Aujourd`hui, on admet que lors d`injection périnerveuse, une

53econgrèsnationald’anesthésiee
Infirmiers.Infirmier(e)sanesthési
©2011Sfar.Tousdroitsréservés.
tderéanimation.
stesdiplômé(e)sd’état
Nouveautéssurlatoxicitéd
.‐M.Malinovsky,M.‐P.Terrien
esanesthésiqueslocaux
J
S
E
erviced’AnesthésieRéanimation,Pôl
‐mail:
eURAD,HôpitalMaisonBlanche,51092Reimscedex
jmmalinovsky@chu‐reims.fr
POINTSESSENTIELS
• L’incidencedescomplicationstoxiquessystémiquesdesanesthésiqueslocauxest
rare. Ce type de complication est décrit avec tous les anesthésiques locaux
utilisés pour l’anesthésie locorégionale. Le respect des bonnespratiquesde
inject nées e t repérage,d’ ionfraction etduresp ctdesdosestotalesinjec ées enest
lameilleureprévention.
• La toxicité systémique des anesthésiques locaux se manifeste par de signes
neurologiques(signessubjectifs,puissignesobjectifs)etdestroublesdurythme
cardiaque.Lessignesneurologiquesetlestroublesdurythmeventriculairessont
dessignesdegravitédeleurtoxicitésystémique.
• En cas de convulsions sans atteinte cardiaque, on injecter un anticonvulsivant
(midazolamoupropofol)ouuneémulsionlipidique.
• dEn cas e troubles de conscience, il faut protéger les voies respiratoires d’une
inhalationenréalisantuneintubationtrachéale.
• En cas d’arrêt cardiaque, la réanimation doit impérativement débuter par un
massagecardiaqueexterne.L’utilisationd’adrénalinepeutrenforcer le bloc
induitparlesanesthésiqueslocaux.
• Encasdetroublesdurythmeavecunepressionartérielletoujours présente
 o f o apermettant uneperfusionc ronaireeficace, npeut dministrer de première
intentionuneémulsionlipidique.
• L’efficacité des émulsions lipidiques pour traiter les troublesdurythme
acardiaqueinduitsparlesanesthésiqueslocauxaétémontréeaul boratoire,et
rapportéechezquelquespatients.
• oIlexisteunefixationplusrapidedesanesthésiquesl cauxsur les solutions
lipidiquesàchaîneslonguesquesurlessolutionslipidiquesàchaînesmoyennes.
• Il est recommandé de disposer d’émulsions lipidiques près des salles où sont
réaliséeslesanesthésieslocorégionales.Ladoseoptimaled’émulsionlipidiqueà
administrerdanscecasn’estpasconnue.

INTRODUCTION
Lesanesthésiqueslocauxsont desanesthésiquespouvantentraînerdescomplications
locales ou systémiques importantes (1). En dehors des exceptionnelles réactions
d’hypersensibilité allergiques, des crises porphyriques et de l’oxydation de
l’hémoglobine(méthémoglobinémie)lessignesdetoxicitésystémiquessontmaintenant
surtoutrapportésaprèsuneadministrationpérinerveusedufaitdudéveloppementde
ce type de techniques d’anesthésie locorégionale. Depuis la commercialisation des
isomères lévogyres des anesthésiques locaux, la cohorte de signes prémonitoires de
typeneurologiquesestmoinsprésentequ’aveclabupivacaïne.Dans leurs formes les
plusgraves,latoxicitésystémiquepeutconduireàl’arrêtcardiaqueetresteuneurgence
hérapeutique.Lerespectderèglesd’orpourréaliserlesinjectionsenestlameilleure
révention.
