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Introduction à la Psychologie Clinique Prof. Dr. Ariane Bazan Année 2008-2009 II. LES TROIS TEMPS DE LA CLINIQUE LA RENCONTRE Ethique : science qui traite des principes régulateurs de l’action et de la conduite morale. Les questions centrales sont : « Que dois-je faire ? Comment dois-je afir ? Comment dois-je vivre ? » Définition : 1. Le clinicien s’engage à entendre les cas individuels des sujets dans leur singularité 2. Le travail clinique repose sur l’échange linguistique dans le respect de la complexité de ce langage 3. Le clinicien s’engage dans un rapport interpersonnel avec le sujet donc le but est de faciliter l’échange linguistique, de faciliter en particulier le dire du sujet. Rencontre d’humain à humain, on est tous des humains et on se pose tous les mêmes questions existentielle, on a tous les même angoisses, “on est tous dans le même bâteau”. La rencontre clinique vise à ouvrir à l’autre un espace favorable à l’articulation d’un appel ou d’une demande. Quelqu’un vient voir s’il y a un espace d’ouverture, on ne vient pas avec une demande précise. L’ouverture de l’espace de rencontre relève d’une éthique soutenue par une conception de ce qui fait la condition humaine. On est conscient de la condition humaine. 1.1 La Condition Humaine 1.1.1 La notion de ‘normalité’ 1.La normalité est la santé Ces définitions de la normalité proviennent d’un article américain de 1973. La normalité est l’absence de symptômes pathologiques. Le symptôme : Qu’est-ce que c’est ? o Définition statistique: phénomène déviant de la norme quant à la fonction ou caractère distinctif d'un état fonctionnel anormal définition « circulaire », on définit la normalité par rapport au symptôme et le symptôme par rapport à la normalité. o Définition médicale: manifestation subjective d’un trouble, tel qu'exprimé par le patient La norme serait l’absence de trouble ou de maladie. Or: o « La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne et non la simple absence de maladie ou d'infirmité » Définition de l’organisation mondail de la santé donc même pour le domaine purement médical, l’absence de maladie ne suffit pas à définir la santé. Cela est à nuancer car le bien être total n’est le cas pour personne. o Pour la santé mentale, où la définition peut même se retourner. L’absence d’émotion tel que l’angoisse peut être un signe de problème psychique. o « Rien n’est jamais acquis à l’homme » Aragon 34 La norme serait cet ‘état de bien être total physique, social et mental’. Or: o Freud: « Ce que je peux faire de mieux est de transformer votre misère névrotique en malheur humain ordinaire. ». On ne peut pas rendre les gens heureux, c’est le pessimisme de la psychanalyse. Le symptôme autre définition : o Définition générale(celle du dictionnaire): ce qui manifeste, révèle ou permet de prévoir un état ou une évolution. o Définition psychosociologique: la façon particulière dont un individu trouve sa place dans le monde et règle son rapport à celui-ci le symptôme est ce par quoi le sujet se manifeste, ce par quoi il révèle sa subjectivité, (ce par quoi il manifeste sa singularité, choix de vêtement, de parole…) l’organisation subjective et particulière de son appareil psychique. La normalité ne peut pas être l’absence de symptôme car ça voudrait dire une absence de sujet. Si on efface toute subjectivité, c’est la normalisation de l’espèce humaine. La normalité est l’absence de symptômes pathologiques. Le symptôme autre définition : o Définition analytique: le symptôme offre un tel bénéfice primaire. Le symptôme est implémenté dans le sujet car il a un certain avantage. o Étymologie: du grec ‘sympiptein’, ‘rencontrer’ o Le symptôme est l’endroit où l’on rencontre l’autre, où la subjectivité de l’autre se manifeste. La phobie, l’anxiété permet de mobiliser l’entourage, le symptôme est un lieu de rencontre. Le symptôme devient contre productif et provoque une souffrance thérapie 2.La normalité est la moyenne La normalité est ce qui se situe dans la moyenne d’une distribution normale d’une conception du psychisme humain traduites en critères chiffrables. Difficile de mettre le psychisme en chiffre. 