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XI ème Journée de l’Infirmière Symposium Casino Municipal de Biarritz Mercredi 18 juin 2008 Sous la présidence de Marie-Agnès Navaux (Cerbère) Journée coordonnée par le Docteur Marianne de Sèze (Bordeaux), en collaboration avec le Professeur Renaud de Tayrac (Nîmes) et le professeur Stéphane Droupy (Kremlin Bicêtre) Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 1 Bienvenue à cette XIème Journée de l’Infirmière de la SIFUD PP Permettez-moi de vous souhaiter la bienvenue à cette XIème Journée de l’Infirmière de la SIFUD PP. Merci au Président Amarenco et au Dr Nicolas Wolf de nous permettre de nous réunir dans cette belle ville de Biarritz. Deux thèmes abordés, cette année (une fois n’est pas coutume...), afin que vous puissiez confronter vos expériences, échanger et débattre : le sondage vésical « à demeure » dans ses indications et ses limites, et l’incontinence urinaire d’effort de la femme. Ces échanges ont pour but de vous permettre de répondre à toutes les questions posées par vos patients dans votre exercice quotidien. Car c’est bien auprès de l’infirmier(e), que les patients viennent prendre conseil, exprimer leurs doutes et leurs craintes lorsque le diagnostic a été posé et qu’il faut l’expliquer parfois plusieurs fois..... Vous accompagner dans cette démarche de qualité, telle est notre ambition, avec la gamme des sondes LoFric, depuis 25 ans ! Cette XIème Journée de l’Infirmière a été possible grâce au travail de préparation effectué par Mme Navaux, qui la préside, et au Dr de Sèze, qui l’a coordonnée en collaboration avec le Pr Droupy et le Pr de Tayrac : qu’ils soient tous chaleureusement remerciés pour leur implication sans faille, depuis maintenant plusieurs mois, pour la réussite de cette session. Très bonne journée à toutes et à tous ! Pascal Goaziou Directeur de la Division Urologie Astra Tech France Au programme de cette journée L’infirmière face au sondage vésical à demeure P. 4 Indications du drainage urinaire permanent en 2008 (sonde à demeure, cathéter sus-pubien) Dr Loïc Lenormand, Marilyne Hilereau, Josiane Lefrançois (Nantes) P. 6 Prévention et traitement des infections urinaires sur sonde à demeure Dr Alexia Even-Schneider, Brigitte Mouchel, Josiane Thebault (Garches) P. 8 Les complications extra-infectieuses du sondage urinaire à demeure Pr Stéphane Droupy, Claire Lefebvre et Marie Lepan (Kremlin-Bicêtre) P. 9 Le sondage à demeure chez le patient neurologique Dr Marianne de Sèze, Elisabeth Shao (Bordeaux) P. 10 Alternatives non chirurgicales à la sonde à demeure Dr Guy Egon, Léa Perri, Céline Guebey, Catherine Goepfert (Saint Saturnin) P. 11 Les alternatives chirurgicales au sondage à demeure Pr Emmanuel Chartier-Kastler, Corinne Lemoine et Véronique Thiébaut (Paris) P. 13 Sevrage de sonde à demeure - Evaluation clinique, urodynamique et protocole infirmier Dr Frédérique Lebreton, Eliane Tan, Murielle Caillebot (Paris) Que doit savoir l’infirmière sur les traitements actuels de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme ? P. 14 Rôle de l’infirmière dans la prise en charge de l’incontinence d’effort : évaluation, soutien, information Pr François Haab, Sylvie Léger et Sylvie Fabert (Paris) P. 15 Place du bilan urodynamique dans l’évaluation d’une incontinence urinaire d’effort féminin Dr Jean-François Hermieu, Marie-Françoise Outters (Paris) P. 17 Les traitements rééducatifs et chirurgicaux de l’IUE Pr Stéphane Droupy, Elisabeth Gary, Claire Lefebvre et Marie Lepan (Kremlin-Bicêtre) Pr Renaud de Tayrac, Nicole Ferrand, Juliette Delaforge et Marina Claude (Nîmes) P. 19 Retentissement psychologique de l’IUE Dr Brigitte Fatton, Pilar Grunberg, Annick Viallon, Jocelyne Mazeron (Clermont-Ferrand) Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 3 Indications du drainage urinaire permanent en 2008 (sonde à demeure, cathéter sus-pubien) J. Le François, M. Hilereau, L. Lenormand (CHU Nantes) Le drainage vésical permanent, que ce soit la sonde à demeure ou le cathéter sus-pubien, expose à une morbidité importante : infections, lithiases, cancer, obstructions et fuites, lésions urétrales… Les indications du drainage vésical permanent devraient se résumer à l’impossibilité d’utiliser les alternatives au sondage à demeure : • La rééducation mictionnelle • Les interventions chirurgicales lorsqu’elles sont possibles • L’auto-sondage • L’étui pénien • Les changes… Nous aborderons, à travers des exemples cliniques concrets, les différentes situations pour lesquelles un drainage permanent pourrait être indiqué, en recherchant systématiquement les alternatives. Nous excluons de ce chapitre les indications chez le patient neurologique qui seront traitées par l’équipe de Bordeaux. Chez l’homme La rétention aiguë d’urines Si la pose d’une sonde vésicale ou d’un cathéter sus-pubien est le geste d’urgence à effectuer devant une rétention d’urines, le temps de maintien du drainage est sujet à discussion : • En attendant une intervention de désobstruction, doit-on préférer les auto-sondages ? • Si une récupération des mictions est possible, quand faut-il retirer la sonde et quelle est la place des alpha bloquants ? • Si l’intervention ne peut pas être envisagée avant plusieurs mois, peut-on instaurer des auto-sondages, est-il envisageable de mettre une prothèse temporaire urétrale ? La rétention chronique Contrairement à la rétention aiguë, la rétention chronique d’urines s’installe progressivement, est non douloureuse et se manifeste par l’apparition d’une incontinence urinaire qui traduit des mictions par regorgement. Le globe vésical est non douloureux, mais peut être volumineux. Peut s’y associer une dilatation des cavités rénales et une insuffisance rénale. Le drainage urinaire doit s’effectuer en milieu hospitalier et la vidange vésicale doit être très progressive afin d’éviter la survenue d’une hémorragie a vacuo. La diurèse et les paramètres ioniques sanguins doivent être surveillés attentivement en raison du risque de syndrome de levée d’obstacle. Le risque infectieux est particulièrement important chez ce patient et majoré par une sonde urinaire chronique. Faut-il envisager une intervention de désobstruction rapidement, dès la normalisation de la fonction rénale ? Peut-on envisager des auto-sondages ? 