ALLAITEMENT MATERNEL ET REPRISE DU TRAVAIL
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2014 ALLAITEMENT MATERNEL ET REPRISE DU TRAVAIL Élaboration d'un document d'information à l'attention des mères qui vont reprendre une activité professionnelle et qui souhaitent continuer à allaiter THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 26 juin 2014 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Céline SANDLER Née le 08 octobre 1985 à Lyon 8ème Faculté de Médecine Lyon Est SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ . Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2013/2014 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Chatelain Cochat Cordier Etienne Guérin Pierre Pierre Jean-François Jérôme Jean-François Kohler Mauguière Ninet Rémy François Jacques Peyramond Philip Raudrant Rudigoz Dominique Thierry Daniel René-Charles Pédiatrie (surnombre) Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Chirurgie infantile Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Blay Denis Finet Fouque Gouillat Guérin Laville Lehot Martin Mellier Michallet Miossec Mornex Perrin Ponchon Pugeat Gabriel Jean-Yves Philippe Gérard Denis Christian Claude Maurice Jean-Jacques Xavier Georges Mauricette Pierre Jean-François Gilles Thierry Michel Revel Rivoire Scoazec Vandenesch Didier Michel Jean-Yves François Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Ophtalmologie Cardiologie Néphrologie Chirurgie digestive Réanimation ; médecine d’urgence Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Pneumologie ; addictologie Neurochirurgie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Cancérologie ; radiothérapie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Bastien Xavier Xavier Olivier Cardiologie Chirurgie générale Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Berthezene Bertrand Beziat Boillot Borson-Chazot Yves Yves Jean-Luc Olivier Françoise Breton Chassard Chevalier Claris Colin Colombel D’Amato Delahaye Descotes Pierre Dominique Philippe Olivier Cyrille Marc Thierry François Jacques Disant Douek Ducerf Durieu François Philippe Christian Isabelle Edery Fauvel Gaucherand Guenot Herzberg Honnorat Jegaden Lachaux Lermusiaux Lina Lina Mertens Mion Morel Morelon Moulin Négrier Négrier Neyret Nicolino Nighoghossian Ninet Obadia Ovize Picot Rode Rousson Roy Charles Jean-Pierre Pascal Marc Guillaume Jérôme Olivier Alain Patrick Bruno Gérard Patrick François Yves Emmanuel Philippe Claude Marie-Sylvie Philippe Marc Norbert Jean Jean-François Michel Stéphane Gilles Robert-Marc Pascal Ruffion Ryvlin Scheiber Terra Thivolet-Bejui Tilikete Touraine Alain Philippe Christian Jean-Louis Françoise Caroline Jean-Louis Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie digestive Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Neurochirurgie Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Néphrologie Nutrition Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologique Pédiatrie Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Parasitologie et mycologie Médecine physique et de réadaptation Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie Biophysique et médecine nucléaire Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Physiologie Néphrologie SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Truy Turjman Vallée Vanhems Zoulim Eric Francis Bernard Philippe Fabien Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allouachiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Braye Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Fabienne Calender Chapet Chapurlat Cottin Cotton Dalle Devouassoux Di Fillipo Dubernard Dumontet Dumortier Fanton Faure Fourneret Gillet Girard Gleizal Gueyffier Alain Olivier Roland Vincent François Stéphane Mojgan Sylvie Gil Charles Jérome Laurent Michel Pierre Yves Nicolas Arnaud François Guibaud Guyen Hot Laurent Olivier Arnaud Janier Javouhey Jullien Kodjikian Krolak Salmon Marc Etienne Denis Laurent Pierre Lejeune Hervé Mabrut Merle Monneuse Mure Nataf Pignat Poncet Raverot Jean-Yves Philippe Olivier Pierre-Yves Serge Jean-Christian Gilles Gérald Jacquin-Courtois Sophie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Génétique Cancérologie ; radiothérapie Rhumatologie Pneumologie ; addictologie Anatomie Dermato-vénéréologie Anatomie et cytologie pathologiques Cardiologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine interne Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Chirurgie générale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Chirurgie générale Chirurgie infantile Cytologie et histologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Richard Rossetti Rouvière Saoud Schaeffer Schott-Pethelaz Souquet Vukusic Wattel Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Laurent Anne-Marie Jean-Christophe Sandra Eric gynécologie médicale Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Zerbib Marie Yves Professeurs émérites Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Tissot Trepo Trouillas Trouillas Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Etienne Christian Paul Jacqueline Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Chirurgie générale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Bui-Xuan Davezies Germain Hadj-Aissa Jouvet Pierre-Paul Bernard Philippe Michèle Aoumeur Anne Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Médecine et santé au travail Physiologie Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Le Bars Lièvre Didier Michel Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Timour-Chah Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Quadiri Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Bricca Florence Raphaëlle Laurence Giampiero Cellier Colette Chalabreysse Lara Charbotel-Coing-Boyat Barbara Collardeau Frachon Sophie Cozon Grégoire Dubourg Laurence Escuret Poncin Vanessa Franco-Gillioen Patricia Hervieu Valérie Jarraud Sophie Kolopp-Sarda Marie Nathalie Christine Lasset Laurent Frédéric Lesca Gaëtan Maucort Boulch Delphine Meyronet Peretti Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Noel Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman Streichenberger Jacques Sabine Nathalie Tristan Vlaeminck-Guillem Voiglio Wallon Anne Virginie Eric Martine Tardy Guidollet Véronique Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Biochimie et biologie moléculaire Anatomie et cytologie pathologiques Médecine et santé au travail Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Immunologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Seconde classe Buzluca Dargaud Charrière Duclos Phan Rheims Rimmele Yesim Sybil Antoine Alice Sylvain Thomas Schluth-Bolard Thibault Vasiljevic Venet Caroline Hélène Alexandre Fabienne Hématologie ; transfusion Nutrition Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie (stag.) Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence (stag.) Génétique Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques (stag.) Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Figon Lainé Thierry Sophie Xavier SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS A Marie Flori, ma directrice de thèse J'ai découvert avec vous il y a quelques années ce qu'était un cabinet de médecine générale lors du stage optionnel et je suis contente de terminer cette aventure avec vous. Je vous remercie pour votre présence et la façon dont vous m'avez guidée lors de ce travail.Vous maîtriser formidablement bien le renforcement positif ! A Alain Moreau, mon président de jury J'ai fait mes premiers pas en médecine générale avec vous lors de mon stage d'externe et suis contente de vous avoir comme président. A Olivier Claris et Corinne Perdrix Merci d'avoir accepté d'être membres de mon jury. A toutes les mamans qui ont participé à cette étude : Jennifer, Melissa, Christelle, Bénédicte, Aurélie, Raphaëlle, Ingrid, Priscille, Cécile et Faten. Et aussi à tous les professionnels : Catherine Megret, Laurence Santa, Claire, Aude, Mélanie Bourne et Guy Savy. Sans vous, ce document ne serait pas ce qu'il est. A Marie, Sandra et Jean Vous m'avez aidé à reprendre confiance en moi et permis de reprendre goût à cette belle spécialité qu'est la médecine générale. A Marion Merci pour tes conseils quand je cherchais un sujet de thèse. Aux médecins et équipes qui m'ont formée et dont je garde tant de bons souvenirs : Tarare (avec une mention spéciale pour les Urgences!), Florence, les Pédiatres de Villefranche. Un deuxième merci à Aude Après toutes ces années à nous auto-soutenir durant nos études, nous sommes maintenant amies et ce pour longtemps je l'espère. A bientôt pour de nouvelles aventures! A mes "copains de fac" (et oui j'ai quand même fini par m'en faire!) : Martin, Clément, Coline, Emilie, Sophie, Florence et Nicolas Pour toux ces bon moments partagés : les pic-niques à la fac, les siestes sur la couverture, les chocolats chauds, les soirées tarots, les week-ends et vacances,... SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Nous ne nous voyons plus très souvent mais je ne vous oublie pas. A mes "amis de Marcy" On a réussi à se retrouver dans la cours du lycée alors pour la suite, ça devrait aller... Avec un merci spécial pour Marguerite, tu as toujours été là... A Geoffray, mon consultant juridique! Je t'avais promis que tu serais dans les remerciements! A Yves, Un grand merci pour les illustrations et la mise en page. Il suffit de regarder les versions antérieures pour se rendre compte de ce qu'aurait pu être le document! A mes correcteurs orthographique : Claude et papa. A Claude et Pierre, mes beaux-parents Vous me suivez depuis pal mal d'années maitenant. Et merci de m'avoir prêté si souvent la table du salon pour travailler! A mes parents Pour m'avoir permis d'en arriver là. A Arnaud Tu m'as soutenue (supportée?!) durant toutes ces années: stress des examens, des choix de stages, premiers jours d'internat, fatigue des gardes....et tu es encore là dans la dernière ligne droite....enfin si c'est vraiment la dernière....! Je ne m'en serais pas sortie indemne sans toi et ta façon de relativiser la vie. ps : merci aussi pour la mise en page et la relecture! A mon fils, Joshua Sans toi ce sujet ne me tiendrait pas autant à coeur. Tu illumine tout simplement ma vie. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) LE SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ABREVIATIONS – AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments – ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé – BDSP : Banque de Données en Santé Publique – CERDAM : Centre de Ressource Documentaire pour l'Allaitement maternel – CISMeF : Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française – CREFAM : Centre de Recherche, d'Evaluation et de Formation à l'Allaitement Maternel – HAS : Haute Autorité de Santé – IBCLC : International Board Certified Lactation Consultant – Ig : Immuno-globuline – INPES : Institut Nationnal de Prévention et d' Education à la Santé – OIT : Organisation Internationale du Travail – OMS : Organisation Mondiale de la Santé – PMI : Protection Maternelle et Infantile – SUDOC : Système Universitaire de DOCumentation SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Table des matières 1 INTRODUCTION............................................................................................................................1 2 MATERIEL ET METHODE............................................................................................................5 2.1 Définir le thème, le public ciblé et les objectifs spécifiques du document...............................5 2.2 Élaborer une stratégie de diffusion et de mise à disposition du document...............................5 2.3 Identifier les données de la littérature scientifique et les évaluer Identifier les documents existants à l'intention du public sur le thème et les évaluer ....................6 2.4 Définir le contenu du document, sélectionner les messages essentiels et les points clés.........7 2.5 Faire participer les patients et les usagers à l'identification de leurs besoins et de leurs attentes, Définir la structure du document : premier groupe de travail..........................................................7 2.6 Tester la lisibilité, la compréhension et la présentation de l’information : 2ème groupe de travail...............................................................................................................................................9 2.7 Tester le document et valider les dernières modifications : entretiens individuels.................10 2.8 Améliorer l'attractivité de la fiche...........................................................................................11 3 RESULTATS....................................................................................................................................12 3.1 Résultats de la recherche bibliographique..............................................................................12 3.1.1 Recherche de documents d'information existants...........................................................12 3.1.2 Recherche de l'information destinée au contenu de la fiche...........................................12 3.2 Compte-rendu du premier groupe de travail...........................................................................13 3.2.1 Présentation des participantes.........................................................................................13 3.2.2 Commentaires des mères et modification de la fiche......................................................13 3.2.2.1 Comment organiser les repas de mon enfant ?........................................................13 3.2.2.2 Comment puis-je conserver mon lait ?....................................................................14 3.2.2.3 Comment utiliser mon lait ?....................................................................................15 3.2.2.4 De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ?.................................................................................................................................15 3.2.2.5 Quels sont mes droits ?............................................................................................17 3.2.2.6 Ajout d'un paragraphe : Quelles difficultés risque-je de rencontrer ? ....................17 3.2.2.7 Où puis-je me renseigner en cas de nouvelles questions ou de difficultés ?...........19 3.2.2.8 Autres modifications ...............................................................................................19 3.2.2.9 Forme du document ................................................................................................20 3.3 Compte-rendu du deuxième groupe de travail........................................................................20 3.3.1 Présentation des participantes.........................................................................................20 3.3.2 Commentaires des participantes et modification de la fiche...........................................21 3.3.2.1 Compréhension de la fiche......................................................................................21 3.3.2.2 Quantité et qualité des informations........................................................................22 3.3.2.3 Attractivité et organisation du document.................................................................24 3.3.2.4 Objectivité du document ........................................................................................25 3.3.2.5 Utilisation du document en pratique.......................................................................26 3.4 Compte-rendu des entretiens individuels :..............................................................................27 3.4.1 Entretien n° 1..................................................................................................................27 3.4.2 Entretien n° 2..................................................................................................................28 3.4.3 Entretien n° 3.................................................................................................................29 3.4.4 Entretien n° 4 .................................................................................................................31 3.4.5 Entretien n° 5..................................................................................................................31 3.5 Améliorer l'attractivité de la fiche...........................................................................................32 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 4 DISCUSSION..................................................................................................................................33 4.1 A propos de la méthode...........................................................................................................33 4.1.1 Participants à l'étude........................................................................................................33 4.1.2 Déroulement de l'étude....................................................................................................34 4.2 A propos du document d'information .....................................................................................35 4.2.1 Contenu du document.....................................................................................................35 4.2.2 Devenir du document......................................................................................................36 4.3 A propos de la conciliation entre allaitement et activité professionnelle................................38 4.3.1 Allaitement et travail en dehors de la France..................................................................38 4.3.2 Facteurs influençant la durée de l'allaitement au-delà de la reprise du travail...............39 4.3.3 La situation des crèches..................................................................................................41 5 CONCLUSIONS.............................................................................................................................43 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...........................................................................................45 ANNEXE 1 : Résultats détaillés de la recherche bibliographique concernant le contenu de la fiche d'information ......................................................................................................................................50 ANNEXE 2 : fiche 1ère version.........................................................................................................64 ANNEXE 3 : fiche 2ème version.......................................................................................................67 ANNEXE 4 : fiche 3ème version.......................................................................................................78 ANNEXE 5 : fiche 4ème version.......................................................................................................94 ANNEXE 5 bis : fiche 4ème version bis..........................................................................................110 ANNEXE 6 : Version finalisée de la fiche.......................................................................................126 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 1 INTRODUCTION Les bienfaits de l'allaitement maternel sont actuellement largement démontrés. Pour l'enfant il permet une protection contre les infections ORL, digestives et respiratoires. Il est aussi associé à la prévention de l'obésité au moins jusqu'à l'adolescence ainsi qu'à un bénéfice cognitif (1,2) . Du côté maternel, l'allaitement est un facteur favorisant des suites de couche de part la diminution du risque d'infection du post-partum et la plus grande rapidité pour l'utérus à reprendre sa taille initiale et sa tonicité. Il permet aussi aux femmes une perte de poids plus rapide dans les six premiers mois et diminue l'incidence des cancers du sein et de l'ovaire avant la ménopause (1). L'OMS recommande d'ailleurs depuis 2001 une durée optimale d'allaitement exclusif de six mois puis l'introduction d'aliments complémentaires avec poursuite de l'allaitement jusqu'à deux ans au moins (3). Plus récemment, la promotion de l'allaitement maternel a été inscrite dans les objectifs du Programme National Nutrition Santé 2011-2015 (4). Dans les études menées sur les bénéfices de l'allaitement maternel chez l'enfant, il apparaît que ceux-ci sont proportionnels à la durée de l'allaitement maternel exclusif (1). Or après les difficultés en lien avec la mise en route de l'allaitement durant les premières semaines, la reprise du travail se place comme le premier motif de sevrage à 3 mois et à 6 mois. Ce sevrage est alors évoqué par les mères comme une insatisfaction par rapport à la durée d'allaitement souhaitée (5). La poursuite de l'allaitement malgré la reprise d'une activité professionnelle est pourtant un choix fait par certaines mères. La motivation principale évoquée par ces mamans est le lien créé avec leur enfant via l'allaitement (6,7). Du point de vue des employeurs, il semble que ce phénomène soit aussi un avantage sur le plan de 1 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) la productivité et de l'absentéisme parental (8). Les mamans qui ont poursuivi l'allaitement au-delà de la reprise du travail témoignent d'une séparation moins difficile, mais aussi des difficultés rencontrées en termes d'organisation (6,7). Les professionnels de santé, et notamment le médecin généraliste du fait des visites systématiques des premiers mois, apparaissent donc comme des acteurs majeurs dans le soutien de la poursuite de l'allaitement. D'autant plus que de nombreuses femmes n'ont pas connaissance de cette possibilité (5). Notre recherche bibliographique a permis de trouver plusieurs documents français sur le sujet de la conciliation entre allaitement maternel et reprise du travail. Cependant, aucun ne correspondait aux critères choisis pour notre travail : - document destiné aux parents, - information validée et conforme aux recommandations, - exhaustivité des données concernant la poursuite en pratique de l'allaitement, - praticité du document, notamment en terme de longueur, - aspect attractif de la fiche. Voici une présentation succincte des documents trouvés : - La fiche « Allaitement maternel à la crèche » (9) préconise un lavage des seins et une stérilisation du matériel avant l'extraction du lait, ce qui ne correspond pas aux recommandations scientifiques (10). Dans cette fiche, les durées de conservation du lait sont aussi très réduites par rapport aux recommandations internationales (10) . - La fiche « Conseils aux mères qui désirent poursuivre l'allaitement de leur enfant accueilli en crèche ou chez un assistant maternel » (11) reste centrée sur le matériel et la manipulation du 2 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) lait. - La fiche « Le Bébé allaité et les modes d'accueil » (12) présente quelques généralités et apporte principalement des contacts valables pour la région de Pau. - La fiche « Allaiter et reprendre le travail...Travailler les détails » (13) apporte uniquement des conseils. - Le site Internet Lactitude, destiné à la formation des professionnels de santé, contient dans trois documents différents (14–16) des conseils en matière de choix et d'utilisation d'un tire-lait, de conservation du lait maternel, et de la gestion de l’allaitement pendant le travail. - La fiche « Allaiter et confier son enfant à un tiers » (17) comporte une fiche pour les parents mais est destinée à la gestion du lait maternel au sein de la crèche. La stérilisation y est préconisée contrairement aux recommandations scientifiques. Les durées de conservation du lait sont également réduites. - La fiche « Guide référentiel des recommandations pour la poursuite de l'allaitement maternel dans les structures d’accueil de la petite enfance » (18) est avant tout destinée aux structures de garde collective. Les durées de conservation du lait sont réduites. - La fiche « Favoriser l'allaitement maternel des enfants confiés à un établissement d'accueil du jeune enfant ou chez un(e) assistant(e) maternel(le) » (19) est avant tout destinée aux professionnels de la petite enfance mais peut constituer une ressource assez complète pour les parents en deuxième intention. - La fiche « Allaitement maternel et reprise d'un travail » (20) se rapproche de notre projet. Là encore la stérilisation du matériel est recommandée et les durées de conservation du lait sont réduites. 