2 problèmes : Le premier : Comment traduire le psychisme humain en critères chiffrables? Pour les dimensions de la matière (extension, poids, volume): o Mesure directe 35 o Mesure par rapport à un référence externe stable. Il existe un mètre de référence au musée de l’homme à Paris. Pour les caractéristiques psychiques: o Mesure indirecte: on assume (suppose) que les réponses, qui sont de l’ordre du comportement, ont un rapport plus ou moins stable et fiable par rapport à ces caractéristiques. On donne des questionnaires au sujet. C’est très différent par rapport à une mesure avec un mètre. o Mesure par rapport à une référence interne et parfois changeante. Par exemple, l’anxiété de la population en chiffre est très changeante, de plus il faut être plus intelligent aujourd’hui pour être dans la norme. ex. la ‘Weschler Adult Intelligence Scale’ (la WAIS) La normalité est une mesure de non-différence avec l’autre. Cette normalité est très instable: elle varie avec le groupe et avec le temps. Ex. l’effet Flynn pour le QI: il se pourrait donc que ce qui était normal avant l’an 2000 ne le soit déjà plus…. Le deuxième : Si le normal est une mesure de non-différence avec l’autre, il semble absurde de se servir du normal pour la clinique. Car la clinique est un accueil à la différence. Cette moyenne n’est pas toujours la situation la plus ‘heureuse’ (ou la moins éloignée du ‘malheur humain ordinaire’): o Ex. le médicament le plus utilisé aux Etats-Unis en 2005 est un antidépresseur , o Ex. quelques 7,5 milliards de pilules ont été avalées en 2008 en Belgique L’essence même du travail clinique consiste en l’accueil de l’altérité, puisqu’il s’agit là de la notion même de rencontre. Il faut s’ouvrir à l’autre, ce qui est radicalement différent, tomber de ses repères car on est pris par quelque chose qu’on ne connaît pas. 3. La normalité est l’idéal Les normes cliniques sont données par un groupe de caractéristiques idéales. Quels sont ces normes idéales, comment les déterminer? Qui va établir les idéaux ? o Ces normes varient (très largement) avec le temps et la culture. Jones [1879-1958], psychiatre anglais: critère de bonheur: ‘être ‘libre de toute anxiété’ (1931) mais on aurait plus de désir et donc de but pour faire les choses; Bettelheim [1903-1990] psychanalyste et pédagogue américain: l’anxiété est là force motrice humain. ’70-’80: l’authenticité, la spontanéité et l’assertivité. « Tout ceux qui se rebellent sont anormaux ». « Sois spontané » : très contradictoire. Qu’est-ce qui est le plus pathologique ? L’indifférent qui fait tout ce qu’on lui dit ou celui qui se rebelle, qui ne se laisse pas faire. La protestation est une force vitale. o Si ces normes varient qui les détermine dans le cadre clinique? Le clinicien en position de maître, de ‘moraliste’: il ‘juge’ le patient par rapport à ces idéaux et son ‘manque à gagner’. C’est assez violent, on impose une norme et on établit de point à gagner pour arrivé à un état donné. Szasz [°1920], psychiatre et psychanalyste américain: « Toute règle, toute norme de santé psychique crée une nouvelle catégorie de malades mentaux. » 36 Par exemple un psychotique (qui ne peut pas regarder dans les yeux), on lui met comme idéal de pouvoir regarder les gens dans les yeux avant de pouvoir progresser dans les autres domaines. Qui est-on pour imposer cela ? On ne doit pas demander au patient d’être raisonnable. La clinique redevient un ‘traitement moral’: o L’attention se détourne de l’histoire du sujet. o La ‘thérapie’ devient une instruction: le patient est instruit de ce qu’il lui appartient de faire. o Le résultat, le terme, de la thérapie est présenté comme constituant la thérapie. o « Vous devez être plus sure de vous » aliénation au discour du psy, ce n’est pas désirable. Il y a aliénation du patient au discours du clinicien. o ex. aliénation du public aux discours psychologisant. Beaucoup de livre à succès en psychologie, autorité comme avant la religion. Parfois l’autorité est nécessaire en psychiatrie aussi mais pas par le psychologue. Cette vision traduit un discours pédagogique: o L’éducation exige des normes et des idéaux, ainsi qu’un discours de maitre. Rôle du parent mais c’est différent en clinique o La clinique n’est pas une (ré-)éducation. 