item 66 – therapeutiques antalgiques - Fiches ECN

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 66 : THERAPEUTIQUES ANTALGIQUES
EVALUATION DE LA DOULEUR
Auto
-
évaluation (> 6 ans)
Hétéroévaluation
-
EVA
- EVS
- ENS
Enfant < 4 ans
Sujet âgé
-
DEGR
Echelle Douleur de l’Enfant de
l’institut Gustave Roussy
-
ECPA
Echelle comportementale de la
douleur chez la personne âgée
- Echelle Doloplus
PRINCIPES DE PRESCRIPTION
EVS
EVA
Pallier OMS
Faible à modérée
< 4
1
Modérée à sévère
4 à 7
2
Très intense
> 7
3
Objectif
EVS faible à modéré
–
EVA < 4
Choix de la molécule
-
Pallier fonction de
l’intensité
- Molécule adapté au mécanisme de la douleur
- Respect des CI
/!\ Ne pas associer : 2 ATG palier 2 ou 3 – Des ATG de palier 2 et 3
Administration
-
Administration à horaires fixes
–
A intervalles réguliers
- Voie la moins invasive – Adaptée à l’état du malade
Mesures associées
-
Prévenir les effets secondaires
- TTT étiologique ++
Education
Patient et entourage
: Indication / Effets IIaires
Surveillance
Réévaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance du TTT
ANTALGIQUES DE PALLIER 1
Paracétamol
Indications
EVA < 4 en 1
ère
intention
CI
-
Allergie
- IHC (TP < 50%)
Précautions d’emploi
-
I. rénale (Cl < 10ml/min)
: 3g/j
Effets indésirables
-
Hépatite fulminante si > 10g/j
N acétylcystéine
- Allergie
Posologie
-
Adulte 1g x 4 /j
- Enfant 15mg/kg x 4/j
Aspirine
AINS
Indications
EVA < 4
–
Douleur inflammatoire
–
Douleur post
-
op
CI
-
Allergie
- ATCD d’hémorragie/perforation dig lors d’un précédent TTT
- Hémorragie évolutive
- UGD évolutifs – ATCD d’UGC/d’hémorragie récurrent
- IHC sévère – I.rénale sévère – I. cardiaque sévère
- Grossesse (T3) /Allaitement
Précautions d’emploi
-
IPP associé si ATCD d’UGD
-
> 65 ans
- Eviter l’association avec autres AINS – Corticoïdes – AVK
- Prise en milieu de repas pour limiter la gastrotoxicité
EI
-
Allergie
- Hémorragie – UGD – Perforations digestives
- IRAF - Hyperkaliémie
Posologie
Adulte
: Aspirine 1g x 4/j
-
Kétoprofène 300mg/j

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
Enfant
: Aspirine 15mg x 4/j
–
Ibuprofène
: 10mg x 3/j
Néfopam
(Acupan)
Indications
-
EVA < 4
- Effets anti-hyperalgésique
CI
-
Allergie
- Convulsions / ATCD de convulsions
- Hypertrophie bénigne de prostate (risque de RAU)
- Risque de GAFA
- SCA
- Grossesse/Allaitement
Précautions d’emploi
Déconseillé >
75 ans
–
Risque de pharmacodép
–
Eviter OH associé
EI
-
Allergie
- Anticholinergique : RAU – GAFA – TdR – Xérostomie
- Nausées – Vomissements +++
ANTALGIQUES DE PALLIER 2
Tramadol
(Topalgic)
Indications
EVA 4
-
7
CI
-
Allergie au tramadol
ou aux opiacés
- I. respiratoire sévère – IHC sévère
- Grossesse/Allaitement
- < 15 ans
- Epilepsie non contrôlée
- TTT simultané ou < 15j par IMAO
Précautions d’emploi
-
Eviter l’OH associé
- > 75 ans – IHC – I.rénale sévère : Espacer les prises
- Eviter chez l’I.rénal terminal (Cl < 10ml/min)
- Eviter l’association : Linézolide – IMAO - Sétron
Effets indésirables
-
Allergie
- Des opiacés
Nausées/Vomissements - Sécheresse buccale
Somnolence - Confusion (sujet âgé)
Constipation – RAU
Dépendance/sevrage
- Convulsions
Paracétamol
codéiné
Indications
EVA 4
-
7
CI
-
Allergie
- IHC
- I. respiratoire sévère – Asthme
- Grossesse/Allaitement
- TTT < 15j par IMAO
Précautions d’emploi
-
Eviter l’OH associé
- > 75 ans – IHC – I.rénale sévère : Espacer les prises
- Eviter chez l’I.rénal terminal (Cl < 10ml/min)
- Eviter l’association aux IMAO
Effets indésirables
-
Allergie
- Des opiacés
Nausées/Vomissements - Sécheresse buccale
Somnolence - Confusion (sujet âgé)
Constipation – RAU
Dépendance/sevrage
- Convulsions
ANTALGIQUES DE PALLIER 3
Morphine
Indication
EVA > 7
–
Soins palliatifs en phase terminale

