31/03/2016 MOUCHEZ Auriane D1 Reins et voies urinaires

RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
31/03/2016
MOUCHEZ Auriane D1
Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin
A. LAGIER
CR : NIARE Sanaba
14 pages
Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
Plan :
A. Les uretères
I. Généralités
II. La morphologie, le trajet et les rapports
III.
La vascularisation
B. La vessie
I. Morphologie externe
II. Morphologie interne et structure
C. La prostate
I. Morphologie externe
II. Vascularisation
A. Les uretères
I. Généralités
Les uretères sont des conduits musculo-membraneux qui vont véhiculer l'urine depuis le bassinet jusqu'à la
vessie. Comme dans le tube digestif, l'évacuation de l'urine va se faire par un péristaltisme.
L'uretère forme un conduit très long qui va parcourir à la fois l'espace rétro-péritonéal et sous-péritonéal. Il
va devoir traverser ces 2 régions pour pouvoir amener l'urine jusqu'au niveau de la vessie.
On va décrire à l'uretère 3 portions :
– lombo-iliaque
– pelvienne
– intra-vésicale, dans la paroi même de la vessie, c'est une très petite portion.
En terme de pathologie, une des plus fréquentes est la colique néphrétique, qui correspond à un calcul qui
vient se bloquer dans l'uretère et qui va entraîner une rétention d'urine au dessus de lui. Cela entraîne des
douleurs très importantes. On dit que la colique néphrétique est frénétique car le patient a tellement mal qu'il
ne fait que bouger. Les uretères peuvent aussi être le siège de tumeurs.
L'anatomie de l'uretère va aussi nous servir de base pour comprendre les infections urinaires de l'enfant :
celles-ci sont très fréquentes, les petits font plus souvent des infections urinaires que l'adulte parce que cet
uretère est encore immature. On va donc aller chercher un reflux vésico-urétéral qui favorise la survenue des
infections.
En terme de thérapeutique on peut aller regarder dans l'uretère grâce à l'urétéroscopie, on peut également
mettre en place une sonde dans l'uretère qui va permettre le drainage de l'uretère dans la vessie : c'est ce que
l'on appelle les sondes « double j ».
En terme de clinique, on peut voir que l’uretère est un organe profond donc non palpable. Donc comme il n'est
pas accessible à l'examen clinique il va falloir faire des examens para-cliniques pour l'examiner.
1/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
•
•
•
Quand on demande une échographie pour une suspicion de colique néphrétique par exemple on va
demander au radiologue s'il existe une dilatation des voies urinaires et des cavités pyélo-calicielles.
Dans toute pyélonéphrite, on va chercher les complications c'est à dire que l'on recherche des
pyélonéphrites bloquées. Pour cela on va demander au radiologue de chercher une dilatation des cavités
pyélo-calicielles devant une pyélonéphrite qui ne répond pas aux traitements habituels.
Avant on faisait des UIV (urographies intra-veineuses) : on réalisait un cliché radiographique de face
de l'abdomen après que le patient ait bu un produit de contraste à élimination rénale. Cela permettait de
marquer au produit de contraste tous les reliefs de l'uretère depuis le bassinet jusqu'à la vessie. On
voyait l'endroit du blocage s'il y avait un petit calcul (image claire au milieu du produit de contraste).
Maintenant l'UIV n'est quasiment plus utilisée, elle a été remplacée par l'uroscanner qui est plus précis.
Le principe est le même, on fait boire un produit de contraste à élimination urinaire mais par contre pour
analyser la morphologie on utilise un scanner.
Schéma 1 : Vue de face de l'abdomen
1- diaphragme
2- rebord chondro-costal
3- rein gauche
4- uretère gauche
5- vessie
6- uretère droit
7- rein droit
Sur ce schéma on représente l’hexagone abdominal, avec les épines iliaques antéro-supérieures, le pli inguinal
de chaque coté, le pubis et les membres inférieurs. On représente par transparence les coupoles
diaphragmatiques, on peut ainsi placer les reins : le rein gauche et le rein droit. On place ensuite en bas la vessie
car c'est la terminaison des voies urinaires. Finalement ces uretères vont traverser tout le rétro-péritoine depuis
le pelvis rénal jusqu'au trigone vésical à la partie postérieure de la vessie.