4. La normalité est un processus La normalité est un processus qui évolue dans le temps: la normalité est évaluée à l’échelle de l’évolution de l’individu. Non essentialiste (pas essentiel à saisir) et cliniquement utile. o ERIKSON, psychanalyste américain, 20°s: une théorie du développement psychosocial avec à chaque étape une crise à résoudre Deux observations: o Le développement n’est pas un processus qui n’attend qu’à se dérouler: il est fonction de l’environnement: Environnement biologique ‘La référence’ psychologique est fonction de la culture o Psychologues d’une ‘deuxième génération’ peuvent être amenés à l’utilisation du cadre théorique développemental de façon contraignante: ex. KÜBLER-ROSS. La première génération décrit sur papier tout le travail effectué mais celui-ci ne peut pas être repris par la génération suivante car ça na pas de valeure hors contexte, c’est trop contraignant d’essayer d’appliquer le même plan. 5. Conclusions La ‘normalité’ en psychologie clinique est ou bien absurde (santé), ou bien sans utilité (moyenne), ou bien encore dommageable (idéal). Elle est aussi très variable dans le temps et l’espace. La norme est une donnée culturelle. o La folie entant que déviation de la norme est une donnée culturelle. Le critère pour le retirement de l’individu de la circulation sociale est ce que l’organisation, la dynamique, de cette société-là à ce moment-là peut supporter d’altérité, de différence, de dérangement. ex. de la psychose. Qu’est-ce qu’on peut supporter qui est différent ? Si le lien sociale est faible, on ne 37 supporte pas ce qui dérange. Lorsque le lien social est fort, on est moins vite dérangé. o Dans la rencontre clinique, la question de ce qui est socialement ou non supportable n’est pas l’enjeu et donc la question du normal ne s’y pose pas. Éthique de la clinique: la seule référence est la souffrance du patient et la façon dont il s’adresse au clinicien. Seule la demande du sujet compte et non les exigences ou requêtes de tiers. On ne va pas la mesurer, la question que pose le patient est la référence. 1.1.2 Le propre de l’homme ou la spécificité humaine Ce que les hommes ont en commun et différent des animaux. 1. Le langage articulé La condition humaine est liée à la maîtrise d’un langage articulé. Les enfants sauvages : Tôt après la naissance, ils sont abandonnés et élevé par les animaux (principalement des louves) o Victor de l'Aveyron [° vers 1790] Lucien Malson : Les enfants sauvages, mythe et réalité o Amala et Kamala, deux fillettes-louves indiennes, découvertes en 1920. La seule émotion qu’elles ressentent est la peur. o « Les enfants sauvages se conduisent comme des bêtes, se languissent de leur compagnie, paraissent leur devoir la vie. C'est pourquoi leur mystérieuse existence passée et leur profonde déréliction quand on les contraint à la socialité fascinent encore aujourd'hui ceux d'entre nous que le destin a rendus incertains de quelque propre de l'homme que ce soit. » L’expérience de l'Empereur Frédéric II de Hohenstaufen au XIIIe « Sans appel à la vie par la parole de l'autre, la mort est vite au bout du chemin » Si on ne parle pas aux bébés humains, quelle langue vont-ils parler ? Sans aucune influence de l’extérieur ? Auncun bébé ne parle jamais et ils finissent par mourir. Le langage gestuelle des sourds-muets. C’est un langage articulé, la motricité fine des mains et de la machoire font appel aux mêmes zones dans le cerveau. La différence entre le langage humain et des systèmes langagiers chez les animaux: la métaphore (les animaux ne font pas de métaphore) 2. Le psychosexuel Le sexuel a un statut différent pour l’humain que pour l’animal. Différences éthologiques : Desmond Morris ‘Le singe nu’ : Il décrit la façon d’être des humains comme s’il était à l’extérieur. o Maturité reproductive (vers 12-14 ans) bien avant la maturité cognitive (vers 1823 ans) et l’émancipation (l’autonomie) Pour les animaux, les maturités sont toutes en même temps. L’accouchement est difficile pour la femme car le cerveau est très grand mais il doit encore se développer ex-utéro. o Une sexualité non-reproductive L’érotisation de zones du corps – de tout le corps – qui ne sont d’ordinaire pas impliquées dans une sexualité reproductive. L’érotisation des seins de la femme La fonction serait l’attachement du couple. Pour favoriser le lien, il y a aussi la position du missionnaire, différente de la position des animaux, les seins 38 seraient là pour attirer, remplacer la zone des fesses, on a donc un consensus entre les deux fonctions La perte d’un pelage sur tout la surface du corps. Cela viendrait d’une phase évolutive dans l’eau mais pas de preuve. De plus, ça permet une plus grande possibilité d’érotisation. L’orgasme féminin. Besoin de plaisir pour un couple soudé. La femme a besoin d’être épanouie et rester coucher pour favoriser la fécondationl La réceptivité de la femme à l’accouplement. Même enceinte la femme est réceptive. Statut psychologique: o Vu l’omniprésence de la sexualité dans les motivations, les préoccupations et dans les troubles psychiques chez l’humain: psychosexualité