douleurs cancereuse Dr Thrin

Douleurs cancéreuses et troubles
cognitifs : la difficile objectivation
de la douleur…
Congrès annuel de l’UCOG Bretagne
17 mars 2016 - Pontivy
Dr TRINH Olivier
A partir d’un cas clinique –
question/réponse
Patiente de 88 ans
POLYPATHOLOGIE:
 Troubles cognitifs légers non explorés selon l’oncologue
TRAITEMENT:
 PARACETAMOL 1g toutes les 6 heures si douleurs
 OXYCODONE 5mg toutes les 4 heures si douleurs non soulagées par
le PARACETAMOL
 LYRICA 25: 1 matin
 ZOLPIDEM: 1 au coucher
Histoire de la maladie (1)
Découverte d’une tâche brûne en février 2014 par
le médecin traitant:


Adressée à la consultation d’onco-dermatologie du
CHU de référence: MELANOME UNGUEAL du 1er doigt
de la main gauche
Décision thérapeutique: amputation de la 1ère
phalange
Histoire de la maladie (1)


Marge de résection suffisante à la lecture des lame
en anatomopathologie: R0
Apparition 6 mois après l’amputation d’une masse
axillaire gauche  volumineuses adénopathies
axillaires

Quelques douleurs à l’élévation du bras,
Attitude vicieuse, petit lymphoedème

Patiente revue en consultation d’onco-dermatologie:

Extension de la maladie confirmée
Proposition d’une CT par MUPHORAN PO ou Radiothérapie


QUESTION
REPONSES POSSIBLES
SCORE
Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par
manque d'appétit, problèmes digestifs,
difficultés de mastication ou de déglutition ?
Anorexie sévère
Anorexie modérée
Pas d'anorexie
0
1
2
Perte de poids (< 3 mois)
Perte de poids > 3kg
Ne sait pas
Perte de poids entre 1 et 3kg
Pas de perte de poids
0
1
2
3
Motricité
Du lit au fauteuil
Autonome à l'intérieur
Sort du domicile
0
1
2
Problèmes neuropsychologiques
Démence ou dépression sévère
Démence ou dépression modérée
Pas de problèmes psychologiques
0
1
2
Indice de Masse Corporelle
IMC = [poids] /[taille]²en kg par m²
Poids = kg Taille = m
IMC = [ ]/[ ]² =
IMC < 19
19 ≤ IMC ≤ 21
21 ≤ IMC ≤ 23
IMC ≥ 23
0
1
2
3
Prend plus de 3 médicaments
Oui
Non
0
1
Le patient se sent-il en meilleure ou moins
bonne santé que la plupart des personnes
de son âge ?
Moins bonne
Ne sait pas
Aussi bonne
Meilleure
Age
> 85 ans
80-85 ans
< 80ans
SCORE
0
0,5
1
2
0
1
2
13
/17
Consultation d’oncogériatrie

Patiente accompagnée de sa belle fille

Interrogatoire:




Ne se rappelle pas avoir vu à 2 reprises le dermatologue, s’en
souvient quand ça belle-fille l’évoque
Se rappelle avoir subi une amputation du pouce mais ne connait
pas la maladie causale
Condition de vie rapportée par la belle-fille avec quelques
informations apportées par la patiente
Labilité d’humeur, veut partir à plusieurs reprises de la
consultation: « elle est toujours comme ça , elle n’aime pas
l’hôpital »
Consultation d’oncogériatrie

EVALUATION GERIATRIQUE
Mode de vie
Domicile, veuve, 1 fils qui vit à 2km, qui a repris
l’exploitation familiale / mange chez son fils et sa belle fille
le midi /
• IDE pour les médicaments 1x/j
• Aide ménagère 2x/semaine
• Aides extérieures qu’elle a eu du mal à accepter
Famille
Veuve depuis 1990, 3 enfants, 1 fils assez présent
Autonomie
ADL 6/6
IADL 2/4
Toilette: Dit faire seule sa toilette, confirmé par la belle fille
Cuisine: se ferait à manger, courses faites par la belle-fille 
aliments périmés dans le frigo
Ne gère pas son budget et les médicaments
Consultation d’oncogériatrie
Cognition et thymie
Ancienne cultivatrice, CE –
MMSE 15/30 s’agace vite et ne comprend pas pourquoi on l’embête,
n’arrive pas revenir sur son histoire de vie,
Notion de Sd confusionnel en post-opératoire de l’amputation
Nutrition
Poids 57kg pas de notion de perte de poids récente, vêtement à la
taille de la patiente
Locomoteur
Pas de trouble de la marche / Test habituel OK
Continence
OK selon patiente,
sous-vêtements souillés selon la belle-fille
Sensoriels
Acuité visuelle et auditive correcte
Douleurs
Difficilement définie par la patiente, douleurs à l ’élévation du bras,
et sensation de tiraillement calmé par le traitement
Consultation d’oncogériatrie

