31/03/2016 MOUCHEZ Auriane D1 Reins et voies urinaires

RVUAGM – Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
31/03/2016
MOUCHEZ Auriane D1
Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin
A. LAGIER
CR : NIARE Sanaba
14 pages
Bases anatomiques des lésions des voies excrétrices urinaires
A. Les uretères
I. Généralités
Les uretères sont des conduits musculo-membraneux qui vont véhiculer l'urine depuis le bassinet jusqu'à la
vessie. Comme dans le tube digestif, l'évacuation de l'urine va se faire par un péristaltisme.
L'uretère forme un conduit très long qui va parcourir à la fois l'espace rétro-péritonéal et sous-péritonéal. Il
va devoir traverser ces 2 régions pour pouvoir amener l'urine jusqu'au niveau de la vessie.
On va décrire à l'uretère 3 portions :
–lombo-iliaque
–pelvienne
–intra-vésicale, dans la paroi même de la vessie, c'est une très petite portion.
En terme de pathologie, une des plus fréquentes est la colique néphrétique, qui correspond à un calcul qui
vient se bloquer dans l'uretère et qui va entraîner une rétention d'urine au dessus de lui. Cela entraîne des
douleurs très importantes. On dit que la colique néphrétique est frénétique car le patient a tellement mal qu'il
ne fait que bouger. Les uretères peuvent aussi être le siège de tumeurs.
L'anatomie de l'uretère va aussi nous servir de base pour comprendre les infections urinaires de l'enfant :
celles-ci sont très fréquentes, les petits font plus souvent des infections urinaires que l'adulte parce que cet
uretère est encore immature. On va donc aller chercher un reflux vésico-urétéral qui favorise la survenue des
infections.
En terme de thérapeutique on peut aller regarder dans l'uretère grâce à l'urétéroscopie, on peut également
mettre en place une sonde dans l'uretère qui va permettre le drainage de l'uretère dans la vessie : c'est ce que
l'on appelle les sondes « double j ».
En terme de clinique, on peut voir que l’uretère est un organe profond donc non palpable. Donc comme il n'est
pas accessible à l'examen clinique il va falloir faire des examens para-cliniques pour l'examiner.
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Plan :
A. Les uretères
I. Généralités
II. La morphologie, le trajet et les rapports
III. La vascularisation
B. La vessie
I. Morphologie externe
II. Morphologie interne et structure
C. La prostate
I. Morphologie externe
II. Vascularisation

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•Quand on demande une échographie pour une suspicion de colique néphrétique par exemple on va
demander au radiologue s'il existe une dilatation des voies urinaires et des cavités pyélo-calicielles.
Dans toute pyélonéphrite, on va chercher les complications c'est à dire que l'on recherche des
pyélonéphrites bloquées. Pour cela on va demander au radiologue de chercher une dilatation des cavités
pyélo-calicielles devant une pyélonéphrite qui ne répond pas aux traitements habituels.
•Avant on faisait des UIV (urographies intra-veineuses) : on réalisait un cliché radiographique de face
de l'abdomen après que le patient ait bu un produit de contraste à élimination rénale. Cela permettait de
marquer au produit de contraste tous les reliefs de l'uretère depuis le bassinet jusqu'à la vessie. On
voyait l'endroit du blocage s'il y avait un petit calcul (image claire au milieu du produit de contraste).
•Maintenant l'UIV n'est quasiment plus utilisée, elle a été remplacée par l'uroscanner qui est plus précis.
Le principe est le même, on fait boire un produit de contraste à élimination urinaire mais par contre pour
analyser la morphologie on utilise un scanner.
Schéma 1 : Vue de face de l'abdomen
1- diaphragme
2- rebord chondro-costal
3- rein gauche
4- uretère gauche
5- vessie
6- uretère droit
7- rein droit
Sur ce schéma on représente l’hexagone abdominal, avec les épines iliaques antéro-supérieures, le pli inguinal
de chaque coté, le pubis et les membres inférieurs. On représente par transparence les coupoles
diaphragmatiques, on peut ainsi placer les reins : le rein gauche et le rein droit. On place ensuite en bas la vessie
car c'est la terminaison des voies urinaires. Finalement ces uretères vont traverser tout le rétro-péritoine depuis
le pelvis rénal jusqu'au trigone vésical à la partie postérieure de la vessie.
