.1 Rôle des ligaments du carpe dans la biomécanique carpienne La biomécanique du carpe est très complexe, c’est la combinaison entre : - - la morphologie des os du carpe les mouvements des os du carpe la direction, l’insertion, la longueur et la résistance des ligaments la qualité de la capsule les tendons traversant le carpe la position du poignet lors des mouvements la direction de la force de contrainte Tout traumatisme ou toute affection entraînant soit une modification de la morphologie osseuse, soit une perturbation de l’inclinaison articulaire ou encore une lésion de l’intégrité des ligaments, va aboutir à un déséquilibre entre les différentes structures du carpe qu’on appelle aussi instabilité. Il existe une convexité des surfaces articulaires du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum. Ces os sont maintenus, en proximal par du tissu fibro-cartilagineux. Ils sont solidarisés par les ligaments interosseux formant le condyle carpien. Celui-ci a tendance à glisser sur une surface plus au moins plane, formée par l’extrémité inférieure du radius et le complexe triangulaire fibro-cartilagineux. Cette surface a une inclinaison ulnaire et palmaire. À ce glissement s’opposent les ligaments radio carpiens antérieurs et postérieurs, en raison de leur résistance et de leur orientation de haut en bas et de dehors en dedans. La lésion de ces ligaments facilite le glissement des os du carpe en dedans et en avant. Ence qui concerne le ligament scapho-lunaire, lors de la dorsiflexion maximale, le scaphoïde et le lunatum subissent des mouvements de rotation avec des amplitudes différentes, créant un espace inter-osseux limité par le ligament scapho lunaire palmaire. Lors du mouvement inverse, c’est le ligament scapho-lunaire dorsal qui limite cet espace interosseux. Représentation schématique de la direction rotatoire de la rangée proximale du carpe, lors des mouvements d’inclinaisons. A, de la position neutre à la déviation radiale du poignet : les trois os de la rangée proximale se fléchissent avec une déviation minime. B durant la déviation ulnaire : il y a une extension, déviation ulnaire et une pronation minime. D’après GARCIAS-ELIAS M., GEISSLER WB. 5.2 Les luxations péri--lunaires du carpe 5.2.1 Les luxations périlunaires « pures » du carpe Elles se composent des : - Luxations uxations rétro lunaires, très fréquentes. - Luxations uxations anté lunaires, exceptionnelles. Les luxations rétrolunaires du carpe Le capitatum, avec le reste des os du carpe, se déplace en postérieur par rapport au lunatum. Soit le lunatum reste reste sous le radius, conservant ses deux freins antérieur et postérieur. Soit il subit une bascule dont l’importance l importance peut aller de quelques degrés à l’énucléation totale. La classification Witvoet et Allieu semble appropriée à ce type de lésion. Ils décrivent décrive trois types : - Type I : le lunatum a conservé ses rapports normaux avec le radius et les deux freins sont intacts. - Type II : le frein postérieur est rompu, le lunatum peut alors tourner sur 2 axes, transversal et vertical. - Type III : rare, les deux freins sont rompus. Le lunatum est complètement libre et voué inéluctablement à la nécrose. La classification de Garcia-Elias Garcia et Geissler propose trois types de luxations antérieures du lunatum : - Type I : luxation uxation inférieure à 90°. - Type II : luxation supérieure à 90° avec conservation du frein antérieur - Type III : énucléation du lunatum avec rupture du frein antérieur. La luxation anté-lunaire lunaire du carpe C’est une forme anatomo--pathologique exceptionnelle dont le mécanisme n’a n pas encore était élucidé. Elle est rapportée par certains auteurs. Le capitatum, avec le reste des os du carpe, passe en avant du lunatum. Ce dernier reste sous le radius ou bascule en postérieur. Radiographies montrant deux instabilités carpiennes carpiennes avec une bascule ventrale du lunatum (à gauche) et une bascule dorsale du lunatum (à droite) 5.2.2 Les fractures-luxations périlunaires du carpe Ill faut tout d’abord distinguer : - Les fractures « essentielles »,, dont le nom caractérise la lésion (trans-scaphoïdien, (trans trans-styloïdienne, styloïdienne, trans-triquetrum, trans trans-capitate capitate ou leurs combinaisons) - Les petites fractures d’accompagnement, d telles que : la fracture ostéochondrale du dôme du capitatum, l’avulsion l de la styloïde radiale, l’avulsion avulsion du pôle antéroantéro supérieur du triquetrum, ou encore l’avulsion l avulsion de la styloïde ulnaire. Les fractures-luxations luxations rétrolunaires Sans fracture du scaphoïde : - fracture luxation trans stylo rétrolunaire(LTSTRL) - fracture luxation trans stylo capito lunaire (LTSTCRL). - fracture luxation trans stylo triquetro retrolunaire (LTSTTQRL) Avec fracture du scaphoïde : - La luxation uxation trans scapho rétrolunaire dite « pure » (LTSCRL) : Laa ligne de dislocation passe à travers tra le scaphoïde le séparant enn une partie proximale qui reste attachée au lunatum et bascule avec lui en antérieur, si le ligament scapho lunaire est intact. Et en une partie distale qui se luxe en rétro lunaire, avec le reste des os du carpe. La zone du scaphoïde la plus fréquemment fréquemmen fracturée est la partie moyenne ou isthmique ou col (70%). - La luxation trans-scapho scapho-rétrolunaire