3 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) C'est dans ce contexte que nous avons décidé de réaliser une fiche d'information destinée aux mères qui reprennent le travail et qui souhaitent continuer à allaiter, en suivant la méthode décrite par l'HAS en 2008 (21). 4 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 2 MATERIEL ET METHODE Nous avons suivi la méthode décrite en 2008 par l'HAS pour l'élaboration d'un document écrit d'information à l'intention des patients et des usagers du système de santé (21–23). 2.1 Définir le thème, le public ciblé et les objectifs spécifiques du document Nous avons choisi de travailler sur le thème de la conciliation entre allaitement maternel et activité professionnelle. Les objectifs de notre travail étaient : - Informer sur la possibilité d'allaiter en travaillant et sur les dispositions du Code du Travail à ce sujet. - Aider à l'organisation pratique : poursuite de l'allaitement au sein, manipulation du lait maternel (extraction, conservation, transport, réchauffage, distribution). - Proposer des liens de sites Internet ou de personnes à contacter pour des renseignements complémentaires ou des difficultés. La population cible de notre document était représentée par les femmes qui souhaitent poursuivre l'allaitement tout en reprennant une activité professionnelle. 2.2 Élaborer une stratégie de diffusion et de mise à disposition du document La stratégie de diffusion et les modalités de mise à disposition du document ont été discutées pendant les groupes de travail. 5 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Les alternatives possibles étaient : - Document en accès libre sur Internet en partant de l'hypothèse que de nombreuses femmes commencent à se documenter par ce biais, avant même d'aborder le sujet avec leur professionnel de santé référent. Ce moyen de diffusion permet en outre un accès facile pour les professionnels de santé qui souhaitent utiliser ce document. - Version papier à distribuer en consultation et pouvant être conservée. - Document web et version papier. 2.3 Identifier les données de la littérature scientifique et les évaluer Identifier les documents existants à l'intention du public sur le thème et les évaluer Notre recherche bibliographique a été faite selon deux axes : - Recherche de fiches d'informations existantes sur le sujet. Nous avons, pour cet axe, limité notre recherche aux documents français. - Recherche d'informations validées destinées au contenu de notre fiche. Nous avons consulté les banques de données suivantes : BDSP, Cismef, SUDOC et Pubmed. Les mots-clés utilisés étaient : - en français : allaitement maternel, conservation lait maternel, tire-lait, physiologie allaitement, reprise travail, code travail. - en anglais : breastfeeding, breastpump, professional activity, maternel employment, human milk. En raison de la difficulté à trouver des articles correspondants à nos attentes dans les bases de données classiques, nous avons complété notre recherche par la consultation des bases de données bibliographiques du CREFAM, de la Leche League et du CERDAM. 6 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Les textes législatifs ont été consultés sur le site www.legifrance.gouv.fr . Nous avons arrêté la recherche bibliographique le 16 avril 2014. 2.4 Définir le contenu du document, sélectionner les messages essentiels et les points clés A partir de la synthèse de nos recherches, nous avons sélectionné les informations principales afin de construire le contenu du document initial. Pour la rédaction nous avons suivi les conseils mentionnés dans le guide de l'HAS : - langage simple et clair, - phrases courtes, - utilisation privilégiée de la voie active et du style direct. 2.5 Faire participer les patients et les usagers à l'identification de leurs besoins et de leurs attentes, Définir la structure du document : premier groupe de travail Idéalement, la méthode HAS prévoyait que l'élaboration de la fiche se fasse grâce un groupe de travail multidisciplinaire composé de différents professionnels de santé et d'usagers afin que ceux-ci soient consultés à chaque étape. En pratique, il nous a semblé difficile de construire le document intégralement avec le groupe en raison de la disponibilité des participants. Pour cette raison, la première version de la fiche a été réalisée par le Docteur Marie Flori (Médecin Généraliste) et moi-même. Nous avons ensuite constitué un groupe de travail afin de connaître les attentes et les commentaires des mères à propos de cette fiche. 7 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) La consultation de personnes naïves était recommandée par la méthode HAS. Elles étaient représentées dans notre étude par des mamans ayant une expérience d'allaitement et souhaitant se renseigner sur la possibilité de concilier allaitement et activité professionelle . Ces mères ont été recrutées par le biais d'une annonce écrite diffusée à la crèche et au relais petite enfance de Champagne au Mont D'or, et par courriel auprès mon réseau. Le but n'était pas d'obtenir une population représentative mais plutôt un échantillon de mamans portant un intérêt au sujet. La réunion s'est déroulée à mon domicile pour facilité l'accès des participantes. Un enregistrement sonore a été réalisé afin de pouvoir réécouter les interventions des participantes. Nous n'avons cependant pas effectué de retranscription écrite puisqu'il ne s'agit pas d'une enquête qualitative. La réunion a débuté par une présentation du projet et de ses objectifs. Les participantes ont été invitées à remplir une fiche de présence permettant de préciser : - leur profession, - l'âge de leurs enfants, - l'âge que leur enfant avait (aura) au moment de la reprise du travail, - la durée d'allaitement et le type d'aliments utilisés lors des périodes de travail. Un membre de l'équipe a été l'animatrice et l'autre membre l'experte. Nous avons questionné les mamans, en commençant par les naïves, afin de connnaître les informations qui leur paraissaient importantes. Les mères expérimentées ont notamment précisé les informations qui leur avaient manqué. Nous avons ensuite distribué à chaque participante un exemplaire de la fiche initiale, découpée en paragraphes. 8 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Après lecture de chaque paragraphe, nous leur avons proposé de s'exprimer sur : - la compréhension, - l'objectivité, - la quantité d'information, - la praticité des informations. - Puis nous leur avons demandé si elles avaient d'autres commentaires à faire sur le paragraphe. Pour terminer, nous les avons questionnées sur l'odre qui leur paraissait le plus approprié pour l'enchaînement des paragraphes et sur la forme à adopter pour le document (nombre de pages, présentation, mode de diffusion). Suite aux apports de cette réunion, nous avons modifié le document initial. 2.6 Tester la lisibilité, la compréhension et la présentation de l’information : 2ème groupe de travail Le test de la brochure a été effectué auprès d'usagers et de professionnels de santé au cours d'un groupe de travail commun. Les participants avaient été récrutés par le biais d'une annonce écrite diffusée auprès de mon réseau. Comme la première fois, la réunion s'est déroulée à mon domicile et a bénéficié d'un enregistrement sonore. La réunion a débuté par une présentation du projet et de ses objectifs puis une présentation des participants. Nous avons ensuite distribué à chaque participant un exemplaire du document d'information imprimé au format livret. 9 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Un temps de lecture et d'annotation a été laissé aux participants puis les échanges ont débuté. La discussion a été ouverte par une question générale à propos des premières impressions sur le document. Les questions ciblées ont ensuite porté sur : - la compréhension des informations, - la quantité d'informations, - la nécessité d'ajouter ou de supprimer certaines données, - l'attractivité, la présentation et l'organisation de la fiche, - l'objectivité du document, - l'utilité pratique de la fiche et la manière de l'utiliser, - les autres modifications ou remarques. Pour chaque item, les mamans ont été invitées à s'exprimer avant les professionnels de santé. Suite aux commentaires recueillis lors de cette réunion, la fiche d'information a été à nouveau modifiée. 2.7 Tester le document et valider modifications : entretiens individuels les dernières La méthode HAS prévoit de refaire un test du document si des modifications importantes ont été apportées (23). Les alternatives proposées pour la partie test étaient des entretiens individuels ou des groupes de discussion restreints. Afin d'apporter un éclairage différent, nous avons choisis de terminer le test de la brochure par des entretiens individuels avec des mamans ou des professionnels. 10 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Les participants étaient pour la plupart des mamans intéressées par les groupes de discussion précédents mais qui n'avaient pas pu y assister. Nous avons complété notre recrutement à l'aide de notre réseau. Le lieu de l'entretien a été laissé au choix de chaque participant (son domicile, mon domicile ou son lieu de travail). Les participants ont eu accès au document sous forme numérique ou papier avant l'entretien. Tous les entretiens ont été enregistrés. Les trois points abordés lors des entretiens ont été : - impressions générales sur le document, - modifications à apporter, - mode(s) de diffusion du document et utilisation en pratique. A l’issue de cinq entretiens, le document d'information a de nouveau été modifié. 2.8 Améliorer l'attractivité de la fiche Un travail de mise en page et d'illustration a été réalisé par un infographiste. 11 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 3 RESULTATS 3.1 3.1.1 Résultats de la recherche bibliographique Recherche de documents d'information existants Le résultat de cette recherche a été présenté dans la justification de notre travail (à la fin de la conclusion). 3.1.2 Recherche de l'information destinée au contenu de la fiche Notre recherche a été faite selon plusieurs axes : - le droit du travail en matière d'allaitement : législation générale (24–28) et législation privée avec les conventions collectives (29–34) , - la physiologie de l'allaitement (35,36) , - les mesures d'hygiène à respecter pour la manipulation du lait maternel (10,37,38), - les différents types de tire-laits, leurs coûts, leurs intérêts (39–43), - la méthode manuelle d'expression du lait (10,36,43,44) , - le matériel nécessaire pour stocker son lait (10), - les temps de conservation du lait maternel (10,36,37,45,46) , - l'utilisation du lait maternel (10), - les difficultées rencontrées par les mamans dans le cadre de la reprise du travail (6,7), - les ressources (professionnels, associations, sites Internet) à consulter en cas de questions ou de difficultées (47). Les résultats détaillés de cette recherche sont présentés dans l'annexe 1. La synthèse des résultats a permis la création de la version n°1 de notre fiche, présentée en annexe 2. 12 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2 Compte-rendu du premier groupe de travail 3.2.1 Présentation des participantes Le groupe était composé de 3 mamans ayant allaité en travaillant et de deux mamans naïves. Une maman, assistante de gestion, avait repris le travail lorsque sa fille avait 4 mois et regrettait de ne pas avoir réussi à continuer son allaitement au-delà de la reprise de son activité professionnelle. Une maman, éducatrice spécialisée, était en congé maternité. Elle ne savait pas encore quand elle recommencerait à travailler. Une maman, secrétaire en comptabilité, avait repris lorsque son fils avait 4 mois. Elle avait allaité 7 mois dont 5 mois ½ en exclusif grâce au lait tiré. Une maman, urbaniste, allaitait encore sa fille de 5 mois ½ de façon exclusive. Elle avait repris au moment des 4 mois de sa fille. Une maman, enseignante, avait allaité 7 mois (reprise du travail aux 5 mois 1/2 de son fils) en tirant son lait. A noter que les mamans ayant tiré leur lait ont toutes utilisé un tire-lait. La réunion a eu lieu le 3 décembre 2013 et a duré 1h30. 3.2.2 Commentaires des mères et modification de la fiche Avant la réunion, nous avions choisi de modifier la tournure des titres en utilisant une phrase interrogative à la première personne. Cette forme nous paraissait plus adaptée pour ce type de document. 3.2.2.1 Comment organiser les repas de mon enfant ? Les premières interrogations des mamans naïves ont été les suivantes : «Est-il possible de donner du lait maternel et du lait en poudre ? Comment fait-on pour continuer à avoir du lait avec moins de 13 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) tétées ? Est-on obligée de tirer son lait ? » Nous avons donc précisé que tirer son lait n'est pas obligatoire mais que ce geste permet d'entretenir la lactation. Certaines mères arrivent à maintenir une lactation uniquement avec les tétées du matin et du soir mais c'est en général lorsque la reprise du travail est plus tardive et donc la lactation bien installée. Le nombre de séances d'extraction du lait est variable en fonction des possibilités de la maman et de son souhait d'exclusivité ou non. Une des mamans nous a raconté qu'elle tirait son lait le matin en même temps que la tétée car elle s'était dit que dans le cas contraire « je perds du temps, je perds du lait ». Les mamans ont jugé important de souligner qu'il existe de nombreuses solutions différentes d'organisation mais qu'aucune n'est strictement impossible. Une maman a expliqué avoir été bien guidée par sa sage-femme pour la période de transition seinbiberon, notamment pour l'ordre de suppression des tétées. Nous n'avons cependant pas intégré ces informations dans notre document puisqu'il n'existe pas de consensus à ce sujet. Au contraire, les associations de soutien à l'allaitement conseillent en général de ne pas introduire de biberon avant la reprise du travail afin de stimuler la lactation le plus longtemps possible et indiquent que le biberon ne sera pas nécessairement bien accepté par l'enfant puisqu'il n'en comprend pas encore l'enjeu. Une maman a proposé de rédiger le titre de ce paragraphe de la façon suivante : « Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ? » Après ces premiers questionnements, la discussion s'est naturellement orientée sur la conservation du lait maternel. Nous avons donc modifié l'ordre des paragraphes initialement prévu. 3.2.2.2 Comment puis-je conserver mon lait ? Une des mamans naïves ne savait pas qu'elle pouvait conserver son lait en le congelant et en a donc jeté de grandes quantités. 14 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Ce mode de conservation est essentiel pour les mamans qui souhaitent poursuivre un allaitement exclusif. L'une d'elle a d'ailleurs souligné l'importance de faire un stock de lait. Elle avait pour sa part rempli son congélateur le qualifiant de « véritable coopérative laitière » Elle a d'autre part ajouté l'intérêt de noter sur les sachets de conservation la quantité de lait contenue pour adapter la décongélation aux besoins de l'enfant. Le tableau avec les durées de conservation idéales/acceptables a été apprécié par les mamans. Il permet une souplesse d'organisation, par exemple pour le mari d'une des mamans qui aurait eu tendance à jeter un lait réfrigéré à partir de la 73ème heure... Il a été demandé de faire ressortir dans la mise en forme du document l'intitulé "idéal /acceptable". 3.2.2.3 Comment utiliser mon lait ? La mère qui avait stocké beaucoup de lait a indiqué qu'il était important de bien expliquer le roulement d'utilisation des différents laits, information qu'elle avait obtenue par sa sage-femme. Ces informations étaient déjà présentées dans le document. Une maman qui avait utilisé le micro-onde pour réchauffer son lait, faute d'avoir été sensibilisée à ce sujet a demandé à ce que l'on précise pourquoi cela était déconseillé. Il a été proposé de regrouper les paragraphes : mesures d'hygiène, tire-laits et matériel. 3.2.2.4 De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? Le sujet du tire-lait a représenté une préoccupation importante pour les mamans. Bien qu'il n'existe pas d'étude permettant de recommander un modèle plus qu'un autre leur efficacité peut varier en fonction des mamans. Une maman utilisait au départ un tire-lait qui lui faisait mal. Ne sachant pas quelle était l'efficacité 15 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) attendue elle avait persévéré durant 45 minutes. Suite à ce commentaire, nous avons donc ajouté la notion que tirer son lait dure en moyenne 15 à 20 minutes, et qu'il ne sert à rien d'insister au-delà de 30 minutes (ces durées ont été définies par les mamans en fonction de leurs expériences). Nous avons aussi ajouté une mention conseillant de changer d'appareil si le geste est douloureux ou si une séance ne permet pas d'obtenir plus de 120 ml de lait (volume déterminé par consensus entre les mamans). Il a été demandé de préciser les caractéristiques à étudier pour choisir un tire-lait adapté à ses besoins (poids, niveau sonore, encombrement, électrique ou manuel, sur pile ou à brancher sur le secteur, forme de la téterelle) et d'ajouter l'intérêt de se faire conseiller par quelqu'un de compétent. Les personnes compétentes proposées par les mamans ont été leur sage-femme ou la conseillère de l'entreprise de location de matériel médical. Nous avons aussi précisé l'absence de supériorité des modèles électriques par rapports aux modèles manuels. Le choix se faisant en fonction de l'utilisation. Les trois mamans ayant utilisé un tire-lait l'ont loué auprès d'entreprises spécialisées. Une conseillère s'était alors déplacée à leur domicile pour la mise en place. L'une de ces mamans avait d'abord souscrit une location en pharmacie d'un appareil très encombrant et qui lui faisait mal. Lorsqu'elle l'a rendu, la pharmacienne surprise de la voir revenir si tôt, lui a dit qu'elle aurait dû préciser le modèle qu'elle voulait car celui-ci était également en location. A noter qu'une maman s'était vue refuser la délivrance d'une ordonnance de tire-lait par la maternité. Il a été convenu de rappeler dans le document que l'utilisation d'un tire-lait n'est pas la seule méthode d'extraction, sans pour autant détailler les méthodes manuelles. 16 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2.2.5 Quels sont mes droits ? Une des premières interrogations des mamans naïves a été : « Quels sont mes droits? » Une des mamans pensait que tirer son lait devait se faire en dehors du temps de travail et que ses pauses entraîneraient un allongement de la durée de sa journée de travail avec pour conséquence de rentrer chez elle plus tard et de payer une heure de garde supplémentaire de façon quotidienne. La maman qui avait arrêté son allaitement avant la reprise de son travail nous a expliqué qu'elle avait abordé le sujet avec son employeur qui lui avait répondu que ça ne serait pas possible. Elle ne connaissait alors pas ses droits. Les mamans qui ont concilié allaitement et travail ont témoigné de la difficulté de la mise en place en pratique des pauses d'allaitement. Elles avaient toutes les trois utilisé la pause de midi pour tirer. La maman enseignante a rapporté des difficultés dues non pas à la réticence de l'employeur mais à l'organisation de son travail. Ne pouvant pas laisser sa classe pour aller en pause d'allaitement, elle tirait le midi et pendant les récréations en cas de nécessité. Une maman nous a confié s'être cachée dans les toilettes pour tirer. 