Aspects nutritionnels : Importance de la nutrition en

Importance de la nutrition en
cancérologie
Formation Infirmières en CANCEROLOGIE
« Soins Oncologiques de Support et Dispositif d’Annonce »
Ghislain GRODARD
Onco-diététicien
CHRU Besançon
[email protected]
Jeudi 09 Février 2017
Dénutrition
et
cachexie cancéreuse
UNE DÉFINITION DE LA CACHEXIE CANCÉREUSE ?
« Cancer anorexia-cachexia syndrome
– when all you can eat is yourself »
Laviano et al, Nature Clin Pract Oncol 2005
UNE DÉFINITION DE LA CACHEXIE CANCÉREUSE ?
 Grec
kakos (kakhexia)=mauvais ; hexis=constitution,
désigne une forme de dénutrition aigue

«
syndrome multifactoriel
C’est un
caractérisé par
une perte continue de masse musculaire (avec ou sans perte de masse
grasse) qui n’est pas réversible par un support nutritionnel classique et qui
entraîne un déficit fonctionnel progressif. Il y a une balance énergétique et
protéinée négative avec diminution des apports alimentaires et
perturbations métaboliques »
Kenneth Fearon and al. 2011 , Lancet Oncol
Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus
Kenneth Fearon and al. 2011 , Lancet Oncol 2011; 12: 489–95
DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE
Fréquente : 20 - 60% lors du diagnostic
MÉCANISME : UNE RUPTURE DE L’ADAPTATION
• Localisation sur le tractus
digestif : causes mécaniques,
malabsorptives, anorexie
centrale
• Niveau socio-économique
• Hospitalisation, traitements
(RT, CT, chirurgie) :
régulation de l’appétit,
effet anorexigène, sens
affectés
Besoins
énergétiques
• Type et Extension
tumorale :
métabolisme
tumorale
• Hospitalisation,
traitements (RT, CT,
chirurgie, thérapie
ciblée) : métabolisme
de l’hôte affecté
+
0
-
Apports
énergétiques
Mécanisme : une rupture de l’adaptation
Au total, les malades hospitalisés
conjuguent fréquemment une
insuffisance d’apport (anorexie)
avec une augmentation des
besoins et parfois des pertes
= production
hépatique de
glucose
Système ubiquitineprotéasome
Récepteurs B-3
adrénergiques
Orage métabolique
D’après P. Bachmann
FACTEURS CATABOLIQUES DU CANCER
Argiles Nutrition 2005
IATROGÉNIE :
EFFETS SECONDAIRES
Chimiothérapie: anorexie « centrale », nausées,
vomissements, dysgueusie, dysosmie, dysphagie,
mucite, iléus, et malabsorption ...

Radiothérapie externe: anorexie, nausées,
dysgueusie, dysosmie, dysphagie, mucite (stomatite),
entérite, constipation, fistules, sténoses ...

Chirurgie: ↑ dépenses énergétiques, ↓ apports oraux,
altération de la digestion ou malabsorption due à des
résections extensives digestives, chirurgie ORL, ...

AUTRES TROUBLES DE LA SPHÈRE ORL
Déglutition
 Dysosmie
 Dysgueusie
 Xérostomie
 Etat salivaire
 Etat dentaire
 Mucite/stomatite
 Mycoses buccales/
œsophagiennes





AUTRES TROUBLES ET FACTEURS DE RISQUES
Détérioration intellectuelle et démence
Nausées, vomissements
Diarrhées
Perte digestive
(stomie : proximale/terminale,
débit stomial), résection digestive,
insuffisance pancréatique …