II. La morphologie, le trajet et les rapports
L'uretère fait suite au pelvis rénal en regard du processus transverse de L2 et à 4 cm de la ligne médiane. La
limite entre les deux est marquée par le changement de diamètre, le pelvis rénal est large alors que l'uretère est
beaucoup plus fin car il a un diamètre de 4 mm. Ce diamètre est régulier sur toute la longueur de l'uretère mais
il existe un péristaltisme. En tout sa longueur est de 25 à 30 cm. La particularité de l'uretère est qu'il n'est pas
ou peu extensible.
Il se dirige verticalement dans le rétro-péritoine le long du rachis puis, dans la fosse iliaque il décrit une
concavité antérieure pour rejoindre la face postéro-inférieure de la vessie. Au cours de son trajet il croise en
écharpe le muscle psoas de dehors en dedans.
2/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
L'uretère a des rapports avec les organes intra-péritonéaux au cours de son trajet. Il est fixé au feuillet pariétal
du péritoine par son adventice et il est croisé du côté droit par la racine du mésentère et du côté gauche par la
racine du mésocolon sigmoïde.
Schéma 2 : Coupe sagittale
1- uretère
2- zone d’accolement du mésentère sur l'uretère
3- mésentère
Schéma 3 : Vue antérieure du rétro péritoine
3/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
1- rein gauche
2- côtes flottantes
3- angle colique gauche
4- colon descendant
5- uretère gauche
6- racine du mésocolon sigmoïde
7- colon sigmoïde
8- appendice vermiforme
9- iléon
10- colon ascendant
11- uretère droit
12- racine du mésentère
13- colon transverse
14- angle colique droit
15- duodénum
16- rein droit
17-sacrum
18- crête iliaque
On place le rachis avec les 5 vertèbres lombaires. On représente L3 avec une biconvexité car c'est le sommet
de la courbure lombaire. En dessous de L5 on met le sacrum avec de chaque côté les ailes iliaques. On place
ensuite les processus transverses. L3 a un processus transverse un peu plus épais et plus long, cela a une
importance car dans les urographies intraveineuses on voyait très bien les structures osseuses et on voyait se
projeter l'uretère qui venait longer tous les processus transverses, et qui passait en avant et se projetait sur le
processus transverse de L3. Les uretères longent bien la pointe des processus transverses et passent sur la
pointe du processus transverse de L3. Au niveau de TH11 et TH12 se trouvent les côtes flottantes, elles
s'articulent uniquement par leurs têtes avec le corps vertébral.
Les reins ont un axe oblique en bas et en dehors. Le rein gauche est un peu plus haut que le rein droit et le
sommet du rein gauche vient affleurer le bord supérieur de la 10ème côte. Les deux reins ont leur hile situé en
regard de L1 et donc un tout petit peu plus haut pour le rein gauche que pour le rein droit.
A partir des reins on va pouvoir placer le pelvis rénal. La jonction entre le pelvis rénal et l’uretère se fait en
regard du processus transverse de L2, l'uretère va ensuite descendre jusque dans le pelvis.
•
On va maintenant placer quelques repères d'organes intra péritonéaux :
–
le cadre duodénal : en L1 on a le bulbe duodénal (CR : portion initiale de D1) puis le deuxième
duodénum (D2) vient contourner la 2ème vertèbre lombaire, D3 passe devant la 3ème vertèbre lombaire et
enfin on a D4 et l'angle duodéno-jéjunal. On a un premier rapport : antérieur pour les uretères, et donc
postérieur pour le cadre duodénal, entre le D2 et l'uretère droit ainsi qu'entre D4 (et l'angle duodénojéjunal) et l'uretère gauche.
