FORMULAIRE D’INSCRIPTION MISSION COMMERCIALE ET DE PROSPECTION DU BURKINA FASO AU Gabon 10-11-12/10/2013 I. ENTREPRISE Nom de l’entreprise (raison sociale) Forme juridique (SA, SARL, GIE, EI) N° registre de commerce Siège social Pays/ville Banque de l’entreprise Nombre de membres/associés/employés Tél. : Fax : Nom et prénom du responsable II. E-mail : Site web : ACTIVITÉ (à cocher) Exportateur Producteur III. Transformateur Artisan Autres (à préciser) : PRODUITS/SERVICE que vous souhaitez exporter Viande (à préciser) : Bétail (à préciser) : Carcasse de volailles (préciser) : Lapin Miel Mangue (fraiche/séchée) : Autres fruits (à préciser) : Année d’établissement Tomates : Oignons : Piments : Gingembre : Autres légumes :………………… Produits à base de karité : Jus de fruits : Concentré de fruits : Céréales transformées : Autres produits agroalimentaires :………………… ………………………………………….. Articles d’artisanat : Textile (préciser) : Sculpture (préciser) : Autres articles d’artisanat :…………………… Autres produits :…………………………… Capacité de production/an : ----------------------------------------------------------préciser la qualité /caractéristiques du produit :--------Capacité de production/an : ---------------------- ---------------------------------------------------------------------------préciser la qualité /caractéristiques du produit :------------------------------------------------ IV. CENTRE D’INTÉRÊT (type de partenaire recherché) Recherche (cocher la case) Acheteur grossiste Distributeur de vos produits Représentant Client hôtelier Collectionneur d’art Client restaurateur Autres (à préciser) Citez produits et/ou services visés :--------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Avez-vous une relation d’affaires avec des entreprises au Gabon ? Oui Non -----------------------------------------------------------Si oui, dans quel domaine et depuis quelle année ? ------Si non, dans quel domaine souhaiteriez-vous avoir des relations d’affaires ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Frais de participation forfaitaire par participant : 1.250.000 FCFA Ce coût de participation forfaitaire donne droit : - à un box d’exposition - à un billet d’avion aller/retour - à l’hébergement - au déplacement interne - aux frais de visa d’entrée au Gabon. Signature, nom et cachet du responsable de l’entreprise : Date : Nota Bene : A retourner le formulaire avant le 10 septembre 2013 à l’Apex-Burkina au Tél. : +226 50-31-13-00/01, Fax : +226 50-31-14-69 La Banque CBAO Burkina Faso est le partenaire officiel de la mission .