VS = Valence Sociale - Conférence du Territoire de Santé de Paris
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Les Urgences exposé orienté Problèmes / Perspectives Conférence de territoire de santé Paris – 10 avril 2012 Dr Philippe Aillères - [email protected] 1 Notre équation DEFINITION DE L’URGENCE U = G * S * T * VS (VS = Valence Sociale) Médecine dans un cadre normal et habituel = bénéfice / risque le plus raisonnable Médecine d’urgence = bénéfice / risque le plus grave Nos missions, notre éthique • • • • Accueillir en permanence sans discrimation d’aucune sorte Soulager Sauvegarder Orienter La gestion du flux fait partie de la médecine d’urgence Cela implique une éthique affirmée : • • • • Améliorer l’autonomie (information orientation…) Diminuer la iatrogénie (orientation quantité de soin…) Améliorer la qualité de vie qui reste (soulager…). Être équitable (tri…) jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 4 Les textes – l’histoire • 1986 loi sur l’AMU • 1993 Rapports Steg et Barrier • 1995 Ordonnances – SATU ANACOR • 1997 décrets SAU UPATOU • 2006 décrets structures d’urgences • 2009 HPST Projets de territoire Les structures d’urgences définitions • SAMU un central téléphonique de régulation médicale • SMUR – UMH un service hospitalier avec des « lits motorisés » • Les services d’urgences hospitaliers SARAJEVO 2005 28 Avril Dr Philippe Aillères - France SAMU de Paris Missions des SAMU • Écoute et veille médicale permanente • Déclenche le moyen de soin adapté • Organise le transport • S’assure de l’hospitalisation • Élabore des plans de secours • Enseigne la médecine d’urgence ORGANISATION des SAMU • Central téléphonique permanent • Permanenciers (PARM) • Médecins régulateurs – hospitaliers – libéraux Les REPONSES du SAMU 15 Conseil Secouriste Ambulance SMUR Médecin Et prévient l’hôpital ! Les services d’accueil des urgences Notre géographie – Zone d’accueil et de tri ! (tri en criticité en orientation en zones) – – – – Zone 1 Zone 2 Unité de radiologie déportée UHCD (brancards et lits d’urgences) 12 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. Activité évolution des passages 35000 34000 33000 32000 Nombre +26% en 5 ans 31000 passages 30000 29000 28000 75 ans 10% en 2005 20% en 2010 27000 26000 passages 2005 2006 2007 2008 2009 2010 27104 28654 31891 32651 33104 34188 Année transferts hospitalisations 1000 7500 900 7000 800 6500 hospitalisations transferts 700 6000 600 13 5500 5000 hospitalisations 500 2005 2006 2007 2008 2009 2010 5511 5896 6829 7073 6554 7155 400 transferts jour/mois/année 2005 2006 2007 2008 2009 2010 773 719 593 452 766 902 nom du pole, du service, etc. Activité mensuelle comparée 2008 - 2010 Passages 3200 3000 2800 2600 2008 2009 2400 2010 2200 2000 septemb novembr décembr octobre re e e janvier février mars avril mai juin juillet août 2008 2852 2795 2737 2709 2861 2749 2624 2388 2553 2818 2736 2829 2009 2756 2356 2735 2626 2748 2947 2648 2600 2712 2955 2958 3063 2010 2946 2590 2955 2850 2988 2965 2876 2464 2735 2972 2778 3069 14 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. Moyenne des temps de passage (Diag. ANAP) Du 01/10/09 au 30/09/10 Nb de passages Temps de passage moyen Population utile 34 246 Hospitalisations 6 883 20% 06:55:00 27 363 80% 03:56:00 126 0% 01:07:00 27 711 81% 04:09:00 6 409 19% 06:15:00 Consultations Moins de 15 ans 15 à 75 ans Plus de 75 ans • % des passages 04:31:00 Le temps de passage moyen est fortement corrélé aux % d’hospitalisation