item 66 – therapeutiques antalgiques - Fiches ECN
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ITEM 66 : THERAPEUTIQUES ANTALGIQUES EVALUATION DE LA DOULEUR Auto-évaluation (> 6 ans) - EVA - EVS - ENS Hétéroévaluation Enfant < 4 ans - DEGR Echelle Douleur de l’Enfant de l’institut Gustave Roussy Sujet âgé - ECPA Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée - Echelle Doloplus PRINCIPES DE PRESCRIPTION EVS Faible à modérée Modérée à sévère Très intense Objectif Choix de la molécule Administration Mesures associées Education Surveillance EVA <4 4à7 >7 Pallier OMS 1 2 3 EVS faible à modéré – EVA < 4 - Pallier fonction de l’intensité - Molécule adapté au mécanisme de la douleur - Respect des CI /!\ Ne pas associer : 2 ATG palier 2 ou 3 – Des ATG de palier 2 et 3 - Administration à horaires fixes – A intervalles réguliers - Voie la moins invasive – Adaptée à l’état du malade - Prévenir les effets secondaires - TTT étiologique ++ Patient et entourage : Indication / Effets IIaires Réévaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance du TTT ANTALGIQUES DE PALLIER 1 Paracétamol Indications CI Précautions d’emploi Effets indésirables Posologie Aspirine AINS Indications CI Précautions d’emploi EI Posologie EVA < 4 en 1ère intention - Allergie - IHC (TP < 50%) - I. rénale (Cl < 10ml/min) : 3g/j - Hépatite fulminante si > 10g/j N acétylcystéine - Allergie - Adulte 1g x 4 /j - Enfant 15mg/kg x 4/j EVA < 4 – Douleur inflammatoire – Douleur post-op - Allergie - ATCD d’hémorragie/perforation dig lors d’un précédent TTT - Hémorragie évolutive - UGD évolutifs – ATCD d’UGC/d’hémorragie récurrent - IHC sévère – I.rénale sévère – I. cardiaque sévère - Grossesse (T3) /Allaitement - IPP associé si ATCD d’UGD - > 65 ans - Eviter l’association avec autres AINS – Corticoïdes – AVK - Prise en milieu de repas pour limiter la gastrotoxicité - Allergie - Hémorragie – UGD – Perforations digestives - IRAF - Hyperkaliémie Adulte : Aspirine 1g x 4/j - Kétoprofène 300mg/j Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Néfopam (Acupan) Indications CI Précautions d’emploi EI Enfant : Aspirine 15mg x 4/j – Ibuprofène : 10mg x 3/j - EVA < 4 - Effets anti-hyperalgésique - Allergie - Convulsions / ATCD de convulsions - Hypertrophie bénigne de prostate (risque de RAU) - Risque de GAFA - SCA - Grossesse/Allaitement Déconseillé > 75 ans – Risque de pharmacodép – Eviter OH associé - Allergie - Anticholinergique : RAU – GAFA – TdR – Xérostomie - Nausées – Vomissements +++ ANTALGIQUES DE PALLIER 2 Tramadol (Topalgic) Indications CI Précautions d’emploi Effets indésirables Paracétamol codéiné Indications CI Précautions d’emploi Effets indésirables EVA 4 - 7 - Allergie au tramadol ou aux opiacés - I. respiratoire sévère – IHC sévère - Grossesse/Allaitement - < 15 ans - Epilepsie non contrôlée - TTT simultané ou < 15j par IMAO - Eviter l’OH associé - > 75 ans – IHC – I.rénale sévère : Espacer les prises - Eviter chez l’I.rénal terminal (Cl < 10ml/min) - Eviter l’association : Linézolide – IMAO - Sétron - Allergie - Des opiacés Nausées/Vomissements - Sécheresse buccale Somnolence - Confusion (sujet âgé) Constipation – RAU Dépendance/sevrage - Convulsions EVA 4 - 7 - Allergie - IHC - I. respiratoire sévère – Asthme - Grossesse/Allaitement - TTT < 15j par IMAO - Eviter l’OH associé - > 75 ans – IHC – I.rénale sévère : Espacer les prises - Eviter chez l’I.rénal terminal (Cl < 10ml/min) - Eviter l’association aux IMAO - Allergie - Des opiacés Nausées/Vomissements - Sécheresse buccale Somnolence - Confusion (sujet âgé) Constipation – RAU Dépendance/sevrage - Convulsions ANTALGIQUES DE PALLIER 3 Morphine Indication EVA > 7 – Soins palliatifs en phase terminale Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ CI PE EI