–
dans la fosse iliaque droite, on a la terminaison de l'intestin grêle au niveau de la jonction iléocaecale . L’iléon se termine dans le caecum. Le caecum a un prolongement inféro-interne qui est
l'appendice caecal. On a ensuite le colon ascendant jusqu'au niveau de l'angle colique droit.
Ce rapport entre l'uretère et la jonction iléo-caecale est important à connaître car un patient qui arrive en
urgence pour une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, il va y avoir des diagnostics à évoquer et des
diagnostics différentiels qui sont tous des urgences. Les diagnostics différentiels sont :
Est-ce une appendicite ? → Est ce que je l'opère ?
Est-ce une colique néphrétique ? → Est ce que j'essaie de traiter médicalement (médicaments) ?
Si en plus c'est une femme, l'ovaire se situe aussi à ce niveau là et on va donc se poser la question s'il n'y
a pas une pathologie ovarienne, une grossesse extra utérine au niveau de l'ovaire etc.
Ce rapport antérieur de l'uretère est donc important pour les diagnostics différentiels.
L'angle colique gauche est beaucoup plus haut situé que l'angle colique droit, il donne la continuité
avec le colon gauche et ce colon gauche se poursuit avec la partie pelvienne qui est le colon sigmoïde
qui lui se termine dans le rectum. On a un rapport entre l'uretère gauche et le sigmoïde.
Chez la personne âgée on a des infections spécifiques que l'on appelle sigmoidites. Elles se manifestent par des
douleurs de la fosse iliaque gauche.
–
4/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
On doit se demander si cette douleur de la fosse iliaque gauche est une pathologie urinaire ou une pathologie
du colon sigmoïde. Les pathologies du colon sigmoïde se traitent de façon médico-chirurgicale, les pathologies
urinaires plutôt de façon médicale et chirurgicale en dernier lieu. Là encore il faudra faire le diagnostic
différentiel pour le traitement.
•
Les rapports péritonéaux :
–
la racine du mésentère vient entourer l'origine de l'intestin grêle, elle vient barrer la partie basse du
cadre duodénal puisque c'est là que les vaisseaux mésentériques supérieurs entrent dans la racine du
mésentère. Une fois qu'elle a croisé la jonction entre la tête du pancréas et le processus uncinatus elle va
se diriger en bas et à droite et va gagner la jonction iléo-caecale où elle va se poursuivre avec le
mesocolon droit qui lui est accolé à la paroi par le fascia de Toldt. On a donc un croisement entre la
racine du mésentère et l'uretère droit.
–
le colon ascendant est accolé à la paroi par le fascia de Toldt.
–
le colon transverse est détaché de la paroi, il est libre et péritonisé et il est rattaché à la paroi
péritonéale postérieure par la racine du mésocolon transverse.
–
le colon descendant est aussi accolé à la paroi par le fascia de Toldt.
–
le colon sigmoïde est mobile, rattaché à la paroi postérieure par le mésocolon sigmoïde. Celui ci a la
particularité d'avoir ses racines qui dessinent un V ouvert vers le bas et cette racine se termine à la
jonction entre le colon sigmoïde et le rectum et donc le rectum est un organe entièrement souspéritonéal. Le péritoine s’arrête à la jonction colo-rectale et donc cette racine du mésocolon sigmoïde
croise l'uretère gauche. Dans ce mésocolon sigmoïde passe l'artère mésentérique inférieure.
La portion pelvienne de l’uretère est parallèle à l'artère iliaque interne. Elle est située à droite en avant et à
droite de l'artère iliaque interne droite et à gauche en arrière de l’artère iliaque interne gauche. Dans le pelvis
l'uretère se dirige vers l'avant, il est sur-croisé par la canal déférent et il pénètre à la face postérieure de la
vessie où il forme les angles supérieurs du trigone vésical.
III.
La vascularisation
Elle se fait par les artères de proximités c'est à dire à partir des artères rénales puis génitales pour la portion
rétro-péritonéale, à partir de l'artère iliaque commune puis interne et enfin à partir de l'artère utérine chez la
femme et des artères vésiculo-déférentielles chez l'homme.