4 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz La rétention urinaire chez la femme En dehors d’un contexte neurologique (où la rétention urinaire peut être révélatrice), elle est due essentiellement à 3 causes : un prolapsus, une acontractilité vésicale ou une chirurgie. • Le prolapsus peut être réduit par la mise en place d’un pessaire en attendant une correction chirurgicale. • La rétention post-opératoire peut résulter de deux facteurs : - La création d’un obstacle sous vésical (intervention pour incontinence urinaire) ; - Le défaut de mobilisation de la patiente (inhibition mictionnelle liée à la position couchée). La rétention est favorisée par un défaut de contractilité vésicale en rapport avec un traitement morphinique par exemple, la douleur (hémorroïdes) ou une hypocontractilité vésicale pré-existante. Il faut sensibiliser les services cliniques à retirer la sonde vésicale le plus tôt possible, dès la verticalisation, en s’aidant d’un bladderscann pour vérifier le résidu post-mictionnel tout en étant très tolérant sur ce résidu. Préférer là encore les auto voir hétéro-sondages à la sonde à demeure. Sonde à demeure et Handicap Les troubles cognitifs importants, les difficultés majeures de mobilisation, voire l’incontinence urinaire représentent souvent une incitation à mettre en place une sonde à demeure. Cette apparente solution de facilité expose aux complications le patient lui-même et son entourage en raison du risque infectieux. Des solutions d’accompagnement, de nursing, de rééducation doivent toujours être tentées avant d’en arriver à la sonde à demeure. Sonde urétrale ou cathéter sus-pubien ? La cathéter sus-pubien a l’avantage de ne pas exposer aux lésions urétrales mais représente les mêmes risques au niveau vésical et rénal. Il faut utiliser des systèmes à ballonnets auto-fixants. Le changement est en général aisé, mais nécessite une formation du personnel. En cas d’ablation accidentelle du drain, il doit être immédiatement remplacé sous peine de perte du trajet. Il doit être préféré si l’urètre est difficile à cathétériser ou si le risque de lésions urétrales paraît élevé. En conclusion : une sonde vésicale à demeure est indiquée lorsque toutes les alternatives ont été envisagées et ne peuvent être appliquées. Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 5 Prévention et traitement des infections urinaires sur sonde à demeure Dr A.Even-Schneider, Brigitte Mouchel, Josiane Thebault Consultation de Neuro-Urologie, service de Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP, Garches, France Introduction Lorsqu’il est impossible de proposer un autre mode de drainage des urines que la sonde à demeure (sondage intermittent, étui pénien, cathéter sus-pubien), il est indispensable de respecter certaines règles de prévention des infections urinaires. Il est clairement établi que le drainage des urines par une sonde à demeure est le mode mictionnel le plus pourvoyeur d’infection urinaire (1). Il est donc nécessaire d’éduquer les patients en sonde à demeure et de former le personnel sur les précautions à prendre lors de la pose de la sonde et la gestion au quotidien de celle-ci. Les objectifs de cette présentation sont de différencier infection et colonisation urinaire, de revoir les modes de colonisation des urines et d’envisager les différentes méthodes préventives. Bactériurie et infection urinaire Il est indispensable de différencier une colonisation urinaire (ou bactériurie), qui signifie la présence de bactéries dans les urines sans manifestation clinique, d’une infection urinaire qui se manifeste par des symptômes (fièvre, frissons, urines nauséabondes, hématurie, brûlures sus-pubiennes ou mictionnelles, incontinence, dysurie, malaise général ; hyperéfléxie et/ou majoration de la spasticité chez les patients ayant une atteinte neurologique). En effet, on retrouve une colonisation urinaire chez 100% des patients porteurs de sonde à demeure après un mois, les mesures préventives visent donc à éviter que la colonisation urinaire ne se transforme en infection urinaire symptomatique. Les différents modes de colonisation des urines sont : • La voie extraluminale, par formation par les bactéries d’un biofilm dans l’espace entre le cathéter et l’épithelium urétral ; • lors de l’insertion de la sonde ; • la voie intraluminale, provenant des bactéries en suspension dans le sac collecteur d’urines. Les méthodes préventives non médicamenteuses • Limiter au maximum la durée du port de la sonde à demeure ; • choisir le bon matériel en fonction de la durée prévisible du port de la sonde, et le bon calibre adapté à la morphologie du patient ; • nettoyer le méat au savon doux, avant la pose de la sonde et ne pas réaliser de désinfection ; • respecter les règles d’asepsie durant la pose et utiliser un matériel stérile ; • n’utiliser que des systèmes pré-connectés afin d’assurer un sondage urinaire clos, comprenant un système de vidange par robinet inférieur, une valve anti-reflux et un site ponctionnable pour les prélèvements (2) ; • éviter au maximum les lavages de vessie et utiliser une sonde double courant lorsqu’une irrigation vésicale est indispensable (en cas de saignement par exemple) ; • se laver les mains avant chaque manipulation du cathéter ; 6 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz • assurer une bonne diurèse par une bonne hydratation et lutter contre la constipation et la diarrhée ; • positionner le cathéter de façon déclive pour favoriser un écoulement libre des urines et fixer la sonde afin d’éviter les traumatismes de l’urètre ; • assurer une bonne hygiène corporelle quotidienne et locale sans utiliser de savon antiseptique. Les méthodes préventives médicamenteuses • Les instillations vésicales ou dans le sac collecteur d’antiseptiques/antibiotiques n’ont pas prouvé leur efficacité ; • il n’y pas d’indication à une antibioprophylaxie systématique lors du port de la sonde à demeure afin de diminuer le risque d’émergence de résistances bactériennes, elle peut se discuter dans les populations à haut risque (3) ; • l’efficacité du jus ou des gélules de canneberge a été démontrée chez les patients non porteurs de vessie neurogène ; • l’interférence bactérienne (utilisation de souches non pathogènes de bactéries) semble être une piste prometteuse ; • la déconnexion pharmacologique de la vessie par un traitement parasympathicolytique est souvent nécessaire en cas d’hyperactivité détrusorienne, chez les patients porteurs de vessie neurologique. Indication et réalisation des prélèvements urinaires Il n’y a aucune indication à la réalisation d’Examens CytoBactériologique des Urines à titre systématique, ni de bandelette urinaire, notamment lors du changement de la sonde. Ils doivent être réservés à la suspicion d’une infection urinaire symptomatique ou avant une antibioprophylaxie (pré-opératoire, exploration invasive de l’appareil urinaire…). Lorsqu’il est indiqué, le prélèvement d’urines sera réalisé après changement de sonde, de façon stérile, au travers du site prévu à cet effet. Conclusion Peu de traitements ont prouvé leur efficacité clinique sur la prévention des infections urinaires chez les patients porteurs de sonde à demeure. Celle-ci repose essentiellement sur l’éducation du patient et la formation des équipes médicales et paramédicales à respecter certaines règles de base lors de la pose et du suivi de ce type de patients. Il est toutefois indispensable d’éviter au maximum le port prolongé de la sonde et de favoriser lorsque cela est possible un autre mode de drainage des urines. Bibliographie (1) Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. Epidemioly and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury. J Urol 2000;164(4):1285-9. (2) ANAES-Qualité de la pose et de la surveillance des sondes urinaires (Décembre 1999). (3) Conférence de Consensus de l’Association Française d’Urologie et de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Infections urinaires nosocomiales de l’adulte, institut Pasteur, Paris, 27 novembre 2002. Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 7 Les complications non infectieuses du sondage à demeure Claire Lefebvre, Marie Lepan, et Stéphane Droupy - CHU Bicêtre (94) Les complications du sondage à demeure sont liées à plusieurs facteurs : • Des facteurs liés aux patients, à leur maladie et à leurs co-morbidités. Les patients sondés à demeure sont le plus souvent des patients fragiles qui ne peuvent pas bénéficier de solutions alternatives. • Des facteurs liés au matériel et à son utilisation : - Des lésions traumatiques lors des changements de sonde ; - une colonisation bactérienne quasi permanente de l’urine ; - une altération chronique de l’épithélium urétral et vésical. Le choix du matériel (charrière, matériaux) et la définition de règles de bonne pratique et leur diffusion prennent ici toute leur importance pour prévenir la survenue des complications. • Des facteurs liés au temps d’utilisation du sondage à demeure. Les douleurs sont la complication la plus souvent rapportée et responsables d’une altération majeure de la qualité de vie (traumatisme de l’urètre, incrustations, cystite etc…) Les complications urinaires sont : • la détérioration du haut appareil (reflux, hydronéphrose) ; • les lithiases vésicale ou rénale ; • l’hématurie avec caillotage vésical chez des patients sous anti-aggrégants ou anticoagulants ; • les complications urétrales (inflammation, traumatisme, plaies) : érosions, abcès, fistules ; • le risque carcinogène (cancer vessie) ; • irritations cutanées et balanite. Les incrustrations liées aux infections par des germes uréasiques, peuvent être responsables d’une obstruction de la sonde et peuvent être prévenues par des changements réguliers, des boissons abondantes et l’acidification des urines. Les fuites autour de la sonde sont fréquentes, liées au contraction vésicales réflexes, à la diminution de taille de la vessie ou à la constipation, elles sont une cause fréquente de changement de sonde, elles peuvent être prévenues par la prise de médicaments anticholinergiques, un gonflement symétrique du ballon et des boissons abondantes. L’impact sur la qualité de vie du patient est un problème important : l’inconfort physique et social, l’embarras lié aux fuites urinaires, les difficultés à s’asseoir, à se mouvoir, l’impossibilité de certaines activités professionnelles et la quasi impossibilité d’une sexualité participent à dégrader l’estime de soi et la qualité de vie des patients sondés à demeure. 8 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Le sondage à demeure chez le patient neurologique Mme Elisabeth Shao, Infirmière de Neuro-Urologie et de Recherche Clinique Dr Marianne de Sèze, MCU-PH - Unité d’Evaluation et de Traitement du Handicap Urinaire Service de Médecine Physique et de Réadaptation - Hôpital Tastet Girard, CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux Jusqu’aux années 1980, la sonde à demeure était le mode de drainage quasi-exclusif des neurovessies et les causes urologiques représentaient le principal facteur de morbidité et mortalité des patients neurologiques. L’avènement du sondage intermittent a révolutionné les conditions de vie des patients neurologiques. Sa généralisation en neuro-urologie a permis une amélioration de la qualité de soin et de vie des patients neurologiques, avec parallèlement une réduction de la mortalité urologique et une augmentation de l’espérance de vie des patients, notamment des blessés médullaires, qui est proche aujourd’hui de celle de la population générale. Il n’est aujourd’hui plus recommandé de recourir au sondage urinaire à demeure au long cours chez le patient neurologique, car on sait qu’il est responsable de complications sur le bas et le haut appareil urinaire (complications urétrales et génitales et haut risque d’épididymites chez l’homme++, reflux vésicorénaux, infections rénales, orchites, prostatites, fistules urétrales, sténoses urétrales, cancers de vessie...) et de complications générales, notamment infectieuses. Ces complications peuvent être précoces, notamment les complications génitales chez l’homme qui peuvent avoir des conséquences définitives sur le potentiel de fertilité, raison pour laquelle la haute autorité de santé et les sociétés savantes recommandent d’instaurer dès que possible le sondage intermittent dès lors que les mictions complètes et sans risque ne peuvent être envisagées. La sonde à demeure chez le patient neurologique doit rester un mode de drainage de courte durée et doit se limiter aux seules indications validées. Tout comme chez le patient non neurologique, les indications de pose de sonde à demeure chez le patient neurologique doivent se limiter aux situations aiguës (chirurgie, urgence) et à court terme et ne doivent pas être considérées comme un mode mictionnel en soi sur du long terme. L’incontinence urinaire n’est pas une indication de sonde à demeure, excepté dans certains cas particuliers tels que pour éviter les conséquences des fuites urinaires chez des patients en phase de cicatrisation d’escarre. Les modalités de pose de la sonde à demeure sont les mêmes que dans la population générale (en stérile et en système clos) mais les soignants doivent tenir compte des troubles de la sensibilité pendant la pose et par la suite (positionnement de la sonde, surveillance des points d’appuis). Exceptionnellement, chez des patients dont l’état de santé ne permet pas d’alternative thérapeutique conservatrice ou chirurgicale, le sondage à demeure peut être envisagé sous réserve d’une stricte surveillance, mais ces rares indications doivent être discutées en accord avec le patient et en consultation multidisciplinaire. Le patient est alors informé des risques d’un tel mode mictionnel et s’y associe fréquemment la prise de traitements oraux comme les anticholinergiques. Pour conclure, le sondage à demeure chez le patient neurologique doit être réservé au drainage urinaire à court terme dans les indications validées par la haute autorité de santé et le sondage intermittent doit lui être préféré aussi tôt que possible. Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 9 Alternatives non chirurgicales à la sonde à demeure Goepfert C., Perri L., Guebey C., Egon G. - Centre de l’Arche (Saint-Saturnin) Si une sonde à demeure est posée lors de la découverte d’une rétention urinaire (phase aiguë du traumatisme vertébro-médullaire, le syndrome de la queue de cheval, poussée de sclérose en plaque…), celle-ci est rapidement ôtée pour proposer une autre solution. La seule alternative est en général le sondage intermittent. Il est pratiqué par le patient lui-même, après une phase d’apprentissage, si la dextérité le permet (autosondage) ou par l’infirmière, principalement chez le tétraplégique (hétérosondage). Le matériel utilisé est le même pour les deux techniques. Il s’agit de sondes hydrophiles, droites, basse friction, non réutilisables, 12 –14 CH, remboursées. Le cathétérisme intermittent a été décrit pour la première fois par Sir Ludwig Guttmann en 1966. Il s’agissait de la Non Touch Technique effectuée 4 fois/jour par le médecin. Puis, Lapides va décrire en 1972 le sondage intermittent pratiqué 7 fois/24 h. par le patient avec réutilisation du cathéter nettoyé à l’eau et stocké à sec. Il montre que la fréquence des sondages, qui évite la distension, est plus importante que leur stérilité. Les principes de la technique sont restés identiques, même si la sonde n’est plus actuellement réutilisée. Après le lavage des mains et du méat urétral à l’eau et au savon, la sonde est introduite 6 fois/24 h. par le patient pour vider la vessie sans résidu. Les deux facteurs importants sont le nombre de sondages (6 fois/24 h.) et la diurèse de 2 à 2.5 litres. L’hétérosondage est pratiqué par l’infirmière ou une tierce personne selon le même principe toutes les 4 heures de manière propre et non stérile. Nous rapporterons les résultats d’une enquête pratiquée auprès de 23 centres de rééducation sur la technique de l’hétérosondage. Les indications du sondage intermittent sont nombreuses et sont le premier traitement de la rétention dans les vessies neurologiques, qu’il s’agisse d’une rétention par acontractilité vésicale ou d’une rétention par inactivation pharmacologique (blessés médullaires, spina-bifida, sclérose en plaque,...). Une autre alternative après la phase aiguë du traumatisme notamment chez les blessés médullaires : les mictions réflexes. Elles consistent à déclencher la miction par une stimulation vésicale, le plus souvent, la percussion suspubienne. Cette technique proposée aux hommes tétraplégiques, qui ne peuvent pas s’autosonder, permet une autonomie vésico-sphinctérienne avec le port d’un étui pénien. Elle est souvent associée à une prothèse endosphinctérienne ou à une sphinctérotomie pour traiter la dyssynergie vésico-sphinctérienne. L’incontinence quasi-constante entre les mictions par percussion ne permet pas de proposer cette technique aux femmes tétraplégiques. Le sondage intermittent propre permet une évacuation complète et régulière de la vessie chez les patients en rétention. Il peut être utilisé temporairement ou définitivement en cas de dysfonctionnement vésicosphinctérien irréversible. Réalisé avec une fréquence et une diurèse adéquates (2 litres), et souvent associé à un traitement anti-cholinergique, il évite les infections urinaires, protège le haut appareil, et garantit la continence. 10 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Les alternatives chirurgicales au sondage à demeure Infirmières : Corinne Lemoine et Véronique Thiébaut - Médecins : Emmanuel Chartier-Kastler, Vincent Misrai et François Richard Urologie, GH Pitié-Salpêtrière, Université Paris VI, 83 bd de l’hôpital - 75013 Paris Si le sondage à demeure est nécessaire à la prise en charge aiguë de pathologies chirurgicales urologiques, son usage au long cours comme mode de drainage du bas appareil peut entraîner des lésions irréversibles du haut et du bas appareil. En l’absence d’autre alternative conservatrice à son usage, il peut s’avérer nécessaire d’avoir recours à des techniques chirurgicales en permettant la suppression : • chez l’homme et la femme : la dérivation cutanée continente (DCC) ou non continente des urines (DCNC) • chez l’homme exclusivement : la sphinctérotomie avec appareillage par étui pénien. Les patients concernés par ces choix sont, dans la très grande majorité des cas, des patients porteurs de vessie neurologique ou de malformation congénitale, ayant atteint un niveau majeur d’altération de la qualité de vie et/ou de l’appareil urinaire. Quelle qu’en soit l’indication médicale, elle nécessite une information longue et détaillée permettant au patient d’accepter un changement d’habitus et un choix chirurgical « irréversible » ou, à tout le moins porté sur le long terme. On ajoutera à cette catégorie de patients, les patients porteurs de séquelles de pathologies pelviennes chroniques, telles que la radiothérapie pour cancer pelvien (utérin chez la femme ou prostatique chez l’homme), les fracas du petit bassin par accident et les séquelles de traitement de tumeur pelvienne de l’enfance. Ces alternatives chirurgicales ne s’opposent pas, le choix s’impose par la discussion en fonction du sexe, de l’état général et des comorbidités. En pratique, si la sphinctérotomie n’est utilisable que chez l’homme (appareillage pénien corollaire indispensable de la technique), la DCNC est le plus souvent indiquée chez la femme. La DCNC procède de la réalisation de plusieurs gestes chirurgicaux associés incluant la dissection des uretères, le prélèvement d’une anse grêle iléale non détubulée et leur montage à la peau. La cystectomie chez la femme ou la cysto-prostatectomie chez l’homme est associée si le patient l’accepte. L’hospitalisation d’environ 15 jours sera mise en route 48 heures au préalable de l’intervention pour une préparation digestive et stomiale. Les suites opératoires sont assurées en unité de soins intensifs pour la période de reprise du transit intestinal après la suture digestive rendue nécessaire par le prélèvement iléal. Le drainage des urines est assuré par les sondes urétérales jusqu’à leur retrait vers J 10, J 12 et par l’appareillage de la stomie dont l’emplacement a été contrôlé en pré-opératoire. Les soins infirmiers sont lourds durant les premiers jours post-opératoires entre nursing, soins de suture et de stomie, soins de cathéter central, surveillance des paramètres vitaux, des perfusions et des drainages, écoute active du patient confronté au changement de schéma corporel et début d’éducation aux soins de stomie. La sphinctérotomie réalise une ouverture du sphincter strié de l’urètre pour permettre une miction réflexe dans l’étui pénien, sans résistance. Si la sphinctérotomie a été réalisée jusque dans les années 1990 par incision endoscopique chirurgicale sous anesthésie générale, elle est désormais majoritairement réalisée par la mise en place de prothèse, temporaire ou permanente, sous anesthésie locale. L’hospitalisation brève (24 à 48 heures) sera mise à profit pour contrôler la tenue de l’étui pénien et le choix du modèle, contrôler la bonne vidange vésicale après percussion, et pratiquer une radiographie de contrôle de référence. Les soins infirmiers se concentreront sur la qualité de la miction, le nursing et l’information sur la thérapie choisie. Dans les deux cas, la sonde à demeure est supprimée et le suivi à long terme prendra soin de contrôler la fonction rénale annuellement. Les patients doivent rester dans des filières de prise en charge multidisciplinaires. Si tout doit être fait en amont de la prise en charge de ces patients pour leur éviter ces choix chirurgicaux, ils n’en restent pas moins parfaitement acceptables malgré la nécessité d’un appareillage (stomie ou étui pénien). Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 11 Les objectifs de la présentation sont de : • situer le contexte clinique ; • rappeler les principes chirurgicaux de chacune des thérapies ; • détailler les soins infirmiers urologiques inhérents à chacune des thérapies ; • confirmer l’utilité de ces thérapies en termes de qualité de vie et/ou fonctionnels. 12 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Sevrage de sonde à demeure Evaluation clinique, urodynamique et protocole infirmier F. Lebreton ; E. Tan ; M. Caillebot ; S. Ferrari ; B. Gaibisso ; L. Baudrillat ; M.L. Durandeux ; C. Tonnevy ; S. Mahdjoub ; K. Bordier Service de rééducation neurologique et explorations périnéales. Hôpital Rothschild. 75012 Paris. Le port de la sonde à demeure au long court va entraîner des modifications cliniques et urodynamiques nécessitant une prise en charge spécialisée lors de son sevrage notamment s’il existe une atteinte neurologique associée. Après une revue de la littérature, nous avons rassemblé les différents protocoles existants dans les services de MPR, Gériatrie et Urologie. L’étude Cochrane 2008 apporte des informations sur la stratégie de sevrage des sondes urinaires transurétrales après chirurgie urologique et gynécologique : heure de l’ablation, délai de reprise mictionnelle, complication infectieuse, risque de rétention urinaire. Il n’y a pas de donnée dans la littérature concernant d’une part les modalités de surveillance de la reprise des mictions notamment dans le cadre des vessies neurologiques et d’autre part pas de guidelines particuliers sur les mesures thérapeutiques. Durant les premiers jours après le retrait de la sonde, le suivi reste mal codifié variant fréquemment d’une équipe à l’autre, sans protocole standardisé. L’utilisation d’un échographe vésical portable type « bladder scan » permet d’éviter la réalisation de sondage évacuateur. Le risque de rétention urinaire ou de complications infectieuses reste fréquent chez les patients présentant des troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique. Nous développerons les aspects cliniques et urodynamiques après sevrage de sonde transurétrale à demeure et proposerons un protocole sur les modalités thérapeutiques concernant la surveillance des reprises mictionnelles. Bibliographie - Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (Review). Griffiths R., Fernandez R. 2008 Cochrane Collaboration. - Removal of short-term indwelling urethral catheters. Nurs Stand. 2008 Feb 6-12;22(22):42-5 - Qualité de la pose et la surveillance des sondes urinaires. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Décembre 2002. - Recommandations pour la pose et la gestion d’une sonde vésicale. CCLIN Sud-Ouest [Oct 2003]. - Place d’un échograhe vésical portable dans la prise en charge des troubles de la vidange vésicale après un accident vasculaire cérébral. P. Granier, P. Audry, E. Fleys, M. Trives, A. Sczot. Ann Réadaptation Med Phys. 2002 ; 45 : 166- 72. - Révision d’un protocole d’ablation de sonde à demeure en gériatrie. M. Michel-Laaengh, C. Ranovona, F. Kubica, ML. Le Normand, MF. Maugourd ; SIFUD Bruxelles 2002. Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 13 Rôle de l’infirmière dans la prise en charge de l’incontinence d’effort : évaluation, soutien, information Pr François Haab, Sylvie Léger et Sylvie Fabert (Paris) L’évaluation initiale de l’incontinence urinaire est essentiellement clinique. L’interrogatoire de la patiente est un des éléments essentiels si ce n’est déterminant pour sa prise en charge. A ce titre l’infirmière doit jouer un rôle important lors de la consultation. Le recueil des symptômes urinaires et de leur retentissement repose de plus en plus sur l’utilisation de questionnaires standardisés. Ces questionnaires, qui normalement doivent être complétés par les patientes elles mêmes sans aide, demandent en pratique clinique une série d’explications préalables pour que les informations recueillies soient les plus pertinentes possibles. Ainsi le questionnaire peut-être présenté dans sa globalité avant d’être confié à la patiente et si nécessaire, il peut être utile de vérifier que tout a bien été rempli ensuite. En complément des autoquestionnaires, la tenue d’un calendrier mictionnel est importante pour guider la prise en charge. Cet outil simple est encore insuffisamment utilisé en pratique de routine. Le succès pour avoir une bonne compréhension et observance de la part des patientes repose sur des explications détaillées sur la manière de recueillir les informations et en particulier le volume mictionnel. Lors de la deuxième consultation, les résultats du calendrier peuvent être discutés entre l’infirmière et la patiente. L’infirmière de consultation peut jouer un rôle essentiel dans la délivrance de l’information au patient concernant notamment les examens complémentaires prescrits par le médecin. Ainsi, si la prescription d’une simple échographie ne pose pas de problème, en revanche la demande de bilan urodynamique ou encore de cystoscopie justifie certainement des explications détaillées sur le déroulement de l’examen. Ainsi les patientes subiront ces tests avec moins d’anxiété et les résultats n’en seront que plus interprétables. Dans le cas où une intervention chirurgicale est envisagée, la consultation infirmière venant en relais de la consultation médicale est un élément important dans l’information délivrée au patient. Ainsi, à titre d’exemple, en cas d’implantation de sphincter artificiel urinaire, une information spécifique complémentaire sur le dispositif est importante, facilitera l’apprentissage du patient lors de l’activation et au final optimisera les résultats et la satisfaction du patient. 