3.2.2.6 Ajout d'un paragraphe : Quelles difficultés risque-je de rencontrer ? Nous avions au départ choisi de ne pas évoquer les difficultés pouvant être rencontrées par les mamans lors de la reprise du travail. Or une maman a clairement dit qu'elle avait stoppé son allaitement suite à une baisse flagrante de sa lactation après quelques jours de séparation quotidienne : elle ne savait pas que le processus était réversible. On lui avait par ailleurs dit qu'il ne fallait pas supprimer deux tétées de suite, ce qui n'était pas compatible avec son emploi du temps. Là encore, rien n'est interdit, rien n'est impossible, tout peut être essayé. Une autre maman a expliqué qu'elle avait pu faire face aux baisses de lactation parce que sa sagefemme lui avait expliqué que cela risquait d'arriver. Elle s'y était préparée et savait comment y remédier. Nous avons mentionné l'existence de remèdes homéopathiques et des aliments réputés pour stimuler 17 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) la lactation. Il nous a donc semblé important de prévenir que la baisse de la fréquence des tétées et la fatigue liée à la reprise du travail entraînent une baisse de la lactation. Cependant l'aménagement de temps de repos permet de contrer ce phénomène. Ceci est transitoire et ne signifie pas pour autant que l'allaitement va s'arrêter. Une autre maman a témoigné : « Après ça continu, c'est super facile » Nous avons aussi rappelé l'importance d'être soutenue par une « marraine d'allaitement » ayant une expérience dans ce domaine. Les permanences téléphoniques des associations semblent être bien adaptées pour répondre aux difficultés passagères, les mamans mettent à l'aise, il ne faut pas hésiter à poser tous types de questions. Toujours concernant les difficultés, les mamans ont évoqué à plusieurs reprises le regard de l'entourage, les réflexions : « Ah bon ! C'est possible ? Tu n'es pas trop fatiguée ? Sinon arrête » ; les idées reçues : c'est dommage pour le papa qui ne participe pas. A ce sujet, une maman nous a raconté que malgré le fait qu'elle avait attaché une grande symbolique au fait que le papa donne le premier biberon, ce dernier n'y avait accordé aucune importance ; « l'allaitement, il y participait, il n'était pas frustré, il allaitait à deux ». Une autre difficulté rapportée par une maman a été le passage au biberon que sa fille a refusait au départ pendant l'adaptation. L'enfant restait donc cinq à six heures sans manger ce qui culpabilisait la mère jusqu'à ce que son pédiatre lui fasse remarquer que la nuit, elle restait douze heures sans manger. Sur les conseils d'une amie, elle a expliqué à sa fille que cette attitude l'embêtait, le lendemain, le problème était réglé. Nous avons ajouté l'évocation des alternatives biberons et tétines classiques. A noter qu'une maman s'est vue refuser l'apport de lait maternel à la crèche sous prétexte du risque de contamination. Elle s'est donc tournée vers une assistante maternelle en expliquant son projet et comment cela pouvait se gérer en pratique. 18 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Le message clé que nous avons retenu pour la fiche est que les difficultés liées à la reprise du travail sont transitoires, et qu'il faut persévérer si l'on a envie de poursuivre l'allaitement. Nous avons précisé tout de même qu'une maman peut aussi décider d'arrêter lorsqu'elle le souhaite. Il semblait important d'apporter cette précision car le sentiment de culpabilité est revenu dans les discussions à plusieurs reprises et il nous a paru important de laisser cette porte ouverte. 3.2.2.7 Où puis-je me renseigner en cas de nouvelles questions ou de difficultés ? L'interlocuteur référent désigné par les mamans était leur sage-femme. Nous avons donc décidé de citer les sages-femmes en premier lieu, avant les médecins. Une maman a employé le terme « coachée par ma sage-femme » avec un cours de préparation à la naissance dédié à l'allaitement très complet (donnant les informations pour tirer et conserver son lait). Elle avait pris des notes à ce moment-là bien que cela lui ait semblé abstrait. Elle a d'autre part recontacté sa sage-femme à plusieurs reprises pour des renseignement complémentaires. Nous avons détaillé les différents intervenants de la PMI et informé de l'existence de réunions allaitement au sein de cet organisme. 3.2.2.8 Autres modifications Au cours de la réunion, les mères ont évoqué à plusieurs reprises avoir l'impression d'être un « O.V.N.I », et que le fait d'allaiter longtemps paraissait bizarre dans notre culture. Une maman a exprimé avoir senti le regard de son entourage changer après trois mois d'allaitement, et encore un fois après six mois. Une autre maman a souligné que paradoxalement, ce même entourage s'est accordé pour dire que c'est grâce à cela que son enfant a si peu été malade. Devant ce sentiment général, nous avons choisi de rappeler sur la page de couverture les recommandations de l'OMS sur la durée d'allaitement de deux ans au moins. 19 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2.2.9 Forme du document Il a été décidé à l'unanimité de ne pas faire de version web du document. En effet ce type de document risquerait d'être noyé au milieu des nombreuses informations pas toujours pertinentes que l'on peut trouver sur Internet . Par conséquent, le groupe a opté un document papier que l'on pourrait se procurer dans les salles d'attente ou lors des consultations. Il a été choisi un format A5 pour le livret, afin qu'il soit « facile à glisser dans un sac ». Le nombre de page serait défini par la quantité d'informations retenues. Il a également été convenu de n'aborder qu'un seul thème par page. Il a été demandé de rédiger les phrases de manière synthétique et de faire ressortir les informations principales par la mise en forme. La version n°2 réalisée à la suite de ce groupe de travail est présentée en annexe 3. 3.3 3.3.1 Compte-rendu du deuxième groupe de travail Présentation des participantes Le groupe était composé de deux mamans ayant allaité en travaillant, deux sage-femmes et deux médecins généralistes. Une maman allaitait encore son fils de 2 ans, en ayant repris le travail lorsque ce dernier avait 1 an. L'autre maman avait repris le travail aux 6 mois de sa fille, et allaité pendant 1 an. Une sage-femme travaillait en PMI et la seconde était consultante en lactation. Les deux médecins généralistes étaient des professionnelles intéressées par le sujet de l'allaitement. A noter que certaines des professionnelles avaient elles-mêmes repris leur activité en poursuivant l'allaitement. 20 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) La réunion a eu lieu le 21 janvier 2014 et a duré 2 h. 3.3.2 Commentaires des participantes et modification de la fiche 3.3.2.1 Compréhension de la fiche De manière générale, le document a été jugé clair sans vocabulaire spécialisé. Les titres des paragraphes ont été uniformisés : "Comment puis-je conserver mon lait ?" (Page 3) est devenu "Comment conserver mon lait ?", sur le modèle de "Comment utiliser mon lait ?" (Page 4). La tournure "Quelles difficultés risque-je de rencontrer ?" (Page 9), difficile à prononcer à voix haute, a été modifiée pour "Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer ?" Il a été discuté de l'emploi du terme "lait artificiel" (Page 2), le terme exact étant "préparation lactée pour nourrisson". Nous n'avons cependant pas fait de modification sur cette formulation car elle paraissait plus compréhensible. La phrase "Le lait frais est meilleur que le lait congelé, on utilisera donc dans l'ordre le lait frais, puis le réfrigéré en commençant par le lait recueilli le plus anciennement." (Page 4) est apparue trop longue. La ponctuation a donc été modifiée pour : "Le lait frais est meilleur que le lait congelé. On utilisera donc d'abord le lait frais puis le réfrigéré (en commençant par le lait recueilli le plus anciennement)." La phrase "Il peut aussi prendre une couleur et une odeur inhabituelle, ce qui n'est pas forcément un signe de toxicité." (Page 4) a été transformée en : "Il peut prendre une couleur ou une odeur inhabituelle sans risque pour l'enfant.". La phrase "Quelles sont les mesures d'hygiène à respecter pour un enfant né à terme et sans problème de santé ?" (Page 7) a été modifiée : - la mention "pour tirer votre lait" a été ajoutée après "mesures d'hygiène" 21 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) - la mention "pour un enfant né à terme et sans problème de santé" a été retirée car jugée évidente dans le cadre de la reprise du travail. La tournure des phrases sous la forme "OUI...MAIS..." dans le paragraphe des difficultés (Page 9) a été appréciée et étendue à toutes les questions du paragraphe. 3.3.2.2 Quantité et qualité des informations De manière générale, la quantité d’informations a été jugée adaptée. Une des professionnelles a précisé qu'il était à son sens exhaustif alors qu'habituellement elle doit consulter plusieurs sources pour obtenir toutes les informations qu’elle souhaite. Les mamans comme les professionnelles ont trouvé dommage que la notion du plaisir de la poursuite de l'allaitement n'apparaisse pas. La "tétée des retrouvailles" a été citée comme un élément important à mentionner. Les sages-femmes ont soulevé le fait que de nombreuses patientes souhaitent continuer uniquement les tétées du matin et du soir sans tirer leur lait, et qu'elles sont par la suite déçues de la durée de leur allaitement. Nous avons donc précisé en page 1, qu'il est conseillé de garder au moins trois tétées par jour pour maintenir la lactation. Une maman a relevé un principe qu'elle jugeait indispensable à mentionner : "Faites-vous confiance". Nous avons donc ajouté, en guise de conclusion, la phrase suivante : "Vous avez envie de tenter l'expérience ? Faites-vous confiance!" Elle a aussi soulevé qu'une des premières questions que se posent les mères est "Faut-il introduire des biberons avant la reprise du travail ?" Bien qu'il n'existe pas de preuve validée à ce sujet, les professionnels de la lactation et les associations de mères s'accordent à dire qu'il est préférable de poursuivre l'allaitement maternel exclusif le plus longtemps possible. Pourtant, ce procédé reste largement pratiqué par les mamans, notamment en raison l'inquiétude liée à l'introduction du biberon. 22 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Nous avons donc indiqué qu'il n'est pas nécessaire d'anticiper en remplaçant les tétées par des biberons avant la reprise du travail. Dans le paragraphe dédié à l'utiliation du lait (Page 4), il a été demandé de préciser que la congélation diminue la qualité du lait maternel. Toujours dans ce paragraphe, nous avons : - modifié l'ordre : « lait donné froid - à température ambiante - chaud » - pour : « à température ambiante - chaud - ou même froid ». En effet, les sages-femmes du groupe déconseillaient à leur patiente l'utilisation du lait froid par inquiétude pour la digestion de l'enfant. Ce mode de consommation est cependant inscrit dans les recommandations. - supprimé la mention concernant la possibilité de faire décongeler le pot de lait sous le robinet, car cela reste peu pratique et peu écologique. - reprécisé qu'il ne faut pas faire bouillir le lait, mais l'eau dans laquelle baigne le biberon. - ajouté la possibilité de réchauffer le lait dans un chauffe-biberon. Nous avons ajouté en plus de "méthode manuelle" (Page 5) le nom de la méthode Marmet, qui est la plus connue, ainsi qu'un lien Internet vers une fiche d'explications. Dans la partie sur le droit du travail (Page 8), il a été demandé de préciser que le droit aux pauses d'allaitement est valable jusqu'aux un an de l'enfant. Nous avons aussi précisé que les pauses d'allaitement n'ont pas d'impact sur la durée des journées de travail. Nous avons échangé sur l'intérêt de préciser le droit à disposer d'un local pour tirer son lait. Nous avons décidé de ne pas le mentionner pour les raisons suivantes : - cela concerne uniquement les entreprises de plus de cent salariés, - d'après les témoignages, de nombreuses mèress redoutent d'aborder ce sujet avec leur responsable ou ne souhaitent tout simplement pas en parler. Nous avons discuté de l'intérêt de préciser que le congé d'allaitement n'existe pas. Nous avons 23 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) décidé de ne pas le mentionner puisque notre sujet traite uniquement de la période de reprise d'une activité professionnelle. Dans le paragraphe sur les difficultés (Page 9), la phrase "certains aliments ou traitements homéopathiques ont la réputation de stimuler la lactation" a été jugée inutile puisqu'il n'existe pas de preuve validée. Elle a donc été supprimée. A la demande d'une maman, nous avons précisé que la baisse de la lactation n'est pas un processus irréversible. Après le paragraphe "refus du biberon" (Page 9), nous avons ajouté le risque de refus du sein. Ce risque est peu probable mais il faut parfois rééduquer la technique de succion du bébé. Nous avons supprimé les adresses des sites répertoriant les consultants en lactation puisque : - ces sites ne répertorient pas uniquement des professionnels de santé, - il n'y a pas de consultant IBCLC dans le Rhône. 3.3.2.3 Attractivité et organisation du document Les avis des participantes concernant cet aspect ont été contradictoires. Certaines ont trouvé le document peu attractif, manquant d'illustrations et d'encarts. Alors que d'autres, au contraire, ont apprécié la mise en page et les encarts. Certaines ont trouvé négatif le manque d'homogénéité dans les illustrations alors que d'autres pensaient que cela permettrait à des femmes différentes de se retrouver dans au moins une illustration. Il a été décidé à l'unanimité de retirer les illustrations suivantes : sigle congélation (Page 4), bulles de savon (Page 7), balance de la justice (Page 8). Il a été demandé de faciliter la lecture avec plus de tirets, plus d'encarts et en faisant varier la taille 24 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) et le style des polices d'écritures. En guise d'introduction, nous avons inséré une phrase encourageante : "Allaiter et travailler, ce n'est pas si compliqué, on s'organise!" 3.3.2.4 Objectivité du document De manière générale, le document a été jugé objectif. Une remarque a été faite concernant le rappel des recommandations de l'OMS en terme de durée d'allaitement - inscrit sur la couverture - qui pourrait être une source de pression pour les mamans. Cette phrase avait été ajoutée suite au premier groupe dans un souci de prise de confiance des mamans qui souhaitent un allaitement prolongé dans un pays où cela ne correspond pas aux valeurs culturelles communes. Nous avons donc décidé de garder cette phrase mais de la placer plutôt à la fin du document en guise de conclusion. Nous avons enlevé la ponctuation des trois points (…), la phrase étant jugée suffisamment explicite. Il a été demandé de changer la tournure de la phrase de manière à ce qu'elle paraisse plus encourageante : « Le lait maternel est le meilleur aliment pour votre enfant et il est d'ailleurs recommandé par l'OMS jusqu'à l'âge de au moins deux ans. » Nous n'avons pas précisé "allaitement maternel exclusif pendant six mois puis en complément de la diversification", pour deux raisons : - cela peut accentuer la pression rensentie par les mamans, - les recommandations actuelles en termes de diversification alimentaires tendent vers une introduction des aliments solides entre quatre et six mois. Sur le même principe, il a été demandé de ne pas mettre en majuscule la phrase :"Certaines mamans ne rencontrent pas de difficulté." (Page 9) afin de ne pas culpabiliser les mères qui en rencontrent. La tournure utilisée devait être positive : "Toutes les mamans ne rencontrent pas de difficulté." 25 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Certaines participantes se sont interrogées sur l'impact de l'encart concernant la durée moyenne pour tirer son lait et le volume attendu (Page 6). Ces informations avaient aussi été ajoutées à la suite du premier groupe de travail dans un souci de donner un ordre d'idée aux mamans. Nous avons : - changé la tournure "en pratique" pour "à titre indicatif", - retiré la mention "pas plus de 30 minutes", - modifié le "au moins 120 ml" pour "entre 100 et 200 ml, voire plus pour certaines mamans", - et précisé la variabilité de ces données. 3.3.2.5 Utilisation du document en pratique Contrairement à la réponse unanime obtenue lors du premier groupe de travail, les mamans du deuxième groupe ont trouvé important que la fiche soit en accès libre sur Internet puisque c'est actuellement la première source d'information du grand public. La mise à disposition en accès libre dans les lieux fréquentés par les mamans (PMI, cabinets médicaux et des sages-femmes, relais petite enfance, crèches et haltes-garderies) a également été demandée. De leur côté, les professionnelles pensaient utiliser ce document en le distribuant aux mamans assez tôt (visite du premier ou deuxième mois, voire cours de préparation à la naissance) pour aborder la possibilité d'allaiter en travaillant. En fonction des demandes et des projets des mères, le document pourrait être détaillé ultérieurement. Les sages-femmes n'avaient pas d'outil de travail de ce type. 26 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) La version n°3 réalisée à la suite de ce groupe de travail est présentée en annexe 4. 3.4 Compte-rendu des entretiens individuels : Nous avons rencontré quatre mamans (dont une travaillant en tant que puéricultrice dans une PMI) et un médecin généraliste. 3.4.1 Entretien n° 1 La maman interrogée avait trois filles qu'elle avait allaitées en reprenant le travail. Elle avait allaité sa première pendant un an en reprenant le travail à trois mois et demi, et les deux autres pendant plus de trois ans en ayant repris le travail entre dix mois et un an. Cette maman, puéricultrice en PMI, avait elle-même travaillé sur le thème de l'allaitement pour son mémoire de fin d'étude. Cet entretien a eu lieu le 8 février 2014 à mon domicile et a duré 30 minutes. Les points du document qui ont été appréciés par cette maman étaient : - la clarté du document, - la mise en avant des différentes possibilités d’organisation, chaque femme pouvant choisir le système qui lui convient, - la partie sur les difficultés. Elle a mentionné l'intérêt d'ajouter des conseils qu'elle donne aux mamans : - utiliser plutôt un tire-lait électrique avec double téterelles pour un gain de temps, - anticiper l'introduction du lait artificiel, avec par exemple un biberon tous les trois jours, pour éviter les maux de ventre du bébé lors de la reprise du travail, - regarder une photo de son bébé lors de l'utilisation du tire-lait pour augmenter la production. 27 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Ces notions n’étant pas été validées, nous ne les avons pas ajoutées dans le document. Nous n'avons pas ajouté la préconisation consistant à remettre des coussinets d’allaitement les premiers jours pour éviter les fuites. Nous n'avons en effet pas souhaité allonger la partie traitant des difficultés, ce désagrément apparaissant en dernier dans la liste des difficultés citées par les mamans (6). Nous avons ajouté dans la partie "difficultés"(Page 13) le fait que certains bébés compensent en augmentant le nombre de tétées la nuit. Elle n'a pas jugé les illustrations insuffisantes, le document s'adressant à des mamans intéressées par le thème de l'allaitement et motivées pour le lire. En tant que puéricultrice, elle envisageait plutôt une utilisation papier du document, pas nécessairement en accès libre dans la salle d'attente, mais plutôt à distribuer lors des consultations et des permanences de pesée. L'idée était de permettre aux mamans de le lire à domicile et d'en reparler à la visite suivante. 3.4.2 Entretien n° 2 La maman rencontrée avait repris le travail lorsque son fils avait neuf mois et allaitait encore (à quinze mois). L'entretien a eu lieu au domicile de la maman le 11 février 2014 et a duré 45 minutes. Le fascicule a été jugé bien fait et utile. Cette maman a considéré qu'il ne manquait auncune information importante et qu'il n'y avait pas non plus trop d'information. 28 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Elle a apprécié : - le rappel de la non nécessité d'introduire des biberons avant la reprise du travail, - le rappel des recommandations de l'OMS sur la durée de l'allaitement, - la tableau avec les durées de conservation du lait. Elle ne conservait son lait au réfrigérateur que 24 heures, et admettait qu'une durée plus longue lui aurait simplifié la vie. Elle a insisté sur l'importance de redire aux mères d'avoir confiance en elles. Elle a proposé d'ajouter (Page 13) que le sevrage peut certes être décidé par la maman, mais qu'il arrive aussi que ce soit l'enfant qui en prenne l'initiative. Elle a elle-aussi mentionné l'intérêt de regarder une photo ou de parler de son enfant lors de l'expression du lait. Pour la garde de son enfant, elle s'est heurtée à un refus de nombreuses assistantes maternelles avant de se tourner vers une crèche. Avec la crèche, elle avait dû négocier contre le refus d'amener des aliments venant de l'extérieur. Au bout de quelques temps, elle s'était aperçue que le personnel de la crèche réchauffait son lait au micro-onde. Elle a suggéré (Page 11) de préciser que la quantité de lait recueillie varie aussi en fonction de l'âge de l'enfant, et sera moins importante pour une maman qui reprend le travail tardivement. En terme de diffusion, il lui semblait important que la fiche soit en accès libre sur Internet, ce média étant la première source d'informations vers laquelle elle s'était tournée. 