et de personnes âgées : – Patient hospitalisé : temps de passage 76% plus élevé qu’un patient qui repart à domicile – Patient de plus de 75 ans : temps de passage 51% plus élevé qu’un patient de 15 à 75 ans jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 15 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 16 Répartition des temps de passage (Diag. ANAP) Du 01/10/09 au 30/09/10 % passages < 4h jour/mois/année % passages de 4h à 6h % passages > 6h Population totale 58% 18% 24% Hospitalisations 26% 25% 49% Consultations 66% 17% 17% Moins de 15 ans 91% 7% 2% 15 à 75 ans 64% 17% 20% Plus de 75 ans 33% 26% 41% • Les urgences passent-elles la main suffisamment tôt pour les patients hospitalisés ? • Le service des urgences est-il le lieu le plus approprié pour soigner les personnes âgées ? nom du pole, du service, etc. 17 Répartition des arrivées de patients par tranche horaire (Diag. ANAP) Flux de patients entrant aux urgences par tranche horaire (du 01/10/09 au 30/09/10) Nombre élevé d’entrants jusqu’à 24h 3000 nb de partients 2500 2000 1500 1000 500 9h 1 10 0h h à 11 11 h h à 12 12 h h à 13 13 h h à 1 14 4h h à 15 15 h h à 16 16 h h à 17 17 h h à 1 18 8h h à 19 19 h h à 20 20 h h à 21 21 h h à 2 22 2h h à 23 23 h h à 24 h 8h à heure 9h à à 8h 7h à 6h Très peu d’entrants entre 0 à 6h 7h 6h 5h à 5h 4h à à 4h à 3h 3h 2h 2h à 1h 0h à 1h 0 Pour éviter l’embolie, il faut partir d’une situation saine le matin et traiter rapidement le premier afflux L’adéquation entre les ressources (médicales et paramédicales) et l’activité (liée aux flux et à la présence de patients) constitue un des challenges de tout service d’urgence Une réflexion devra être menée sur la pause de midi jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 18 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 19 Destinations des patients qui vont être hospitalisés (Diag. ANAP) Services HOSP LITS URG UHCD HOSP CHIR ORTHO USI CARDIO HOSP CHIR DIG HOSPI MED INT HOSP RHUMATO HOSP PNEUMO ALL HOSPI NEURO USI NEURO VASC SJ Nb de patient 1901 843 679 395 370 361 288 281 191 179 10 services représentent 80% des patients % 28% 12% 10% 6% 5% 5% 4% 4% 3% 3% % cumul 28% 40% 50% 55% 61% 66% 70% 74% 77% 80% 40 % des patients vont vers « l’hospi brancards » ou les « lits porte » Le passage par « l’hospitalisation brancard » ou par les « lits porte » est-il toujours approprié ? jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 20 Destination des patients passant par les « hospitalisation brancard » (UHCD ; 843 patients) (Diag. ANAP) Code PMSI 8 71 74 73 72 9 6 (Transfert vers un autre service de l'hôpital) Libellé code PMSI retour domicile transfert court sejour psychiatrie transfert long sejour transfert moyen sejour deces Nb de patient 342 100 29 11 3 2 3020 - HOSP LITS URG 3166 - HOSPI MED INT 3057 - HOSP GERIA POLY 3015 - HOSP PNEUMO ALL 2001 - USI CARDIO 3013 - HOSP RHUMATO 3025 - HOSP CHIR DIG 3121 - HOSPI NEURO 3028 - HOSP CHIR URO Autres services % % cumul 40,6% 11,9% 3,4% 1,3% 0,4% 0,2% 57,8% 120 14,2% 14,2% 54 24 20 18 16 15 13 13 63 6,4% 2,8% 2,4% 2,1% 1,9% 1,8% 1,5% 1,5% 7,5% 28,0% % élevé de retour à domicile Parcours compliqué et long pour ces patients 843 Faudra t-il maintenir ces « hospitalisations brancard » jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 21 Destination des patients passant par les « lits porte » (lits urgences ; 1901 patients) Code PMSI 8 71 73 9 72 74 Libellé code PMSI retour domicile transfert court sejour transfert