14 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Place du bilan urodynamique dans l’évaluation d’une incontinence urinaire d’effort féminin Marie-Françoise Outters, Jean-François Hermieu Clinique Urologique - CHU Bichat - 46 Rue Henri Huchard 75018 Paris France Alors que l’examen urodynamique est considéré comme l’examen de référence pour évaluer une incontinence urinaire d’effort féminin, il faut bien reconnaître que beaucoup de patientes sont aujourd’hui prises en charge pour cette pathologie sans réaliser cet examen. Une récente étude de la Cochrane Database montre qu’aucune étude ne prouve que la réalisation d’un bilan urodynamique améliore la prise en charge de l’incontinence urinaire ou modifie la décision thérapeutique. Faut-il donc ne plus recourir de manière systématique au bilan urodynamique et le réserver à des indications spécifiques ? Que peut apporter le bilan urodynamique ? Rechercher une hyperactivité du détrusor associée à l’incontinence d’effort La concordance entre données cliniques et urodynamiques n’est malheureusement pas très bonne. Lorsqu’il n’existe aucune symptomatologie impérieuse, il est exceptionnel de retrouver une hyperactivité détrusorienne. A l’inverse, moins d’une patiente sur deux présentant une hyperactivité vésicale (donnée clinique) a une hyperactivité détrusorienne (donnée urodynamique). L’existence d’urgenturie réduit-elle les chances de succès de la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort ? Sur les fuites à l’effort, la littérature ne répond pas positivement à cette question. Sur la composante impérieuse, plus d’une patiente sur deux, présentant des urgenturies avant l’intervention, voient ses symptômes disparaître après la pose d’une bandelette sous urétrale alors que moins d’une patiente sur dix voit ses urgenturies aggravées. Des études (anciennes) montrent, par contre, que l’existence de contractions vésicales de forte amplitude sur le bilan urodynamique est un élément péjoratif. Evaluer la valeur du sphincter urétral L’évaluation de la fonction sphinctérienne est malheureusement difficile. Le bilan urodynamique n’est qu’un élément parmi d’autres (données cliniques, endoscopiques ou d’imagerie) orientant vers l’insuffisance sphinctérienne. Une pression de clôture basse et/ou un VLPP bas sont seulement des éléments d’orientation pour ce diagnostic. Il faut aussi se rappeler la difficulté de réalisation de ces mesures, la présence de nombreux artéfacts et une reproductibilité des mesures pas toujours bonne. Il était classique de dire que le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne (pression de clôture inférieure à 20cm d’eau et/ou VLPP inférieur à 60cm d’eau) était un facteur d’échec des techniques de colposuspension. Mais depuis l’avènement des bandelettes sous-urétrales, l’influence de la pression de clôture sur le résultat post-opératoire est moins nette, les différents auteurs préférant considérer la mobilité de l’urètre aux données urodynamiques. Des études récentes amènent néanmoins à penser qu’en cas de pression de clôture basse, le choix d’une bandelette sous-urétrale par voie rétro-pubienne est plus judicieux qu’une voie trans-obturatrice. Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 15 Evaluer la vidange vésicale La mise en place d’une bandelette sous-urétrale induit souvent une augmentation des résistances urétrales. La présence d’une hypo-contractilité vésicale est un facteur de risque de rétention post-opératoire prolongée. L’interrogatoire ne permet malheureusement pas de détecter ces patientes à la vessie peu contractile. Il est donc indispensable d’évaluer la vidange vésicale avant la mise en place d’une bandelette sous-urétrale. Cette évaluation peut être facilement effectuée par une simple débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel objectivant la dysurie mais ne permettant pas de différencier l’obstruction de l’hypo-contractilité vésicale. Le recours à une mesure de la pression vésicale per-mictionnelle est alors parfois nécessaire. Quelles recommandations pour la pratique de l’examen urodynamique ? La place du bilan urodynamique a fait l’objet de nombreuses recommandations par différentes sociétés savantes. La tendance actuelle est de ne pas réaliser systématiquement de bilan urodynamique dans le bilan d’une incontinence urinaire d’effort féminin. Avant toute chirurgie d’une incontinence urinaire d’effort pure, une débitmétrie et la mesure du volume résiduel sont recommandées mais le bilan urodynamique est toujours une aide au pronostic et à l’information de la patiente. Un bilan urodynamique complet est par contre recommandé en cas d’antécédent de chirurgie de l’incontinence urinaire, d’urgenturie, d’incontinence urinaire sévère, d’anomalie mictionnelle, de test à la toux négatif, de réduction de la capacité vésicale, de suspicion d’obstruction ou d’hypo-contractilité vésicale ou d’échec d’un traitement de première ligne. L’absence de bilan urodynamique pré-opératoire en cas d’échec d’une chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort conduit-elle à un risque médico-légal ? Tout dépend de l’expert. Le risque paraît faible si l’évaluation clinique est parfaite, l’indication optimale, l’information complète et la réalisation chirurgicale de qualité. L’échec rentre alors dans le cadre des aléas thérapeutiques. Mais peut-on justifier précisément l’évaluation initiale ? La partie adverse peut-elle contester cette évaluation, discuter le défaut d’information, argumenter la perte de chance ? Le bilan urodynamique, souvent réalisé par un tiers, est alors un élément de défense indiscutable. 16 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Les traitements rééducatifs et chirurgicaux de l’IUE Rééducation périnéale et incontinence urinaire d’effort Elisabeth Gary, Claire Lefebvre, Marie Lepan et Stéphane Droupy - CHU Bicêtre (94) L’incontinence urinaire d’effort (« IUE ») est liée à des altérations isolées ou associées de la fonction sphinctérienne et du système de soutien de l’urètre et du col vésical. Les accouchements d’enfants de poids élevé, la constipation chronique, les affections respiratoires chroniques, l’obésité, les sports violents, la chirurgie pelvienne mais aussi la ménopause sont autant de facteurs de risques qui favorisent la survenue d’une IUE. Pour améliorer ou rétablir la compétence sphinctérienne, la rééducation périnéale va s’attacher d’une part à restaurer la force de la musculature périnéale déficitaire, d’autre part à éduquer la patiente à une bonne fonctionnalité de son périnée. Le principe de la rééducation est fondé sur la prise de conscience puis le renforcement en puissance et en endurance de la musculature du plancher pelvien, ainsi que sur l’apprentissage du verrouillage périnéal à l’effort. Le travail manuel, le biofeedback (ou rétrocontrôle), l’électrostimulation fonctionnelle (« ESF »), les techniques comportementales, sont autant de techniques utilisées et adaptées en fonction des données cliniques et urodynamiques. Les études actuellement disponibles (COCHRANE - database syst. Rev 2007 Jul 18 ; CD001407) reconnaissent l’efficacité des exercices musculaires du plancher pelvien chez la femme jeune et en préménopause (entre 40 et 50 ans) d’autant qu’ils sont pratiqués de manière intensive. Cependant, même si elles ne permettent pas d’affirmer l’efficacité certaine du biofeedback, de l’ESF ni des cônes vaginaux du fait de difficultés méthodologiques, notre expérience professionnelle nous permet de dire que c’est l’association des différentes techniques qui donne à la rééducation les meilleures chances de réussite. Le