B. La vessie
La vessie est l'organe central de la miction. C'est un réservoir musculo-muqueux qui a à la fois des capacités
de distension qui vont permettre la réplétion vésicale et des capacités de contraction qui vont permettre la
miction. Le muscle lisse de la vessie est le muscle DETRUSOR.
I. Morphologie externe
La morphologie de la vessie est variable selon que la vessie soit vide ou pleine.
• A vessie vide, la vessie a la forme d'un tétraèdre avec :
– un sommet antéro-supérieur qui est le départ de l'ouraque. L'ouraque est un cordon vestigial
qui remonte jusqu'à l'ombilic.
5/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
la base de la vessie est la face postéro-inférieure, elle est limitée entre les angles de pénétration
des uretères qui sont donc supéro-latéraux et le point d’émergence de l’urètre qui est le point
inféro-médian.
– sa face supérieure est la partie capable de distension, on l'appelle le dôme vésical.
– Elle a aussi 2 faces antéro-latérales.
Lorsqu'elle se remplit, elle devient globuleuse, ovoïde, principalement par extension du dôme vésical
mais les faces latérales s’éloignent également l'une de l'autre tandis que la base (ou trigone vésical)
reste fixe.
–
•
Physiologiquement la vessie peut contenir entre 350 et 500 cc d'urine.
Schéma 4 : Vue supéro-latérale de la vessie
1- uretère
2- face postérieure de la vessie (trigone vésical)
3- prostate
4- urètre
5- face antéro-latérale de la vessie
6- face supérieure ou dôme vésical
7- dôme vésical lorsque la vessie est en réplétion
On retrouve la pénétration des uretères aux angles supéro-latéraux de la base et on retrouve à la partie inféromédiane de la base la naissance de l'urètre. Si on admet que l'on est chez l'homme cet urètre va traverser la
prostate. Quand la vessie est pleine, la première paroi qui se distend est le dôme vésical.
La vessie est un organe pelvien, elle est située en arrière du pubis donc quand la vessie est normale on ne la
palpe pas.
Par contre chez une personne qui fait une rétention aiguë d'urine - c'est à dire qu'il va y avoir un obstacle au
niveau de l'urètre soit prostatique soit plus bas - à ce moment là la vessie va se dilater, la personne ne peut plus
uriner et ça va donner ce que l'on appelle un globe vésical. Quand on a un globe vésical, la vessie devient
palpable du fait de sa sur-distension parce que l'urine ne peut plus s'évacuer. Ceci est un élément que l'on
recherche régulièrement chez un patient qui n'arrive pas à reprendre la diurèse après une chirurgie longue mais
il y a aussi des personnes qui vont se présenter directement aux urgences avec un globe vésical.
Pour le globe vésical la phrase à retenir c'est : « pisser ou mourir ».
6/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
Typiquement on a une personne qui a une envie monstrueuse de pisser, ça lui fait mal et par contre il n'y arrive
pas. Ces personnes sont agitées (frénétiques) et quand on commence à palper on va sentir le bombement du
dôme de la vessie (la palpation augmente l'envie d'uriner du patient et souvent il demande au médecin d’arrêter
car cela lui fait très mal).
→ A ce moment là on met une sonde urinaire (CR : qui soulage ++) .Une fois que l'on a mis la sonde urinaire,
quand on évacue, il ne faut pas tout évacuer d'un coup sinon ça fait ce que l'on appelle une hémorragie a vacuo
c'est à dire que la muqueuse vésicale qui est très vascularisée se met à saigner, il faut donc clamper tous les
500 cc pour éviter que la vessie se vide d'un seul coup et se mette à saigner.
Il faut penser à chercher un globe vésical chez la personne âgée confuse ! Les personnes âgées ont une perte de
la sensibilité et ne se rendent pas bien compte de leur problème de rétention aiguë d'urine donc quelque fois en
réglant le problème de rétention aiguë d'urine on règle aussi la confusion, il faut systématiquement y penser.