t
p
LESSIGNESDETOXICITÉSYSTÉMIQUE
Ilssontdusàlafractionlibre(nonliéeauxprotéinesplasmatiques:albumineetacide
α1glycoprotéique)desanesthésiqueslocauxaprèsleurrésorptionàpartirdel’injection
périnerveuseouàunpassagevasculaire.Quandlesconcentrations plasmatiques
d’acides sont faibles la fraction libre de l’anesthésique local augmente et majore le
risque de toxicité systémique (enfant < 6 mois, insuffisance rénale, …) (2,3). Les
premiers signes sont souvent neurologiques, parfois associés aux troubles du rythme
cardiaque en cas de résorption massive ou d’injection intraveineuse accidentelle. Le
passagevasculaireestdépendantdusited’administration.Ainsi,untroubledurythme
cardiaqueetunarrêtcardiaqueontétédécritsaprèsgargarismeàlalidocaïne(4).La
résorptionaprèsinjectionintercostaledesanesthésiqueslocauxestrapide.Danscecas,
l’intérêtd’injecterunesolutionadrénalinepermetderalentirlavitessedepassagedans
cetypedeblocetclassiquementd’allongerladuréedubloc.Encasdebronchoscopieou
echirurgieplastiquelarésorptionpeutêtretrèsretardée(jusqu’àplusde24heures
prèsanesthésieditetumescente)(5,6).
d
a
SIGNESDETOXICITÉNEUROLOGIQUESYSTÉMIQUE
LeseffetsdesanesthésiqueslocauxsurleSNCsontbiphasiques.Dansunpremiertemps
ilyastimulation(signessubjectifsprémonitoires)puisdépression du SNC (toxicité
objective).Lessignessubjectifssontsurtoutdécritsparlepatient(intérêtderéaliserles
injectionschezun sujet éveillé pourpouvoirles décrire). Il s’agit d’engourdissements
(lespicotementspéribuccauxsonttrèsévocateurs),desétourdissements,dessensations
devertiges,desbourdonnementsd’oreilles,destroublesvisuelsvoireunediplopie,une
anxiété ou une somnolence. Puis des frissons, des trémulations musculaires et des
secousses musculaires apparaissent. Ces signes sont en général prémonitoires des
signesobjectifs.Ilssontunealertedevantinciteràl’arrêtdesinjectionsd’anesthésique
local.

Lessignesobjectifssontlapertedeconscience,lesconvulsionspuislecomaetla
dépressionrespiratoire.L’incidencedestroublesdeconscienceetladépression
respira  1é etoires sont peut fréquents, estimés à /500 blocs d’après une tud  déjà
anciennedeBrownetal.(7).
Selon les propriétés physicochimiques des anesthésiques locaux les signes
rémonitoires peuvent ne pas être rapportés (ropivacaïne et lévobupivacaïne) et les
roublesneurologiquesseraientplusfréquentsaveclamépivacaïneetlalidocaïne.
p
t
LESSIGNESCARDIOVASCULAIRES
Lestroublesdeconductioncardiaquesontdessignesdegravitédelatoxicitécardiaque
au même titre que les signes neurologiques objectifs. Les premiers signes sont
l’élargissement du complexe QRS sur l’électrocardiogramme. Cet élargissement est
majoréencasd’augmentationdelafréquencecardiaque(adrénaline, bloc dit «use‐
dependant»)Puislapertedelaconductionauriculoventriculaireinduiteparles
anesthésiques locaux va permettre l’apparition de troubles du rythme ventriculaires,
principalement par phénomène de réentrée au niveau du tissu de conduction
ventriculaire. Ceci aboutit à la tachycardie ventriculaire observée, la fibrillation
ventriculaire,voirel’arrêtcardiaque.Leblocagedelaconductionauriculoventriculaire
est secondaire au blocage des canaux ioniques transmembranaires (sodiques,
potassiques et calciques selon les doses injectées). Une fois entrés dans la cellule, les
anesthésiqueslocauxvontbloquerlachaînerespiratoiremitochondrialecellulaire(8,9).