Perte d’autonomie
Précarité et isolement
Douleurs
Polymédication
Troubles psychiques (dépression)
Régimes en tout genre (restrictif)
Déficit moteurs et/ou tremblement des membres supérieurs
DÉNUTRITION :
EST-CE GRAVE ?
La dénutrition tue lorsque 50% des réserves
protéiques sont épuisées, correspondant à
35% de perte de la masse cellulaire.
DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE :
QUELLE INCIDENCE ?
20 % des patients cancéreux
ont pour seule cause décelable
de décès la cachexie.
Inagaki J. et al, Cancer, 1974, 33; 568-73
Ottery FD. Cancer Pract. 1994, 2; 123
DeWysWD, et al. Am J Med. 1980, 69; 491-7
Dworzak et al., 1998
Warren, 1932
DÉNUTRITION,
QUELLES CONSÉQUENCES ?
Composition corporelle
Altérations profondes des secteurs hydriques :
- déshydratation intracellulaire
- hyperhydratation extracellulaire (ayant un
impact sur pharmacocinétique des drogues)
- hyperhydratation de la MM malgré sa fonte
Fonctions immunitaires
immunodépression : ↙ prolifération LT et LB en
lien avec la carence protéique, ↙ synthèse et
prolifération AC, ↙ synthèse de cytokines, ↙
baisse barrière immunitaire digestive
Capacités fonctionnelles
diminution de la force musculaire, y compris du
muscle respiratoire, ↙ capacités de récupération
et de réadaptation fonctionnelle
Fonctions vitales
retard de cicatrisation
lâchage de suture, complications post-op en
chirurgie cardiaque et digestive
Autres
Anémie, asthénie, troubles thymiques, défaut de
synthèse hormonale
CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION
de la prévalence des infections nosocomiales
des coûts de prise en charge hospitalière
de la durée de l’hospitalisation (30%)
de la dépendance et de la charge en soins
de l'arsenal thérapeutique (éligibilité chirurgie par ex,)
de la qualité de vie des malades
des doses de chimiothérapie
réponse aux traitements
Augmentation des coûts
et des traitements
Relations statut nutritionnel et nouvelles prescriptions
médicamenteuses
Nbre de
nouvelles
prescriptions
Moyenne
Ecart-type
Echantillon
Dénutris
5,28
4,47
166
Non dénutris
4,49
4,02
672
Total
4,65
4,12
838
Ecart en %
17,59 %
La dénutrition induit un effet sensible sur le niveau des nouvelles
prescriptions : + 17,59%
J.Edington et coll. Clin Nutr 2000 ; 19; 191-195
ASPECTS CLINIQUES
Poids = signe clinique d’appel
Modérée
Sévère
≥2% en 1 semaine
≥5% en 1 mois
≥10% en 1 mois
≥10% en 6 mois
≥15% en 6 mois
« Avec la chimio, j’ai déjà perdu 3 kilos en 1 mois »
= 5% du poids initial
« Je ne peux plus manger avec les rayons, j’ai perdu 2 kilos en 1
semaine, je ne savais pas que cela serait aussi dur »
= 3,5% du poids initial
ASPECTS CLINIQUES











Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de
résistance à l’arrachage
Visage amaigri, globes oculaires saillants
Pâleur cutanéo-muqueuse
Lèvres fissurées, chéilite (perlèche)
Langue lisse, atrophiée, dépapillée
Caries, hypoplasie de l’émail
Atrophie cutanée, dermatoses diverses
Œdèmes des membres inférieurs
Recherche d’une fonte adipo-musculaire
HypoTA, bradycardie
Performance status
UN OUTIL : EPA®


Relevé des ingesta sur 3 jours consécutifs ou rappel des 24
heures
Echelle visuelle analogique (EVA) :
autoévaluation en graduant la prise alimentaire
actuelle par rapport à celle habituelle (N>7)
R. Thibault et al. 2007
L’état nutritionnel, quelle importance ?

Pronostic
« une perte de poids de 5 % ou plus par rapport au poids habituel, ou poids de forme
ou dans les six mois, est un facteur de mauvais pronostic. ». SFNEP Nutrition Oncology
Guidelines 2012
« La perte de poids est aussi un facteur de mauvais pronostic en termes de survie
globale, de survie sans récidive et de qualité de vie » SFNEP Oncolgy Nutrition Guidelines
2012
Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3) K SEIN
Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005 ;Abrahamson, 2006;
Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2) K SEIN
L’état nutritionnel, quelle importance ?