II. Morphologie interne et structure
Au niveau du dôme, la muqueuse est jaune, rosée parcourue de fins vaisseaux et devient plissée quand la
vessie se vide. Au niveau de la base, du trigone vésical, la muqueuse est plus rose, elle est lisse et unie.
En endoscopie, ce trigone décrit un col inférieur et médian qui correspond à la vision endoscopique de la
naissance de l’urètre et les angles supéro-latéraux correspondent aux ostiums des uretères situés 2 à 3 cm au
dessus et latéralement par rapport au col.
La musculeuse est constituée de faisceaux circulaires de plus en plus denses lorsque l'on se rapproche de la
jonction vésico-urétrale. Cette couche circulaire est tapissée en dedans (vers la muqueuse) d'une couche
musculaire plexiforme (CR : c'est cette couche qui rend la muqueuse plissée lorsque la vessie est vide) et en
dehors d'une couche longitudinale incomplète. L’ensemble de ces couches musculaire constitue le
DETRUSOR qui est donc un muscle lisse.
L’uretère s'insinue entre les fibres longitudinales du muscle dans sa partie intra-vésicale.
Schéma 5 : Coupe frontale de la vessie et vue antérieure de la partie postérieure de la vessie
7/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
1- uretère
2- couche longitudinale
3- couche circulaire
4- couche plexiforme
5- muqueuse
6- renforcement de la muqueuse au niveau du trigone
vésical qui est légèrement en relief
7- sphincter lisse de l'urètre
8-ostiums des uretères
On coupe la vessie dans le plan frontal et on regarde la partie postérieure. On trouve une muqueuse vésicale
parcourue par de nombreux petits vaisseaux (c'est elle qui saigne dans les hémorragies à vacuo), qui se poursuit
avec la muqueuse de l’urètre en bas. On va trouver dans cette structure muqueuse la zone du trigone vésical qui
est la partie postéro-inférieure de la vessie. Ce trigone vésical est plus rosé et situé entre l'ostium des
uretères en haut et la naissance de l’urètre en bas. C'est une zone en relief bordée par des replis qui se voient
très bien en endoscopie.
On distingue les 3 couches musculaires :
– la couche plexiforme qui va donner l'aspect plissé à la muqueuse lorsque la vessie est vidangée.
– la couche circulaire, c'est la plus importante, elle est d'autant plus épaisse qu'on se rapproche du col de
la vessie et de la naissance de l’urètre (elle existe quand même sur toute la paroi vésicale mais de façon
un peu plus lâche, un peu moins tonique).
– et enfin la partie la plus externe : la couche longitudinale qui a des condensations et qui sur des zones
de la vessie est quasiment inexistante.
Grâce à ces couches qui sont dans des axes complètement différents, la vessie est capable de se contracter et de
se réduire dans toutes les dimensions de l'espace.
Les uretères viennent depuis la partie postérieure du petit bassin, se dirigent en avant, passent en arrière de la
vessie et enfin traversent la couche longitudinale avec un trajet oblique. Ce trajet oblique va empêcher l'urine
de remonter vers les uretères.
Schéma 6 : Coupe para-sagittale dans l'axe de l’uretère
1- uretère
2- couche longitudinale de l'uretère
3- couche circulaire interne
4- couche plexiforme
Si on fait une section dans l'axe de l’uretère pour voir comment il traverse la paroi vésicale, on va retrouver la
muqueuse de l’uretère en continuité avec la muqueuse vésicale. On va retrouver les couches musculaires de la
vessie que sont les couches plexiforme, circulaire et longitudinale et puis au niveau de l’uretère on a les
couches circulaires internes qui sont plus ou moins en continuité avec les couches circulaires de la vessie, et
enfin la couche longitudinale de la vessie en continuité avec la couche longitudinale de l’uretère.
L'obliquité de l’uretère et la présence de la couche longitudinale en particulier, font que chez le sujet qui a un
système urinaire mature, la pression exercée par l'urine dans la vessie va venir fermer l’extrémité inférieure,
la partie intra-vésicale de l’uretère. C'est un système qui existe chez l'adulte et qui souvent est immature chez
le petit garçon et c'est pour ça que les petits garçons font facilement des infections urinaires.