Les isomères lévogyres (lévoropivacaïne et lévobupivacaïne) entrainent une toxicité
cardiaque moindre que celle induite par la bupivacaïne (10‐12).C’estlaraisonde
l’utilisationdeplusenplusrépanduedelévoropivacaïneetlévobupivacaïne.
L’effet inotrope des anesthésiques locaux survient quand leurs concentrations
lasmatiquessonttrèsélevées,aumoins10foissupérieuresàcelles provoquant les
roublesdurythmecardiaque.
p
t
LESFACTEURSFAVORISANTLATOXICITÉSYSTÉMIQUEDESANESTHÉSIQUES
LOCAUX
Ilssontmultiples et souventassociés.Ladose injectéeetrésorbéedanslacirculation
sanguine est le principal facteur de toxicité. Selon le type d’anesthésique local,
l’adjonction éventuelle d’un vasoconstricteur, et le site d’injection les concentrations
plasmatiques après injection d’anesthésique local sont différentes. La résorption des
anesthésiques locaux est rapide après injection dans le scalp, les blocs de la face, les
blocsdelarégioncervicaleetpourlesblocsdutronc.Elleestrapideaprèslesblocsdu
membresupérieuretpluslentepourlesblocsdumembreinférieuretdupérinée.La
résorpt p  a é
qu’aprè t
ionsanguineest luslenteaprès uner chianesth sie(etladoseinjectéefaible)
sanes hésiepéridurale.
Éviter l’injection d’anesthésique dans une zone inflammatoire ou d’infection,

réaliserl’injectionenfractionnantlesdosesetenrespectantlesdosestotalesàinjecter
sont des recommandations de bonne pratique. Les doses maximalesàrespecterpour
chaqueanesthésiquelocalsontrésuméesdansletableau1.Ellesontétéétabliesàpartir
desdonnées de lalittérature chez des sujets sains. Il fautprobablementdiminuer les
doses maximales à injecter dans certaines situations physiologiquesetencasde
comorbidité.Chezlespetitsenfants(<6mois),lesfemmesenceintesouchezlespatients
avecunealtérationdelafonctionrénalelesconcentrationsenacideα1glycoprotéique
sont diminuées, donc la fraction libre de l’anesthésique local augmentée. Des signes
systémiques (convulsions, arrêt cardiaque) sont parfois rapportés chez les patients
insuffisantsrénauxaustadeterminalenrespectantladosetotaledel’anesthésiquelocal.
Al’inverse,lesétatsinflammatoires,lachirurgieetlapériodepostopératoiressontdes
circonstancesdanslesquelleslesconcentrationsplasmatiquesd’acideα1glycoprotéique
ont augmentées, expliquant la faible incidence de la toxicité systémique des
nesthésiqueslocauxenpostopératoire.
s
a
Tableau 1.‐ Doses à ne pas dépasser, selon la nature de l’anesthésique local injecté, avec ou sans
djonctiond’unvasoconstrticteur,selonlesRPCdelaSfarpourlaréalisationdes«blocspériphériques
esmembreschezl’adulte»publiéesen2002(13).
a
d
 Solution énaline
Blocdum upérieur
non‐adr
embres
Soluti aline
Blocdum nférieur
onadrén
embrei
Lidocaïne 500mg
7mg.kg1
**30mg.kg1
700mg
10mg.kg1
Mépivacaïne 400mg
51 6mg.kg
400mg
51 6mg.kg
Ropivacaïne 225mg
3mg.kg1
300mg
4mg.kg1
Bupivacaïne 150mg
2mg.kg1
180mg
2,5mg.kg1
Lévo‐bupivacaïne 200mg
3mg.kg1
**anesthésietumescente(injectionsous‐pressionpourlacuredelipoaspiration)
LAPRISEENCHARGETHÉRAPEUTIQUE
Lapriseenchargedessignesneurologiquesetcardiovasculairesenrapportavecune
toxicité des anesthésiques locaux est une urgence thérapeutique. Les troubles
neurologiquessontsouventannonciateursdestroublesdurythmecardiaque.Laprise
en charge a significativement changé depuis quelques années après la publication de
réanimation accélérée des patients présentant une toxicité systémique des
anesthésiqueslocauxgrâceauxémulsionslipidiques.