CONCLUSION DE L’EVALUATION



Patiente qui n’a pas compris le diagnostic
Sous-évaluation des troubles cognitifs par l’entourage
Risque > Bénéfice à l’introduction du MUPHORAN


Surveillance au domicile, acceptation d’aide?
Effets indésirables non négligeables avec bénéfice faible
Consultation d’oncogériatrie

Radiothérapie antalgique?




Pas de douleur pour l’instant
Pas de traitement antalgique
Risque > bénéfice? Labilité d’humeur, ne veut pas se
déplacer
Surveillance clinique et soins de confort avec
traitement antalgique PO d’abord avant tout
autre mesure
Histoire de la maladie (2)


Patiente perdue de vue pendant 2 mois: pas de
suivi sur le Centre Hospitalier de proximité
Demande de consultation d’oncogériatrie en
urgence au CH de proximité:


Patiente hospitalisée en service d’Oncologie
Admission via le SAU pour:



Altération de l’état général
Patiente confinée lit fauteuil depuis 3 jours
Question posée: faut-il poursuivre la radiothérapie?
Histoire de la maladie (2)

Programmation d’une radiothérapie antalgique:


Schéma retenu: 5 séances, 1 tous les jours pendant 5
jours
Temps de trajet domicile centre de RTE: 1h30 allerretour
Avis oncogériatrique en service
d’Oncologie du CH de proximité

Interrogatoire:

De la patiente:




Patiente prostrée dans son lit, yeux fermés, en chien de fusil
Ne répond pas aux questions simples
Rupture avec l’état antérieur selon la famille depuis les 2 dernières
séances de RTE
Des soignants:



Perte d’autonomie complète
Refus alimentaire
Incontinence urinaire et fécale
Avis oncogériatrique en service
d’Oncologie

Examen clinique:

Présence d’une brûlure G3, s’étendant


Sur l’hémithorax gauche, face antérieure, face latérale,
face postérieure
Le creux axillaire gauche
Soins locaux
Discussion:
• Report RTE
• Arrêt RTE
A partir d’un cas clinique –
question/réponse
1.
2.
3.
4.
Comment qualifier l’état neuro-psychiatrique de
la patiente à son admission en service
d’oncologie? Quel peut en être la conséquence?
Quels types de douleurs peut-on reconnaître
chez cette patiente?
Quels outils connaissez-vous pour évaluer la
douleur?
Quels traitements pour quels types de
douleurs?
Comment qualifier l’état neuro-psychiatrique de la
patiente à son admission en service d’oncologie?
Quel peut en être la conséquence?
Etat neuro-psychiatrique

Etat neuro-psychiatrie à l’entrée en Oncologie = SYNDROME
CONFUSIONNEL devant l’association:

TROUBLES COGNITIFS:
 Trbles de l’attention, du langage
 TROUBLES DE LA VIGILANCE:
 Patiente prostrée
 Au maximum, endormissement profond, insomnie prolongée
 TROUBLES PSYCHIATRIQUES:
 Agitation psychomotrice ± agressivité, quand on la touche
 Ou au contraire apathie et perplexité anxieuse (confusion hypoactive)
SURVENUE BRUTALE: RUPTURE AVEC ETAT ANTERIEUR
Outil de dépistage de la confusion

Confusion Assessment Methode
Outil en pratique
CRITERES
1) Début soudain
2) Troubles de
l’attention
3) Pensée
désorganisée
4) Perturbation de
la conscience
Oui
Non
Etiologies des confusions
CAUSES CURABLES = URGENCES
Conséquences de la confusion

