G. GRODARD, Diététicien

COLLOQUE ONCOLIE–AFSOS
« L’APRÈS CANCER »
ATELIER 1 « ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE
ET NUTRITION »
L’état nutritionnel après cancer, pourquoi surveiller ?
Ghislain GRODARD
CHRU Besançon
Vendredi 22 novembre 2013, IFSI Besançon.
POURQUOI UN SUIVI?

« La perte de poids est aussi un facteur de mauvais
pronostic en termes de survie globale, de survie sans
récidive et de qualité de vie. »
SFNEP oncology nutrition guidelines 2012
« Orage métabolique »
Métabolisme normo-régulé
FAIRE FACE AUX EFFETS
SECONDAIRES IRRÉVERSIBLES
Xérostomie définitive, hyposialie
 Dysphagie
 Dysgueusie
 Entérite post-radique
 Modifications anatomiques post-chirurgicales :
anastomose, gastrectomie, duodénopancréatectomie
céphalique (DPC), colectomie, stomie (entérostomie,
colostomie).

A. Avant l’intervention.
B. DPC selon Whipple.
C. DPC avec préservation pylorique
.
ETAT NUTRITIONNEL, QUELLE
IMPORTANCE?
•
Qualité de vie
Platek ME et al. 2013 (K ORL)
Van Den Berg MG et al. 2013 (K ORL)
Ravasco P. 2004 et 2012 (K Colorectal)
Isenring et al. 2004 & 2007 « le conseil diététique personnalisé avait une récupération plus
rapide de la qualité de vie globale (p = 0,009) et de la fonction physique (p = 0,012) durant les huit
semaines post-radiothérapie (EORTC-QLQ C30) chez les patients traités pour cancer des voies
aérodigestives (88 %) et digestif (12 %) ».
•
•
Pronostic (K sein)
Homéostasie nutritionnelle: prévenir les carences et la
malnutrition
RÉSECTIONS INTESTINALES, VIVRE
AVEC UNE STOMIE

Fistules entéro-cutanées
Origine : f. hautes : estomac
jéjunum
f. basses : iléon – côlon
Trajet : long # court
F. latérales # F. terminales
Débit : Haut débit > 500mL/J
Intermédiaire
Eau
Bas débit < 200 mL/J
Etat cutané : ± infection
corrosion cutanée
AGCC
RÉSECTIONS INTESTINALES, VIVRE
AVEC UNE STOMIE
Iléostomie terminale et colostomie
Quels objectifs?

Quelle alimentation?
Quelle surveillance nutritionnelle?
RÉSECTIONS INTESTINALES, VIVRE
AVEC UNE STOMIE
Iléostomie terminale et colostomie
Quels objectifs?

-
Confort (digestif, soins, débit stomial)
-
Homéostasie nutritionnelle
Quelle alimentation?
Quelle surveillance nutritionnelle?
RÉSECTIONS INTESTINALES, VIVRE
AVEC UNE STOMIE
Iléostomie terminale et colostomie
Quels objectifs?

-
Confort (digestif, soins, débit stomial)
-
Homéostasie nutritionnelle
Quelle alimentation?
-
Le plus normale possible au long cours
-
Conditionnement pavlovien, croyances, évictions
-
Aliments fermentescibles
-
Fractionnement (temps de contact)
Quelle surveillance nutritionnelle?
Re-challenge :
- Tolérance
personnelle
- progressif
- continu
- itératif
RÉSECTIONS INTESTINALES, VIVRE
AVEC UNE STOMIE
Iléostomie terminale et colostomie
Quels objectifs?

-
Confort (digestif, soins, débit stomial)
-
Homéostasie nutritionnelle
Quelle alimentation?
-
Le plus normale possible au long cours
-
Conditionnement pavlovien, croyances, évictions
-
Aliments fermentescibles
-
Fractionnement (temps de contact)
Re-challenge :
- Tolérance
personnelle
- progressif
- continu
- itératif
Quelle surveillance nutritionnelle?
-
Dénutrition (ΔP, albumine)
-
B12 si résection iléale > 50 cm , vitamines liposolubles et lipides si
résection > 15-30 cm = fuites acides biliaires)
RESTRICTIONS INTESTINALES, VIVRE
AVEC UNE STOMIE
Deuil de l’ancien mode alimentaire
 Capacité d’adaptation
 Accompagnement, éducation thérapeutique
 Substituer les fonctions d’organe amputées
 Dénutrition aigue ou chronique (plurifactorielle)
 Carences éventuelles en micro-nutriments

Prise de poids après
un cancer du sein
Quelle prise en charge?
CAS DE PATIENT
Julie*, 44 ans, K sein diagnostiqué en 2011 et traité par
chimiothérapie néo-adjuvante.
 Corticothérapie 80 mg/j
 Prise de 7 kilos en 6 mois sans retour au poids initial.
IMC à 29. Surpoids.