Lestroublesdurythmesontdusaublocagedesrécepteursioniquestransmembranaires
delaparoiducardiomyocyte.Ceblocageestplusimportantsilafréquencecardiaqueest

élevée, ou accélérée par l’utilisation d’adrénaline (bloc «use‐dependant»). Avant
l’utilisation des émulsions lipidiques il était recommandé de ralentir la fréquence
cardiaqueenadministrantsoitdelaclonidinesoitdel’amiodarone.
Leprincipedel’actiondesémulsionslipidiquesn’estpastotalementconnu.L’effetdes
lipidesauniveaucellulaireestdeleverleblocdesanesthésiqueslocauxetd’apporter
des substrats énergétiques pour reprendre un métabolisme cellulaire normal.
L’efficacité des émulsions lipidiques est en partie expliquée par la grande affinité des
anesthésiqueslocauxpourcesémulsionsdufaitdeleurliposolubilité.L’affinitédépend
despropriétésphysicochimiquesdesanesthésiqueslocaux.Elleesttrèsimportantepour
la bupivacaïne, plus faible pour la lévobupivacaïne et la ropivacaïne, peu importante
pourlamépivacaïneetlalidocaïne.Cependant,l’efficacitéd’uneémulsionlipidiquepour
leverlatoxicitédelalidocaïneadéjàétérapportée.Pourleverplusrapidementlebloc
induitparlesanesthésiqueslocaux,lesémulsionsdoiventarriver dans le
cardiomyocytes et par action de masse capter les anesthésiques locauxfixéssurles
récepteursmembranaires.Ilestdoncimpératifquelacirculationcoronairesoitefficace.
Selonlanaturedel’émulsionlipidique,l’affinitéestdifférente.Elleestplusimportante
avec les solutions lipidiques à chaînes longues (Intralipides®à20%)qu’avecles
solutionslipidiquesàchaînesmoyennes(Médialipides®à20%)(rapport2,5‐3,0:1,0).
L’affinitédesanesthésiqueslocauxpourcessolutionsestaugmentéeencasd’alcaloseet
denormothermie.Ilestpossibledevoirréapparaîtredesanomaliesdel’ECGaprèsun
traitementefficaceparleslipidesd’untroubledurythmecardiaqueparlerelargageà
partir des tissus adipeux répartis dans l’organisme. Une surveillance
électrocardioscopiquedeplusieursheures(minimum8h)s’imposedoncaprèslamise
enœuvredutraitementd’untroubledurythmeinduitparlesanesthésiqueslocaux.La
doseinitialerecommandéeparlaSfar,d’aprèslespublicationsdecascliniquesdeson
efficacité,estde3mL.kg‐1pourlasolutiond’Intralipide®à20%(soit200mLpourun
sujet de 70 kg). Certains recommandent de perfuser le reste du flacon (300 mL en
énéral)pendant2à3heures.g
Quandlessignesneurologiquessontisolés,lesprincipesdutraitementsont:
- al (intérêt de l’injectionchezunsujetarrêt des injections d’anesthésique loc
- éveillé) calmerlesujets’ilesttoujoursconscient
- etites doses de midazolam ou de propofol si
 d
administrer un anticonvulsivant, p
u
- l’étathémodynamiqued sujetestconservé (absence ’hypotension) administrerunesolutionlipidique
- en cas de troubles de conscience il faut protéger les voies aériennes d’une
inhalationparl(intubationtrachéale.Ilestpossiblederéaliseruneanesthésieen
séquence rapide en évitant l’hypotension artérielle et administrant un curare
d’actionrapide(succinylcholine)endehorsdesescontre‐indications
Lapriseenchargedestroublesdurythmegravedépenddel’efficacitécirculatoire.Sila