II. La morphologie, le trajet et les rapports
L'uretère fait suite au pelvis rénal en regard du processus transverse de L2 et à 4 cm de la ligne médiane. La
limite entre les deux est marquée par le changement de diamètre, le pelvis rénal est large alors que l'uretère est
beaucoup plus fin car il a un diamètre de 4 mm. Ce diamètre est régulier sur toute la longueur de l'uretère mais
il existe un péristaltisme. En tout sa longueur est de 25 à 30 cm. La particularité de l'uretère est qu'il n'est pas
ou peu extensible.
Il se dirige verticalement dans le rétro-péritoine le long du rachis puis, dans la fosse iliaque il décrit une
concavité antérieure pour rejoindre la face postéro-inférieure de la vessie. Au cours de son trajet il croise en
écharpe le muscle psoas de dehors en dedans.
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L'uretère a des rapports avec les organes intra-péritonéaux au cours de son trajet. Il est fixé au feuillet pariétal
du péritoine par son adventice et il est croisé du côté droit par la racine du mésentère et du côté gauche par la
racine du mésocolon sigmoïde.
Schéma 2 : Coupe sagittale
1- uretère
2- zone d’accolement du mésentère sur l'uretère
3- mésentère
Schéma 3 : Vue antérieure du rétro péritoine
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1- rein gauche
2- côtes flottantes
3- angle colique gauche
4- colon descendant
5- uretère gauche
6- racine du mésocolon sigmoïde
7- colon sigmoïde
8- appendice vermiforme
9- iléon
10- colon ascendant
11- uretère droit
12- racine du mésentère
13- colon transverse
14- angle colique droit
15- duodénum
16- rein droit
17-sacrum
18- crête iliaque
On place le rachis avec les 5 vertèbres lombaires. On représente L3 avec une biconvexité car c'est le sommet
de la courbure lombaire. En dessous de L5 on met le sacrum avec de chaque côté les ailes iliaques. On place
ensuite les processus transverses. L3 a un processus transverse un peu plus épais et plus long, cela a une
importance car dans les urographies intraveineuses on voyait très bien les structures osseuses et on voyait se
projeter l'uretère qui venait longer tous les processus transverses, et qui passait en avant et se projetait sur le
processus transverse de L3. Les uretères longent bien la pointe des processus transverses et passent sur la
pointe du processus transverse de L3. Au niveau de TH11 et TH12 se trouvent les côtes flottantes, elles
s'articulent uniquement par leurs têtes avec le corps vertébral.
Les reins ont un axe oblique en bas et en dehors. Le rein gauche est un peu plus haut que le rein droit et le
sommet du rein gauche vient affleurer le bord supérieur de la 10ème côte. Les deux reins ont leur hile situé en
regard de L1 et donc un tout petit peu plus haut pour le rein gauche que pour le rein droit.
A partir des reins on va pouvoir placer le pelvis rénal. La jonction entre le pelvis rénal et l’uretère se fait en
regard du processus transverse de L2, l'uretère va ensuite descendre jusque dans le pelvis.
•On va maintenant placer quelques repères d'organes intra péritonéaux :
–le cadre duodénal : en L1 on a le bulbe duodénal (CR : portion initiale de D1) puis le deuxième
duodénum (D2) vient contourner la 2ème vertèbre lombaire, D3 passe devant la 3ème vertèbre lombaire et
enfin on a D4 et l'angle duodéno-jéjunal. On a un premier rapport : antérieur pour les uretères, et donc
postérieur pour le cadre duodénal, entre le D2 et l'uretère droit ainsi qu'entre D4 (et l'angle duodéno-
jéjunal) et l'uretère gauche.
–dans la fosse iliaque droite, on a la terminaison de l'intestin grêle au niveau de la jonction iléo-
caecale . L’iléon se termine dans le caecum. Le caecum a un prolongement inféro-interne qui est
l'appendice caecal. On a ensuite le colon ascendant jusqu'au niveau de l'angle colique droit.
Ce rapport entre l'uretère et la jonction iléo-caecale est important à connaître car un patient qui arrive en
urgence pour une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, il va y avoir des diagnostics à évoquer et des
diagnostics différentiels qui sont tous des urgences. Les diagnostics différentiels sont :
Est-ce une appendicite ? → Est ce que je l'opère ?