Un mauvais pronostic
Repères épidémiologiques

La douleur chez la personne âgée:



Mal connue
Mal reconnue
Mal traitée
Quand est-il en cas de troubles de la communication ?
Repères épidémiologiques

Enquête de prévalence de la douleur:


Prévalence: 51% pour une moy d’âge de 85 ans
Douleur et patient dyscommuniquant (Taux de
répondeur 81%)
Détection
Non répondeur
35%
Répondeur
54.6%
Evaluation
1.4
2.23
Traitement
26.5%
50.2%
D.Lhuillery et Al. Prévalence de la douleur chez des patients âgés. Douleurs. 2007, 8, 1 : 17-20
Physiopathologie et vieillissement

Particularités gériatriques indépendamment du
statut cognitif:



Perturbation de la conduction nerveuse
Altération du SNC et du SNP
Avec 2 aspects:


↘ QUANTITATIVE DES FIBRES NERVEUSES
↘ QUALITATIVE DES FIBRES NERVEUSES
Physiopathologie et vieillissement

↘ QUANTITATIVE DES FIBRES NERVEUSES



Perte de la discrémination (multiples pathologies,
atteinte sensorielle)
Douleurs viscérales silencieuses
Seuil de sensibilité (intensité – qualité)
DYSALGIE
OU
PRESBYALGIE
Physiopathologie et vieillissement

↘ QUALITATIVE DES FIBRES NERVEUSES : ↗ temps de
latence, ↗ somation
 ↘ plainte pour douleur légère
 ↗ plainte pour douleur modérée à intense
 = RETARD A L’ALLUMAGE = RETARD DIAGNOSTIQUE
 ↘ Tolérance
 ↘ capacité de récupération
HYPERALGESIE
Quels types de douleurs peut-on reconnaître chez
cette patiente?
Types de douleurs

Douleurs NOCICEPTIVES (excès de nociception):


surstimulation des fibres véhiculant les messages
nociceptifs de la périphérie vers la moelle épinière et
les centres supraspinaux
Causes:


douleur aiguë : postopératoire, traumatique, infectieuse,
dégénérative....
douleur chronique : pathologies lésionnelles persistantes
plus ou moins évolutives (cancer, rhumatologie...)
Types de douleurs

Douleurs NEUROPATHIQUES:


modification des processus de transmission et/ou de
contrôle du message « douloureux » à la suite d’une
lésion nerveuse périphérique ou centrale
Causes:




Traumatiques
Toxiques: OH, CT, RTE
Tumorale: compression, infiltration, métabolique
Métabolique: diabète
Types de douleurs
Douleur
38%
NOCICEPTIVE
52%
NEUROPATHIQUE
Antalgiques
ATD, AntiE
Bon pronostic: 90%
Mauvais pronostic: 25%
• Dleurs locales,
• simultanées,
• Exam neuro normal
10%
• Brûlures, décharge…
• Projetées, décalées
• Exam neuro anormal
Quels outils connaissez-vous pour évaluer la
douleur?
Outils d’évaluation

Rappel:

Patiente de 88 ans: DYSALGIE + PRESBYALGIE




Troubles cognitifs pré-existants
Syndrôme confusionnel sur douleurs
Place de l’auto-évaluation? AUCUNE
Importance des outils d’hétéro-évaluation:



Echelle ALGOPLUS
Echelle DOLOPLUS
Echelle ECPA
Echelle d’évaluation de la douleur, mais pas de
distinction entre nociceptive et neuropathique
Hétéro-évaluation de la douleur
Hétéro-évaluation de la douleur

ALGOPLUS développée pour l’hétéro-évaluation
de :



Douleurs aigües
Accès douloureux transitoire
Douleurs provoqués par les soins
ALGOSPLUS ≥ 2 : PATIENT DOULEUREUX
• Administrer un antalgiques et attendre son effet,
• Revoir le traitement antalgiques de fond si le patient n’est pas
soulagé
Hétéro-évaluation de la douleur

Echelle DOLOPLUS, évaluation douleurs chroniques:
30 items

Plus de précisions: 10 items regroupés en 3 sous-groupes:






Retentissement somatique
Retentissement psychomoteur
Retentissement psychosocial
Nécessite un apprentissage
Evaluation quotidienne et suivi quotidien
Côter en équipe pluridisciplinaire
DOLOPLUS ≥ 5/30: Patient DOULOUREUX
Hétéro-évaluation de la douleur
Hétéro-évaluation de la douleur

Echelle ECPA, évaluation de la douleur aux soins:
8 items

Evaluation de la douleur à 2 moments clés:



Chaque item côté de 0 à 4: items indépendant les uns
des autres



Au « repos »
Pendant un soin
0 = pas de douleur
4 = douleur concidérée comme forte pour l’item
Cotation possible par 1 soignant
Hétéro-évaluation de la douleur

3 échelles validées:



Echelles complémentaires
Nécessité de s’approprier les outils
TRACABILITE INDISPENSABLE:





Heure de l’évaluation
Antalgiques données avant ou non…
Sinon ça ne sert à rien !!!
PAS DE COMPARAISON D’UN PATIENT A L’AUTRE
Outils regroupés:
Quels traitements pour quels types de douleurs?
Pharmacocinétique

Particularités physiologique du sujet âgé




↘ masse maigre ↗ masse grasse
↘ eau totale du corps et ↘ soif
↘ albumine plasmatique (dénutrition)
Effets sur les médicaments
Liposolubles
= accumulation
Fentanyl, BZD,
buprénorphine
Hydrosolubles
= ↘ vitesse de
distribution, ↗ latence
Morphine, oxycodone,
paracétamol
Liés aux protéines
= ↗ fraction libre, risque Aspirine, buprénorphine
de surdosage ou
interactions
Pharmacocinétique

Particularité physiologique du sujet âgé:

Ralentissement du transit



↘ métabolisme hépatique


↗ délai d’action
LAXATIFS +++
↗ durée d’action
↘ fonction de filtration du rein


Risque d’accumulation
↗ durée de vie
Choix des molécules

« START LOW AND GO SLOW »


Doses initiales plus faibles
Molécules à demi-vie courte



Hydrosolubles
Peu liées aux protéines
Produits de dégradation peu ou pas actifs
Douleurs nociceptives
Palier OMS
REGLES DE PRESCRIPTION:
• Palier 1 seul
• Palier 1 + 2 autorisé
• Palier 1 + 3 autorisé: le palier 1 agit
comme co-antalgique
• Palier 2 + 3 NON
• Palier 2 franchi = LAXATIF
VOIE D’ADMINISTRATION
Palier 3
PO = ½ SC = 1/3 IV
Sauf Oxycodone PO = ½ SC = ½ IV
Douleurs nociceptives
Délai d’action des antalgiques
Douleurs neuropathiques

Arsenal thérapeutique différent:




Oxycodone: action aussi sur la douleur neuropathique
ATD: Laroxyl®, Effexor®, Cymbalta®
Anticonvulsivant: Neurontin®, Lyrica®, Rivotril®
Anesthésiques locaux si allodynie: Versatis®
Pour revenir au cas clinique
Equipe douleur

Alternance de période de confusion hypoactive
et d’agitation:


Voie PO inexploitable
Douleurs:



prise en charge par Oxycodone SCSE + bolus toutes les 2h
max. 6/j sinon ↗ 30% de la dose de fond
Bolus systématique avant réfection des pansements
Anxiolyse:


Hypnovel en dose de fond SCSE avec bolus toutes les 2h si
anxiété majeure, objectif RUDKIN 1-2 le jour, 2-3 la nuit
Bolus systématique avant réfection des pansements
Equipe douleur

Associé à un protocole pansement adapté aux
radio-dermite: action locorégionale

Dimension familiale prise en charge:

Famille vue en consultation par psychologue de
l’équipe douleur
TAKE HOME MESSAGE

Patient non communiquant:



Douleur peut se traduire par CONFUSION
CONFUSION = URGENCE
3 Echelles d’hétéro-évaluation: ALGOPLUS / DOLOPLUS /
ECPA




Traçabilité indispensable
Avant un soin, pendant, après
« Start low and go slow »  si douleur intense: titration IV
Changement du plan personnalisé de soins oncologique =
nouvelle évaluation onco-gériatrique