3.4.3 Entretien n° 3 La troisième maman rencontrée était membre de l'association Galactée. Elle avait allaité son 29 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) premier enfant neuf mois en reprenant le travail à cinq mois. Elle allaitait encore son deuxième âgé de deux ans en ayant repris le travail à sept mois. L'entretien a eu lieu le 12 février 2014 à son domicile et a duré 40 minutes. Le document a été jugé clair et la quantité d'informations adaptée, contenant "presque tout". Les points du document appréciés par cette maman étaient : - les encarts révélant les données importantes, - La présentation des différentes possibilités d'organisation sans mettre de contrainte aux mères, - la mention de la tétée des retrouvailles. Elle a évoqué la connotation péjorative de la formule "OUI...MAIS" utilisée dans le paragraphe traitant des difficultés (Page 13). Cette formule pouvait donner l'impression aux mères qu'elles allaient rencontrer toutes les difficultés citées. Nous avons donc modifié la tournure pour : " C'est possible...MAIS". Dans ce même paragraphe, elle a indiqué l'intérêt de rappeler que le stress est aussi un facteur de baisse de la lactation. Comme les sages-femmes du deuxième groupe de travail, cette maman m'a interrogée sur la source des durées de conservation du lait maternel (Page 6). Nous avons alors ajouté en dessous du tableau la référence aux protocoles cliniques de l'Academy of Breasfeeding Medicine. Comme nous l'avions pressenti lors des échanges précédents, il est difficile de chiffrer la quantité de lait attendue lors d'une séance de tire-lait puisqu'elle varie en fonction des femmes, de l'âge de l'enfant, du moment de la journée et d'un jour sur l'autre. 30 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Comme l'a fait remarquer cette maman, la quantité de lait sera variable en fonction de la régularité des scéances. Nous n'avons pas réussi à mettre d'accord les mamans et les concepteurs de la brochure. Nous avons donc choisi de reformuler cet encart (Page 11) sans citer de volume de lait. Pour cette maman, il était important que le document soit diffusé sur Internet et en version papier. Les mamans participant aux réunions sur l'allaitement, organisées par Galactée, commencent en général à se renseigner sur Internet. Il est probable que certaines s'en tiennent aux informations trouvées sur Internet. 3.4.4 Entretien n° 4 Nous avons rencontré un médecin généraliste à son cabinet le 15 février 2014. L'entretien a duré 15 minutes. Il a trouvé le document intéressant, concret et pratique. Il n'aurait pas souhaité faire de modification. Il lui semblait nécessaire, dans le contexte actuel, de diffuser le document sur Internet. Il suggérait que la fiche soit distribuée en sortie de maternité, bien que cela soit "presque trop tard." Il pensait utiliser la fiche en consultation, en tant que support pour les explications et la discussion. 3.4.5 Entretien n° 5 Le dernier entretien a eu lieu le 21 février 2014 à mon domicile. Il a duré 15 minutes. 31 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Cette maman avait allaité son fils durant sept mois, sans reprise d'une activité professionnelle. Elle avait cependant une expérience du tire-lait. Elle en avait utilisé un pendant les deux premiers mois de son allaitement, en raison des difficultés de son fils à prendre le sein. Elle a trouvé le document "bien fait et clair". Elle l'a considéré bien résumé : "tout est là" et pratique car rapidement lu (en dix minutes). Elle a fait la remarque qu'après avoir lu la fiche, cela paraissait facile de reprendre le travail tout en continuant à allaiter. Elle ne savait pas qu'il existait une réglementation du travail pour les femmes allaitantes. Elle n'a pas proposé de modification. Elle aurait aimé avoir la brochure avant son accouchement même si elle ne projetait pas une reprise du travail rapide. Sans exclure une diffusion sur Internet qui nécessite de faire la démarche, elle envisageait plutôt de pouvoir se procurer le document librement dans une salle d'attente. La version n°4 de la fiche réalisée suite aux entretiens est présentée en annexe 5. Nous avons prévu une version "bis" du document en laissant une place libre pour ajouter les coordonnées des contacts locaux (page 14). 3.5 Améliorer l'attractivité de la fiche Le document dans sa mise en page finale et avec les illustrations est présenté en annexe 6. 32 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 4 DISCUSSION 4.1 4.1.1 A propos de la méthode Participants à l'étude Nous avons utilisé la méthode décrite par l'HAS en 2008 pour l'élaboration d'un document écrit d'information destiné aux patients et aux usagers du système de santé, (21). En pratique, la méthode suivie pour notre étude diffère de cette dernière sur plusieurs points : • L'HAS recommande d'impliquer les patients et les usagers dès le début du projet, en identifiant le contenu de la fiche à l'aide d'un groupe de travail multidisciplinaire. Pour des raisons de temps et de disponibilité des participants, nous avons réalisé cette étape en plusieurs temps : - préparation à deux du contenu initial de la fiche (le Docteur Marie Flori et moi-même), - recueil des attentes des mamans puis présentation et critique de la version initiale du document lors d'un groupe de travail. • L'HAS préconise d'avoir recours dès le départ à un groupe multidisciplinaire, composé de professionnels et de patients. Nous avons préféré, lors du premier groupe de travail, réunir uniquement des mères afin de faciliter l'expression de chacune. Nous partions du principe qu'il est plus simple de prendre la parole dans un petit groupe, composé de semblables. Une autre des limites de notre étude est la multidisciplinarité restreinte des participants. Elle s'explique en partie par le recrutement - grâce notre réseau - des participants. Nous avons trouvé important, pour le thème de l'allaitement, de ne pas faire participer uniquement des médecins mais d'inclure également des sages-femmes et puéricultrices. Ce travail est dédié à la réalisation d'une thèse de médecine générale. Nous avons de ce fait privilégié la consultation de médecins généralistes. Il aurait été souhaitable de solliciter aussi des 33 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) pédiatres et des gynécologues-obstétriciens, qui sont impliqués dans le suivi des femmes enceintes et des nourrissons. La consultation d'un échantillon de personnes représentatif de la population générale n'est pas nécessaire dans le cadre d'une étude qualitative : L'objectif de notre étude était la construction d'un document destiné aux mères, il semble donc logique que notre population soit composée en majorité de femmes. Un seul professionnel homme a participé à notre étude. La consultation d'autres professionnels masculins aurait probablement apporté un éclairage différent à notre document. La participation de personnes naïves est recommandée par l'HAS pour la conception de la brochure, mais aussi pour le test et la validation. Une autre limite est qu'une seule mère ayant allaité sans reprendre le travail a participé aux entretiens individuels. En sachant que cette maman n'était pas entièrement naïve puisqu'elle avait une expérience du tire-lait. 4.1.2 Déroulement de l'étude L'HAS recommande d'étendre la recherche de documents d'information aux documents étrangers et de privilégier l'adaptation et la traduction des documents existants sur ce thème s'ils sont pertinents et transposables au contexte français. Nous avons considéré que le contexte de reprise du travail des mères en France n'est pas comparable à celui d'autres pays, principalement en raison des différences de durée et de rémunération des congés maternités (48). Pour améliorer la compréhension et la lisibilité de l'information, l'HAS indique que la relecture par un professionnel de la rédaction peut être utile. Pour des raisons évidentes de coût, cela n'a pas été fait. Nous pensions réaliser un test de lisibilité mais le logiciel de traitement de texte ne nous a pas 34 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) permis d'utiliser ce type d'outils statistique. La méthode HAS prévoit de définir la stratégie de diffusion de la brochure dès l'étape initiale, avant même la conception du document. Dans notre étude, les patientes, les usagers et les professionnels, ont été inclus dans un second temps. La stratégie de diffusion a donc été discutée à partir du premier groupe de travail. Les préférences entre document web, document papier, ou document mixte ont été très variables. Elles ont, de fait, été discutées tout au long de notre étude. 4.2 A propos du document d'information 4.2.1 Contenu du document Les entretiens individuels réalisés à la phase finale de notre étude ont témoigné d'une globale satisfaction des participants. L'absence de modification importante était un critère pour la validation du document (23) et nous a permis d'arrêter l'étude. Nous sommes cependant conscients qu'une actualisation régulière du document sera nécessaire. Nous avons vu précédemment que les recommandations concernant la durée de conservation du lait maternel sont très variables selon que l'on consulte l'HAS (38), l'AFSSA (46) ou l'Acadademy of Breastfeeding Medicine (10). Nous avons fait le choix de suivre les recommandations internationales puisque, par définition, elles sont reconnues à un échelon plus important. Ces recommandations sont basées sur des études citées dans le texte. Elles facilitent la gestion du lait maternel par des durées de conservation plus longues. Ces durées de conservation sont aussi celles reprises dans les livres dédiés au thème "allaitement et travail" (49,50). Notre document s'adresse de façon directe aux mères puisqu'elles sont les premières concernées. Nous nous sommes interrogés sur le fait de mentionner le rôle du père dans l'alimentation de l'enfant et dans le soutien de l'allaitement. Dans un souci de nous adresser à un public le plus large possible, comprenant aussi les mamans sans conjoint, nous avons choisi de rappeler l'importance 35 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) de l'entourage sans donner plus de précisions. Nous ne sous-estimons pas, pour autant, la place des pères. Leur rôle est d'ailleurs reconnu dans la prise de décision et dans la durée de l'allaitement (51,52). Il pourrait être intéressant de recueillir l'avis des pères sur notre brochure. L'allaitement, ou plutôt le non-allaitement, et l'arrêt de l'allaitement, peuvent provoquer un sentiment de culpabilité chez la mère (53). Dans un sondage effectué en 2008, 85% des mères ayant sevré leur enfant ont déclaré qu'elles auraient aimé allaiter plus longtemps.(50). Au-delà des bénéfices du lait maternel, l'allaitement reste un sujet qui touche à l'intime et aux convictions personnelles. Il est considéré par certains comme la source d'incommensurables bienfaits et d'un épanouissement personnel. D'autres y voient un asservissement de la femme (54,55). Lors de l'élaboration de notre document, nous ne souhaitions pas prendre position dans ce débat. Nous ne souhaitions pas non plus que la lecture de celui-ci puisse être une source de culpabilité pour les mères n'ayant pas conduit leur projet d'allaitement comme elles le souhaitaient. Nous avons donc longuement travaillé les tournures de phrases et apporté beaucoup d'importance à la façon dont elles pourraient être ressenties par les lecteurs. 4.2.2 Devenir du document Concernant la diffusion de la fiche, nous envisageons plusieurs possibilités. Nous pensons proposer la fiche à un réseau de périnatalité afin de la valider et de la diffuser auprès des professionnels. La puéricultrice que nous avons rencontrée en entretien individuel était intéressée pour faire passer le document à la responsable des formations allaitement des PMI du Rhône. De même, la maman membre de Galactée était intéressée pour présenter notre document au conseil d'administration de l'association. Nous envisageons la même démarche auprès de la Leche League. 36 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) La diffusion sur Internet pourrait s'effectuer à partir du site du réseau de périnatalité. Pour permettre à la fiche d'être répertoriée, nous prévoyons de proposer le lien au site "Tools and Docs" (56). Ce site est une plateforme centralisée de recherche d'outils d'aide à la prise en charge des patients pendant la consultation en médecine générale. Son contenu est collaboratif. La gestion du site est effectuée par des médecins généralistes, en formation ou en exercice, rattachés aux départements de médecine générale des Universités Paris Diderot et Paris Descartes. La validation d'un lien est soumise à l'étude d'un des membres de l'équipe. Son financement est indépendant de l'industrie pharmaceutique. L'utilisation du moteur de recherche n'est pas restreinte aux professionnels. L'intérêt de diffuser notre document sur un site lambda est en effet limité s'il n'apparaît pas dans les premiers résultats d'une recherche standard. Pour illustration, nous avons à posteriori découvert un document, dont le lien nous a été donné par un membre de La Leche league. Cette fiche, intitulée "Travail et allaitement, livret pratique pour concilier vie professionnelle et allaitement" (57) est très complète, conforme aux recommandations et attractive. Cette fiche est cependant assez longue (32 pages). Elle a d'autre part été conçue par une sagefemme consultante en lactation seule, ce qui ne correspond pas à la méthode que nous avions choisi. Enfin, l'élaboration de cette fiche et a été sponsorisée par un laboratoire fabriquant des tire-laits. La méthode HAS prévoit, après une période d'utilisation de la fiche, une étape d'évaluation de son impact (23). Cette évaluation porte principalement sur : - l'audience de la brochure : a-t-elle intéressé le public ? A-t-elle répondu à ses attentes? - l'atteinte des objectifs initiaux, - les différents modes d'utilisation du document, 37 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) - la satisfaction globale des utilisateurs. Cette dernière étape pourrait être l'objet d'un autre sujet de thèse ultérieurement. 4.3 A propos de la conciliation entre allaitement et activité professionnelle 4.3.1 Allaitement et travail en dehors de la France Nous avons vu que la durée du congé entre la naissance de l'enfant et la reprise du travail influence la durée de l'allaitement prolongé. La durée de ce congé est très variable en fonction des pays. Il existe de grandes inégalités en termes de durée et de rémunération du congé maternité (48). Aux Etats-Unis, ce congé est non rémunéré, d'une durée de 12 semaines, et réservé aux salariées d'entreprises comptant au moins 50 travailleurs. Cette durée est la durée minimum préconisée depuis 1952 par la convention de l'OIT. La durée recommandée est de 14 semaines. 119 pays dans le monde appliquent cette durée minimum. Les congés maternité les plus longs sont observés en République Tchèque avec 28 semaines, et en Hongrie avec 24 semaines. Il existe égalmenent de grandes disparités concernant les congés parentaux. Le Danemark, La Norvège et la Suède accordent des congés parentaux rémunérés de longue durée. En Norvège, ce congé est de 49 semaines, à répartir entre les deux parents à leur convenance avant et après la naissance de l'enfant. 14 de ces semaines sont réservées au père. Le salaire est maintenu à 100% pendant toute cette période. A noter qu'à la sortie de la maternité, 99% des bébés norvégiens sont allaités (95% en Finlande et 92% au Danemark). C'est aussi dans ces pays qu'ils sont allaités le plus longtemps (54). Tout comme la durée des congés, la législation du travail concernant l'allaitement est variable d'un 38 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) pays à l'autre. En Suisse, le droit du travail n'indique pas de durée des pauses d'allaitement mais si la femme reste sur place pour tirer son lait ou allaiter, ce temps est considéré comme du temps de travail, et donc rémunéré. Si elle quitte son lieu de travail, la moitié du temps est considéré comme travaillé (49,50). En Belgique, les salariées disposent de pauses d'allaitement de 30 minutes pour quatre heures travaillées, ou 90 minutes pour sept heures trente. Ces pauses ne sont pas rémunérées mais peuvent être compensées par la mutuelle à hauteur de 82% . En Russie, la loi prévoit que les bébés allaités puissent être amenés toutes les trois heures sur le lieu de travail jusqu'à leur troisième anniversaire. Au total, 107 pays ont intégrés les pauses d'allaitement dans leur législation (50). 4.3.2 Facteurs influençant la durée de l'allaitement au-delà de la reprise du travail Une étude réalisée aux États-Unis s'est intéressée au rôle des différents facteurs impactant la durée de l'allaitement chez 567 femmes ayant repris le travail en continuant d'allaiter (58). Il en ressortait que l'influence du moment de la reprise de l'activité et du volume horaire hebdomadaire était plus importante que le type de profession exercée. Le retour au travail avant 16 semaines semblait augmenter la probabilité d'un sevrage précoce. De même, les taux d'allaitement à 1 an étaient plus élevés chez les femmes travaillant à temps partiel, sous réserve que la reprise du travail ait eu lieu après 16 semaines. Il n'y avait en effet pas de différence significative sur les durées d'allaitement des femmes ayant repris le travail avant 16 semaines, qu'il s'agisse d'une activité à temps plein ou à temps partiel. Les mères travaillant à temps plein, mais ayant repris le travail après 16 semaines, allaitaient plus longtemps que les mères travaillant à temps partiel, mais ayant repris le travail avant 16 semaines. Le facteur principal semblait donc être le moment de la reprise du travail. Sachant qu'en France la durée du congé maternité est de 10 semaines après l'accouchement, une 39 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) mère qui souhaiterait retarder son retour au travail devrait envisager d'autres types de congés : congé parental, congés payés ou congés sans solde. Un autre facteur identifié comme allongeant la durée de l'allaitement était l'utilisation d'un tire-lait (ou le tirage manuel). Au-delà des bénéfices sur la santé, cette étude nous a paru intéressante car elle s'est aussi intéressée à la perception de la reprise du travail par les mères. Les femmes ayant repris le travail avant 4 mois, et celles ayant sevré leur enfant avant 6 mois, étaient deux fois plus nombreuses à considérer que leur travail avait eu un impact négatif sur leur allaitement. Aucune maman n'a rapporté un impact négatif de son allaitement sur son travail. D'autres études ont été réalisées sur ce thème : Au Royaume Uni, une étude portant sur 6917 mères mettait en évidence des durées d'allaitement plus longues chez les femmes ayant retardé leur retour au travail, et chez celles travaillant à temps partiel ou en profession indépendante (59). Les femmes étaient plus susceptibles d'allaiter au moins 4 mois s'il existait une politique de soutien de l'allaitement au sein de l'entreprise, ou si leurs horaires étaient flexibles. En Australie, une étude retrouvait des taux d'allaitement maternel à 6 mois plus faibles chez les femmes travaillant à temps plein, que chez celles à temps partiel (60). Une étude réalisée en France indiquait que les femmes reprenant le travail avant 4 mois allaitaient moins longtemps que celles reprenant après 4 mois, indépendamment du nombre d'heures hebdomadaires (59). Si les résultats comparant les durées d'allaitement en fonction du nombre d'heures hebdomadaires de travail ne semblent pas tous concordants ; la reprise du travail avant 4 mois apparaît comme un 40 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) facteur défavorable pour l'allaitement prolongé. 4.3.3 La situation des crèches L’accueil du lait maternel dans les structures de garde collective est variable. Pour certaines mères, c'est le parcours du combattant ou l'abandon rapide de ce mode de garde (par exemple pour une mère du premier groupe de travail). Une pétition à ce sujet avait été lancée en 2008 pour demander au gouvernement de légiférer sur l'obligation pour les crèches d'accepter le lait maternel (62). A l'inverse, certaines mairies ou Conseil Généraux sont à l'origine d'actions visant à favoriser l'accueil de l'enfant allaité en crèche (9,12,17). L'acceptation du lait maternel est parfois mentionnée dans le règlement intérieur (63). Nous avons cependant remarqué précédemment que la gestion du lait maternel dans les structures collectives reste soumise à des règles plus strictes que les recommandations internationales. Une enquête visant à identifier les pratiques, les difficultés et les attentes en matière d'information des structures d'accueil du jeune enfant, concernant la garde des enfants allaités, a été réalisée en 2010 (64). Elle a permis de mettre en évidence un important besoin d'information puisque 91% des structures ayant participé à l'étude ont manifesté la nécessité de disposer d'une brochure d'information à destination des parents. 65% souhaitaient aussi une information plus complète, sous forme de journées de formation ou d'échanges entre structures. Cette demande d'information témoigne de l'intérêt porté par les établissements d’accueil envers l’allaitement, mais aussi des difficultés possibles. En effet, 47% des structures attestaient avoir rencontré des difficultés concernant principalement l'adaptation et l'alimentation. On notera que 6% des établissements utilisaient le micro-onde pour réchauffer le lait maternel. Le soutien de la poursuite de l'allaitement semble donc passer aussi par le soutien des structures d’accueil. 41 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Aux vues de ces données, deux propositions pourraient encourager l'allaitement maternel prolongé en France : - l'allongement de la durée du congé maternité, - la légifération concernant l'obligation d’accepter le lait maternel dans les structures d’accueil du jeune enfant. 