long sejour deces transfert moyen sejour psychiatrie 3166 - HOSPI MED INT 3057 - HOSP GERIA POLY 3015 - HOSP PNEUMO ALL 3026 - HOSP GASTRO 3121 - HOSPI NEURO 3114 - HOSPI ONCOLOGIE HSM 3001 - HOSP CARDIO 6 3005 - HOSP CHIR ORTHO (Transfert 3025 - HOSP CHIR DIG vers un autre 3028 - HOSP CHIR URO service de 3013 - HOSP RHUMATO l'hôpital) 3064 - HOSPI NEURO VASCULAIRE 2013 - USI NEURO VASC SJ 2112 - USC MED 3003 - HOSP CHIR VASC 2001 - USI CARDIO 3060 - HOSP PNEUM ONCO 2006 - REA POLY Autres services jour/mois/année Nb de patient 469 252 130 55 17 11 273 161 89 56 52 41 41 36 29 28 21 20 18 15 14 12 11 11 39 1901 % 24,7% 13,3% 6,8% 2,9% 0,9% 0,6% 14,4% 8,5% 4,7% 2,9% 2,7% 2,2% 2,2% 1,9% 1,5% 1,5% 1,1% 1,1% 0,9% 0,8% 0,7% 0,6% 0,6% 0,6% 2,1% % cumul 49,1% Le passage par les « lits porte » était-il nécessaire ? 50,9% nom du pole, du service, etc. 22 Zoom sur le parcours d’un patient passant par « l’hospitalisation brancard » puis par les « lits porte » avant d’arriver dans un lit d’aval SAU « hospitalisation brancard » 3066 « Lits porte » 3020 Arrivée du patient dans un service de soin Arrivée du patient au SAU 9h42 11h31 29h57 En théorie, un patient peut passer 51h10 aux urgences avant d’entrer dans un service d’aval PS 1 : les 9h42 correspondent à la durée moyenne de passage d’un patient qui sera hospitalisé en 3066 PS 2 : les 11h31 correspondent à la durée moyenne de passage de patients en provenance du 3066 transférés en 3020 (120 patients en 12 mois) PS 2 : les 29h57 correspondent à la durée moyenne de passage en 3020 de patients qui seront ensuite hospitalisés dans un autre service d’aval de St Joseph (967 patients) jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 23 Délais liés aux analyses de laboratoires (analyse sur 3 jrs) (Diag.ANAP) Temps de traitement des prélèvements sur 3 journées (Date d'enregistrement DXLAB - Date du prélèvement) Temps moyen = 0:31:03 80% 68% Nombre de prélèvement 60 70 60% 50% 50 40% 40 30 30% 20% 20% 20 8% 2% 2% 0 0 à 30 min 31 à 60 min 61 à 90 min 91 à 120 min 31% 35 26% 30 50 40 20 0% 0 13% 7% 9% 10% 0% 0 à 30 min 35% 40% 20% 13% • Du prél à la valid Tech : 1h35 50% 30% 30 10 + de 120 min De l’enregistrement à la valication techn. : 1h04 60 10% Temps de traitement des prélèvements sur 3 journées (Date de validation Technique - Date du prélèvement) Temps moyen = 1:35:35 40 60% 70% Du prélèvement à l’enregistrement au labo : 31 min 70 10 Nombre de prélèvement 57% 80 80 Nombre de prélèvement 90 Temps de traitement des prélèvements sur 3 journées (Date de validation Technique - Date d'enregistrement DXLAB) Temps moyen = 1:04:32 • 30% 31 à 60 min 61 à 90 min 91 à 120 min + de 120 min Plus d’1/2h entre prélèvement et enregistrement dans 32% des cas Plus d’1h30 entre prélèvement et validation technique dans 39% des cas 25% 21% 25 18% 20% 20 • 15% 15 10% 10 4% 5% 5 0 Moyenne de 51 analyses par jour sur les 3 jrs pour un nb de passage moyen de 93 par jour, soit environ 55% des patients qui ont une analyse biologique (58% au CHU de Limoges qui a 40% d’hospitalisation) 0% 0 à 30 min jour/mois/année 31 à 60 min 61 à 90 min 91 à 120 min + de 120 min PS 1 : l’heure de prélèvement n’est pas très fiable ; les analyses pour lesquelles le prélèvement est postérieur à l’enregistrement aux laboratoires n’ont pas été pris en compte PS 2 : avant validation technique de l’ensemble des examens, certains bilans peuvent être transmis au service des urgences nom du pole, du service, etc. 24 Délais liés au