Télécharger ceci

RSCA 4 : Docteur, j’ai mal au dos !
4ème semestre, me voici en rhumatologie à l’hôpital Saint Joseph.
Les lomboradiculalgies n’ont plus de secret pour moi, mais tous les patients ne les vivent pas de la
même façon.
Mr P. 52 ans, travaille chez UPS en bureau, et présente une lomboradiculalgie L5 droite évoluant
depuis un mois, jusqu’à en devenir invalidante. Les douleurs sont d’horaire mécanique avec une
limitation du périmètre de marche.
Le contexte est celui d’un accident de trajet deux mois auparavant, pour lequel il est donc pris en
charge et en arrêt de travail.
Initialement Mr P a bénéficié d’un traitement par AINS et paracétamol qui ne l’ont pas franchement
amélioré. Son médecin lui prescrit alors des séances de kinésithérapie qui le soulage partiellement
mais l’effet est de courte durée. Les radios du rachis lombaire ne retrouvant pas d’anomalie
spécifique. Puis devant la persistance des symptômes avec difficultés majeure à la marche sans
déficit moteur constaté, le patient est adressé en hospitalisation pour infiltrations épidurales.
Un scanner du rachis lombaire a été réalisé et retrouve une petite protrusion discale paramédiane et
foraminale L5-S1 droite pouvant concorder avec le trajet L5.
Nous décidons de réaliser deux infiltrations épidurales à 48h d’intervalle, d’Hydrocortancyl.
L’amélioration est plutôt bonne et le patient repart avec une poursuite de son arrêt de travail 7j, une
ordonnance de kinésithérapie et des antalgiques de pallier 1. Le patient est informé sur le retard
possible d’efficacité des infiltrations et qu’une réévaluation à un mois est à envisager pour juger du
bénéfice de ces dernières.
Une semaine plus tard le patient se représente aux urgences pour persistance de sa lombosciatique
et nous est readressé pour prise en charge. Il marche depuis avec une canne, mal utilisée. Les
médicaments ne le soulage que partiellement et ne peut reprendre le travail.
Une troisième et dernière infiltration est réalisée et le patient ressort avec une ordonnance
d’antalgique pallier 2. On l’informe du peu d’utilité de la canne et son arrêt de travail est prolongé de
7 jours.
A nouveau une semaine plus tard, Mr P. rappelle dans le service car « extrêmement douloureux » et
demande à être à nouveau hospitalisé.
Après avoir convenu d’une hospitalisation de 48h maximum, nous acceptons à nouveau ce patient
pour lui expliquer que nous ne ferions pas de geste supplémentaire et que pour conclure de façon
collégiale, son dossier sera discuté au staff pluridisciplinaire (regroupant rhumatologues, radiologues,
chirurgiens) le lendemain de son arrivée.
Comme convenu, nous avons présenté son dossier, qui ne montrait pas de signe radiologique majeur
pouvant justifier une intervention chirurgicale, et de l’avis général il n’a pas été retenu d’indication
de geste supplémentaire. Cette information a été communiquée au patient. Par ailleurs, sur le plan

antalgique il semblait plutôt bien soulagé par l’IXPRIM donc nous n’avons pas changé son traitement
antalgique.
La demande à la sortie s’est davantage tournée vers ses papiers d’accident du travail pour lequel il
me demande de poursuivre son arrêt de travail, (que j’ai prolongé de 7j) et de rajouter dans le motif
médical « cervicalgies » (dont il ne s’est jamais plaint lors de ses trois passages dans le service), car a
priori il s’agissait du motif initial de son accident de travail, et que la sécu « l’embêterait » si on ne
remplissait pas la case de cette manière, ce que finalement j’ai refusé de faire en indiquant
simplement lombosciatique persistante. Mr P. est parti énervé, en me précisant que de toute façon il
ne pourrait pas envoyer ce papier et qu’il allait devoir repasser voir son médecin traitant pour qu’il
lui remplisse correctement, « comme il a toujours fait, lui ».
Ce patient a été difficile à gérer, car le contexte d’accident de travail est toujours compliqué pour
obtenir une guérison. Il n’était pas hyperalgique comme on peut en voir certain, mais revenait
systématiquement dès la fin de ses arrêts de travail pour les renouveler. Les bénéfices secondaires
obtenus de manière consciente ou pas, l’empêchait de se rétablir complètement.
Problèmes posés et Compétences Illustrées :
PREMIER RECOURS – URGENCES : Lombosciatique, du diagnostic au traitement, que peut-on
proposer aux patients et à quel moment ?
EDUCATION, DEPISTAGE, PREVENTION : Hygiène lombaire, quelques gestes simples à la maison
comme au travail. Chez quels patients en particulier faut-il cibler cette prévention ?
CONTINUITE, SUIVI, COORDINATION : Accident du travail, Accident du trajet, comment rédiger une
déclaration et organiser le suivi des patients.
Se sont donc là les trois points que je vais développer ci-après.