42 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 CONCLUSIONS L'OMS recommande l'allaitement maternel pour tous les nourrissons, de façon exclusive pendant six mois, puis en complément de la diversification jusqu'à l'âge de deux ans au moins. Pour les mères qui souhaitent suivre ces recommandations, cela peut signifier poursuivre l'allaitement audelà de la reprise d'une activité professionnelle. Cela demande de l'organisation et surtout du soutien. Pour ces raisons nous avons souhaité réaliser un document d'information destiné à ces mères, sous la forme d'un guide pratique. Nous avons utilisé la méthode décrite par l’HAS en 2008 pour l’élaboration d’un document écrit d'information destiné aux patients et aux usagers du système de santé. Nous avons effectué une recherche bibliographique qui nous a permis de sélectionner les informations validées utilisées pour le contenu initial de notre fiche. Nous avons ensuite travaillé en collaboration avec des mères (ayant concilié allaitement et travail ou ayant ce projet) et des professionnels de santé (sages-femmes, médecins généralistes et puéricultrices) afin de produire un document qui soit au plus proche des attentes de chacun. Le document initial a été soumis, pour discussion, à des groupes de travail, puis validé lors d'entretiens individuels. Deux groupes de travail et cinq entretiens individuels ont été réalisés. Les items abordés dans le document ont été : - composition des repas en l'absence de la mère, - conservation du lait maternel, - utilisation du lait maternel, - matériel nécessaire pour tirer et conserver le lait sur le lieu de travail, - droit du travail en matière d'allaitement, - difficultés possibles, - contacts en cas de questions supplémentaires. La partie "difficultés" a été ajoutée lors du premier groupe de travail à la demande des mères. Les autres modifications issues de ce groupe ont porté principalement sur la mise en évidence de certaines informations jugées importantes, et l'ajout des recommandations de l'OMS concernant la durée de l'allaitement maternel. Les modifications apportées par le second groupe de travail ont concerné surtout les tournures de phrases, afin d'améliorer la compréhension et l'objectivité du 43 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) document. Les professionnels ont demandé de noter la nécessité de conserver au moins trois tétées par jour pour entretenir la lactation. Les mères ont, elles, insisté sur l'importance de la confiance en soi. Les entretiens individuels ont témoigné d'une globale satisfaction des usagers. La présentation et les illustrations ont été finalisées par un infographiste. Il n'existe pas qu'une seule façon de poursuivre l'allaitement tout en travaillant, mais une multitude de possibilités d'organisation à adapter en fonction de la situation de chaque mère. Un facteur apparaît tout de même important à prendre en compte : la poursuite de l'allaitement maternel sera facilitée si la reprise de l'activité professionnelle s'effectue au moins seize semaines après la naissance de l'enfant ; alors que le congé post-natal dure dix semaines. La prochaine étape sera de diffuser le document auprès des professionnels et des usagers ; par le biais des réseaux de soins, de la PMI, des associations de soutien à l'allaitement, et d'Internet. Pour aller au bout de cette démarche, il faudra envisager d'évaluer l'impact du document et d'actualiser les données. 44 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Allaitement maternel : Les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. 2005. 2. Fiche info patients. L’allaitement maternel : généralement préférable pour la santé des enfants. Rev Prescrire. août 2013; 3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 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Enquête régionale sur l’accueil des enfants allaités en structure d’accueil du jeune enfant. 2010; 49 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXES 50 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE 1 : Résultats détaillés de la recherche bibliographique concernant le contenu de la fiche d'information Droit du travail Législation Le Code du Travail prévoit certaines dispositions pour les femmes allaitantes ayant repris une activité professionnelle. Durant une année, à partir du jour de la naissance, une femme dispose d'une heure par jour pour allaiter, pendant les heures de travail. Elle peut l'utiliser pour allaiter son enfant sur place, ou alors, pour tirer son lait. Cette heure est répartie en deux périodes de trente minutes, soit une par demijournée. La période d'arrêt du travail est déterminée par un accord entre la salariée et son employeur. S'ils ne parviennent pas à trouver un arrangement, chaque période sera placée au milieu de la demi-journée concernée. La convention numéro 183 sur la protection de la maternité de l'OIT indique que les pauses d'allaitement doivent être considérées comme du temps de travail, et rémunérées en tant que tel. Ce traité a été ratifié par 28 pays mais pas par la France. Ces pauses peuvent donc être à l'origine d'une diminution de salaire. Ces dispositions ne concernent pas les fonctionnaires, pour qui les pauses d'allaitements sont soumises à la condition que l'enfant soit gardé sur place ou à proximité du lieu de travail. La circulaire concernant ces pauses précise, en outre, que ces mesures sont facultatives et que les autorisations d'absence n'ont pas d'incidence sur l'aménagement et la réduction du temps de travail. Une salariée allaitante qui occupe un poste de travail l'exposant à des risques pour sa santé ou celle de son enfant doit se voir proposer un autre emploi. Cette disposition n'est obligatoire que pour une durée d'un mois après son retour de congé maternité. Tout employeur de plus de cent salariées peut être mis en demeure d'aménager des locaux dédiés à l'allaitement, dans son établissement ou à proximité. Les caractéristiques de ces locaux sont définies en termes de superficie, de capacité d’accueil, de conditions d'hygiène, de matériel et de personnel. En cas d'existence de ce type de local, les pauses d'allaitement sont réduites à deux fois vingt minutes. 51 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) En dehors de ces dispositions, les femmes allaitantes comme les femmes enceintes doivent pouvoir se reposer en position allongée dans des conditions appropriées. Les congés d'allaitement, régulièrement mentionnés dans les croyances communes, n'existent pas. Ils sont souvent confondus avec les congés pour suites de couches pathologiques. Conventions collectives En sus des principes généraux énoncés dans le paragraphe ci-dessus, certaines conventions collectives prévoient des dispositions particulières visant au soutien de l'allaitement. La convention collective d'un salarié peut être consultée de diverses façons : Une note indiquant l'existence de la convention doit être affichée sur le lieu de travail. Elle doit préciser où et dans quelles conditions la convention peut être consultée. L'intitulé de la convention collective applicable dans l'entreprise doit être spécifié sur les bulletins de salaires. Les textes peuvent être consultés gratuitement sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr/initRechConvColl.do) ou achetés auprès de la Documentation française (http://www.ladocumentationfrancaise.fr/conventions-collectives?xtor=AL-666). Les conventions collectives peuvent aussi être consultées auprès de l'Inspection du travail, en s'adressant à l'unité territoriale de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi, dont dépend l'entreprise. La Convention collective nationale des commerces et services de l'audiovisuel, de l'électronique et de l'équipement ménager, stipule qu'en cas d'allaitement, et sous réserve de la présentation d'un justificatif, une autorisation d'absence d'une heure le matin et d'une heure l'après midi est accordée. Certaines conventions collectives prévoient que les pauses d'allaitement soient rémunérées : La convention collective nationale de la fabrication et du commerce des produits à usage pharmaceutique, para-pharmaceutique et vétérinaire, celle de l’industrie du pétrole et celle des industries de l’habillement prévoient, en effet, que pendant un an à partir du jour de la naissance de l'enfant, les femmes qui allaitent bénéficient d'une pause rémunérée de 30 minutes par demijournée. Pour l'industrie de l'habillement, cet avantage est soumis à la condition que la mère ne quitte pas son lieu de travail s'il existe une chambre d'allaitement. 52 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Concernant les congés d'allaitement, il existe là-aussi des aménagements avec la possibilité de congés sans soldes : La convention collective des industries de l'habillement autorise les femmes allaitantes à prendre un congé sans solde d'un an à partir de l'accouchement, sous réserve de prévenir l'employeur au moins une semaine avant la fin du congé maternité. Pour les transports routiers et activités auxiliaires du transport, ce congé existe pour une durée de sept mois. Les différentes possibilités d'organisation en pratique Le principe général de la poursuite de l'allaitement maternel au delà de la reprise du travail est le maintien de la mise au sein dès que la mère et l'enfant sont ensemble : le matin avant le départ, le soir en rentrant, la nuit, le week-end et lors des congés. La mise au sein régulière semble conditionner le maintien de l'allaitement à long terme. Le contrôle de la synthèse, de la sécrétion et de l'éjection du lait se fait à deux niveaux : central (endocrine) et local (autocrine). Le contrôle endocrine est essentiellement sous l'influence de la prolactine, sécrétée par l'antehypophyse, sous forme de pics déclenchés par la succion. Cette hormone déclenche la synthèse du lait, sans pour autant intervenir sur la quantité produite. L'éjection est ensuite déclenchée par une décharge d'ocytocine, libérée par la post-hypophyse. La sécrétion d'ocytocine peut être influencée par de nombreux facteurs, tels que la douleur ou le stress. C'est entre autre pour cela qu'il est conseillé aux femmes de s'installer confortablement, dans un endroit calme, pour tirer leur lait. Il existe également, au niveau local, un mécanisme de régulation par rétro-contrôle négatif, qui inhibe la synthèse du lait tant qu'il reste un volume résiduel important dans les seins. Cette action s'exerce par le FIL (Feedback inhibitor of lactation). L'accumulation de cette protéine dans les alvéoles freine la synthèse du lait. Ce mécanisme autocrine permet de comprendre que les facteurs qui limitent l'extraction du lait (comme par exemple un faible nombre de tétées) entraînent une diminution du volume produit. La constitution des repas durant les périodes de séparation dépendra ensuite de différents facteurs : les souhaits de la mère, la faisabilité et l'âge de l'enfant. Durant les périodes de séparation, le bébé pourra recevoir des repas à base d'aliments solides (si la 53 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) diversification a été débutée) et/ou de lait. Il pourra s'agir de lait artificiel ou de lait maternel. Le lait maternel sera donné au biberon si la maman tire son lait, ou pris directement au sein si la mère peut venir allaiter sur place. Manipulation du lait maternel Hygiène générale La connaissance des mesures d'hygiène minimales est nécessaire afin de garantir la sécurité des enfants recevant le lait tiré par leur mère, sans compliquer la tâche de ces dernières avec des précautions superflues. Avant de débuter l'extraction du lait, il est conseillé de se laver les mains à l'eau et au savon, ou avec une solution hydroalcoolique (si les mains ne sont pas sales). Cela permet de diminuer la quantité de virus et de bactéries pouvant potentiellement provoquer des maladies. En effet, des études ont montré que dans un lait humain contenant moins de bactéries lors de son expression, la croissance bactérienne durant le stockage sera plus basse et le taux de protéines plus élevé. Il n'est pas nécessaire de stériliser les récipients utilisés pour le stockage du lait maternel. Avant la première utilisation, un lavage à l'eau chaude savonneuse, puis un rinçage, sont suffisants. Un passage au lave-vaisselle avec un cycle complet à 65°C est une alternative possible. En cas d'absence de savon, l'utilisation d'eau bouillie sera préférable. Après leur utilisation, les récipients, biberons et accessoires du tire-lait doivent être vidés et rincés à l'eau froide. Puis ils seront lavés selon les conditions décrites ci-dessus (mais sans passage au lavevaisselle pour les tétines en caoutchouc) et laissés à l'air pour sécher sans être essuyés. Pour les biberons, l'utilisation d'un goupillon est conseillée. Il n'est pas nécessaire de jeter les premières gouttes de lait exprimé. Il est peu probable qu'il soit davantage contaminé que le lait extrait par la suite. Les conditions décrites ci-dessus concernent spécifiquement l'extraction du lait d'une mère destinée à son propre enfant, à l'exclusion des prématurés et des enfants ayant un problème de santé. Des mesures plus strictes peuvent être demandées, par exemple pour les dons de lait à un lactarium. 54 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Les différents modèles de tire-laits Il existe deux grands types de tire-lait : manuel ou électrique. Les modèles manuels présentent l'avantage d'être plus discrets et plus légers. Leur achat n'est pas remboursé. Les modèles électriques nécessitent une prise de courant ou des piles. Certains permettent un double pompage. La location d'un tire-lait électrique est prise en charge par la sécurité sociale en termes de matériel médical. Le prix pour une semaine est fixé à 12,07 euros, avec un remboursement à 100% le premier mois, puis à 65% par la sécurité sociale et à 35% par les mutuelles privées sans limitation de durée. Ces remboursements sont conditionnés par l'existence d'une prescription médicale. Il faut être vigilant car certains modèles coûtent plus cher à la location, et le dépassement ne sera pas forcément couvert par les mutuelles. Le set de tirage étant à usage unique, il doit être acheté. La Sécurité Sociale prend en charge une ou deux fois 6,04 euros selon ce qui est indiqué sur l'odonnance (simple ou double pompage). Les différentes études, comparant l'efficacité des modèles de tire-laits, arrivent à des résultats discordants. Nous ne pouvons donc pas conclure à la supériorité des tire-laits électriques sur les manuels, ni à celle du double pompage sur le simple pompage. Il n'a pas été démontré non plus de différence en termes de niveau de douleur entre les tire-laits manuels et électriques. Méthode manuelle d'expression du lait : L'utilisation d'un appareil pour l'expression du lait n'est pas nécessaire. Cette action peut être réalisée entièrement manuellement. Certaines mères préfèreront utiliser cette méthode qui présente les avantages suivants : aucun matériel requis, pas de contact peau-plastique, pas de conotation péjorative comme on le retrouve parfois dans l'imaginaire lié au tire-lait. La méthode Marmet a été mise au point par une mère qui avait dû exprimer son lait pour des raisons 55 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) médicales pendant une longue période. Elle associe deux phases : massage aréolaire pour stimuler le réflexe d'éjection, puis expression proprement dite. Le massage aéolaire s'effectue de la façon suivante : en commençant par le haut du sein, avec le bout des doigts, effectuer des mouvements de type petits cercles en déplaçant progressivement les doigts autour de l'aréole, en suivant un mouvement de spirale. Puis, avec les mains à plat, effleurer la peau de l'extérieur vers l'aréole jusqu'au mamelon. Répéter cette opération tout autour de la circonférence des seins. La pression exercée doit ressembler à celle d'un examen du sein. Figure 1 Figure 2 Le guide de l'allaitement maternel, INPES, 2009 Pour l'expression du lait, placer ensuite le pouce (au-dessus) et l'index avec le majeur (au dessous) à 2 ou 3 cm en arrière de l'aréole, en formant la lettre C. Presser doucement tout en appuyant horizontalement sur la cage thoracique, puis rapprocher doucement les doigts vers le mamelon (sans les déplacer). Ce mouvement est à répéter jusqu'à ce que le lait ne coule plus. Ensuite, déplacer les doigts tout autour des seins pour renouveler l'opération afin de drainer tout le sein. Afin de ne pas se blesser, il faut veiller à ne pas trop compresser le sein, à ne pas tirer sur les tissus, et à ne pas glisser les doigts sur la peau (mouvement de frottement). Figure 3 Figure 4 Le guide de l'allaitement maternel, INPES, 2009 56 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Avec de l'entraînement, cette méthode s'avère aussi rapide (20 à 30 minutes) et efficace que l'utilisation d'un tire-lait. Tant que les mesures d'hygiène de base décrites précédemment sont respectées, le risque de contamination du lait pour une extraction manuelle ou avec un tire-lait sont similaires. Matériel de stockage du lait maternel Les matériaux recommandés pour conserver le lait maternel sont le polypropylène et le verre. Ces deux matières semblent avoir un impact similaire en termes de concentration des IgA, de nombre de globules blancs viables et d'adhérence des nutriments liposolubles à la surface du récipient. Il existe dans le commerce des pots de conservation du lait maternel, de marques diverses, avec adaptation possible d'une tétine pour l'utiliser comme biberon et limiter les manipulations. Une alternative possible est l'utilisation de sachets en polypropylène en veillant à ce qu'ils soient résistants, fermés hermétiquement et conservés dans un endroit où le risque d'abîmer le sachet soit minimisé (pour limiter le risque de contamination). On peut aussi limiter ce risque en doublant les sachets. Là-aussi il existe des sachets spécifiques, avec possibilité d'adaptation sur le tire-lait de la marque correspondante. Cette alternative présente un intérêt pour la facilité de transport et de stockage, avec l'inconvénient de l'usage unique et de son coût. Il est conseillé de noter sur le récipient la date et l'heure du premier reccueil de lait, ainsi que le nom et prénom de l'enfant, si le lait doit être donné en dehors du domicile. Il est recommandé de ne pas remplir les récipients complètement afin de permettre la dilatation de lait en cas de congélation. Afin de limiter le gaspillage de lait décongelé, il est préférable de stocker des petites quantités de lait (entre 60 et 120 mL). Il ne faut pas mélanger du lait venant d'être exprimé avec du lait déjà réfrigéré ou congelé, afin de ne pas le réchauffer. Des laits provenants de pots différents peuvent être mélangés lorqu'ils sont à la même température : par exemple après une heure de stockage au réfrigérateur. 57 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Le lait maternel peut être stocké dans un réfrigérateur avec d'autres aliments. Temps de conservation du lait maternel Le lait maternel peut être conservé sans danger à température ambiante. Cependant, plus cette température sera élevée, plus la croissance bactérienne sera rapide. On pourra donc conserver le lait 4h, entre 19 et 25°C. Certaines recommandations autorisent plus de souplesse en précisant que l'on peut pousser la conservation jusqu'à 6-8h, si le recueil a été fait dans des conditions optimales. La sécurité du lait réfrigéré a été étudiée en utilisant comme critère la mesure de la croissance bactérienne ou la capacité antibactérienne du lait. Cette capacité bactéricide diminue sigificativement après 48 à 72h de conservation au réfrigérateur. Dans un réfrigérateur (température < 4°C), la lait humain peut être stocké 3 jours dans l'idéal, et juqu'à 8 jours si les conditions de recceuil sont optimales. La recommandation plus stricte de l'AFSSA (48h) permet de considérer l'ensemble des nourrissons y compris les prématurés. Elle tient aussi compte des difficultés à conserver le lait à des températures adéquates durant les transports. Pour les trajets, il est conseillé de transporter le lait maternel dans une glacière ou un sac isotherme avec un pack de réfrigération, sans dépasser une heure de transport. Bien que cela ait été moins étudié, il semble que l'on puisse conserver du lait maternel dans une glacière avec des accumulateurs de froid (à 15°C) pendant 24h. En ce qui concerne la congélation, l'AFSSA indiquait en 2005 que le lait pouvait être conservé à -18°C durant 4 mois. Plus récemment, d'autres recommandations élargissent cette durée entre 6 (idéal) et 12 mois (acceptable). Sur le plan qualitatif, les taux de vitamines A, B et E, de protéines totales, de lipides, d’enzymes, de lactose, de zinc, d’immunoglobulines, de lysozyme et de lactoferrine sont généralement préservés dans le lait humain congelé. La quantité de vitamine C semble diminuer significativement après 3 mois. Une fois décongelé, le lait maternel peut être conservé 24h au réfrigérateur. 