Les toxi infections alimentaires collectives

Investigation d’une
toxi-infection alimentaire
collective
Rapporteur : Prof. N. MIDOUN
Décembre 2012
Site : http//www. semepehuo.com
Email : [email protected]
Définitions :
▪ Un foyer de toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est définie
par l’apparition d’au moins 2 cas groupés, d’une symptomatologie
similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à
une même origine alimentaire (sauf botulisme où 1 cas suffit à
déclencher l’alerte).
▪ Apparition au même moment de troubles digestifs ou
neurologiques similaires chez au moins deux personnes ayant
consommé un repas en commun
▪ Invs : « l’apparition d'au moins 2 cas similaires d'une
symptomatologie en général gastro-intestinale, dont on peut
rapporter la cause à une même origine alimentaire »
Contexte épidémiologique
▪ Les TIAC sont fréquentes en restauration collective
▪ En général, elles sont bénignes : 10% d’hospitalisation et
0,1% de décès
▪ Des bactéries (Salmonella, Clostridium, Staphylococcus
aureus…) dans 2/3 des cas sont identifiées, mais des :
Virus, parasites, ou des champignons par mécanisme
purement toxinique peuvent aussi être responsables de TIAC
Lieu de survenue :
▪ Restauration familiale 40%
▪ Restauration collective 60%
PRINCIPAUX AGENTS :
Salmonelles (71%)
 Enteritidis : œufs et produits dérivés (mousse chocolat,
patisseries, mayonnaise)
 Typhimurium : viandes (steack haché de bœuf congelés) et
volailles
Staphylocoque doré (13%)
 Lait et produits laitiers
 Plats ayant nécessité des manipulations
Clostridium perfringens (5%)
 Plats en sauce
Histamine (3.5%)
Bacillus cereus (2%)
ACTIONS PHYSIO-PATHOLOGIQUE DES PRINCIPAUX AGENTS :
Les agents responsables de toxi-infection sont des bactéries
dont l’activité pathogène est due soit à :
 Une action invasive (inflammation ou ulcération de la
muqueuse digestive),
 Une action cytotoxique (production d’une toxine protéique
entraînant une destruction cellulaire),
 Une action entéro-toxinogène (entraînant une stimulation de
la sécrétion).
Action invasive : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Cyclospora,
Yersinia
– Colonisation ou ulcération de la muqueuse : souvent iléo-colique
– Diarrhée glaireuse parfois sanglante : dysentérique
– Danger septique
Action cytotoxique : Vibrio parahaemolyticus
– Destruction cellulaire par toxine protéique
– Diarrhée aqueuse : cholériforme
– Danger métabolique : déshydratation
Action entérotoxinogène : Staphylo. aureus, Bacillus cereus,
Clostridium perfringens et botulinium, E. coli
– Stimulation de la sécrétion
– Diarrhée aqueuse : cholériforme
– Danger métabolique : déshydratation
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION INVASIVE :
Salmonella
12heures
36heures
Incubation :
Diarrhées
Vomissements
Douleurs abdominales et
Fièvre
Shigella
Incubation : 1jour – 3jours
Syndrome
dysentérique
Vomissements
Fièvre
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION INVASIVE :
Campylobacter
(C.jejuni)
Incubation 2jours – 5jours
Réservoir : volaille
Clinique proche des
salmonelloses
Insuffisamment recherché
Listeria
Incubation de 3jours - 7jours
Immunodéprimé, femme enceinte
Lait cru
Sepsis, méningite
infection materno-foetale
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION CYTO-TOXIQUE :
Vibrio parahaemolyticus
Incubation : 12heures - 24heures
Poissons ou de fruits de mer crus
ou insuffisamment cuits.
Douleurs abdominales et une
diarrhée aqueuse.
BACTÉRIES AYANT UNE ACTION ENTEROXINOGÈNE :
La toxinogenèse peut avoir lieu
Dans l’aliment
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Clostridium botulinum
Dans la lumière intestinale
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Réservoir humain
 Hygiène des mains
 Port du masque
L’entérotoxine thermostable est
produite au sein de l’aliment
Incubation : 2heures - 4heures
Symptomatologie sévère
Pas de fièvre
Bacillus cereus
Réservoir ubiquitaire
Deux entérotoxines :
Une thermostable (vomissements)
Incubation : 1heure - 6heures
Une
thermolabile
(diarrhées)
Incubation : 6heures - 12heures
Clostridium botulinum
Conserves, salaison, produits fumés
Toxine thermolabile
Incubation : 12heures - 36heures
Botulisme: symptomatologie
neurologique
Clostridium perfringens
Bactéries sporulées thermorésistantes
Viandes en sauces
Incubation : 9heures – 15heures
Entérocolites nécrosantes avec
souches de type C
Les foyers de TIAC sont :
F. confirmés : lorsque l’agent est isolé dans un prélèvement
d’origine humaine (sang/selles) ou dans des restes alimentaires
ou des repas témoins
F. suspectés : lorsque l’agent pathogène n’a pas été confirmé;
il est alors suspecté à l’aide d’un algorithme d’orientation
étiologique prenant en compte les signes cliniques, la durée
médiane d’incubation et le type d’aliments consommés
F. d’étiologie inconnue : lorsque l’agent pathogène n n’a été ni
confirmé ni suspecté à l’aide de l’algorithme.