Prescription - Allergie - I. respiratoire sévère - Epilepsie non contrôlée - Grossesse/Allaitement - Eviter l’OH associé - > 75 ans –I.rénale sévère : Espacer les prises - I. rénale (Cl < 50ml/min) – IHC (TP < 60%) – Sujet > 65 ans - Allergie - Nausées/Vomissements - Sécheresse buccale - Somnolence - Confusion (sujet âgé) - Constipation – RAU - Dépendance/sevrage - Convulsions - Myosis - Dépression respiratoire – Inhibition de la toux - Prurit - Ordonnance sécurisée - En toutes lettres - Préciser la dose cumulée - Durée : 7j pour les formes injectables immédiates – 28j sinon - Non renouvelable - Co-prescription systématique : Laxatifs – Duphlac x 3/j - Co-prescription SB : Antiémétiques (Motilium) si nausées AntiH1 si prurit Xérostomie : Boisson – Pulvérisation d’eau – Soins de bouche Titration - Débuter par morphine PO à libération immédiate : 1mg/kg/j - Augmenter de 50% toutes les 12h jusqu’à contrôle de la douleur - Puis TTT de fond par morphine PO LP + interdose d’action rapide (1/6 de la dose quotidienne) - Si > 3 interdose/j pendant 2j : Augmenter la dose du TTT de fond LP PO en relai d’un palier 2 - Débuter par morphine LP PO : 1/6 de la dose de codéine PO - Augmentation de la dose journalière de 50% puis rééval à 24h jusqu’à contrôle - Bolus 0,1mg/kg SC - Puis 3 mg/3min jusqu’à EVA ≤ 3 - Dès sédation de la douleur : Réinjection de la dose totale/4h en SC ou en PCA - 1mg/h en débit continu IV (PCA) - Bolus : 1mg administré par le patient Nombre max de bolus et intervalle minimum entre 2 bolus fixés - Indiqué dans les douleurs chroniques stables d’origine cancéreuse Fentanyl transdermique - Patch changé / 72h – Délai d’action : 12h - Relai morphine PO/Fentanyl : Dernière prise de morphine PO LP (Skenan LP 30mg) à 8h – Pose du patch 25µg en même temps (actif à 20h) NB : 1mg IV = 1,5 mg SC = 3 mg PO – 1 patch de Fentanyl 25µg = 60mg de morphine PO/j PO Surveillance Efficacité Constipation Nausées Prurit Somnolence RAU Dépression respiratoire EVA RHD + Laxatifs TTT anti-émétiques Anti-H1 Surveillance du glasgow Surveillance de diurèse +/- sondage - FR < 12 : Surveillance rapprochée Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ - FR < 8 : Arrêt de la morphine – O2 Naloxone : 1 ampoule (0,4mg) dans 10 cc Injecter 2 cc (0,08mg) toutes les 5 min jusqu’à FR > 1 – Relai par naloxone en perfusion continue CO-ANALGESIQUES MEDICAMENTEUX Douleur nociceptive Biphosphonates Antispasmodiques Corticoïdes Protoxyde d’azote - Antidépresseurs : TTT des douleurs de fond - Antiépileptique : TTT des décharges électrique Métastase osseuse/Myélome Spasfon Indication CI PE EI Analgésie lors des soins d’urgence ou des actes de courte durée - Nécessité d’une ventilation par O2 pur - TC non évalué - Trauma facial intéressant la région d’application du masque - Tb de conscience - Epanchement gazeux non drainés : PNO – Pneumomédiastin – Pneumopéritoine – Emphysène – Embolie gazeuse – Maladie des caissons - HTIC - Hémodynamide instable - Anomalie neuro récente non expliquée - Chirurgie oculaire < 3 mois - Utilisation répétée : Déficit non subtitué en vit B12 BPCO – Prise de dépresseur du SNC (morphine, psychotrope) - Modifications des perceptions sensorielles - Vertige/malaise : Surveiller le patient s’il est assis - Céphalées - Nausées/vomissements TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Radiothérapie Kinésithérapie Autre Métastase osseuse Contre-stimulation Physiothérapie Massothérapie Cures thermales – Stimulation électrique transcutanée – Exercice physique – Soutien psy Contention / Orthèse CAS PARTICULIERS : GROSSESSE Palier 1 Palier 2 Palier 3 Paracétamol – CI absolue aux AINS > 6 mois Morphine – PEC du sd de sevrage du nourrisson Lorraine Waechter - 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