58 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Utilisation du lait maternel Durant la conservation, le lait maternel peut se séparer en deux couches : lait et crème. Il suffit de le mélanger délicatement avant de le donner à l'enfant. Le lait humain peut prendre une odeur ou un goût inhabituel du fait de l'activité de la lipase qui hydrolyse les lipides en acides gras. Ce phénomène permet de faciliter la digestion. Cette transformation ne présente donc pas de risque pour l'enfant. Certains nourrisons refuseront cependant de boire ce lait. Ce problème est cependant contournable en faisant frémir le lait juste après son expression. Cette pratique n'est pas recommandée de façon systématique puisqu'elle diminue l'acitivité de la lipase. Le lait frais est meilleur que le lait congelé. On utilisera donc, dans l'ordre, le lait frais, puis le réfrigéré, en commençant par le lait exprimé le plus anciennement. Le lait peut être donné froid, à température ambiante ou encore chaud, en fonction des préférences de l'enfant et de la praticité. La décongélation peut se faire de plusieurs manières : – au réfrigérateur durant la nuit précédant la consommation, – sous un robinet d'eau chaude ou dans un récipiant contenant de l'eau chaude. Le lait réfrigéré peut aussi être réchauffé de cette manière. L'utilisation du micro-onde est déconseillée car le contrôle de la température est difficile. Ce mode de chauffage, bien qu'il abaisse la quantité de bactéries, a pour conséquence de diminuer les propriétés anti-infectieuses du lait maternel. Une fois le repas débuté, le lait peut être contaminé par des germes provenant de la bouche du bébé. La durée de conservation du lait d'un biberon entamé devrait, en théorie, dépendre de la quantité de bactéries présentes dans le lait au moment de l'expression, de la durée de la décongélation et de la température ambiante. En pratique cela reste impossible. Il est donc conseillé de jeter le lait entamé une à deux heures après le repas. La croissance bactérienne et la perte d'activité anti-bactérienne du lait décongelé puis recongelé varient en fonction de la technique et de la durée de décongélation, ainsi que de la quantité de 59 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) bactéries présentes dans lait au moment de l'expression. En l'absence de recommandation, il semble préférable d'éviter de recongeler du lait. En cas d'infection mamaire d'origine mycosique ou bactérienne, rien ne permet de penser que le lait exprimé doit être jeté. Le lait exprimé durant la période de traitement doit cependant être jeté une fois le traitement terminé. En effet, la congélation et la réfrigération ne détruisent pas tous les germes. Le lait d'aspect grumeleux, avarié ou purulent ne doit pas être consommé. Temps de conservation Conditions de conservation À température ambiante 19-25°C Au réfrigérateur <4°C Au congélateur - 18 °C Idéal Acceptable 4h 6-8h (1) 3 jours 8 jours (1) 6 mois 12 mois 1h pour le transport 24h Dans un sac isotherme avec pack de réfrigération 15°C Lait décongelé au réfrigérateur 24h, ne pas recongeler Biberon entamé 1h 2h (1) si les conditions d'hygiène pour le recueil sont optimales Récapitulatif du matériel pour tirer et conserver le lait nécessaire : • point d'eau • savon • récipient pour le stockage du lait • réfrigérateur ou sac isotherme avec pack de glace facultatif: • tire-lait • prise électrique 60 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Difficultées pouvant être rencontrées par les mères La poursuite de l'allaitement maternel au delà de la reprise d'une activité professionnelle nécessite une certaine organisation. Elle peut être source de difficultés ou d'interrogations. Les problèmes rapportés par les mères peuvent relever de domaines divers : L'environnement professionnel semble être la source majeure de difficultés. Certaines mères n'osent pas - ou ne souhaitent pas - informer leur hiérarchie de leur projet. Elle ne peuvent donc pas bénéficier des aménagements légaux prévus à cet effet. En plus des réticences de la hiérarchie, il peut exister un à priori négatif des collègues lié au fait que nous vivons dans une société où l'allaitement prolongé n'est pas une pratique courante. Nous avons vu précédemment que tirer son lait ne demande pas beaucoup de matériel. Cependant, dans certains cas, l'accès à une pièce isolée peut être compliqué. Certaines mère n'ont parfois pas d'autre choix que de tirer leur lait dans les toilettes. En plus d'être inconfortable et/ou peu hygiénique, l'accès à une prise électrique est limité. L'organisation de certaines professions peut aussi rendre difficile le respect des pauses d'allaitement (par exemple pour les professionnels de santé en milieu hospitalier). Certaines femmes rapportent une sensation de baisse de la lactation après la reprise d'une activité. Cette baisse n'est pas forcément corrélée à une moins bonne prise de poids de l'enfant. Quand il existe une stagnation ou une cassure de la courbe de poids, elle est en général observée lors du cinquième mois. Une option possible est alors de diversifier l'alimentation de l'enfant. On peut aussi proposer d'augmenter provisoirement la fréquence et la durée des tétées afin de relancer la lactation. De nombreux bébés allaités têtent la nuit. Cela peut engendrer une fatigue lors de la reprise du travail, d'autant que certains enfants compensent la séparation de la journée par une augmentation du nombre de tétées la nuit. La fatigue est un argument qui peut pousser certaines mères à passer d'un allaitement exclusif à un allaitement mixte. L'utilisation du tire-lait est souvent décrite comme frustrante au début. Il faut en effet un peu d'entraînement pour pouvoir tirer une quantité suffisante. Il est donc conseillé de commencer cet exercice un peu avant la reprise. 61 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) En période de stress ou de fatigue, la quantité de lait produite peut diminuer. Le tire-lait reste un outil perçu comme désagréable. Certaines mères préfèrent d'ailleurs utiliser une méthode manuelle. Il peut survenir des difficultés liées au mode de garde. Qu'il s'agisse d'une assistante maternelle ou d'une collectivité, les professionels de la petite enfance n'ont pas toujours été confrontés à la garde d'un enfant allaité. Cette situation inconnue peut générer des inquiétudes, voir des réticences. Il paraît donc important de prendre le temps de discuter avec la ou les personnes qui s'occuperont de l'enfant. Cela permettra d'expliquer les spécificités liées à l'allaitement maternel, d'établir éventuellement un protocole concernant la manipulation du lait, et de répondre aux interrogations et aux inquiétudes. Les complications locales semblent assez rares à cette période. Elles consistent principalement en des engorgements ou des écoulements. Les écoulements disparaissent en général en quelques jours. Ce désagrément peut être prévenu par l'utilisation de coussinets d'allaitement. Toutes les mères ne recontrent pas de difficultés. Qui contacter en cas de besoin ? Il est nécessaire que les mères qui choisissent de poursuivre l'allaitement au-delà de la reprise d'une activité professionnelle soient entourées et soutenues. Différents acteurs peuvent intervenir. Il peut s'agir du professionnel de santé référent, qu'il soit médecin généraliste, pédiatre ou sagefemme. Les professionnels de la PMI sont en général disponibles et sensibilisés au sujet de l'allaitement. Il existe des associations de soutien de l'allaitement comme par exemple la Leche League ou Galactée en Rhône-Alpes. Ces associations proposent des lignes de permanence téléphonique de soutien, tenues par des mères. Elles proposent également des réunions générales ou à thème (allaitement et diversification, allaitement et sommeil, allaitement et travail...) 62 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Leurs sites Internet sont consultables aux adresses suivantes : http://www.lllfrance.org/ et http://www.galactee.org/ . Des agendas répertoriant les coordonnées des mères joignables par téléphone, sont disponibles sur ces sites. D'autres sites internet contiennent des annuaires nationaux des associations de professionnels de santé et/ou de parents : http://www.coordination-allaitement.org http://consultants-lactation.org/ Il existe de nombreux sites web sur l'allaitement maternel, destinés aux parents, avec entre autre des informations sur allaitement et travail : http://www.solidarilait.org http://santeallaitementmaternel.com http://www.info-allaitement.org Les lactariums sont des établissements dont le rôle est de collecter, traiter et redistribuer le lait maternel (issu des dons de mamans) aux enfants prématurés ou malades. Leur seconde mission est de participer à l'information en faveur de l'allaitement et de montrer son importance dans la sauvegarde des enfants de premier âge. Le lactarium régional de Rhône-Alpes est situé à Lyon à l'Hopital de la Croix-Rousse (04 72 00 41 43) . Il existe une antenne au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble (04 76 42 51 45). 63 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE 2 : fiche 1ère version ALLAITER ET TRAVAILLER : COMMENT FAIRE ? Comment organiser les repas de votre enfant ? Vous pouvez continuer à mettre votre enfant au sein durant tous les moments où vous êtes ensemble, cela permet de maintenir la production de lait. Lorsque vous êtes au travail, les repas de votre enfant peuvent être constitués : - de lait maternel tiré au préalable et donné par la personne qui garde l'enfant - de lait maternel directement pris au sein, par exemple si la crèche d'entreprise est proche de votre lieu de travail - de lait artificiel - d'aliments diversifiés, à partir de 4 mois Cela dépendra de l'âge de votre enfant, de vos préférences et de vos possibilités d'organisation. Le droit du travail : Le code du travail prévoit des pauses pour allaiter ou tirer son lait, correspondant à deux fois 30 minutes par jour. Ces pauses ne sont pas rémunérées. A noter que certaines conventions collectives prévoient des dispositions facilitantes (rémunérations des pauses, pauses plus longues, congés d'allaitement). Les mesures d'hygiène Les mesures d'hygiène suivantes sont suffisantes pour un enfant né à terme et sans problème de santé : - se laver les mains avant de tirer son lait - avant la première utilisation, laver les récipients de stockage du lait et les accessoires du tire-lait à l'eau chaude savonneuse puis les rincer et les laisser sécher à l'air. Un passage au lave-vaisselle cycle 65°C est possible (sauf pour les tétines en caoutchouc). - Après chaque utilisation, vider et rincer le matériel à l'eau froide puis le laver selon les conditions décrites ci-dessus. Il est inutile de stériliser le matériel. Les tire-laits - Vous pouvez acheter un tire-lait manuel. - Vous pouvez louer un tire-lait électrique simple ou double téterelle. Cette location est remboursée par l'assurance maladie et les mutuelles sans limitation de durée si vous disposez d'une ordonnance (se méfier des dépassements pour certains modèles). - Vous pouvez aussi vous passer d'un tire-lait et utiliser une méthode manuelle. 64 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) La conservation du lait maternel - Vous pouvez stocker votre lait dans des pots en verre ou en polypropylène (plastique dur), ainsi que dans des sachets plastiques (plus fragiles). Des récipients destinés à cette utilisation existent dans le commerce. - Il est conseillé de noter sur chaque récipient, la date et l'heure du premier recueil ainsi que le nom et prénom de votre enfant. - Si vous souhaitez congeler votre lait, il ne faut pas remplir les récipients complètement. - Afin de limiter le gaspillage, il est préférable de stocker le lait par petites quantités (60 à 120 mL). - Vous pouvez mélanger des laits issus de recueils différents s'ils sont à la même température. Conditions de conservation Temps de conservation Idéal Acceptable À température ambiante 19-25°C 4h 6-8h (1) Au réfrigérateur <4°C 3 jours 8 jours (1) Au congélateur - 18 °C 6 mois 12 mois Dans un sac isotherme avec packs de réfrigération 15°C 1h pour le transport 24h Lait décongelé au réfrigérateur 24h, ne pas recongeler Biberon entamé 1h 2h (1) si les conditions d'hygiène pour le recueil sont optimales L'utilisation du lait maternel Le lait frais est meilleur que le lait congelé, on utilisera donc dans l'ordre le lait frais, puis le réfrigéré en commençant par le lait recueilli le plus anciennement. Durant sa conservation, le lait peut se séparer en une couche de crème et une de lait, il suffit de le mélanger doucement pour le réhomogéniser. Il peut aussi prendre une couleur et une odeur inhabituelle, ce qui n'est pas forcément un signe de toxicité. Votre lait peut être donné à votre enfant froid, à température ambiante ou chaud. Pour décongeler le lait, vous pouvez le mettre au réfrigérateur la nuit précédant son utilisation; ou le placer sous le robinet ou dans un récipient d'eau chaude sans le faire bouillir. Vous pouvez réchauffer le lait frais de la même façon. L'utilisation du micro-onde est déconseillée. 65 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Le matériel pour tirer et conserver son lait sur son lieu de travail - nécessaire : point d'eau savon ou gel hydro-alcoolique récipients de stockage du lait réfrigérateur ou sac isotherme avec packs de glace - facultatif: tire-lait prise électrique En cas de questions ou de difficultées, vous pouvez contacter : - les professionels de santé de votre entourage (médecin généraliste, pédiatre, sage-femme, ...) - la PMI (Protection Maternelle et Infantile) de votre secteurun consultant en lactation, vous trouverez des coordonnées sur http://consultants-lactation.org/ - les associations de soutien à l'allaitement : Galactée en Rhône-Alpes http://www.galactee.org/ ou la Leche League http://www.lllfrance.org/ Ces associations proposent des réunions et des lignes de permanence téléphonique de soutien. Sur les sites, vous trouverez des agendas avec les coordonnées des mamans pouvant être jointes en fonction de la semaine. - des sites Internet sur allaitement et travail, destinés aux parents : http://www.lactissima.com/a-tire-d-ailes/ http://www.solidarilait.org http://santeallaitementmaternel.com http://www.info-allaitement.org - le lactarium de votre région (à Lyon au 04 72 00 41 43) - la version intégrale de la thèse correspondant à ce document à l'adresse suivante : 66 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE 3 : fiche 2ème version ALLAITER ET TRAVAILLER : COMMENT FAIRE? emplacement d'illustration L'Organisation Mondiale de la santé recommande de poursuivre l'allaitement maternel au moins deux ans... 67 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ? • Vous pouvez continuer à mettre votre enfant au sein durant tous les moments où vous êtes ensemble, cela permet de maintenir la production de lait. • Lorsque vous êtes au travail, vous avez le choix : lait Lait maternel directement pris au sein, par exemple si le lieu de garde est proche de votre lieu de travail Lait maternel tiré au prélable, et donné par la personne qui garde l'enfant et / ou lait artificiel Lait artificiel Aliments diversifiés, à partir de 4 mois Toutes les combinaisons sont possibles, cela dépendra de l'âge de votre enfant, de vos préférences et de vos possibilités d'organisation. NB : Il n'est pas obligatoire de tirer votre lait mais cela permet d'entretenir la lactation. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 2 68 Comment puis-je conserver mon lait ? - Vous pouvez stocker votre lait dans des pots en verre ou en polypropylène (plastique dur), ainsi que dans des sachets plastiques (plus fragiles). Des récipients destinés à cette utilisation existent dans le commerce. - Il est conseillé de noter sur chaque récipient, la date et l'heure du premier recueil, le nom et prénom de votre enfant et la quantité de lait (pour les sachets). - Si vous souhaitez congeler votre lait, il ne faut pas remplir les récipients complètement. - Afin de limiter le gaspillage, il est préférable de stocker le lait par petites quantités (60 à 120 mL) ou par quantités adaptées à votre enfant. - Vous pouvez mélanger des laits issus de recueils différents s'ils sont à la même température. Temps de conservation Conditions de conservation Idéal Acceptable À température ambiante 19-25°C 4h 6-8h (1) Au réfrigérateur <4°C 3 jours 8 jours (1) Au congélateur - 18 °C 6 mois 12 mois Dans un sac isotherme avec packs de réfrigération 15°C 1h pour le transport 24h Lait décongelé au réfrigérateur 24h, ne pas recongeler Biberon entamé 1h (1) si les conditions d'hygiène pour le recueil sont optimales 69 2h SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 3 Si vous souhaitez continuer un allaitement maternel exclusif, il est conseillé de constituer une réserve de lait avant votre reprise. emplacement d'illustration Comment utiliser mon lait? • Le lait frais est meilleur que le lait congelé, on utilisera donc dans l'ordre le lait frais, puis le réfrigéré en commençant par le lait recueilli le plus anciennement. • Durant sa conservation, le lait peut se séparer en une couche de crème et une de lait, il suffit de le mélanger doucement pour le ré homogénéiser. Il peut aussi prendre une couleur et une odeur inhabituelle, ce qui n'est pas forcément un signe de toxicité. • Votre lait peut être donné à votre enfant froid, à température ambiante ou chaud. • Pour décongeler le lait, vous pouvez le mettre au réfrigérateur la nuit précédant son utilisation ; ou le placer sous le robinet ou dans un récipient d'eau chaude sans le faire bouillir. Vous pouvez réchauffer le lait frais de la même façon. L'utilisation du micro-onde est déconseillée car il altère la qualité du lait maternel. 70 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 4 De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? Comment choisir et me procurer un tire-lait ? - Vous pouvez acheter un tire-lait manuel. - Vous pouvez louer un tire-lait électrique simple ou double téterelle. Cette location est remboursée par l'assurance maladie et les mutuelles sans limitation de durée si vous disposez d'une ordonnance (se méfier des suppléments de prix pour certains modèles). Pour la location, il est possible de s'adresser à une agence de location de matériel médical (en général, une conseillère se déplace à votre domicile pour le choix et la mise en place) ou à une pharmacie. - Vous pouvez aussi vous passer d'un tire-lait et utiliser une méthode manuelle. * * * Il n'existe pas de supériorité démontrée d'un modèle par rapport à un autre. Les tire-laits électriques, manuels et la méthode manuelle sans tire-lait ont une efficacité semblable. Le choix se fera donc en fonction de votre utilisation et de vos préférences. 71 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 poids? poids? encombrement? encombrement ? niveau niveau sonore? sonore ? électrique ou manuel? électrique ou manuel ? ààpiles secteur? piles ou ou sur sur secteur ? N'hésitez pas à vous faire conseiller par un professionnel emplacement d'illustration En pratique : - tirer son lait dure entre 15 et 20 minutes en moyenne, et pas plus de 30 minutes - une séance permet de récolter au moins 120 mL de lait - ce geste n'est pas douloureux Si ces conditions ne sont pas réunies, c'est que votre appareil ou la téterelle (taille, forme) ne vous convient pas. 72 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 6 Quelles sont les mesures d'hygiènes à respecter pour un enfant né à terme et sans problème de santé ? – se laver les mains avant de tirer son lait – avant la première utilisation, laver les récipients de stockage du lait et les accessoires du tire-lait à l'eau chaude savonneuse puis les rincer et les laisser sécher à l'air. Un passage au lave-vaisselle cycle 65°C est possible (sauf pour les tétines en caoutchouc). – Après chaque utilisation, vider et rincer le matériel à l'eau froide puis le laver selon les conditions décrites ci-dessus. => Il est inutile de stériliser le matériel. emplacement d'illustration Récapitulatif du matériel nécessaire : point d'eau savon ou gel hydro-alcoolique récipients de stockage du lait réfrigérateur ou sac isotherme avec pains de glace tire-lait (facultatif) 73 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 7 Quels sont mes droits? Le code du travail prévoit des pauses pour allaiter ou tirer son lait, correspondant à deux fois 30 minutes par jour. Ces pauses ne sont pas rémunérées mais ne sont pas décomptées du temps de travail. emplacement d'illustration NB: Certaines conventions collectives prévoient des dispositions facilitantes (rémunérations des pauses, pauses plus longues, congés sans solde pour l'allaitement). 74 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 8 Quelles difficultés risque-je de rencontrer ? Baisse de la lactation ? OUI à cause de la fatigue du travail et de la diminution de la fréquence des tétées. MAIS cela peut être compensé par l'aménagement de temps de repos et les tétées des moments passés avec votre bébé. Certains aliments ou traitements homéopathiques ont la réputation de stimuler la lactation. Refus du biberon ? OUI cela peut arriver. MAIS en général cela ne dure pas plus de quelques jours. Si besoin, il existe des alternatives aux biberons et tétines classiques. Difficultés à tirer votre lait ? OUI il faut souvent quelques jours avant de pouvoir tirer des quantités suffisantes. Mauvais accueil de la personne qui va garder votre enfant ? Anticipez en expliquant dès le départ votre projet. Les difficultés rencontrées sont en général TRANSITOIRES. Persévérer quelques jours permet en général de reprendre son équilibre. Vous avez aussi le droit de choisir de stopper votre allaitement si vous le souhaitez. CERTAINES MAMANS NE RENCONTRENT PAS DE DIFFICULTES. Il est important d'être soutenue dans les moments difficiles. 75 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 9 Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ou de difficultés ? Un consultant en lactation : www.consultantenlactation.com consultants-lactation.org la PMI (Protection Maternelle et Infantile) de mon secteur : → consultation avec sagefemme, puéricultrice ou médecin → réunions sur l'allaitement les professionnels de santé de mon entourage : sage-femme, médecin généraliste, pédiatre,... ? Internet : www.lactissima.com/a-tire-d-ailes www.solidarilait.org santeallaitementmternel.com www.info-allaitement.org Le Lactarium de votre région à lyon au 04 72 00 41 43 les associations de soutien à l'allaitement : - Galactée (Rhône-Alpes) www.galactee.org - la Leche League www.lllfrance.org → réunions d'information → lignes de permanence téléphonique de soutien 76 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 10 • Thèse de médecine générale de Céline Sandler, disponible en ligne sur : • Document conçu à partir de données scientifiques validées et élaboré à l'aide de groupes de travail composés de mamans et de professionnels de santé 2014 77 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE 4 : fiche 3ème version ALLAITER ET TRAVAILLER : COMMENT FAIRE? emplacement d'illustration 78 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Allaiter et travailler, ce n'est pas si compliqué... on s'organise! 79 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE - Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ?...p.4 - Comment conserver mon lait ?......................................................p.6 - Comment utiliser mon lait?...........................................................p.8 - De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? .......................................................................p.9 - Quels sont mes droits? ................................................................p.12 - Quelles difficultés puis-je de rencontrer ? ...................................p.13 - Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ou de difficultés ?.....................................................................................p.14 80 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ? • Tout d'abord avant la reprise : Vous n'êtes pas obligée de diminuer le nombre de tétées et d'introduire des biberons avant de reprendre votre travail. Il est au contraire conseillé de continuer l'allaitement maternel au sein le plus longtemps possible pour entretenir la lactation. Cependant certaines mamans préfèrent anticiper. • Vous pouvez continuer à mettre votre enfant au sein durant tous les moments où vous êtes ensemble. Ceci est la règle d'or pour entretenir votre lactation Les mamans témoignent souvent du plaisir partagé au moment de la tétée des retrouvailles... 