Qualité de vie
-
Van Den Berg MG et al. 2013 (K ORL)
-
Platek ME et al. 2013 (K ORL)
-
Ravasco P. 2004 et 2012 (K Colorectal)
-
Isenring et al. 2004 & 2007 « le conseil diététique personnalisé avait une récupération plus
rapide de la qualité de vie globale (p = 0,009) et de la fonction physique (p = 0,012) durant les huit
semaines post-radiothérapie (EORTC-QLQ C30) chez les patients traités pour cancer des voies
aérodigestives (88 %) et digestif (12 %) »
-
.
Maintien des apports
calorico-protéiques au long terme
Maintien du statut nutritionnel à long terme
RÉSULTATS
•
Progression ou récidive dans 58% des cas du groupe 3, 31% du
groupe 2 et 19% du groupe 1
•
Réduction des apports oraux, du statut nutritionnel et de la
qualité de vie sont associées à une toxicité tardive accrue et
survie moindre.
(HR 8,25 ; IC 95% 2,74-11,47 ; p < 0,001)
EN RADIOTHÉRAPIE ET RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE À VISÉES CU
Recommandations professionnelles de la Société Francophone
Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) 2012
EN RADIOTHÉRAPIE OU
RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE DES VADS
Recommandations professionnelles de la Société Francophone
Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) 2012
Projet thérapeutique : prévenir les carences et garantir la
réalisation du projet thérapeutique initial (réduction des doses
de CT, arrêt de traitement…)

Obésité et cancer du
sein
Quelle prise en soins ?
(IMC > 30 selon OMS)

Est-ce fréquent?

De quel ordre?

Est-ce réversible?
Est-ce fréquent?
OUI 1 femme sur 2 traitée pour un cancer du sein (niveau 2).

La chimiothérapie est associée un RR de 1,9 (Saquib, 2007; Demark-Wahnefried, 2003)

De quel ordre?

Est-ce réversible?
Est-ce fréquent?
OUI 1 femme sur 2 traitée pour un cancer du sein (niveau 2).

La chimiothérapie est associée un RR de 1,9 (Saquib, 2007; Demark-Wahnefried, 2003)
Le gain de poids est de : 41% en surpoids ou obèses au diagnostic et 52% prennent du
poids 6 mois après les traitements de CT (+ 3,2 ± 2,2 kg) (Trédan, 2010 : cohorte de 272 patientes entre
2004 et 2006).

De quel ordre?
3 kilos en moyenne
(Saquib, 2007; Heidemann, 2008).
Prise de 8 à 10 kilos non exceptionnelles: >5 kg chez 1 patiente sur 3 sous chimiothérapie
(Heidemann, 2007)
Le gain de poids varie entre 1 et 6 kg au cours de la CT, suivant les
études (Demark-Wahnefried, 1993 et 2001 ; Freedman, 2004 ; Goodwin, 1999 ; Heideman, 2009 ; Irwin, 2005 ; Saquib, 2007)

Est-ce réversible?
Est-ce fréquent?
OUI 1 femme sur 2 traitée pour un cancer du sein (niveau 2).

La chimiothérapie est associée un RR de 1,9 (Saquib, 2007; Demark-Wahnefried, 2003)
De quel ordre?
3 kilos en moyenne (Saquib, 2007; Heidemann, 2008).
Prise de 8 à 10 kilos non exceptionnelles: >5 kg chez 1 patiente sur 3 sous chimiothérapie

(Heidemann, 2007)
Est-ce réversible?
Plutôt NON. Seulement 10% retrouvent leur poids initial

Plus le surpoids est important, plus la probabilité de retour au poids initial est faible

Effets délétères ?
Effets délétères ?
OUI

D’après Pr ZELEK
-
Un IMC élevé serait un facteur de mauvais pronostic
« les femmes obèses au moment du diagnostic de cancer du sein ont un risque majoré
de 30% de mortalité comparé aux femmes non obèses ».
Protani M, Breast Cancer research and treatment, 2010.
-
Un IMC élevé est un facteur de risque de cancer du sein
-
Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3)
-
Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005 ;Abrahamson,
2006; Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2)