succès du traitement dépend toutefois de la motivation de la patiente et du thérapeute. La rééducation périnéale est souvent considérée comme le traitement de première intention de l’IUE, mais elle ne préjuge pas des résultats futurs. Elle constitue aujourd’hui une alternative et/ou un complément efficace de la chirurgie. Trois mois de rééducation sont nécessaires pour obtenir une amélioration des symptômes ou la guérison. Pour la pérennité des résultats l’entretien des acquis est indispensable. En conclusion, ce qu’il faut toujours conseiller aux patientes : • Lutter contre la constipation ; • pratiquer régulièrement quelques exercices musculaires du périnée pour entretenir une bonne tonicité du plancher pelvien ; • entretenir l’automatisme du verrouillage périnéal lors des efforts. Ce qu’il faut leur déconseiller : • Le « stop pipi » ; • pousser sur le périnée pendant la miction ; • la prise de poids ; • le renforcement abdominal et les sports violents ; • le port de talons hauts. Si malgré ces conseils les symptômes réapparaissent, il convient de refaire quelques séances de rééducation de consolidation ou envisager une solution chirurgicale. Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 17 Chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort de la femme Renaud de Tayrac, Chirurgien gynécologue ; Nicole Ferrand, IBODE ; Juliette Delaforge et Marina Claude, IDE, Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau, Nîmes L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est un véritable problème de santé publique. Selon une étude IPSOS, près de 20% des femmes françaises âgées de 18 à 70 ans déclarent avoir des fuites d’urine à l’effort, avec un retentissement fonctionnel significatif chez 25% d’entre elles. Il existe de très nombreux traitements chirurgicaux de l’IUE de la femme décrit dans la littérature. Décrite en 1968 par Burch, la colposuspension rétro-pubienne par voie abdominale était la technique de référence jusqu’à la fin des années 90. Malgré son efficacité, cette technique est responsable d’un déséquilibre de la statique pelvienne, avec un risque de colpocèle postérieure de l’ordre de 20%. Au terme des travaux de Petros, Ulmsten et Delancey, apportant le concept révolutionnaire du soutènement sous-urétral, la technique du TVT (Tension-Free Vaginal Tape) est apparue en 1995. Cette technique peu invasive s’est révélée au moins aussi efficace que la colposuspension selon Burch après un recul de 2 ans. Malgré d’excellents résultats à long terme, le TVT peut se compliquer de perforation vésicale et surtout de complications hémorragiques et intestinales, rares mais graves. En 2001, l’urologue français Delorme décrit la voie trans-obturatrice pour la mise en place d’une bandelette de soutènement sous-urétral. Cette nouvelle voie d’abord chirurgicale, le TOT (Trans-Obturator Tape), permet de réduire considérablement le risque de perforation vésicale, et de supprimer les risques de complications graves. Enfin, l’efficacité sur la continence urinaire d’effort est comparable à celle de TVT. Actuellement, 30 000 bandelettes sous-urétrales sont posées chaque année en France. Le TOT est devenue la première technique pratiquée. Le plan de notre présentation sera le suivant : Introduction (R de Tayrac) - Description de la technique, des résultats et des complications post-opératoires du TOT - Indications actuelles des techniques alternatives (TVT, injections péri-urétrales, sphincter urinaire artificiel) Place de l’IBODE (N Ferrand, J Delaforge) - Installation, préparation et instrumentation de l’intervention type (TOT) - Particularités des techniques alternatives Place de l’IDE en post-opératoire (M Claude) - Protocole de surveillance de la reprise mictionnelle après l’intervention - Comment répondre aux questions des patientes présentant des troubles mictionnels post-opératoires ? 18 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Retentissement psychosocial de l’IUE Pilar Grunberg, Annick Viallon, Jocelyne Mazeron, Brigitte Fatton Unité d’Urogynécologie – CHU de Clermont-Ferrand L’incontinence urinaire est un problème fréquent et on estime qu’en France 3 à 6 millions de femmes en souffrent avec une prévalence qui augmente avec l’âge. Le retentissement de l’incontinence urinaire (IU) peut être évalué à l’échelle de l’individu mais aussi au plan sociétal, cette affection ayant des implications importantes en terme de politique de soins et d’économie de santé. L’incontinence urinaire d’effort (IUE), si elle est habituellement à l’origine d’un retentissement moins sévère que l’incontinence par hyperactivité vésicale sur la qualité de vie, n’en demeure pas moins gênante, et responsable d’un vrai handicap au plan personnel et/ou socioprofessionnel. Retentissement de l’IUE à l’échelle de l’individu Ce sera la partie essentielle de notre propos. L’incontinence urinaire est en effet une pathologie invalidante qui est longtemps demeurée un sujet tabou. Les efforts des professionnels de santé et la médiatisation autour de ce thème ont permis une amélioration très significative du « dépistage » et de la prise en charge même si une étude récente a estimé à 50% seulement le pourcentage de femmes ayant consulté lorsqu’elles qualifient leur IU de modérée ou de sévère (4). L’IUE : quelles conséquences ? Les conduites d’évitement sont très fréquemment retrouvées à l’interrogatoire : interruption d’une activité sportive, renoncement aux jeux avec les enfants ou à certaines activités de jardinage, demande de « reclassement » ou réorientation professionnelle … On retrouve aussi très fréquemment des modifications dans le comportement : véritable « addiction » aux toilettes, renoncement au port de certains vêtements, refus ou appréhension à participer à certaines activités de groupe, perte de la confiance en soi et sentiment de dévalorisation. L’impact sur la vie affective et sexuelle en particulier est parfois considérable avec en corollaire une détérioration de la vie de couple. Le retentissement de l’IUE : quels outils d’évaluation ? Comme face à toute pathologie fonctionnelle, la 1ère des étapes, face à une IUE, est d’en évaluer la sévérité et l’impact sur la qualité de vie. C’est avant tout ce dernier paramètre qui conditionnera le niveau de prise en charge. Pour cela nous disposons d’outils de mesure fiables et validés qui doivent être largement utilisés (5). Certains, cependant, ne sont validés qu’en anglais ce qui limite leur utilisation : le King Health Questionnaire (KHQ) et le Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaires (BFLUTS) sont traduits en français et le Contilife (1) a été spécifiquement développé en français. Récemment le Pelvic Floor Disorder Inventory (PFDI-20) et le Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7) (3) ont été validés en français et sont actuellement fréquemment utilisés pour les études cliniques : ils évaluent l’ensemble des