 Personnes concernées : toutes les personnes (patient,
personnel, accompagnant…) ayant consommé des aliments
distribués dans l’établissement de santé et ou dans la collectivité.
 Mode de contamination : digestive.
Toute suspicion de TIAC est à considérer comme une urgence afin
d’enrayer rapidement sa diffusion.
Une TIAC est une maladie à déclaration obligatoire
 Tout cas de TIAC nosocomiale doit faire l'objet d'un signalement
SOURCES ET VOIES DE TRANSMISSION ORIGINES DE LA
CONTAMINATION ET FACTEURS DE RISQUE
MATIÈRES PREMIÈRES CONTAMINÉES
50%
CONTAMINATION PAR L'ENVIRONNEMENT
Matériel 53%
Personnel 2%
55%
NON-RESPECT DES TEMPÉRATURES RÉGLEMENTAIRES
Liaison froide 40%
Liaison chaude 9%
49%
ERREUR LORS DE LA PRÉPARATION
46%
DÉLAI ENTRE PRÉPARATION ET CONSOMMATION
35%
ARGUMENTS POUR LE DIAGNOSTIC EN SE BASANT SUR LA PÉRIODE
D’INCUBATION DES GERMES EN CAUSE
INCUBATION COURTE S. Aureus
B. Cereus
INCUBATION MOYENNE
Salmonelle
C.Perfringens
Yersinia
INCUBATION LONGUE Campylobacter
Virus
2heures- 6heures
1heure- 5heures
12heures- 36heures
12heures- 36heures
24heures- 36heures
2jours - 5jours
36heures -7jours
ARGUMENTS POUR LE DIAGNOSTIC EN SE BASANT SUR LES SIGNES
CLINIQUES CAUSÉS PAR LES GERMES
NAUSÉES - VOMISSEMENTS
S. Aureus
B. Cereus
DIARRHÉES CHOLIFORMES
C.Perfringens
B. Cereus
E. Coli
V. Cholerea
ENTÉROCOLITE INFLAMMATOIRE
Salmonella
Shigella
Campylobacter
E. Coli
Yersinia
FIÈVRE
Salmonella
Shigella
Yersinia
Au total, toute suspicion TIAC est une urgence
• TIAC = Maladie à déclaration obligatoire
• Les 3 plus fréquentes : (90 %)
 Salmonelles 65 %
 Clostridium perfringens 20 %
 Staphylocoque doré 15 %
• Les 2 plus graves :
 Botulisme
 Listériose
LES BUTS DE LA SURVEILLANCE DES TIAC :
▪ Identifier précocement l’aliment à l’origine de la TIAC et, le cas
échéant retirer de la distribution l’aliment incriminé
▪ Corriger les erreurs de préparation dans les établissements de
restauration collective dans les restaurants des hôpitaux et en
milieu familial
▪ Réduire la contamination des matières premières (mesures de
prévention dans les élevages, abattage des troupeaux de poules
pondeuses contaminées, etc.)
 INFORMATIONS DES INTERVENANTS
 Informer sans délai :
1.- Le Directeur de l’établissement
2.- Le Président de CLIN
3.- Le praticien de l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH)
4.- Le médecin du Service Médical du Personnel.
 Le personnel de l’établissement de la situation, information
complétée par un rappel des précautions standard, en insistant sur
la prévention de la contamination croisée avec le respect du lavage
des mains.
 Réaliser la notification à la DSP dès la confirmation de la TIAC
 MESURES D’URGENCE
 S’assurer de la conservation des plats témoins et des matières
premières ayant servies à la
préparation des repas (température à 3°C au réfrigérateur et 18°C pour les congelés).
 Détecter un éventuel dysfonctionnement, au niveau de la chaîne
alimentaire (température, problème de personnel, défaillance de
matériel,…) et engager des mesures correctives en cas de
nécessité.
 Ne pas présenter aux repas suivants les mêmes préparations
que celles servies les trois jours précédents, tant que l’aliment
responsable n’a pas été identifié.
 MESURES D’URGENCE
 En cas de fourniture des repas par un prestataire, prendre
contact avec le responsable de ce service prestataire.