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
CI
-
Allergie
- I. respiratoire sévère
- Epilepsie non contrôlée
- Grossesse/Allaitement
PE
-
Eviter l’OH associé
- > 75 ans –I.rénale sévère : Espacer les prises
- I. rénale (Cl < 50ml/min) – IHC (TP < 60%) – Sujet > 65 ans
EI
-
Allergie
- Nausées/Vomissements - Sécheresse buccale
- Somnolence - Confusion (sujet âgé)
- Constipation – RAU
- Dépendance/sevrage
- Convulsions
- Myosis
- Dépression respiratoire – Inhibition de la toux
- Prurit
Prescription
-
Ordonnance sécurisée
- En toutes lettres
- Préciser la dose cumulée
- Durée : 7j pour les formes injectables immédiates – 28j sinon
- Non renouvelable
- Co-prescription systématique : Laxatifs – Duphlac x 3/j
- Co-prescription SB :
Antiémétiques (Motilium) si nausées
AntiH1 si prurit
Xérostomie : Boisson – Pulvérisation d’eau – Soins de bouche
Titration
PO
-
Débuter par morphine PO à libération immédiate
: 1mg/kg/j
- Augmenter de 50% toutes les 12h jusqu’à contrôle de la douleur
- Puis TTT de fond par morphine PO LP
+ interdose d’action rapide (1/6 de la dose quotidienne)
- Si > 3 interdose/j pendant 2j : Augmenter la dose du TTT de fond LP
PO en relai d’un palier 2
-
Débuter par morphine LP
PO
: 1/6 de la dose de codéine PO
- Augmentation de la dose journalière de 50% puis rééval à 24h jusqu’à contrôle
SC
-
Bolus 0,1mg/kg
- Puis 3 mg/3min jusqu’à EVA ≤ 3
- Dès sédation de la douleur : Réinjection de la dose totale/4h en SC ou en PCA
IV
(PCA)
-
1mg/h en débit continu
- Bolus : 1mg administré par le patient
Nombre max de bolus et intervalle minimum entre 2 bolus fixés
Fentanyl transdermique
-
Indiqué dans les douleurs chroniques stables d’origine cancéreuse
- Patch changé / 72h – Délai d’action : 12h
- Relai morphine PO/Fentanyl :
Dernière prise de morphine PO LP (Skenan LP 30mg) à 8h – Pose du patch 25µg
en même temps (actif à 20h)
NB : 1mg IV = 1,5 mg SC = 3 mg PO – 1 patch de Fentanyl 25µg = 60mg de morphine PO/j
Surveillance
Efficacité
EVA
Constipation
RHD + Laxatifs
Nausées
TTT anti
-
émétiques
Prurit
Anti
-
H1
Somnolence
Surveillance du glasgow
RAU
Surveillance de diurèse +/
-
sondage
Dépression respiratoire
-
FR < 12
: Surveillance rapprochée

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
-
FR <
8
:
Arrêt de la morphine – O2
Naloxone : 1 ampoule (0,4mg) dans 10 cc  Injecter 2 cc (0,08mg) toutes les 5
min jusqu’à FR > 1 – Relai par naloxone en perfusion continue
CO-ANALGESIQUES MEDICAMENTEUX
Douleur nociceptive
-
Antidépresseurs
: TTT des
douleurs de fond
- Antiépileptique : TTT des décharges électrique
Biphosphonates
Métastase osseuse/Myélome
Antispasmodiques
Spasfon
Corticoïdes
Protoxyde d’azote
Indication
Analgésie lors des soins d’urgence ou des actes de courte durée
CI
-
Nécessité d’une ventilation par O2 pur
- TC non évalué
- Trauma facial intéressant la région d’application du masque
- Tb de conscience
- Epanchement gazeux non drainés : PNO – Pneumomédiastin –
Pneumopéritoine – Emphysène – Embolie gazeuse – Maladie des
caissons
- HTIC
- Hémodynamide instable
- Anomalie neuro récente non expliquée
- Chirurgie oculaire < 3 mois
- Utilisation répétée : Déficit non subtitué en vit B12
PE
BPCO
–
Prise de dépresseur du SNC (morphine, psychotr
ope)
EI
-
Modifications des perceptions sensorielles
- Vertige/malaise : Surveiller le patient s’il est assis
- Céphalées
- Nausées/vomissements
TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX
Radiothérapie
Métastase osseuse
Kinésithérapie
Contre
-
stimulation
Physiothérapie
Massothérapie
Autre
Cures thermales
–
Stimulation électrique transcutanée
–
Exercice physique
–
Soutien psy
Contention / Orthèse
CAS PARTICULIERS : GROSSESSE
Palier 1
Paracétamol
–
CI absolue aux AINS > 6 mois
Palier 2
Palier 3
Morphine
–
PEC du sd de sevrage du nourrisson