Est-ce une colique néphrétique ? → Est ce que j'essaie de traiter médicalement (médicaments) ?
Si en plus c'est une femme, l'ovaire se situe aussi à ce niveau là et on va donc se poser la question s'il n'y
a pas une pathologie ovarienne, une grossesse extra utérine au niveau de l'ovaire etc.
Ce rapport antérieur de l'uretère est donc important pour les diagnostics différentiels.
–L'angle colique gauche est beaucoup plus haut situé que l'angle colique droit, il donne la continuité
avec le colon gauche et ce colon gauche se poursuit avec la partie pelvienne qui est le colon sigmoïde
qui lui se termine dans le rectum. On a un rapport entre l'uretère gauche et le sigmoïde.
Chez la personne âgée on a des infections spécifiques que l'on appelle sigmoidites. Elles se manifestent par des
douleurs de la fosse iliaque gauche.
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On doit se demander si cette douleur de la fosse iliaque gauche est une pathologie urinaire ou une pathologie
du colon sigmoïde. Les pathologies du colon sigmoïde se traitent de façon médico-chirurgicale, les pathologies
urinaires plutôt de façon médicale et chirurgicale en dernier lieu. Là encore il faudra faire le diagnostic
différentiel pour le traitement.
•Les rapports péritonéaux :
–la racine du mésentère vient entourer l'origine de l'intestin grêle, elle vient barrer la partie basse du
cadre duodénal puisque c'est là que les vaisseaux mésentériques supérieurs entrent dans la racine du
mésentère. Une fois qu'elle a croisé la jonction entre la tête du pancréas et le processus uncinatus elle va
se diriger en bas et à droite et va gagner la jonction iléo-caecale où elle va se poursuivre avec le
mesocolon droit qui lui est accolé à la paroi par le fascia de Toldt. On a donc un croisement entre la
racine du mésentère et l'uretère droit.
–le colon ascendant est accolé à la paroi par le fascia de Toldt.
–le colon transverse est détaché de la paroi, il est libre et péritonisé et il est rattaché à la paroi
péritonéale postérieure par la racine du mésocolon transverse.
–le colon descendant est aussi accolé à la paroi par le fascia de Toldt.
–le colon sigmoïde est mobile, rattaché à la paroi postérieure par le mésocolon sigmoïde. Celui ci a la
particularité d'avoir ses racines qui dessinent un V ouvert vers le bas et cette racine se termine à la
jonction entre le colon sigmoïde et le rectum et donc le rectum est un organe entièrement sous-
péritonéal. Le péritoine s’arrête à la jonction colo-rectale et donc cette racine du mésocolon sigmoïde
croise l'uretère gauche. Dans ce mésocolon sigmoïde passe l'artère mésentérique inférieure.
La portion pelvienne de l’uretère est parallèle à l'artère iliaque interne. Elle est située à droite en avant et à
droite de l'artère iliaque interne droite et à gauche en arrière de l’artère iliaque interne gauche. Dans le pelvis
l'uretère se dirige vers l'avant, il est sur-croisé par la canal déférent et il pénètre à la face postérieure de la
vessie où il forme les angles supérieurs du trigone vésical.
III. La vascularisation
Elle se fait par les artères de proximités c'est à dire à partir des artères rénales puis génitales pour la portion
rétro-péritonéale, à partir de l'artère iliaque commune puis interne et enfin à partir de l'artère utérine chez la
femme et des artères vésiculo-déférentielles chez l'homme.
B. La vessie
La vessie est l'organe central de la miction. C'est un réservoir musculo-muqueux qui a à la fois des capacités
de distension qui vont permettre la réplétion vésicale et des capacités de contraction qui vont permettre la
miction. Le muscle lisse de la vessie est le muscle DETRUSOR.
I. Morphologie externe
La morphologie de la vessie est variable selon que la vessie soit vide ou pleine.
•A vessie vide, la vessie a la forme d'un tétraèdre avec :
–un sommet antéro-supérieur qui est le départ de l'ouraque. L'ouraque est un cordon vestigial
qui remonte jusqu'à l'ombilic.
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