Risques de récidive ?
Risques de récidive ?
OUI



Risque accru de récidives (Hebert, 1998; Dawood, 2008; Loi 2005, Majed, 2007) (niveau 2)
Risque accru de second cancer : cancer du sein controlatéral (Dignan,2003) et autres cancers
(Dignan, 2003; Majed, 2007; Sanchez, 2008) :cancers gynécologiques (38,2 %) et digestifs (23,2 %) (Majed, 2007) (niveau 2) , World
Cancer Research Fund (WCRF) et l’American Institute for Cancer Research (AICR) 2014

Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005
;Abrahamson, 2006; Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2)

Physiopathologie ?
« J’ai eu tendance à prendre du poids à cause du type de chimio
que j’ai reçu. C’était comme ajouter de l’insulte à l’injure »

Obésité sarcopénique
↗ masse grasse
↘ masse maigre (Demark-Wahnefried, 2001 et 2002 ;
DeNysschen, 2011)
+ risque de sarcopénie (Demark-Wahnefried , 2001;
Fearon, 2011; Jacquelin-Ravel, 2012)

En partie lié à la réduction de l’activité
physique

Diminution du métabolisme basal sous
chimiothérapie
↘ dépense énergétique (Moses, 2004)
↘ tolérance aux thérapies anticancéreuses
(Bachmann , 2008)

Pas d’hyperphagie mise en évidence
chez ces patientes
Tissu Adipeux blanc = aromatases = œstrogènes
Besoins
Apports
Equilibre
CT
Apports
Besoins
Equilibre
Apports
COUPLAGE APA ET NUTRITION :
LIEN AVEC LE CANCER DU SEIN
TAKE HOME MESSAGES

Le surpoids, l’obésité et la prise de poids sont des facteurs de
mauvais pronostic après diagnostic de cancer du sein
(augmentation risque de mortalité globale et spécifique par
maladie cardiovasculaire)
(Kroenke, 2005 ; Druesne-Pecollo, 2012 ; Nichols, 2009 ; Camoriano, 1990).

Manque d’AP : facteur probable de la prise en poids après
diagnostic (Demark-Wahnefried, 2001)
Référentiels inter-régionaux en Soins Oncologiques de support « Activité Physique Adaptée, Rééducation et Cancer du sein » 2013
RECOMMANDATIONS

1. Proposer aux patientes une consultation de diététique afin de les faire bénéficier de conseils
alimentaires personnalises (niveau 1, grade A)

2. Eviter toute prise de poids supplémentaire (niveau 1, grade A)

3. Adapter l’alimentation en privilégiant les aliments à faible densité énergétique (fruits et
légumes) et en limitant les aliments gras et sucrés (niveau 1, grade A)
 4.
Augmenter de façon progressive l’activité physique
(niveau 1, grade A)

5. En cas d’obésité•
, les orienter vers un programme de réduction pondérale (niveau 1, grade A)
Recommandations Nice St-Paul de Vence 2009
SFNEP oncology nutrition guidelines: When should individualized dietary counseling be proposed
CONCLUSIONS
La prise de poids, l’obésité et le surpoids sont des facteurs de
mauvais pronostic dans les cancers du sein.
 Les caractéristiques de cette adiposité est qu’elle est sarcopénique,
liée à une diminution du métabolisme basal sous chimiothérapie,
de l’AP et sans hyperphagie.
 La corticothérapie à haute dose (>50 mg/j) peut entrainer une
hyperphagie et de facto une prise de poids.
 Rôle central de la réadaptation physique de façon concomitante à
l’alimentation.
 Les conséquences sont majeures : ↙ survie, ↙ tolérance aux
traitements, ↗ risque de récidive et de second cancer.


Ne justifie en aucun cas le « régime de la peur »