PREMIER RECOURS – URGENCES : Lombosciatique, du
diagnostic au traitement, que peut-on proposer aux patients
et quand ?
Diagnostic
Le diagnostic de la lombo-radiculalgie commune repose sur l’association de plusieurs critères
cliniques :
- Lombalgie latéralisée ou non d’horaire mécanique
- Signe de Lasègue direct/indirect
- Trajet systématisé : L5 (face latérale du mb inferieur jusqu’au gros orteil), S1 (face
posterieure du mb inferieur jusqu’au petit orteil), L3 et L3 (face antérieure de cuisse)
- Abolition unilatérale des réflexes (Achilléen : S1, Rotulien : L4)
Ainsi que la présence de signe de gravités à rechercher systématiquement :
- Déficit moteur (≤ 3/5)
- Syndrome de la queue de cheval (hypoesthésie en selle, troubles sphinctériens)
- Hyperalgie (résistant à un traitement opioïde bien conduit)
Enfin il faut éliminer une lombo-radiculalgie symptomatique :
- ATCD néoplasie
- Altération de l’état général
- Contexte infectieux
- Age > 70 ans
- Traumatisme ou tout contexte pouvant faire évoquer une fracture
Imagerie
Il n’y a pas d’indication à réaliser d’imagerie en première intention devant un tableau de lombo-
radiculalgie typique sans signe de gravité.
Selon les recommandations de Février 2000 sur la prise en charge des lombosciatiques communes <
3 mois d’évolution :
« En dehors de ces cadres (recherche d'une lombalgie dite symptomatique ou urgence), il n’y a pas
lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution sauf quand les
modalités du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent d’éliminer formellement
toute lombalgie spécifique.
L’absence d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai (accord professionnel).
Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire ne doivent être
prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement chirurgical ou par nucléolyse de la
hernie discale (accord professionnel). Ce traitement n’est envisagé qu’après un délai d’évolution d’au
moins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut un scanner en fonction de
l’accessibilité à ces techniques. »

Traitement
En première intention, sont recommandés les traitements médicamenteux par
- antalgique de pallier 1 type PARACETAMOL puis 2 si besoin type TRAMADOL
- associé à un anti-inflammatoire de type BI-PROFENID en absence de contre-indication.
- l’utilisation de myorelaxant peut être utile (type THIOCOLCHICOSIDE)
Les corticoïdes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Il n’y a pas d’indication à réaliser des manipulations ou des séances de kinésithérapie à la phase
aigüe. Elles se discutent surtout en cas de chronicité.
De même la poursuite des activités ordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable. Pas
de repos strict au lit.
En cas d’échec des traitements médicamenteux en 4-8 semaines, on discutera la réalisation
d’infiltrations épidurales d’hydrocortancyl, après réalisation d’une imagerie lombaire à la recherche
de conflit disco-radiculaire.
En cas de persistance de la symptomatologie, malgré les antalgiques et les infiltrations, on discutera
une chirurgie, dans le cas où l’imagerie conclue à un conflit disco-radiculaire concordant à la clinique.
Il est alors important de préciser au patient que la chirurgie a pour but d’améliorer la
symptomatologie radiculaire mais qu’elle n’améliorera en rien les lombalgies.
A noter que la balnéothérapie, l’homéopathie et la phytothérapie n’ont pas démontrées leur
efficacité.
Il n’y a pas de recommandation quant au port de la ceinture lombaire.
L’arrêt de travail doit être, en règle générale, de courte durée.
Selon les recommandations HAS et les référentiels de durée fournis par l’Assurance Maladie : la
durée de l’arrêt est à adapter :
- au patient
- aux facteurs psychologiques
- à l’emploi et au contexte socio-économique
- à la possibilité d’adaptation ou de modification du poste par l’entreprise
Par exemple, en fonction du travail effectué :
- Sédentaire : 1j
- Travail Physique léger (ponctuelle <10kg ou répété < 5kg) : 3j
- Travail physique modéré (ponctuelle <25kg ou répété < 10kg) : 14j
- Travail physique lourd (>25kg) : 35j

Références
www.ameli.fr
www.has.fr :
- PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES LOMBALGIES ET LOMBOSCIATIQUES COMMUNES DE
MOINS DE TROIS MOIS D’EVOLUTION, TEXTE DES RECOMMANDATIONS, FEVRIER 2000
- Réponse à la saisine du 22 octobre 2010 en application de l’article L.161-39 du code de la sécurité
sociale : Référentiels concernant la durée d’arrêt de travail dans 4 cas : La sciatique, La cure de hernie
discale par discectomie, L’entorse du ligament collatéral médial du genou, La cholécystectomie ;
Décembre 2010