8/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
Le système étant immature, la vessie au moment où elle se contracte pour la miction, va renvoyer l'urine vers
l’uretère et cela va entraîner une remontée potentielle d'urine qui va entraîner des infections urinaires vers le
rein . Chez un enfant qui fait des infections urinaires assez souvent on est amené à faire une cystographie
rétrograde c'est-à-dire qu'on va passer par l’urètre pour aller injecter dans la vessie le produit de contraste puis
on va attendre qu'il ait envie d'uriner (c'est en général chez les petits qui ne contrôlent pas encore la miction) et
on prend des images radiographiques pendant le moment où il urine : on va voir le produit de contraste
remonter vers les uretères, cela va signer cette immaturité du système de la miction vésico-urétérale. Chez un
enfant qui fait beaucoup d'infections urinaires et où on a une vraie anomalie par exemple avec un uretère qui
vient s'aboucher de façon orthogonale à la vessie et qui n'aura ainsi aucune chance de se fermer un jour, on peut
être amené à faire une chirurgie pour de nouveau rendre l'uretère oblique et donc rétablir ce système de valve
anti-retour fonctionnel.
C. La prostate
La prostate peut être le lieu de pathologies bénignes puisque plus l'homme vieillit plus la prostate devient
grosse, elle peut donc entraîner des troubles urinaires. Assez souvent les hypertrophies bénignes de la
prostate peuvent être diagnostiquées sur une rétention aiguë d'urine. La prostate grossit, elle augmente de
volume et comprime l'urètre jusqu'au jour où l'urine ne passe plus et cela crée la rétention aiguë d'urine.
C'est aussi le siège de cancers fréquents puisque le cancer de la prostate est le ler cancer chez l'homme.
La prostate est une glande qui fait partie du système génital car elle va secréter une partie du plasma séminal.
Elle va servir de carrefour uro-génital chez l'homme car elle va être traversée d'une part par l’urètre et d'autre
part par la voie spermatique au niveau des canaux éjaculateurs.
I. Morphologie externe
La prostate a la forme d'une châtaigne ou d'un cône aplatit d'avant en arrière à base supérieure. Elle est de
couleur blanchâtre, ferme au touché. Pour examiner la prostate on fait un toucher rectal. La prostate normale
mesure 3cm de hauteur, 4cm de large au niveau de sa base et 4cm d’épaisseur au niveau de sa base. Son
sommet est entouré par le sphincter strié de l'urètre. Sa face postérieure est parcourue par un sillon vertical
médian. L'effacement de ce sillon fait partie des signes de pathologies prostatiques. La base de la prostate est
séparée en deux plans par une crête : la crête uro-génitale. Cette crête sépare le plan pré-spermatique qui
reçoit le col vésical et le plan rétro-spermatique qui reçoit la voie spermatique.
Schéma 7 : Morphologie de la prostate, vue supéro-latérale
9/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
1- versant rétro-spermatique de la prostate
2- voies spermatiques
3- sillon postérieur de la prostate
4- urètre
5- versant pré-spermatique de la prostate
6- abouchement de la vessie
7- crête uro-génitale
On représente sur la base de la prostate la crête uro-génitale. En avant on aura le versant pré-spermatique qui
regarde en haut et en avant et qui reçoit l'abouchement de la vessie. En arrière va se situer le plan rétro
spermatique qui va recevoir les voies spermatiques.
La prostate a une forme conique et se continue en bas avec l’urètre dont elle entoure le trajet. A sa partie
postérieure et médiane on trouve le sillon postérieur.
Schéma 8 : Coupe sagittale
1- vésicule séminale
2- canal déférent
3- versant rétro-spermatique de la prostate
4- conduit spermatique
5- sphincter strié de l'urètre
6- versant pré-spermatique de la prostate
7- sphincter lisse de l'urètre
8- couche longitudinale
9- couche circulaire
10- couche plexiforme
11- muqueuse
Si on coupe la prostate dans le plan sagittal, on va pouvoir mieux observer la jonction vesico-urétrale et la
portion initiale de l’urètre. On va retrouver la muqueuse de la vessie qui se continue avec la muqueuse de
l’urètre, on retrouve la musculeuse de la vessie avec l'épaississement au niveau du col de la vessie de sa partie
circulaire qui forme le sphincter lisse de l’urètre.