lunaire associées aux fractures du reste des os du carpe : • luxation trans-stylo stylo-scapho-rétrolunaire lunaire du carpe (LTSTSCRL) • luxation trans-scapho scapho-capito-rétrolunaire du carpe ou « syndrome de Fenton » • luxation trans-scapho scapho-triquetro-retrolunaire (LTSCTQRL) • luxation trans-stylo stylo-scapho-triquetro-retrolunaire retrolunaire (LTSTSCTQRL) • luxation trans-stylo stylo-scapho-rétrolunaire lunaire du carpe (LTSTSCRL) • luxation trans-scapho scapho-capito-rétrolunaire du carpe ou « Syndrome de Fenton » • luxation trans-scapho scapho-triquetro-retrolunaire (LTSCTQRL) • luxation trans-stylo stylo-scapho-triquetro-retrolunaire retrolunaire (LTSTSCTQRL) Les fractures-luxations luxations antélunaires du carpe Ce sont des lésions ons exceptionnelles. Cette forme est associée particulièrement aux fractures du scaphoïde, de l’hamatum, du trapèze et parfois à une fracture du lunatum lui-même. lui L’association association avec le syndrome de Fenton est très rare. Bilan radiologique d’une luxation trans-scapho-périlunaire périlunaire dorsale de stade 1 6. CONCLUSION L’étude anatomique descriptive des ligaments du carpe, par le biais de dissections et d’images radiologiques, nous apporte des éléments et nous aide à appréhender leurs rôles notamment dans la stabilité de l’articulation du poignet. La région anatomique du carpe est une zone complexe d’un point de vue anatomique, présentant de nombreuses irrégularités osseuses, cela rendant les dissections parfois difficiles. Mais cette région, malgré sa complexité, a un rôle clé dans le mouvement de préhension mais pas seulement, elle est essentielle à la vie quotidienne de l’homme. La réalisation de mes travaux de dissection et de rédaction de ce mémoire m’ont beaucoup apporté, notamment grâce à la richesse de ce sujet et à mon intérêt personnel pour l’anatomie, en particulier celle de la main. Cependant, il ne m’a pas toujours été aisé de mettre en valeur cette région des ligaments du carpe, celle-ci se situant en regard d’une multitude d’éléments anatomiques, dans une zone peu propice à la réalisation de fines dissections. REFERENCES A. MAHRAZ, H. EL YACOUBI, Y. ECHATIBI, MS. BERRADA, F. ISMAEL, M. EL MANOUA, Fracture luxation trans-scapho-rétro-lunaire bilatérale du carpe, revue de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc, 2006, 29, 44-47 BLETTON R., BONNEL F., DAUTEL G., GOMIS R., HERZBERG G., KAHN M.F., MANSAT M., RAIMBEAU G., Cahier d’enseignement de la société française de chirurgie de la main (Les luxations périlunaires du carpe), Expansion Scientifique Française, 1996 BRIZON J., CASTAING J., Les feuillets d’anatomie, Fascicule III (arthrologie des membres), Librairie Maloine, 1953 CAMUS E., VAN OVERSTRAETEN L., La chirurgie ligamentaire du carpe avant l’arthrose, Sauramps Medical, 2009 GALUIA F., BOUSSELMAME N., LAZRAK K., JAAFAR A., TANANE M., CHKOURA M., KADI S., KASMAOUI M., BENCHEBBA D., BOUSSOUGA M., TAOBANE H., MOULAY I., Luxations rétrolunaires du carpe (à propos de 30 cas), revue marocaine de chirurgie orthopédique et traumatologique N°7, 1998 GARCIAS-ELIAS M., GEISSLER WB., Carpal instability, New York Churchill Livingstone: Green's Operative Hand Surgery five Edition. 2005 .Vol. 2 p535-605 KAMINA P., Anatomie clinique, 3ème édition, Tome I, Maloine, 2006 KAPANDJI I-A. Physiologie articulaire ; schémas commentés de mécanique humaine. Tome I. Membre supérieur. 6ème édition LANGMAN J., Embryologie médicale, 7ème édition, Pradel, 2003 LARSEN WJ., Embryologie humaine, 2ème édition, De Boeck, 2003 NETTER FH., Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition, Masson, 2007 Les Ligaments du Carpe Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine de Nantes BUT L’objectif de cette étude anatomique descriptive est de mettre en évidence les ligaments du carpe afin d’appréhender leur répartition carpienne, et de définir leur rôle essentiel notamment dans la stabilité de l’articulation du poignet. MATERIEL ET METHODES Des dissections de deux mains ont été réalisées, droite et gauche, sur deux sujets différents. L’une des pièces anatomiques ayant été injectée au latex afin de mettre en évidence la vascularisation de la région du carpe. RESULTATS Les ligaments du carpe, se répartissent à la face palmaire et à la face dorsale du carpe, ils se divisent en ligaments extrinsèques et intrinsèques. Les ligaments du carpe se situent majoritairement au niveau palmaire et intra-capsulaire. Ils sont des freins passifs permettant les mouvements intra et inter-rangées en conservant la cohérence spatiale du carpe. La rangée proximale des os du carpe ne possède aucune insertion musculaire, sa stabilité dépend donc essentiellement des ligaments du carpe comme le ligament radio-scapho-capital qui est un des puissants stabilisateurs du carpe. CONCLUSION Les ligaments du carpe ont une double fonction qui consiste en un juste équilibre entre les contraintes nécessaires au maintien de la stabilité du poignet et la grande maniabilité qui caractérise cette région. Leur importance dans la stabilité du poignet est indéniable, une lésion ligamentaire pouvant entraîner une instabilité de la région carpienne. Ces instabilités du carpe sont handicapantes dans la vie de tous les jours car elles limitent l’amplitude des mouvements distaux du membre supérieur.
