Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2010 ; 14 : 21-24
Unité mobile d’assistance circulatoire
V. Gariboldi et Coll.
Perfusion
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Complications postopératoires
Elles sont résumées dans le tableau 2. Cinq patients n’ont pas
eu de complications.
4. Discussion
L’intérêt pour les assistances de courte durée de type ECMO
afi n de stabiliser des patients en choc cardiogénique grave et
de les transporter ensuite connaît un second souffl e depuis la
commercialisation de systèmes dits « de transport » de taille
plus petite.
Bennett en 1994 avait déjà décrit un système de circulation
extracorporelle portable avec son chariot [1]. Celui-ci pesait
69 kg et un minimum de 6 personnes était nécessaire pour
mobiliser le patient assisté en toute sécurité. Il était de plus
impossible de réunir l’équipage, le perfusionniste et les
médecins dans un seul véhicule. Il était donc inenvisageable
de déplacer ces patients assistés.
Notre chariot d’ECMO mobile pèse 25 kg et autorise le
transfert d’un patient assisté en toute sécurité en une seule
unité (Photo 1).
De nouveaux dispositifs miniaturisés sont disponibles dans
le commerce et devraient être adoptés par les départements
de chirurgie cardiaque afi n d’améliorer les conditions
de transport en réduisant le risque de déplacement ou de
plicature de canule.
Concernant la création d’une Unité Mobile d’Assistance
Circulatoire, bon nombre de facteurs doivent être pris en
compte, notamment le nombre de personnes nécessaire
au bon fonctionnement d’une telle unité, c’est à dire un
chirurgien, un anesthésiste, et un perfusionniste, et la
durée d’une telle procédure, dépassant souvent les horaires
conventionnels d’une journée de travail « normale ».
L’indication (ou non) d’assistance est le point clé de la
décision fi nale de mobiliser cette équipe. La décision est
prise par l’anesthésiste réanimateur en charge de l’USI en
accord avec le chirurgien responsable de l’UMAC, en
sélectionnant le bon patient selon son âge, l’étiologie
supposée, les antécédents de maladie lourde ou de longue
durée, l’état clinique, tout cela afi n de ne pas intervenir trop
tôt (patient encore transportable sans assistance) ou trop
tard (défaillance multi viscérale qui ne récupèrera pas malgré
l’assistance).
Avec l’expérience certaines Unités de Soins Intensifs
souhaitent acquérir le matériel et implanter eux-mêmes
ces assistances. Le problème est que les résultats de cette
technique d’assistance repose à la fois sur l’expérience
chirurgicale avec la maîtrise des nombreux détails qui
facilitent les suites et sur l’expérience des réanimateurs de
chirurgie cardiaque qui savent gérer ce genre de patients. Au
début de notre pratique les patients non rapatriés ont eus
des survies moindres en rapport avec une mauvaise gestion
durant la période d’assistance et un manque d’expérience sur
le sevrage. A notre avis cette pratique doit rester l’apanage
des équipes de chirurgie cardiaque pratiquant l’assistance
circulatoire lourde et la transplantation cardiaque.
L’implantation d’une assistance circulatoire impose la
connaissance des bénéfi ces mais aussi les risque d’une telle
procédure. La voie percutanée nous parait plus sûre chez
des patients qui vont être transportés et permet d’éviter les
complications hémorragiques locales. Elle est par ailleurs
réalisable lors de massage cardiaque en l’absence de matériel
chirurgical [3,4]. Par ailleurs il est aisé d’aborder les vaisseaux
fémoraux pour décanuler en cas de sevrage.
Les complications les plus fréquentes sont les accidents
thromboemboliques (thrombus intracardiaque, embolie
cérébrales, viscérales ou périphériques), pouvant limiter
leur utilisation [5,6,7]. Selon Saito, une héparinisation
systémique est essentielle chez ces patients, même si elle
augmente le risque d’évènements hémorragiques [8]. Dans
notre expérience une héparinisation systémique continue
avec un TCA cible à 1,8 fois le témoin était instaurée sans
saignement ou évènements thromboemboliques majeurs.
Le taux de complications ischémiques de membres
rapportées après canulation artérielle fémorale percutanée
varie entre 18 et 70% [9]. Dans notre série il a été de 11%
(7 patients), en rapport avec des lésions athérosclereuses
préexistantes, et une vasoconstriction périphériques due à
de fortes doses d’amines vaso-actives. Ce taux d’ischémie
de membre peut être fortement diminué en implantant
Tableau 1: Diagnostic, durée d’assistance, devenir.
ECMO: extra-corporeal membrane oxygenation
Tableau 2: Complications observées chez les patients sous
ECMO.
Diagnostic N (%) Durée ECMO
(jours) Sevrage Transplantation
cardiaque Décès
Cardiomyopathies 18 (30) 11,8 4 4 10
Myocardites 10 (17) 12 5 2 3
Intox. médicamenteuse 7 (11,2) 3,3 3 - 4
Infarctus du myocarde 8 (13,4) 9,9 2 1 5
Post-partum 3 (5) 3,8 3 - -
Post-CEC 8 (13,4) 4,5 4 1 3
Autres 6 (10) 25 6 - -
TOTAL 60 (100) 27 (45) 8 (13,3) 25 (41,7)
Complication N %
Défi cit neurologique 14 23
Insuffi sance rénale aigue 37 61
Défaillance multi viscérale 28 47
Sepsis 32 53
Saignement Scarpa grave 2 3,3
Hémolyse 10 16
Ischémie de membre 7 11