La base de la prostate vient se placer tout autour de la naissance de l'urètre avec la portion pré-spermatique et la
portion rétro-spermatique dans laquelle va s'aboucher la voie spermatique. La voie spermatique est constituée
par le cordon du conduit défèrent qui vient recevoir l'abouchement de la vésicule séminale, cet abouchement
donne naissance au conduit spermatique. Ce conduit spermatique va venir s'aboucher au niveau de la prostate
dans l'urètre prostatique, d'où la notion de carrefour uro-génital.
10/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
L'apex de la prostate est inséré dans la partie musculaire que l'on appelle le sphincter strié de l'urètre : il
permet la commande volontaire de la miction, il a une expansion qui se développe sur la face antérieure de la
prostate.
Sur ce schéma on comprend le principe d'une des interventions qui se fait pour les hypertrophies bénignes de la
prostate, c'est la résection trans-urétrale de la prostate qui est une chirurgie endoscopique. Dans l'hypertrophie
bénigne de la prostate c'est cette région là, de part et d'autre de l'urètre, qui est malade. Les urologues passent
par l'urètre, remontent au niveau de la prostate au dessus de la voie spermatique pour ne pas l’abîmer et donc
préserver la fonction d'éjaculation, puis ils vont réséquer le tissu, ils vont aspirer et grignoter le tissu qui vient
bomber dans l'urètre, et ensuite ils mettent une sonde vésicale, attendent que ça cicatrice et cela permet d'avoir
de nouveau un passage pour l'urine qui soit de calibre suffisant.
Schéma 8 : Vue postérieure de la vessie et de la prostate
1- uretère
2- canal déférent
3- portion intra-vésicale de l'uretère
4- vésicule séminale
5- prostate
6- sillon postérieur de la prostate
7- émergence de l'urètre
8- vessie
On observe la prostate avec sa face postérieure et son sillon médian. Au dessus de la prostate, on peut observer
la vessie et en projection puisqu'il est antérieur on va quand même voir l'émergence de l'urètre. On peut
observer la portion terminale des uretères et puis leur portion intra-vésicale.
L'uretère qui vient de l'arrière va être sur-croisé par le conduit déférent qui lui vient de l'avant, c'est lui qui
ramène le sperme depuis le testicule : il va traverser le canal inguinal puis passer de chaque coté au dessus et
latéralement du dôme vésical pour gagner la face postérieure de la vessie puis entrer dans la prostate. A son
entrée il est très en avant dans la cavité abdominale, il sur-croise l’uretère car il passe au dessus et en avant de
lui pour venir gagner la face postérieure de la vessie. A ce niveau il va présenter sa jonction avec la vésicule
séminale. Cette jonction avec la vésicule séminale se fait quasiment à l’entrée de la prostate voire dans la
prostate ce qui fait qu'à proprement parler le conduit spermatique n'est pas visible en dehors de la prostate.
11/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
Schéma 9 : Coupe sagittale du petit bassin (LE schéma à connaître quand on parle de vessie, prostate,
rectum ... c'est cette coupe qui nous explique toute la clinique et la compréhension du TR )
1- sacrum
2- rectum
3- cul de sac de Douglas
4- fascia rétro-prostatique
5- faisceau ano coccygien du muscle élévateur de
l'anus
6- faisceau pubo rectal du muscle élévateur de l'anus
7- canal spermatique
8- prostate
9- urètre pénien
10- corps spongieux
11- ligament transverse du périnée
12- sphincter strié de l'urètre
13- tendon des muscles abdominaux
14- urètre prostatique
15- vésicule séminale
16- vessie
17- paroi abdominale
18- péritoine
La particularité chez l'homme est que le sacrum est plus vertical et moins concave que chez la femme. On
rappelle que le sacrum correspond à la fusion de 5 vertèbres sacrées. En avant on a le pubis, sur lequel
s'insèrent les muscles abdominaux par des tendons, on place donc la paroi abdominale.