symptômes urinaires, colorectaux, périnéaux et vaginaux. Les scores de symptômes permettent de recenser les symptômes urinaires et leur gravité. Ils sont le complément d’autres tests objectifs comme le calendrier mictionnel et/ou le pad test. Les échelles de qualité de vie s’attachent à établir l’impact vrai sur la qualité de vie, ce dernier n’étant pas toujours corrélé à la « sévérité constatée » des troubles. La simple échelle visuelle analogique (EVA), rapide et facile d’utilisation, peut être très informative en pratique quotidienne. Selon les circonstances un entretien psychologique peut s’avérer très utile aussi bien au plan diagnostique que thérapeutique : il permet d’aborder la question de l’incontinence autrement qu’au cours d’une simple Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 19 consultation clinique et constitue à ce titre un espace privilégié. L’évaluation de la sexualité chez les femmes présentant un prolapsus et/ou une incontinence urinaire (2) est une étape importante aussi bien avant qu’après traitement. Elle s’impose d’autant plus que les techniques chirurgicales les plus récentes, notamment par voie vaginale, font appel à des bandelettes et autres prothèses synthétiques dont l’innocuité doit être clairement établie. Le PISQ dans sa version courte (12 questions) (6) est, depuis peu, traduite et validée en français et constitue à ce jour un des outils les plus utilisés. Retentissement de l’IUE à l’échelle de la société Cette évaluation n’est pas toujours facile à réaliser tant les critères à prendre en considération sont multiples. Elle est encore plus délicate et approximative si l’on veut ne considérer que l’incontinence d’effort tant il est impossible dans certains domaines de faire un distinguo avec l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale qui lui est d’ailleurs associée dans une proportion non négligeable de cas. Pourtant cette évaluation, toute aussi « imprécise » soit elle, reste importante dans une société où les orientations en terme de politique de santé sont confrontées à la fois à une obligation de moyens mais aussi à des exigences économiques. Plusieurs paramètres devront ainsi être considérés : - Le coût des moyens de « prévention » (information, rééducation pré- et post-natale) ; - le coût des thérapeutiques (rééducation périnéale, traitement médicamenteux mais surtout chirurgicaux, y compris les nouvelles technologies) ; - le coût des consommables (protections, dispositifs intra-urétraux et/ou intra-vaginaux) ; - l’absentéisme professionnel ou la « baisse de productivité » ; - les moyens en personnels et en structures adaptées (professionnels de santé, unité de soins, institutions adaptées..) Même si ces questions ne constituaient pas l’objet princeps de notre propos, elles nous semblaient importantes à mentionner tant l’IU représente au niveau mondial un marché considérable, en perpétuel évolution, surtout dans les pays développés où les aspirations sont plus que jamais tournées vers une amélioration de la qualité de vie dans le respect de certaines exigences. Références (1) Amarenco G, Arnould B, Carita P, Haab F, Labat JJ, Richard F (2003) European psychometric validation of the CONTILIFE: a Quality of Life questionnaire for urinary incontinence. Eur Urol 43:391-404. (2) Cohen BL, Barboglio P, Gousse A (2008) The Impact of Lower Urinary Tract Symptoms and Urinary Incontinence on Female Sexual Dysfunction Using a Validated Instrument. J Sex Med. (3) de Tayrac R, Deval B, Fernandez H, Mares P (2007) [Development of a linguistically validated French version of two short-form, condition-specific quality of life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 36:738-748. (4) Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S (2002) Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT Study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. Scand J Prim Health Care 20:102-107. (5) Oh SJ, Ku JH, Choo MS, Yun JM, Kim DY, Park WH (2008) Health-related quality of life and sexual function in women with stress urinary incontinence and overactive bladder. Int J Urol 15:62-67. (6) Rogers RG, Coates KW, Kammerer-Doak D, Khalsa S, Qualls C (2003) A short form of the Pelvic Organ Prolapse Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14:164-168. 20 Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz Notes ................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................……............................................................ ................................................................................................................................................................................................ .................................................……....................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................…….................. ................................................................................................................................................................................................ ...........................................................................................……............................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ ................……........................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................……................................................... ................................................................................................................................................................................................ ..........................................................…….............................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................……......... ................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................…….................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ .........................……............................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................…….......................................... ................................................................................................................................................................................................ ...................................................................……..................................................................................................................... Journée de l’Infirmière Le 18 juin 2008, à Biarritz 21 Notes ................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................……..................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ........................................……................................................................................................................................................ 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