81 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 4 • Lorsque vous êtes au travail, vous avez le choix : lait Lait maternel directement pris au sein, par exemple si le lieu de garde est proche de votre lieu de travail Lait maternel tiré au prélable, et donné par la personne qui garde l'enfant et / ou lait artificiel Lait artificiel Aliments diversifiés, à partir de 4 mois Toutes les combinaisons sont possibles, cela dépendra de l'âge de votre enfant, de vos préférences et de vos possibilités d'organisation. Il n'est pas obligatoire de tirer votre lait mais cela permet d'entretenir votre lactation. A titre indicatif, si vous souhaitez un allaitement de longue durée, il est conseillé de garder au moins 3 tétées par jour. 82 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 Comment conserver mon lait ? Conditions de conservation Temps de conservation Idéal Acceptable À température ambiante 19-25°C 4h 6-8h (1) Au réfrigérateur <4°C 3 jours 8 jours (1) Au congélateur - 18 °C 6 mois 12 mois Dans un sac isotherme avec packs de réfrigération 15°C 1h pour le transport 24h Lait décongelé au réfrigérateur 24h, ne pas recongeler Biberon entamé 1h 2h (1) si les conditions d'hygiène pour le recueil sont optimales 83 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 6 • Vous pouvez stocker votre lait dans : – des pots en verre ou en polypropylène (plastique dur) – dans des sachets plastiques (plus fragiles). Des récipients destinés à cette utilisation existent dans le commerce. • Il est conseillé de noter sur chaque récipient : – la date et l'heure du premier recueil, – le nom et prénom de votre enfant – la quantité de lait (pour les sachets). • Si vous souhaitez congeler votre lait, il ne faut pas remplir les récipients complètement. • Afin de limiter le gaspillage, il est préférable de stocker le lait par petites quantités (60 à 120 mL) ou par quantités adaptées à votre enfant. • Vous pouvez mélanger des laits issus de recueils différents s'ils sont à la même température. Si vous souhaitez continuer un allaitement maternel exclusif, il est conseillé de constituer une réserve de lait avant votre reprise. 84 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 7 Comment utiliser mon lait? • Le lait frais est de meilleure qualité que le lait congelé. On utilisera donc d'abord le lait frais puis le réfrigéré (en commençant par le lait recueilli le plus anciennement). • Durant sa conservation, le lait peut se séparer en une couche de crème et une de lait, il suffit de le mélanger doucement pour le ré homogénéiser. Il peut aussi prendre une couleur ou une odeur inhabituelle sans risque pour votre enfant. • Votre lait peut être donné à votre enfant - à température ambiante, - chaud - ou même froid. • Pour décongeler le lait, vous pouvez : - le mettre au réfrigérateur la nuit précédant son utilisation - le placer dans un récipient d'eau chaude ou dans un chauffe-biberon (sans faire bouillir le lait). • Vous pouvez réchauffer le lait frais de la même façon. • L'utilisation du micro-onde est déconseillée car il altère la qualité du lait maternel. 85 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 8 De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? Quelles sont les mesures d'hygiènes à respecter pour tirer votre lait? – se laver les mains avant de tirer son lait – avant la première utilisation, laver les récipients de stockage du lait et les accessoires du tire-lait à l'eau chaude savonneuse puis les rincer et les laisser sécher à l'air. Un passage au lave-vaisselle cycle 65°C est possible (sauf pour les tétines en caoutchouc). – Après chaque utilisation, vider et rincer le matériel à l'eau froide puis le laver selon les conditions décrites ci-dessus. => II EST INUTILE DE STERILISER LE MATERIEL. Récapitulatif du matériel nécessaire : point d'eau savon ou gel hydro-alcoolique récipients de stockage du lait réfrigérateur ou sac isotherme avec pains de glace tire-lait (facultatif) 86 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 9 Comment choisir et me procurer un tire-lait ? • Vous pouvez acheter un tire-lait manuel. • Vous pouvez louer un tire-lait électrique simple ou double téterelle. Cette location est remboursée par l'assurance maladie et les mutuelles sans limitation de durée si vous disposez d'une ordonnance (se méfier des suppléments de prix pour certains modèles). Pour la location, il est possible de s'adresser à une agence de location de matériel médical (en général, une conseillère se déplace à votre domicile pour le choix et la mise en place) ou à une pharmacie. • Vous pouvez aussi vous passer d'un tire-lait et utiliser une méthode manuelle comme la méthode Marmet (http://www.rpfc.fr/espacepro/wp-content/pdf/Expression_manuelle_du_lait_%28Marmet%29.pdf) * * * Il n'existe pas de supériorité démontrée d'un modèle par rapport à un autre. Les tire-laits électriques, manuels et la méthode manuelle sans tire-lait ont une efficacité semblable. Le choix se fera donc en fonction de votre utilisation et de vos préférences. 87 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 10 poids? encombrement? niveau sonore? électrique ou manuel? à piles ou sur secteur? N'hésitez pas à vous faire conseiller par un professionnel emplacement d'illustration A titre indicatif: - Tirer son lait dure entre 15 et 20 minutes en moyenne. - Une séance permet de récolter entre 100 et 200 mL de lait, voire plus pour certaines mamans. - Ce geste n'est pas douloureux. Si ces conditions ne sont pas réunies, c'est que votre appareil ou la téterelle (taille, forme) ne vous convient pas. NB : Ces données sont très variables d'une femme à une autre et d'un moment à un autre. 88 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 11 Quels sont mes droits? Le code du travail prévoit des pauses pour allaiter ou tirer votre lait, correspondant à deux fois 30 minutes par jour, jusqu'à ce que votre enfant ait un an. Ces pauses ne sont pas rémunérées mais n'allongent pas la durée de votre journée de travail. NB: Certaines conventions collectives prévoient des dispositions facilitantes (rémunérations des pauses, pauses plus longues, congés sans solde pour l'allaitement). 89 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 12 Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer ? • Baisse de la lactation ? OUI à cause de la fatigue du travail et de la diminution de la fréquence des tétées. MAIS cela peut être relancé par l'aménagement de temps de repos et les tétées des moments passés avec votre bébé (le week-end par exemple). • Refus du biberon ? OUI cela peut arriver. MAIS en général cela ne dure pas plus de quelques jours. Si besoin, il existe des alternatives aux biberons et tétines classiques. • Refus du sein? OUI MAIS cela reste rare. Il faut par contre parfois rééduquer la technique de succion de votre bébé quand il est au sein. • Difficultés à tirer votre lait ? OUI MAIS en persévérant quelques jours cela permet souvent de pouvoir tirer des quantités suffisantes. • Mauvais accueil de la personne qui va garder votre enfant ? OUI MAIS vous pouvez anticipez en expliquant dès le départ votre projet. Les difficultés rencontrées sont en général TRANSITOIRES. Persévérer quelques jours permet en général de reprendre son équilibre. Vous avez aussi le droit de choisir de stopper votre allaitement si vous le souhaitez. Toutes les mamans ne rencontrent pas de difficulté. Il est important d'être soutenue en cas de moment difficile. 90 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 13 Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ou de difficultés ? Un consultant en lactation la PMI (Protection Maternelle et Infantile) de mon secteur : → consultations avec sagefemme, puéricultrice ou médecin → réunions sur l'allaitement les professionnels de santé de mon entourage : sage-femme, médecin généraliste, pédiatre,... ? Le Lactarium de votre région à lyon au 04 72 00 41 43 Internet : www.lactissima.com/a-tire-d-ailes www.solidarilait.org santeallaitementmaternel.com www.info-allaitement.org les associations de soutien à l'allaitement : - Galactée (Rhône-Alpes) www.galactee.org - la Leche League www.lllfrance.org → réunions d'information → lignes de permanence téléphonique de soutien 91 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 14 Le lait maternel est le meilleur aliment pour votre enfant et il est d'ailleurs recommandé par l'Organisation Mondiale de la Santé jusqu'à l'âge de au moins deux ans. Vous avez envie de tenter l'expérience ? Faites-vous confiance ! 92 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 15 • Thèse de médecine générale de Céline Sandler, disponible en ligne sur : • Document conçu à partir de données scientifiques validées et élaboré à l'aide de groupes de travail composés de mamans et de professionnels de santé 2014 93 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE 5 : fiche 4ème version ALLAITER ET TRAVAILLER : COMMENT FAIRE? emplacement d'illustration 94 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Allaiter et travailler, ce n'est pas si compliqué... on s'organise! 95 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE - Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ?...p.4 - Comment conserver mon lait ?......................................................p.6 - Comment utiliser mon lait?...........................................................p.8 - De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? .......................................................................p.9 - Quels sont mes droits? ................................................................p.12 - Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer?.................p.13 - Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions.....................p14 96 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ? Diminuer le nombre de tétées et introduire des biberons avant de reprendre votre travail n'est pas obligatoire. Il est conseillé de continuer l'allaitement maternel au sein le plus longtemps possible pour entretenir la lactation. Cependant, certaines mamans préfèrent anticiper. • Vous pouvez continuer à mettre votre enfant au sein durant tous les moments où vous êtes ensemble. Ceci est la règle d'or pour entretenir votre lactation Les mamans témoignent souvent du plaisir partagé au moment de la "tétée des retrouvailles"... 97 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 4 • Lorsque vous êtes au travail, votre enfant peut être nourri avec : lait Lait maternel directement pris au sein, si le lieu de garde est proche de votre lieu de travail Lait maternel tiré au prélable, et donné par la personne qui garde l'enfant et / ou lait artificiel Lait artificiel Aliments diversifiés, à partir de 4 mois Toutes les combinaisons sont possibles, cela dépend de l'âge de votre enfant, de vos préférences et de vos possibilités d'organisation. Tirer votre lait n'est pas obligatoire mais cela permet d'entretenir votre lactation. A titre indicatif, si vous souhaitez un allaitement de longue durée, il est conseillé de garder au moins 3 tétées par jour. 98 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 Comment conserver mon lait ? Conditions de conservation Temps de conservation Idéal Acceptable À température ambiante 19-25°C 4h 6-8h (1) Au réfrigérateur <4°C 3 jours 8 jours (1) Au congélateur - 18 °C 6 mois 12 mois Dans un sac isotherme avec packs de réfrigération 15°C 1h pour le transport 24h Lait décongelé au réfrigérateur 24h, ne pas recongeler Biberon entamé et laissé à température ambiante 1h 2h (1) si les conditions d'hygiène pour le recueil sont optimales Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage. Information for Home Use for Full-Term Infants. Breastfeed Med. 2010;5(3):123-6. 99 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 6 • Votre lait peut être stocké dans : – des pots en verre ou en polypropylène (plastique dur), – des sachets plastiques (plus fragiles). Des récipients destinés à cette utilisation existent dans le commerce. • Pensez à noter sur chaque récipient : – la date et l'heure du premier recueil, – le nom et prénom de votre enfant, – la quantité de lait (pour les sachets). • Si vous souhaitez congeler votre lait, il ne faut pas remplir les récipients complètement. • Afin de limiter le gaspillage, il est préférable de stocker le lait par petites quantités (60 à 120 ml) ou par quantités adaptées à votre enfant. • Vous pouvez mélanger des laits issus de recueils différents s'ils sont à la même température. Si vous souhaitez continuer un allaitement maternel exclusif, il est conseillé de constituer une réserve de lait avant votre reprise. 100 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 7 Comment utiliser mon lait? • Le lait frais est de meilleure qualité que le lait congelé. On utilisera d'abord le lait frais puis le lait réfrigéré (en commençant par le lait recueilli le plus anciennement). • Durant sa conservation, le lait peut se séparer en une couche de crème et une de lait, il suffit de le mélanger doucement pour le ré-homogénéiser. Le lait ainsi conservé peut prendre une couleur ou une odeur inhabituelle sans risque pour votre enfant. • Votre lait peut être donné à votre enfant : - à température ambiante, - chaud, - ou même froid. • Pour décongeler le lait, vous pouvez : - le mettre au réfrigérateur la nuit précédant son utilisation, - le placer dans un récipient d'eau chaude ou dans un chauffe-biberon (sans faire bouillir le lait). • Vous pouvez réchauffer le lait réfrigéré de la même façon. • L'utilisation du micro-onde est déconseillée car il altère la qualité du lait maternel. 101 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 8 De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? Quelles sont les mesures d'hygiène à respecter ? – Se laver les mains avant de tirer son lait. – Avant la première utilisation, laver les récipients de stockage du lait et les accessoires du tire-lait à l'eau chaude savonneuse puis les rincer et les laisser sécher à l'air. Un passage au lave-vaisselle cycle 65°C est possible (sauf pour les tétines en caoutchouc). – Après chaque utilisation, vider et rincer le matériel à l'eau froide puis le laver selon les conditions décrites ci-dessus. => II EST INUTILE DE STERILISER LE MATERIEL. Récapitulatif du matériel nécessaire : Point d'eau Savon ou gel hydro-alcoolique Récipients de stockage du lait Réfrigérateur ou sac isotherme avec pains de glace Tire-lait (facultatif) 102 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 9 Comment choisir et me procurer un tire-lait ? Vous pouvez : - acheter un tire-lait manuel, - louer un tire-lait électrique simple ou double téterelle. Cette location est remboursée par l'assurance maladie et les mutuelles sans limitation de durée si vous disposez d'une ordonnance (attention aux suppléments de prix pour certains modèles). Pour la location, vous pouvez vous adresser à une agence de location de matériel médical (en général, une conseillère se déplace à votre domicile pour le choix et la mise en place) ou à une pharmacie. NB :Vous pouvez vous passer d'un tire-lait et utiliser une méthode manuelle comme la méthode Marmet (http://www.rpfc.fr/espacepro/wp-content/pdf/Expression_manuelle_du_lait_%28Marmet%29.pdf) * * * Il n'existe pas de supériorité démontrée d'un modèle par rapport à un autre. Les tire-laits électriques, manuels et la méthode manuelle sans tire-lait ont une efficacité comparable. Le choix se fait en fonction de votre utilisation et de vos préférences. 103 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 10 poids? encombrement? niveau sonore? électrique ou manuel? à piles ou sur secteur? N'hésitez pas à demander conseil à un professionnel emplacement d'illustration En pratique : - Tirer son lait dure entre 15 et 20 minutes en moyenne. - Ce geste n'est pas douloureux. - La quantité de lait tirée lors d'un séance varie : . d'un moment à un autre, . d'une femme à une autre, . en fonction de l'âge de votre enfant, . et en fonction du tirage (régulier ou occasionnel). - Un modèle de tire-lait ou de téterelle (taille, forme) peut vous convenir mieux qu'un autre. 104 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 11 Quels sont mes droits? Le code du travail prévoit des pauses pour allaiter ou tirer votre lait, correspondant à deux fois 30 minutes par jour, jusqu'à ce que votre enfant ait un an. Ces pauses ne sont pas rémunérées mais n'allongent pas la durée de votre journée de travail. NB: Certaines conventions collectives prévoient des dispositions facilitantes (rémunérations des pauses, pauses plus longues, congés sans solde pour l'allaitement). 105 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 12 Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer ? • Baisse de la lactation ? C'est possible à cause de la fatigue (reprise du travail et parfois augmentation du nombre de tétées la nuit), du stress et de la diminution de la fréquence des tétées. MAIS cela peut être relancé par l'aménagement de temps de repos et les tétées des moments passés avec votre bébé (le week-end par exemple). • Refus du biberon ? C'est possible MAIS en général cela ne dure pas plus de quelques jours. Si besoin, il existe des alternatives aux biberons et tétines classiques. • Refus du sein? C'est possible MAIS cela reste rare. Il faut parfois rééduquer la technique de succion de votre bébé quand il est au sein. • Difficultés à tirer votre lait ? C'est possible MAIS persévérer quelques jours permet d'améliorer le tirage. • Mauvais accueil de la personne qui va garder votre enfant ? Cela peut arriver MAIS vous pouvez anticiper en expliquant dès le départ votre projet. Les difficultés rencontrées sont le plus souvent TRANSITOIRES. Persévérer quelques jours permet en général de reprendre son équilibre. De nombreuses mamans ne rencontrent pas de difficulté. Il est important d'être soutenue en cas de moment difficile. 106 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 13 Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ? Un consultant en lactation La PMI (Protection Maternelle et Infantile) de mon secteur : → consultations avec sagefemme, puéricultrice ou médecin → réunions sur l'allaitement Les professionnels de santé de mon entourage : sage-femme, médecin généraliste, pédiatre,... ? Le Lactarium de votre région à lyon au 04 72 00 41 43 Internet : www.lactissima.com/a-tire-d-ailes www.solidarilait.org santeallaitementmaternel.com www.info-allaitement.org Les associations de soutien à l'allaitement : - Galactée (Rhône-Alpes) www.galactee.org - la Leche League www.lllfrance.org → réunions d'information → lignes de permanence téléphonique de soutien 107 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 14 Le lait maternel est le meilleur aliment pour votre enfant. Il est d'ailleurs recommandé par l'Organisation Mondiale de la Santé jusqu'à l'âge de au moins deux ans. Vous avez envie de tenter l'expérience ? Faites-vous confiance ! 108 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 15 • Thèse de médecine générale de Céline Sandler. • Document conçu en suivant la "méthode d'élaboration d'un document écrit d’information à l'intention des patients et des usagers du système de santé", décrite par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2008. C'est à dire conçu à partir de données scientifiques validées, et élaboré en concertation avec des mamans et des professionnels de santé. 2014 109 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE 5 bis : fiche 4ème version bis ALLAITER ET TRAVAILLER : COMMENT FAIRE? emplacement d’illustration 110 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Allaiter et travailler, ce n'est pas si compliqué... on s'organise! 111 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE - Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ?...p.4 - Comment conserver mon lait ?......................................................p.6 - Comment utiliser mon lait?...........................................................p.8 - De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? .......................................................................p.9 - Quels sont mes droits? ................................................................p.12 - Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer?.................p.13 - Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ...................p.14 112 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ? Diminuer le nombre de tétées et introduire des biberons avant de reprendre votre travail n'est pas obligatoire. Il est conseillé de continuer l'allaitement maternel au sein le plus longtemps possible pour entretenir la lactation. Cependant, certaines mamans préfèrent anticiper. • Vous pouvez continuer à mettre votre enfant au sein durant tous les moments où vous êtes ensemble. Ceci est la règle d'or pour entretenir votre lactation Les mamans témoignent souvent du plaisir partagé au moment de la "tétée des retrouvailles"... 113 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 4 • Lorsque vous êtes au travail, votre enfant peut être nourri avec : lait Lait maternel directement pris au sein, si le lieu de garde est proche de votre lieu de travail Lait maternel tiré au prélable, et donné par la personne qui garde l'enfant et / ou lait artificiel Lait artificiel Aliments diversifiés, à partir de 4 mois Toutes les combinaisons sont possibles, cela dépend de l'âge de votre enfant, de vos préférences et de vos possibilités d'organisation. Tirer votre lait n'est pas obligatoire mais cela permet d'entretenir votre lactation. A titre indicatif, si vous souhaitez un allaitement de longue durée, il est conseillé de garder au moins 3 tétées par jour. 114 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 Comment conserver mon lait ? Conditions de conservation Temps de conservation Idéal Acceptable À température ambiante 19-25°C 4h 6-8h (1) Au réfrigérateur <4°C 3 jours 8 jours (1) Au congélateur - 18 °C 6 mois 12 mois Dans un sac isotherme avec packs de réfrigération 15°C 1h pour le transport 24h Lait décongelé au réfrigérateur 24h, ne pas recongeler Biberon entamé et laissé à température ambiante 1h 2h (1) si les conditions d'hygiène pour le recueil sont optimales Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage. Information for Home Use for Full-Term Infants. Breastfeed Med. 2010;5(3):123-6. 