FORMULAIRE D`INSCRIPTION MISSION COMMERCIALE ET DE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
MISSION COMMERCIALE ET DE PROSPECTION
DU BURKINA FASO AU Gabon
10-11-12/10/2013
I.
ENTREPRISE
Nom de l’entreprise (raison sociale)
Forme juridique (SA, SARL, GIE, EI)
N° registre de commerce
Siège social
Année d’établissement
Pays/ville
Banque de l’entreprise
Nombre de membres/associés/employés
Tél. :
Fax :
E-mail :
Site web :
Nom et prénom du responsable
II.
ACTIVITÉ (à cocher)
 Exportateur
 Producteur
 Transformateur
 Artisan
 Autres (à préciser) :
III.
PRODUITS/SERVICE que vous souhaitez exporter
 Viande (à préciser) :
 Bétail (à préciser) :
 Carcasse de volailles (préciser) :
 Lapin
 Miel
 Mangue (fraiche/séchée) :
 Autres fruits (à préciser) :
 Tomates :
 Oignons :
 Piments :
 Gingembre :
 Autres légumes :…………………
Capacité de production/an : ----------------------
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préciser la qualité /caractéristiques du
produit :------------------------------------------------
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 Produits à base de karité :
 Jus de fruits :
 Concentré de fruits :
 Céréales transformées :
 Autres produits agroalimentaires :…………………
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 Articles d’artisanat :
 Textile (préciser) :
 Sculpture (préciser) :
 Autres articles d’artisanat :……………………
 Autres produits :……………………………
Capacité de production/an : -----------------------------------
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préciser la qualité /caractéristiques du produit :---------
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IV.
CENTRE D’INTÉRÊT (type de partenaire recherché)
Recherche (cocher la case)
 Acheteur grossiste
 Distributeur de vos produits
 Représentant
 Client hôtelier
 Collectionneur d’art
 Client restaurateur
 Autres (à préciser)
Citez produits et/ou services visés :---------------------------------------------------------------------------------------------
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Avez-vous une relation d’affaires avec des entreprises au Gabon ?
Si oui, dans quel domaine et depuis quelle année ?
 Oui
 Non
Si non, dans quel domaine souhaiteriez-vous avoir des relations d’affaires ?
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 Frais de participation forfaitaire par participant : 1.250.000 FCFA
Ce coût de participation forfaitaire donne droit :
- à un box d’exposition
- à un billet d’avion aller/retour
- à l’hébergement
- au déplacement interne
- aux frais de visa d’entrée au Gabon.
Signature, nom et cachet du responsable de l’entreprise :
Date :
Nota Bene : A retourner le formulaire avant le 10 septembre 2013 à l’Apex-Burkina au
Tél. : [phone], Fax : [phone]
La Banque CBAO Burkina Faso est le partenaire officiel de la mission .