dégénérescence du disque lombaire disque = rôle mécanique
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GREMAPE 2000. Dr. NAEL J.F. dégénérescence du disque lombaire disque = rôle mécanique principal de l’unité fonctionnelle rachidienne • sa qualité mécanique dépend de : composition macromoléculaire cartilage et plateau vertébral articulaires postérieures • les modifications biochimiques et mécaniques sont induites par : le vieillissement, l’environnement les agressions mécaniques les prédispositions génétiques G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire • LE DISQUE NORMAL structure vascularisation, innervation composition • DEGENERESCENCE MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE différents types pathologiques système osmotique, changements biochimiques plateau vertébral évolution macroscopique, microscopique évolution mécanique cycle dégénératif, séquestration • CONSEQUENCES CLINIQUES innervation, canal vertébral, médiateurs inflammatoires G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire LE DISQUE NORMAL d’après d’après R.Louis R.Louis • STRUCTURE anneau fibreux orientation orientation des des fibrilles fibrilles nucleus pulposus plaque cartilagineuse G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire LE DISQUE NORMAL VASCULARISATION d’après d’après P.Goupille P.Goupille • vie foetale : richement vascularisé • vers 20 ans : totalement avasculaire nutrition : à travers la plaque cartilagineuse • à partir de 30 ans: développement de vascularisation périphérique surtout en arrière, et de la plaque cartilagineuse associée à des lésions de l’annulus G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire LE DISQUE NORMAL INNERVATION d’après d’après P.Goupille P.Goupille • aucune innervation du nucleus ou de l’annulus sauf parties très externes de l’annulus • structures les plus innervées: ligament longitudinal postérieur capsule des articulaires postérieures ligament interépineux ligament jaune G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire LE DISQUE NORMAL COMPOSITION 4 constituants principaux: • eau • collagène • protéoglycanes • cellules G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire DISQUE NORMAL composition EAU EAU :: disque disque normal normal EAU: EAU: évolution évolution du du nucleus nucleus de de 25 25 àà 40 40 ans ans avec avec âge âge et et dégénérescence dégénérescence composition composition des des différentes différentes NUCLEUS régions régions du du disque disque EAU % poids du disque EAU % du poids 20-40 ans 80-83 40-60 ans 75-78 60-80 ans 73-75 Cartilage du plateau vertébral 65-75 Nucleus 75-80 grade 1-2 78-83 Annulus interne 72-78 grade 3-4 74-76 Annulus externe 55-70 grade 5 65-70 G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins d’après d’après Jill Jill P.G. P.G. URBAN URBAN février 2000 dégénérescence du disque lombaire DISQUE NORMAL composition macromolécules: COLLAGENE COLLAGENE en % de poids du disque sec plateau vertébral 50-65 • 7 types différents, surtout types I et II nucleus 15-30 • type I: surtout en périphérie (peau,tendons,os) annulus interne 50-60 • type II: surtout dans le nucleus (cartilage) annulus externe 65-75 G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins • types III et VI : autour des cellules février 2000 dégénérescence du disque lombaire DISQUE NORMAL: composition macromolécules : PROTEOGLYCANES PROTEOGLYCANES poids sec plateau vertébral 15-28 nucleus 25-40 • macromolécule avec noyau lié à plus de 100 radicaux glycosamino sulfatés, principalement chondroitine et keratine sulfate. annulus interne 20-25 • reliées sous forme d’agrégats de plus de 1077 molécules annulus externe 5-15 • attaquées par les protéases G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire DISQUE NORMAL • GLYCOPROTEINES composition • PROTEASES même rôle destruction du que les fibres collagène élastiques et des proteoglycanes G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire • collagène: mécanisme de contrôle de pression dans le tissu discal (modélisation par Broom et Marra) • proteoglycanes: rôle osmotique charge négative antiangiogénèse