 Envoyer au laboratoire de microbiologie, les prélèvements
biologiques des malades (selles, vomissements) pour analyse
bactériologique. Les résultats des analyses seront regroupés par
les investigateurs (EOH).
 En cas d’urgence, prescrire un traitement symptomatique aux
agents par le Médecin du Personnel.
 MESURES D’URGENCE
Investigation conduite par la DSP ou après accord par l’EOH et
le Médecin du Personnel (médecine du travail)
Elle associe :
1.- Une enquête épidémiologique
2.- Une enquête auprès du personnel de cuisine
3.- Une étude de la chaîne alimentaire
4.- La rédaction d’un rapport de synthèse.
1.- ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE INCLUANT LES ÉTAPES SUIVANTES :
 Le recensement et la description des cas (distribution dans le
temps et dans l’espace) ainsi que la recherche du ou des aliments
suspects
▪ Obtenir du responsable des cuisines les menus détaillés des repas
servis au cours des trois derniers jours
▪ Rechercher les repas et les éventuelles collations internes servies
dans l'établissement
▪ Remplir un questionnaire préétabli pour chaque cas suspect précisant
les symptômes cliniques pour formuler des hypothèses sur la source et
le mode de transmission
▪ Réaliser la représentation graphique des cas dans le temps qui
permettra de suspecter la date du repas en cause.
 Une enquête cas témoin pour confirmer les hypothèses
▪ Interroger avec le même questionnaire les cas suspects, les sujets non
malades (témoins) ayant pris un ou des repas lors des trois derniers jours
dans l’établissement.
Le nombre de témoins doit être égal au moins au nombre de cas
malades. Le nombre idéal étant de 2 ou 3 cas témoins par cas malades.
 Exploitation des données
▪ Identifier les caractéristiques des cas malades : âge, sexe, services,
patients, personnel…
▪ Tracer la courbe des cas en fonction du temps : uni ou plurimodale
▪ Rechercher l’aliment responsable par comparaison des aliments
consommés par les malades et les témoins en mettant en évidence une
différence significative sur un ou des aliments consommés par les
témoins et les cas malades.
L’analyse et le traitement informatique des données (Epi Info).
▪ Distribution spatio-temporelle des cas
 Courbe épidémique
 Estimation de la durée d’incubation (de l’ordre du délai entre le
premier et le dernier cas, sauf si source continue de contamination)
▪ Symptomatologie
▪ Identifier le micro-organisme suspecté
▪ Menu détaillé des trois derniers repas (selon germe suspecté)
▪ Enquête cas-témoins
 Interrogatoire clinique et alimentaire
 Calcul des taux d’attaque (consommateurs/non consommateur)
 Calcul des odds-ratios pour les différents aliments
 Indicateurs d’association en fonction des différents éléments du
repas
 Identifier l’aliment suspect
2. – ENQUÊTE AUPRÈS DU PERSONNEL DE CUISINE
 Réaliser un interrogatoire, et un examen clinique (existence de
panaris, diarrhée…) auprès des personnels de cuisine
 Rechercher un éventuel portage et décider en fonction des données
de l’enquête d’adresser les divers prélèvements réalisés au laboratoire
de Microbiologie.
 S'assurer de la conservation des plats témoins séquestrés et des
matières premières ayant servies à la préparation des repas et qui ne
devront plus servir (température à 3°C au réfrigérateur et -18° C
pour les congelés)
2. – ENQUÊTE AUPRÈS DU PERSONNEL DE CUISINE
 Fournir la liste des menus dans trois jours précédents
 Détecter un éventuel dysfonctionnement, au niveau de la chaîne
alimentaire (température, problème de personnel, défaillance du matériel)
et engager des mesures correctives en cas de nécessité
 Ne pas présenter aux repas suivants les mêmes préparations que
celles servies les trois jours précédents, tant que l'aliment responsable n'a
pas été identifié
MESURES À PRENDRE
 Réaliser un interrogatoire individuel des résidents concernés sur leur
alimentation les trois jours précédents
 Envoyer au laboratoire de microbiologie, les prélèvements biologiques
des malades (selles, vomissements) pour analyse bactériologique
 Prévention de la transmission oro-fécale : veiller au respect strict des
précautions "standard", en insistant sur l’hygiène des mains
3.- UNE ÉTUDE DE LA CHAÎNE ALIMENTAIRE EFFECTUÉE LA DSP ET PAR
L’EOH ET EN VUE DE :
 Identifier d’éventuels dysfonctionnement au niveau :
 Des locaux, et du matériel : aménagement, procédures de
nettoyage, désinfection, chambres froides (respect des
températures)
 Des denrées : fabrication, condition de livraison, conservation
(rupture des chaînes du froid ou du chaud)…
 Du personnel : respect de l'hygiène des mains, tenue, respect des
circuits…
 Mettre en place les mesures correctives immédiates et envisager
celles à moyen ou long terme.