115 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 6 • Votre lait peut être stocké dans : – des pots en verre ou en polypropylène (plastique dur), – des sachets plastiques (plus fragiles). Des récipients destinés à cette utilisation existent dans le commerce. • Pensez à noter sur chaque récipient : – la date et l'heure du premier recueil, – le nom et prénom de votre enfant, – la quantité de lait (pour les sachets). • Si vous souhaitez congeler votre lait, il ne faut pas remplir les récipients complètement. • Afin de limiter le gaspillage, il est préférable de stocker le lait par petites quantités (60 à 120 ml) ou par quantités adaptées à votre enfant. • Vous pouvez mélanger des laits issus de recueils différents s'ils sont à la même température. Si vous souhaitez continuer un allaitement maternel exclusif, il est conseillé de constituer une réserve de lait avant votre reprise. 116 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 7 Comment utiliser mon lait? • Le lait frais est de meilleure qualité que le lait congelé. On utilisera d'abord le lait frais puis le lait réfrigéré (en commençant par le lait recueilli le plus anciennement). • Durant sa conservation, le lait peut se séparer en une couche de crème et une de lait, il suffit de le mélanger doucement pour le ré-homogénéiser. Le lait ainsi conservé peut prendre une couleur ou une odeur inhabituelle sans risque pour votre enfant. • Votre lait peut être donné à votre enfant : - à température ambiante, - chaud, - ou même froid. • Pour décongeler le lait, vous pouvez : - le mettre au réfrigérateur la nuit précédant son utilisation, - le placer dans un récipient d'eau chaude ou dans un chauffe-biberon (sans faire bouillir le lait). • Vous pouvez réchauffer le lait réfrigéré de la même façon. • L'utilisation du micro-onde est déconseillée car il altère la qualité du lait maternel. 117 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 8 De quel matériel ai-je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? Quelles sont les mesures d'hygiène à respecter ? – Se laver les mains avant de tirer son lait. – Avant la première utilisation, laver les récipients de stockage du lait et les accessoires du tire-lait à l'eau chaude savonneuse puis les rincer et les laisser sécher à l'air. Un passage au lave-vaisselle cycle 65°C est possible (sauf pour les tétines en caoutchouc). – Après chaque utilisation, vider et rincer le matériel à l'eau froide puis le laver selon les conditions décrites ci-dessus. => II EST INUTILE DE STERILISER LE MATERIEL. Récapitulatif du matériel nécessaire : Point d'eau Savon ou gel hydro-alcoolique Récipients de stockage du lait Réfrigérateur ou sac isotherme avec pains de glace Tire-lait (facultatif) 118 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 9 Comment choisir et me procurer un tire-lait ? Vous pouvez : - acheter un tire-lait manuel, - louer un tire-lait électrique simple ou double téterelle. Cette location est remboursée par l'assurance maladie et les mutuelles sans limitation de durée si vous disposez d'une ordonnance (attention aux suppléments de prix pour certains modèles). Pour la location, vous pouvez vous adresser à une agence de location de matériel médical (en général, une conseillère se déplace à votre domicile pour le choix et la mise en place) ou à une pharmacie. NB :Vous pouvez vous passer d'un tire-lait et utiliser une méthode manuelle comme la méthode Marmet (http://www.rpfc.fr/espacepro/wp-content/pdf/Expression_manuelle_du_lait_%28Marmet%29.pdf) * * * Il n'existe pas de supériorité démontrée d'un modèle par rapport à un autre. Les tire-laits électriques, manuels et la méthode manuelle sans tire-lait ont une efficacité comparable. Le choix se fait en fonction de votre utilisation et de vos préférences. 119 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 10 poids? encombrement? niveau sonore? électrique ou manuel? à piles ou sur secteur? N'hésitez pas à demander conseil à un professionnel emplacement d'illustration En pratique : - Tirer son lait dure entre 15 et 20 minutes en moyenne. - Ce geste n'est pas douloureux. - La quantité de lait tirée lors d'un séance varie : . d'un moment à un autre, . d'une femme à une autre, . en fonction de l'âge de votre enfant, . et en fonction du tirage (régulier ou occasionnel). - Un modèle de tire-lait ou de téterelle (taille, forme) peut vous convenir mieux qu'un autre. 120 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 11 Quels sont mes droits? Le code du travail prévoit des pauses pour allaiter ou tirer votre lait, correspondant à deux fois 30 minutes par jour, jusqu'à ce que votre enfant ait un an. Ces pauses ne sont pas rémunérées mais n'allongent pas la durée de votre journée de travail. NB: Certaines conventions collectives prévoient des dispositions facilitantes (rémunérations des pauses, pauses plus longues, congés sans solde pour l'allaitement). 121 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 12 Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer ? • Baisse de la lactation ? C'est possible à cause de la fatigue (reprise du travail et parfois augmentation du nombre de tétées la nuit), du stress et de la diminution de la fréquence des tétées. MAIS cela peut être relancé par l'aménagement de temps de repos et les tétées des moments passés avec votre bébé (le week-end par exemple). • Refus du biberon ? C'est possible MAIS en général cela ne dure pas plus de quelques jours. Si besoin, il existe des alternatives aux biberons et tétines classiques. • Refus du sein? C'est possible MAIS cela reste rare. Il faut parfois rééduquer la technique de succion de votre bébé quand il est au sein. • Difficultés à tirer votre lait ? C'est possible MAIS persévérer quelques jours permet d'améliorer le tirage. • Mauvais accueil de la personne qui va garder votre enfant ? Cela peut arriver MAIS vous pouvez anticiper en expliquant dès le départ votre projet. Les difficultés rencontrées sont le plus souvent TRANSITOIRES. Persévérer quelques jours permet en général de reprendre son équilibre. De nombreuses mamans ne rencontrent pas de difficulté. Il est important d'être soutenue en cas de moment difficile. 122 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 13 Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ? Un consultant en lactation _______________________ La PMI (Protection Maternelle et Infantile) de mon secteur : _________________________ → consultations avec sagefemme, puéricultrice ou médecin → réunions sur l'allaitement Les professionnels de santé de mon entourage : sage-femme, médecin généraliste, pédiatre,... ? Le Lactarium de votre région ______________________ Internet : www.lactissima.com/a-tire-d-ailes www.solidarilait.org santeallaitementmaternel.com www.info-allaitement.org Les associations de soutien à l'allaitement : - __________________________________ - la Leche League www.lllfrance.org → réunions d'information → lignes de permanence téléphonique de soutien 123 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 14 Le lait maternel est le meilleur aliment pour votre enfant. Il est d'ailleurs recommandé par l'Organisation Mondiale de la Santé jusqu'à l'âge de au moins deux ans. Vous avez envie de tenter l'expérience ? Faites-vous confiance ! 124 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 15 • Thèse de médecine générale de Céline Sandler. • Document conçu en suivant la "méthode d'élaboration d'un document écrit d’information à l'intention des patients et des usagers du système de santé", décrite par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2008. C'est à dire conçu à partir de données scientifiques validées, et élaboré en concertation avec des mamans et des professionnels de santé. 2014 125 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Allaiter et travailler : Comment faire ? SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Allaiter et travailler, ce n’est pas si compliqué ... On s’organise ! 2 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Sommaire : | Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ?....................p.4 | Comment conserver mon lait ?..........................................................................................p.6 | Comment utiliser mon lait ?.................................................................................................p.8 | Quel matériel pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ?.....p.9 | Quels sont mes droits ?.......................................................................................................p.12 | Quelles difficultés est-ce que je risque de rencontrer ?....................................p.13 | Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ?.......................................p.14 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 3 Comment composer les repas de mon enfant en mon absence ? Diminuer le nombre de tétées et introduire des biberons avant de reprendre votre travail n’est pas obligatoire. Il est conseillé de continuer l’allaitement maternel au sein le plus longtemps possible pour entretenir la lactation. Cependant, certaines mamans préfèrent anticiper. Vous pouvez continuer à mettre votre enfant au sein durant tous les moments où vous êtes ensemble. Ceci est la règle d’or pour entretenir votre lactation Les mamans témoignent souvent du plaisir partagé au moment de la «tétée des retrouvailles»... 4 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Lorsque vous êtes au travail, votre enfant peut être nourri avec : Lait maternel tiré Lait maternel pris au sein au préalable, et donné par la personne qui garde l’enfant directement, si le lieu de garde est proche de votre lieu de travail ET / OU Lait artificiel Aliments diversifiés à partir de 4 mois Toutes les combinaisons sont possibles, cela dépend de l’âge de votre enfant, de vos préférences et de vos possibilités d’organisation. Tirer votre lait n’est pas obligatoire mais cela permet d’entretenir votre lactation. A titre indicatif, si vous souhaitez un allaitement de longue durée, il est conseillé de garder au moins 3 tétées par jour. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 5 Comment conserver mon lait ? Conditions de conservation Temps de conservation Idéal Acceptable 4h 6-8h (1) Au réfrigérateur <4°C 3 jours 8 jours (1) Au congélateur - 18 °C 6 mois 12 mois À température ambiante 19-25°C Dans un sac isotherme avec packs de réfrigération 15°C Lait décongelé au réfrigérateur Biberon entamé et laissé à température ambiante 1h pour le transport 24h 24h ne pas recongeler 1h 2h (1) si les conditions d’hygiène pour le recueil sont optimales 6 Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #8: Human Milk Storage. Information for Home Use for Full-Term Infants. Breastfeed Med. 2010;5(3):123 6. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Votre lait peut être stocké dans : | des pots en verre ou en polypropylène (plastique dur), | des sachets plastiques (plus fragiles). Des récipients destinés à cette utilisation existent dans le commerce. Pensez à noter sur chaque récipient : | la date et l’heure du premier recueil, | le nom et prénom de votre enfant, | la quantité de lait (pour les sachets). Si vous souhaitez congeler votre lait, il ne faut pas remplir les récipients complètement. Afin de limiter le gaspillage, il est préférable de stocker le lait par petites quantités (60 à 120 ml) ou par quantités adaptées à votre enfant. Vous pouvez mélanger des laits issus de recueils différents s’ils sont à la même température. Si vous souhaitez continuer un allaitement maternel exclusif, il est conseillé de constituer une réserve de lait avant votre reprise. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 7 Comment utiliser mon lait ? Le lait frais est de meilleure qualité que le lait congelé. On utilisera d’abord le lait frais puis le lait réfrigéré (en commençant par le lait recueilli le plus anciennement). Durant sa conservation, le lait peut se séparer en une couche de crème et une de lait, il suffit de le mélanger doucement pour le ré-homogénéiser. Le lait ainsi conservé peut prendre une couleur ou une odeur inhabituelle sans risque pour votre enfant. Votre lait peut être donné à votre enfant : | à température ambiante, | chaud, | ou même froid. Pour décongeler le lait, vous pouvez : | le mettre au réfrigérateur la nuit précédant son utilisation, | le placer dans un récipient d’eau chaude ou dans un chauffe-biberon (sans faire bouillir le lait). Vous pouvez réchauffer le lait réfrigéré de la même façon. L’utilisation du micro-onde est déconseillée car il altère la qualité du lait maternel. 8 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) De quel materiel ai_je besoin pour tirer et conserver mon lait sur mon lieu de travail ? Quelles sont les mesures d’hygiène à respecter ? | Se laver les mains avant de tirer son lait. | Avant la première utilisation, laver les récipients de stockage | Après chaque utilisation, vider et rincer le matériel à l’eau du lait et les accessoires du tire-lait à l’eau chaude savonneuse puis les rincer et les laisser sécher à l’air. Un passage au lave-vaisselle cycle 65°C est possible (sauf pour les tétines en caoutchouc). froide puis le laver selon les conditions décrites ci-dessus. II EST INUTILE DE STERILISER LE MATERIEL. Récapitulatif du matériel nécessaire : Point d’eau Réfrigérateur ou sac isotherme avec pains de glace Savon ou gel hydro-alcoolique Récipients de stockage du lait Tire-lait (facultatif) SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 9 Comment choisir et me procurer un tire_lait ? Vous pouvez : | acheter un tire-lait manuel, | louer un tire-lait électrique simple ou double téterelle. Cette location est remboursée par l’assurance maladie et les mutuelles sans limitation de durée si vous disposez d’une ordonnance (attention aux suppléments de prix pour certains modèles). Pour la location, vous pouvez vous adresser à une agence de location de matériel médical (en général, une conseillère se déplace à votre domicile pour le choix et la mise en place) ou à une pharmacie. Vous pouvez vous passer d’un tire-lait et utiliser une méthode manuelle comme la méthode Marmet (http://www.rpfc.fr/espacepro/wp-content/pdf/Expression_manuelle_du_lait_%28Marmet%29.pdf) Il n’existe pas de supériorité démontrée d’un modèle par rapport à un autre. Les tire-laits électriques, manuels et la méthode manuelle sans tire-lait ont une efficacité comparable. Le choix se fait en fonction de votre utilisation et de vos préférences. 10 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) poids ? encombrement ? niveau sonore ? électrique ou manuel ? à piles ou sur secteur ? N’hésitez pas à demander conseil à un professionnel ! En pratique : Tirer son lait dure entre 15 et 20 minutes en moyenne. Ce geste n’est pas douloureux. La quantité de lait tirée lors d’un séance varie : . d’un moment à un autre, . d’une femme à une autre, . en fonction de l’âge de votre enfant, . et en fonction du tirage (régulier ou occasionnel). Un modèle de tire-lait ou de téterelle (taille, forme) peut vous convenir mieux qu’un autre. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 11 Quels sont mes droits ? Le code du travail prévoit des pauses pour allaiter ou tirer votre lait, correspondant à deux fois 30 minutes par jour, jusqu’à ce que votre enfant ait un an. Ces pauses ne sont pas rémunérées mais n’allongent pas la durée de votre journée de travail. NB: Certaines conventions collectives prévoient des dispositions facilitantes (rémunérations des pauses, pauses plus longues, congés sans solde pour l’allaitement). 12 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Quelles difficultes est_ce que je risque de rencontrer ? Baisse de la lactation ? C’est possible à cause de la fatigue (reprise du travail et parfois augmentation du nombre de tétées la nuit), du stress et de la diminution de la fréquence des tétées. MAIS cela peut être relancé par l’aménagement de temps de repos et les tétées des moments passés avec votre bébé (le week-end par exemple). Refus du biberon ? C’est possible MAIS en général cela ne dure pas plus de quelques jours. Si besoin, il existe des alternatives aux biberons et tétines classiques. Refus du sein? C’est possible MAIS cela reste rare. Il faut parfois rééduquer la technique de succion de votre bébé quand il est au sein. Difficultés à tirer votre lait ? C’est possible MAIS persévérer quelques jours permet d’améliorer le tirage. Mauvais accueil de la personne qui va garder votre enfant ? Cela peut arriver MAIS vous pouvez anticiper en expliquant dès le départ votre projet. Les difficultés rencontrées sont le plus souvent TRANSITOIRES. Persévérer quelques jours permet en général de reprendre son équilibre. De nombreuses mamans ne rencontrent pas de difficulté. Il est important d’être soutenue en cas de moment difficile. SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 13 Qui puis-je contacter en cas de nouvelles questions ? Un consultant en lactation La PMI (Protection Maternelle et Infantile) de mon secteur : Les professionnels de santé de mon entourage : - consultations avec sage-femme, puéricultrice ou médecin - réunions sur l’allaitement sage-femme, médecin généraliste, pédiatre,... ? Le Lactarium de votre région, à lyon au 04 72 00 41 43 Internet : - www.lactissima.com/a-tire-d-ailes - www.solidarilait.org - www.santeallaitementmaternel.com - www.info-allaitement.org Les associations de soutien à l’allaitement : - Galactée (Rhône-Alpes) www.galactee.org - la Leche League www.lllfrance.org (réunions d’information & lignes de permanence téléphonique de soutien) 14 SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) Le lait maternel est le meilleur aliment pour votre enfant. Il est d’ailleurs recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé jusqu’à l’âge de au moins deux ans. Vous avez envie de tenter l’expérience ? Faites-vous confiance ! SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) 15 • Thèse de médecine générale de Céline Sandler. • Document conçu en suivant la «méthode d’élaboration d’un document écrit d’information à l’intention des patients et des usagers du système de santé», décrite par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2008. C’est à dire conçu à partir de données scientifiques validées, et élaboré en concertation avec des mamans et des professionnels de santé. 2014 Réalisation graphique : www.creomedia.info SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0) SANDLER Céline : ALLAITEMENT MATERNEL ET REPRISE DU TRAVAIL Élaboration d'un document d'information à l'attention des mères qui vont reprendre une activité professionnelle et qui souhaitent continuer à allaiter Nbr f. 141 Th. Méd : Lyon 2014 n°114 _______________________________________________________________________________________ RESUME : L'OMS recommande de poursuivre l'allaitement maternel jusqu'à l'âge de deux ans au moins. Pour les mamans qui souhaitent suivre ces recommandations, cela peut signifier poursuivre l'allaitement audelà de la reprise d'une activité professionnelle. Ce qui demande de l'organisation et surtout du soutien. Nous avons donc souhaité réaliser un guide pratique destiné à ces mamans. Nous avons utilisé la méthode décrite par l’HAS en 2008 pour l’élaboration d’un document écrit d'information destiné aux patients et aux usagers du système de santé. Nous avons effectué une recherche bibliographique afin de sélectionner les informations validées utilisées pour le contenu initial de la fiche. Nous avons ensuite travaillé en collaboration avec des mamans, des sages-femmes, des médecins généralistes et des puéricultrices : le document initial a été soumis pour discussion à des groupes de travail puis validé lors d'entretiens individuels. Deux groupes de travail et cinq entretiens individuels ont été réalisés. Les items abordés dans le document ont été : composition des repas en l'absence de la maman, conservation et utilisation du lait maternel, matériel nécessaire, droit du travail, difficultés possibles, contacts en cas de questions supplémentaires. La partie "difficultés" a été ajoutée lors du premier groupe de travail. Les autres modifications issues de ce groupe ont porté sur la mise en évidence de certaines informations jugées importantes et l'ajout des recommandations de l'OMS concernant la durée de l'allaitement. Les modifications apportées par le second groupe ont concerné les tournures des phrases, l'ajout de la nécessité de conserver au moins trois tétées par jour et de la notion de confiance en soi. Les entretiens individuels ont témoigné d'une globale satisfaction. Il a été décidé de diffuser le document sous forme papier et sur Internet. La prochaine étape sera de diffuser le document. Il faudra ensuite évaluer l'impact du document et actualiser les données. _______________________________________________________________________________________ MOTS CLES : allaitement maternel, activité professionnelle, document d'information, lait maternel. _______________________________________________________________________________________ JURY : Président : Monsieur le Professeur Alain Moreau Membres : Monsieur le Professeur Olivier Claris Madame le Professeur Marie Flori Madame le Docteur Corinne Perdrix _______________________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE : 26 juin 2014 ______________________________________________________________________________________ Adresse de l’auteur : 46 avenue de Montlouis 69410 Champagne au mont d'or mail : [email protected] SANDLER (CC BY-NC-ND 2.0)