G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire DISQUE NORMAL composition CELLULES DU DISQUE • 1% du volume discal • production de: macromolécules, protéases, facteurs inflammatoires et neuro-actifs. • métabolisme : glucose, production d’acide lactique baisse du pH et de la pO2 = diminution de synthèse de la matrice G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire vieillissement discal EAU plateau vertébral: O2 glucose rôle acétylcholine, nutrition discale nicotine collagène annulus: système osmotique membrane semi-perméable macromolécules ions sulfate protéases plateau V acide lactique barrière vaisseaux ossification enchondrale G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire vieillissement discal disque disque normal normal hernie hernie sous sous ligamentaire ligamentaire G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins disque disque dégénératif dégénératif hernie hernie exclue exclue disque disque protrus protrus disque disque séquestré séquestré février 2000 dégénérescence du disque lombaire vieillissement discal évolution des constituants EAU% EAU% collagène collagène % % poids poids sec sec proteoglycanes proteoglycanes poids poids sec sec 20-40 20-40 ans ans 80-83 80-83 15-20 15-20 25-50 25-50 40-60 40-60 ans ans 75-78 75-78 22-28 22-28 25-45 25-45 60-80 60-80 ans ans 73-75 73-75 20-35 20-35 20-25 20-25 grade grade 1-2 1-2 78-83 78-83 15-20 15-20 40-55 40-55 grade grade 3-4 3-4 74-76 74-76 20-35 20-35 25-30 25-30 grade grade 55 65-70 65-70 35-50 35-50 10-15 10-15 G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins d’après d’après Jill Jill P.G. P.G. URBAN, URBAN, 1999 1999 février 2000 dégénérescence du disque lombaire vieillissement discal les voies de la douleur messages nociceptifs acides aminés excitateurs neuropeptides neurones nocicepteurs faisceaux spinothalamiques tronc cérébral thalamus syst.limbique voie inhibitrice médullaire G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins modulation CORTEX douleur voie inhibitrice endorphinique, sérotoninergique... février 2000 dégénérescence du disque lombaire vieillissement discal • cycle dégénératif disque disque normal normal perte perte d’hydratation d’hydratation bifurcation, bifurcation, séquestration séquestration clivage clivage extension extension fissures fissures horizontales horizontales G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins extension extension vers vers le le centre centre février 2000 dégénérescence du disque lombaire Conséquences cliniques • innervation et vascularisation • • séquestration • • calibre du canal vertébral • • médiateurs inflammatoires G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire physiopathologie de la lombalgie lésions dégénératives cytokines+++ cytokines+++ libération libération de de substances substances algogènes algogènes stimulation stimulation physique physique des des nocicepteurs nocicepteurs sensibilisation sensibilisation périphérique périphérique (nocicepteurs): (nocicepteurs): lombalgie lombalgie aigue aigue sensibilisation sensibilisation centrale centrale (moelle) (moelle) influence influence des des facteurs facteurs psycho-sociaux psycho-sociaux (cortex) (cortex) LOMBALGIE LOMBALGIE CHRONIQUE CHRONIQUE d’après d’après P.Boulu P.Boulu et et M.Benoist M.Benoist G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000 dégénérescence du disque lombaire facteurs de survenue de la lombalgie • 1- existence de récepteurs spécifiques des messages nociceptifs dans lombalgie lombalgie les tissus où nait la douleur aigue aigue • 2- stimulation de ces nocicepteurs par des facteurs biomécaniques • 3- libération de substances algogènes abaissant le seuil de réponse des nocicepteurs • 4- mise en jeu +/- prolongée puis auto-entretenue des neurones lombalgie lombalgie nociceptifs centraux spinaux chronique chronique • 5- influence des modulations facilitatrices ( psychosociales) exercées par le SNC sur les neurones nociceptifs spinaux et sur l’intégration corticale définitive de la douleur d’après d’après P.Boulu P.Boulu et et M.Benoist M.Benoist G.R.E.M.A.P.E. G.R.E.M.A.P.E. Moulins Moulins février 2000