12/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
On place ensuite le muscle du plancher pelvien :
– d'abord sur la ligne médiane le ligament transverse du périnée,
– et puis le muscle élévateur de l'anus avec son faisceau ano-coccygien puis ses faisceaux pubo-rectaux.
On place le rectum avec le canal anal. En avant on a la vessie, l’urètre et puis l’urètre pénien, la prostate qui
est sous le col de la vessie sur la portion initiale de l’urètre (on parle d’urètre prostatique à ce niveau), le
sphincter strié de l’urètre et puis dès la sortie de l’urètre vers le périnée on trouve les organes érectiles avec le
corps spongieux qui va entourer l’urètre. On place ensuite la vésicule séminale et la voie spermatique, le
carrefour intra-prostatique entre la voie spermatique et la voie urinaire.
Le péritoine se termine au niveau de S2 à la jonction entre le colon sigmoïde et le rectum, au dessus de S2 c'est
du colon sigmoïde peritonisé et en dessous de S2 c'est du rectum sous péritonéal. Le cul de sac de Douglas
vient s'interposer entre la vessie, la prostate, la vésicule séminale et le rectum et se continue vers le bas par un
fascia retro-prostatique qui constitue la base de la palpation de la prostate par le toucher rectal.
II. La vascularisation
La prostate comme la vessie est le siège de nombreux cancers. Le cancer de la vessie est un des cancers lié au
tabac : quand on fume on peut avoir des cancers du poumon, du larynx (CR : des VAS en général) et aussi de la
vessie. Quand on parle de cancer on pense systématiquement au drainage lymphatique.
Les canaux lymphatiques de la vessie et de la prostate se drainent dans un réseau peri-vésical, formé de
lymphonœuds latéro-vésical ou rétro-vésicaux.
Ils peuvent se drainer vers le réseau iliaque externe, vers le réseau obturateur, le réseau iliaque interne, inter
iliaque (au niveau de la bifurcation aortique) et sacral.
Le drainage se fait ensuite vers la région retro-peritonéale péri-aortique.
=> Donc un cancer de la vessie ou de la prostate va pouvoir se manifester :
• soit par l’intermédiaire du drainage vers le réseau iliaque externe par des ganglions inguinaux (il faut
donc savoir les rechercher)
• soit plus fréquemment par des adénopathies rétro-peritonéales . Les lymphonœuds sont un réseau très
important et il y a un bon nombre de masses rétro-peritonéales qui se révèlent être des ganglions
métastatiques d'un autre cancer qu'il faut savoir rechercher et en particulier des cancers uro-genitaux.
Place à la dédicace :
Heureusement que c'est mon dernier ronéo parce que je dois être maudite pour les ronéos, après avoir été
décalée 2 fois j'ai enfin pu prendre ce super ronéo !!!!!!
Dédicace à Marion sans qui ce ronéo n'aurait pas pu exister, merci encore pour tout tu es au top !!! Merci pour
ton super cordon bleu, tes draps rose et jaune que j'adore et ton chachat qui fait des trucs vraiment chelou ;)
Dédicace à Marie qui même si elle n'a pas pu être là est quand même au top :) merci.
Dédicace à Ophélie , mais je suis pas süre que tu le mérites :), parce que pendant que moi je me casse la tête
avec ce ronéo madame est loin, je ne dirai pas pourquoi mais on connaît tes priorités maintenant ;).
Dédicace à Rhéane qui nous a encore fait bien rire a la dernière soirée mais nous a aussi fait bien stresser !!!
Dédicace à Romane , chez qui on fait des goûters pas très diététiques ;)
Dédicace enfin à Anissa qui est une organisatrice de choc, Lise, Eugénie, les correcteurs (merci pour ce que
vous faites) , et ceux que j'ai dû oublier.
13/14
RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
14/14