« J’étais à mon poids idéal juste avant le diagnostic. J’avais du tonus.
J’avais des bras d’enfer. Et puis tout cela est arrivé. »

Quelles conséquences ? Faut-il attendre un bénéfice de
son contrôle ?
*« La vie après un traitement contre le cancer » Société canadienne du cancer.
CAS DE PATIENT

Est-ce fréquent?

De quel ordre?

Est-ce réversible?
CAS DE PATIENT
Est-ce fréquent?
OUI 1 femme sur 2 traitée pour un cancer du sein (niveau 2).

La chimiothérapie est associée€•un RR de 1,9 (Saquib, 2007; Demark-Wahnefried, 2003)

De quel ordre?

Est-ce réversible?
CAS DE PATIENT
Est-ce fréquent?
OUI 1 femme sur 2 traitée pour un cancer du sein (niveau 2).

La chimiothérapie est associée€•un RR de 1,9 (Saquib, 2007; Demark-Wahnefried, 2003)
De quel ordre?
3 kilos en moyenne (Saquib, 2007; Heidemann, 2008).
Prise de 8 à 10 kilos non exceptionnelles: >5 kg chez 1 patiente sur 3 sous

chimiothérapie (Heidemann, 2007)

Est-ce réversible?
CAS DE PATIENT
Est-ce fréquent?
OUI 1 femme sur 2 traitée pour un cancer du sein (niveau 2).

La chimiothérapie est associée€•un RR de 1,9 (Saquib, 2007; Demark-Wahnefried, 2003)
De quel ordre?
3 kilos en moyenne (Saquib, 2007; Heidemann, 2008).
Prise de 8 à 10 kilos non exceptionnelles: >5 kg chez 1 patiente sur 3 sous

chimiothérapie (Heidemann, 2007)
Est-ce réversible?
Plutôt NON. Seulement 10% retrouvent leur poids initial

Plus le surpoids est important, plus la probabilité•de retour au poids initial est faible
CAS DE PATIENT

Physiopathologie ?
« J’ai eu tendance à prendre du poids à cause du type de chimio que
j’ai reçu. C’était comme ajouter de l’insulte à l’injure »
« On m’avait prescrit des stéroïdes. Un soir j’ai mangé plus que mon
neveu de 18 ans à un buffet à volonté. C’était embarrassant. A la fin
j’avais pris 7 kilos. C’était très difficile pour moi »
CAS DE PATIENT

Physiopathologie ?
TA = aromatases = œstrogènes




Obésité•sarcop•
énique
En partie lié „la réduction de l’activité•physique
Diminution du métabolisme basal sous chimiothérapie
Pas d’hyperphagie mise en •
évidence chez ces patients
CAS DE PATIENT

Effets délétères ?
CAS DE PATIENT
Effets délétères ?
OUI

D’après Pr ZELEK
-
Un IMC élevé serait un facteur de mauvais pronostic
Un IMC élevé est un facteur de risque de cancer du sein
Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3)
Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi,
2005 ;Abrahamson, 2006; Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2)
CAS DE PATIENT

Risques de récidive ?
CAS DE PATIENT
Risques de récidive ?
OUI



Risque accru de récidives (Hebert, 1998; Dawood, 2008; Loi 2005, Majed, 2007) (niveau 2)
Risque accru de second cancer : cancer du sein controlatéral (Dignan,2003) et
autres cancers (Dignan, 2003; Majed, 2007; Sanchez, 2008) :cancers gynécologiques (38,2 %) et digestifs (23,2 %) (Majed,
2007) (niveau 2)

Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi,
2005 ;Abrahamson, 2006; Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2)
RECOMMANDATIONS

1. Proposer aux patientes une consultation de diététique afin de les faire bénéficier de
conseils alimentaires personnalises (niveau 1, grade A)

2. Eviter toute prise de poids supplémentaire (niveau 1, grade A)

3. Adapter l’alimentation en privilégiant les aliments à faible densité énergétique (fruits et
légumes) et en limitant les aliments gras et sucrés (niveau 1, grade A)
 4.
Augmenter de façon progressive l’activité•
physique (niveau 1, grade A)

5. En cas d’obésité•
, les orienter vers un programme de réduction pondérale (niveau 1,
grade A)
Recommandations Nice St-Paul de Vence 2009
SFNEP oncology nutrition guidelines: When should individualized dietary counseling be proposed
TAKE HOME MESSAGES
Poids = signe clinique d’appel
Perte de
poids
Prise de
poids
-
0
+