scanner (Diag.ANAP) Nb de scanners "urgences" par tranche horaire - Scan 1 30 nb de patients 25 20 15 10 5 • • • • 9h 9h à 10 10 h h à 11 11 h h à 12 12 h h à 13 13 h h à 14 14 h h à 15 15 h h à 16 16 h h à 17 17 h h à 18 18 h h à 19 19 h h à 20 20 h h à 21 21 h h à 22 22 h h à 23 23 h h à 24 h 8h à 8h 7h à 7h 6h à 6h 5h à 5h 4h à 4h 3h à 3h 2h à 2h à 1h 0h à 1h 0 heure 223 scanners pour les urgences sur la période du 11/01/10 au 07/02/10 pour 2557 passages, soit 8,7% des patients (10,6% au CHU de Limoges qui a 40% d’hospitalisation) Le scanner 1 semble avoir des plages réservées aux urgences toutes les heures, ce qui constitue une excellente pratique Toutefois, les médecins urgentistes ont une impression de délais importants entre la demande de scanners et leur réalisation (nous n’avons pas les données pour calculer ce délai) Le temps de réalisation du scanner (entre l’entrée & la sortie du patient), de 13 min, ne constitue pas une contrainte jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 25 Principales causes racines de la longueur des délais de passage (Diag.ANAP) Causes ayant leur origine dans le service des urgences • Des locaux mal adaptés à l’activité • Un processus de prise en charge des patients non optimisé : – Faible médicalisation de l’accueil et du tri – Recours trop fréquent au déshabillage et à la perfusion (non quantifié) – Circuit court perfectible (ex : il devient « circuit chirurgical » la nuit) – Pertinence des analyses complémentaires pas suffisamment challengée – Pas suffisamment d’analyses complémentaires prescrites dès le poste IAO – Délais souvent trop longs entre la prescription d’une analyse biologique et son enregistrement aux laboratoires (délais de prélèvement et d’envoi) • Une adéquation perfectible entre les ressources médicales & paramédicales et l’évolution de l’activité par tranche horaire (ex : pause de midi) • Un manque d’effectifs (perception terrain) • Un pilotage du service qui ne laisse pas suffisamment de place à la mise sous contrôle des temps de passage jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 26 Principales causes racines de la longueur des délais de passage (Diag.ANAP) Causes ayant tout ou partie de leur origine en dehors du service des urgences • Des filières de prise en charge non optimisés avec l’arrivée aux urgences de patients qui ne devraient pas s’y trouver : – Passage aux urgences de patients qui devraient suivre les filières programmées – Une difficulté récurrente sur la filière gériatrique – Pas suffisamment de lien avec la médecine de ville – Utilisation insuffisante du Centre Marie-Thérèse jour/mois/année • Un déséquilibre dans le « qui fait quoi ? » entre le service des urgences et les services d’aval : tendance à faire trop de soins et d’analyse aux urgences pour les patients hospitalisés, cette tendance étant souvent encouragée par l’aval, satisfaite de recevoir des patients « complètement bilantés » • Une grande difficulté pour trouver des lits d’aval • De longs délais d’obtention des avis spécialisés et des scanner (non quantifiés) • Une contractualisation insuffisante entre les urgences et les services d’aval • Des systèmes d’information qui ne permettent pas de gérer les flux de patients et de piloter correctement le service • Des équipements souvent en panne nom du pole, du service, etc. 27 Tableau de bord SAU – Les chiffres du mois UF Indicateurs Mars 2011 Mars 2012 Evolution Nb de passages 3 069 3 101 + 1% % de patients hospitalisés (y compris 19,8% 24,3% 614/20% 684/22,1% 4h43 4h50 1 779/58% 1 552/50% 2 461 2 346 313/12,7% 316/13,5% Temps de passage moyen 3h47 3h59 + 12 mn + 5% Nb de passages 608 755 + 24,2 % 301/49,5% 368/48,7% UHCD & lits d’urgence) % de sortie sans consultation Tous patients confondus % de patients de + de 75 ans Temps de passage moyen % de passages en moins de 4h + 7 mn / + 2,42 % % de passages en plus de 10h Nb de passages Consultants externes Patients hospitalisés (y compris UHCD & lits d’urgence) % de patients de + de 75 ans % de patients de + de 75 ans - 4,7 % - 10 mn/ - 2,19 % Pour pouvoir comparer les durées de passage 2011/ 2010, alors que la typologie des patients a évolué, nous avons travaillé sur le nombre de passages 2011, auquel Temps de passage moyen 7h37 on a appliqué des durées de passages constatées en 2010 ou en 2011 7h27 Tableau de bord SAU – Cumul depuis avril UF Avril 2010 à Mars 2011 34 492 Avril 2011 à Mars 2012 36 043 20,9% 22,9% 6 665/19,3% 7 178/19,9% 4h52 4h22 19 297/55,9% 20 508/56,9% 27 280 27 814 3 188/11,7% 3 363/12,1% Temps de passage moyen 4h00 3h38 - 22 mn / - 9,17% Nb de passages 7 212 8 229 + 14,1 % 3 477/48,2% 3 814/46,3% 7h40 6h50 Indicateurs Nb de passages % de patients hospitalisés (y compris UHCD & lits d’urgence) Evolution + 4,5 % % de sortie sans consultation Tous patients confondus % de patients de + de 75 ans Temps de passage moyen % de passages en moins de 4h - 28 mn / - 10,28 % % de passages en plus de 10h Nb de passages Consultants externes Patients hospitalisés (y compris UHCD & lits d’urgence) % de patients de + de 75 ans % de patients de + de 75 ans Temps de passage moyen + 2% - 51 mn / - 10,87 % Pour pouvoir comparer les durées de passage 2011/ 2010, alors que la typologie des patients a évolué, nous avons travaillé sur le nombre de passages 2011, auquel on a appliqué des durées de passages constatées en 2010 ou en 2011 Approche du coût par passage • Comme indiqué dans le diagnostic global, St Joseph est bien situé par rapport à la base de données ANAP sur les ratios de nombre d’ETP médicaux et paramédicaux pour 10 000 passages • Par contre, si l’on prend le ratio de coût de personnel par passage (hors UHCD et lits d’urgence), on est à environ 98 € / passage à St Joseph pour une moyenne de 94 € dans la base d’Angers 2008 • Outre le fait qu’il y a des limites dans la fiabilité de cette comparaison (pas de certitude sur le fait que les périmètres d’activité soient identiques), plusieurs explications sont possibles à cette apparente contradiction : – Du fait de son statut privé, St Joseph a des charges salariales supérieures au secteur public – Le personnel de St Joseph est sans doute mieux payé que la moyenne des établissements de la base d’Angers, notamment du fait de son positionnement parisien – La base d’Angers en notre possession porte sur 2008 alors que les coûts de St Joseph portent sur 2010 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 30 Impact financier du projet urgences • Les impacts financiers sont de 3 ordres (voir plus de précisions dans la feuille de route) : 1. Un service des urgences plus attractif génère plus d’activité d’hospitalisation pour l’hôpital 2. La réduction des durées de passage permet de réduire les ressources médicales et paramédicales nécessaires par patient, et donc d’absorber une augmentation d’activité à iso ressources 3. La réduction des durées de passage permet de réduire le besoin en surface (notamment dans le cadre du projet