4.- RÉDACTION DU RAPPORT DE SYNTHÈSE
 La DSP réalisera une synthèse des données qui seront adressées
au directeur de l’établissement.
 La Direction transmettra ces données au Président de CLIN
 La direction et le président du CLIN seront tenus informés
régulièrement du déroulement de l’investigation
 L’EOH décrira avec précision l'épisode actuel en mentionnant les
dates et la description des faits, les mesures prises, et le suivi.
 Une rétro information sera effectuée au personnel de l’établissement
à la fin de l’enquête.
RÈGLES
D‘ H Y G I È N E
Comportent :
▪ Hygiène correcte sur les lieux d'abattage, de pêche, de récolte, puis lors des
transports
▪ Strict respect de l'hygiène des cuisines et des pratiques de restauration.
Ces règles d'hygiène ont pour but d'éviter la contamination des denrées et la
prolifération microbienne tout au long de la chaîne alimentaire depuis la
livraison jusqu'à la consommation .
Respect des circuits concerne la séparation de secteurs propres et souillés,
les circuits d'élimination des déchets, l'hygiène des locaux et des matériels.
Pour les denrées comme pour le personnel, le circuit est organisé de façon à
passer du secteur souillé au secteur propre sans possibilité de retour en
arrière, ni de croisement entre le propre et le sale (principe de la « marche en
avant »).
En situation de restauration différée, les micro-organismes prolifèrent et
sécrètent leurs toxines avec un maximum de risque dans une zone de
température comprise entre +10°C et +65°C.
TRANSFERTS DE PRÉPARATIONS CULINAIRES
On distingue 3 types de transferts de préparations culinaires au lieu de
consommation :
la liaison chaude : le plat mis en récipient à température élevée sera
transporté à une température > à 65°C
la liaison froide : le plat est réfrigéré rapidement et doit atteindre une
température de +10°C à cœur en moins de 2 heures,
il sera stocké éventuellement en chambre froide entre 0°C et +3°C (5
jours au maximum), le transfert se fait à une température entre 0°C et
+3°C et la remise en température à 65°C au minimum de 1 heure
la liaison surgelée avec refroidissement rapide à au moins –18°C
permet uneconservation prolongée.
Dans les trois cas, le transport se fait en engin isotherme et récipients
fermés.
;
ÉDUCATION, SURVEILLANCE, CONTRÔLES
● L'éducation sanitaire du personnel de la chaîne alimentaire
(restauration, cuisine, etc.) doit porter sur :
la tenue - l'hygiène corporelle - l'hygiène générale
● Une surveillance médicale de ces personnels doit être prévue et
comporte l'éviction, la prise en charge et le traitement des sujets présentant
une infection cutanée, rhino ou oropharyngée ou digestive.
● Des contrôles systématiquement par analyse microbiologique des
aliments servis en restauration collective sont prévus.
Courbe épidémique
DIFFÉRENTS
TYPES
DE
COURBE
ÉPIDÉMIQUE STYLISÉES
Exposition unique et brève
Exposition unique et brève suivie
d’une transmission interhumaine
secondaire (shigellose)
Exposition continue
Distribution des cas et des taux d'attaque dans l'espace
▪ La distribution des cas et des taux d'attaque en fonction du lieu de
restauration habituelle et sa représentation sur une carte permet de préciser
si la TIAC est survenue dans un ou plusieurs foyers distincts.
▪ On peut habituellement relier ces foyers à une même source de
contamination.
Caractéristiques des cas
▪ Au cours d'une TIAC, tous les consommateurs de l'(des) aliment(s)
contaminé(s) sont susceptibles d'être malades. Cependant, on constate le
plus souvent une distribution différente de la fréquence et/ou de la gravité des
cas selon l'âge, le sexe, le terrain.
▪ Il est donc important de noter ces éléments pour chacun des cas et de
calculer, si possible, les taux d'attaque spécifiques de l'âge et du sexe.
Caractéristiques des Menus
▪ Il est nécessaire d'obtenir les menus détaillés des trois repas entourant le
moment présumé de la contamination.
▪ Plus la dispersion des cas est importante, plus la précision de l'estimation de
la date du repas responsable diminue : il faudra alors prendre en compte un
nombre de repas plus important (pour une TIAC présumée à staphylocoque, il
suffit de s'intéresser au dernier repas, alors que pour une salmonelle).
▪ Il faut prendre en compte les deux ou trois repas pris dans les 6 à 20 heures
précédant l'incident. Les aliments consommés au cours de ces repas doivent
être détaillés le plus possible en dissociant sources majeures, ou mineures
voire « occultes » de contamination, par exemple la viande et la sauce qui
l'accompagne.