d’extension) • L’absorption d’une activité supplémentaire à iso coût de personnel constitue un objectif ambitieux, le personnel ayant déjà absorbé en grande partie la progression d’activité de 20% depuis 2006, et ayant le sentiment très prégnant qu’il est d’ores et déjà en situation de sous-effectif (voir verbatims du groupe de travail). Cet objectif ne pourra être atteint que par la mise en œuvre du projet ambitieux de réduction des durées de passage décrit dans la feuille de route • On peut estimer l’impact financier direct des seuls ATU : – 30 K€ de marge en plus, dans une hypothèse basse d’augmentation de 5% de l’activité sur 2 ans (+ 1700 passages, dont 80% de retour à domicile ; 10% de coûts hors personnel non refacturables) – 60 K€ de marge en plus, dans une hypothèse haute d’augmentation de 10% de l’activité en 2 ans jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 31 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 32 Notre projet • • • • • Améliorer l’accueil : – – – – Médicaliser Protocoliser Sécuriser Humaniser Diminuer les temps – – D’attente De séjour Améliorer nos prises en charge – – – Formations, Protocoles, Chartes Améliorer notre communication – – Avec l’hôpital Avec la ville Nous adapter en permanence – – – Gestion de crise Tendances épidémiologiques Réfléchir à nos locaux jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 33 Améliorer nos délais • Mesurer – SI en cours de développement et de stabilisation … – EPP sur les délais d’attente (tous les 6 mois). – Surveillance tri quotidienne du flux (en cours) • Agir – Mieux organiser la zone 1 (circuit court) – Diminuer la charge de soin en zone 2 jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 34 Améliorer notre communication • En interne – Faire comprendre et partager la mission du service des urgences. – Nous rendre disponible (med régulateur) – Participer aux actions transversales • En externe – Faire des fiches de liaison – Communiquer systématiquement avec les médecins traitants jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 35 Notre architecture • Agrandir les surfaces – Réellement – Et fictivement • Adapter les surfaces à l’organisation cible jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 36 Et les patients dans tout cela? « organisation » extrahospitaliere • • • SAMU SMUR UMH Régulation médicale et transports médicalisés et paramédicalisés CRRA 15 avec des libéraux 10 services d’urgences « adultes » (Bichat, LRB, St Louis, Tenon, Diac, Pitié, STA, Cochin, ST Jo, HEGP, Hôtel Dieu) 3 services d’urgences « enfants » (Necker, Debré, Trousseau) Des services d’urgences spécialisés…la psychiatrie, l’ORL, les dents… • • • • SOS-UMP GMP MMG Cabinets • • • Transporteurs sanitaires privés Organisations de secours et de transports associatifs Organisation de secours militaire – coordination médicale • • De nombreux « outils » une offre présente • L’ARS décloisonnement et planification • NTIC • DMP Proposition • Rompre l’isolement de l’intervention en urgence (en ville comme à l’hôpital) en resituant ce moment de soin dans le cadre normal et habituel du soigné. • Ne pas faire des urgences l’option par défaut de ne pas avoir su faire mieux. Médecin Ehpad Médecin de ville SAMU Régulation médicale du SAU Anticiper l’arrivée Proposer une alternative Créer du lien et du support Compte rendu rapide au médecin Retour au domicile précoce Créer du lien et du support MERCI DE VOTRE ATTENTION jour/mois/année nom du pole, du service, etc. 43