Très importante lors de l’oedipe. o Psychanalyse: le sexuel est un principe organisateur de l’appareil psychique 3.La conscience Spécificités humaines quant à la conscience: 3 niveaux qui émergent en même temps : La méta-conscience: la conscience d’être conscient La conscience de soi – et de l’altérité de l’autre. Conscience que l’autre est là et est différent de soi. Un cheval blessé (il va piétiner ses entrailles), un requin blessé (il va manger ses propres entrailles) versus un homme blessé (il va tenir ses entrailles contre lui) La conscience de sa propre mortalité Cela nous met face à 2 alternatives : vivre comme si on allait mourir demain ou vivre comme si on ne mourrait jamais. Il faut trouver un juste milieu. La conscience de soit nous fait faire le premier refoulement : l’idée de la mort 4. L’inconscient L’existence de processus inconscients: o Généralement acceptée (ce n’était pas le cas il y a 10 ans) o Ce qui affecte le comportement sans que le sujet ne puisse indiquer ce fait d’être affecté, la présence ou non d’un facteur qui l’affecte. Affecte le fonctionnement sans le savoir. L’inconscient de la psychanalyse a un statut particulier: o Inconscient dynamique: le résultat d’un refoulement (propre de l’homme). o Siège d’une importante intentionnalité (mouvement de défense) inconsciente. Freud: « L’humain n’est pas le maître dans sa propre maison. ». Nécessité d’un langage ambigu, si on entendait tout, on deviendrait fou. Par exemple lors d’une nuit de noce : « Je te ferrai voir des merveilles… ou des mères veillent… » Néanmoins: la possibilité de prendre la mesure de son intentionnalité inconsciente. On peut mener son bateau à bon port. 5. Le malheur humain ordinaire Freud: « Ce que je peux faire de mieux est de transformer votre misère névrotique en malheur humain ordinaire. ». Oscar Wilde [1854-1900] : «Le bonheur humain est composé de tant de pièces qu'il en manque toujours. ». (au moins une) D’où vient cette situation ‘default’ de malheur, de désharmonie humaine? 39 D’un point de vue biologique, la situation d’harmonie complète correspond à l’entropie zéro, c’est-à-dire à l’équilibre parfait vers lesquelles tendent automatiquement les systèmes morts. La vie elle-même est lié à la notion de déséquilibre. La vie émerge d’un déséquilibre. D’un point de vue psychologique, l’humain ne pourrait guérir de tous ses traumatismes. o Lacan: tant la mort que la sexualité sont de l’ordre d’un ‘réel traumatique’. Dont on ne peut guérir complétement. o La présence de la mort dans la vie, y compris la conscience de sa propre mort, convie l’humain, soit à confronter la mort soit à la masquer, et toutes deux solutions seraient source de souffrance. Dans la confrontation, la peur de mourir: Françoise Dorin, romancière française [°1928]: « On paye le bonheur de vivre par la peur de mourir. » Dans le masque (refoulement), la souffrance: André Malraux,romancier français [20°s], dans ‘La condition humaine’ (1933): «Le masque est le signe de la souffrance humaine; il révèle également, à la manière des danses macabres, la présence de la mort dans la vie.» «Avait-elle envie de pleurer ? Elle avait fermé les yeux, et le frémissement de ses épaules, constant, silencieux, semblait en opposition avec son masque immobile, l’expression même de la détresse humaine.» 6. Le travail humain: la sublimation, la création, l’art, la culture Freud: o La santé mentale est la capacité à aimer et à travailler o Le soulagement de la souffrance psychique se manifeste par une capacité accrue à aimer et travailler. La civilisation et ses vestiges témoignent de la condition humaine. Il est le propre de l’homme que le respect de cette condition humaine peut être parfois plus important que le respect des besoins dits ‘primaires’. 1.2 L’Adresse du sujet Adresse : déclaration formulée à l’intention d’un destinataire 1.2.1 La différence entre besoin, désir et demande Le besoin Dans l’adresse du sujet, il y a besoin, désir et demande. Lorsqu’un enfant demande un biscuit 1 fois, 2 fois, 3 fois, ce qu’il demande en réalité, c’est de l’attention. Nécessités physiologiques = besoins vitaux Lié aux systèmes du corps interne (le corps des viscères, le corps externe étant le squelette et les muscles) où prennent origine les pulsions. Le corps interne est provient de l’origine, c’est le corps des invertébré. o Besoin d’air et de souffle Système respiratoire: pulsion respiratoire et de phonation (production de son). C’est la pulsion de base, le souffle vital. o Besoin de nourriture et d’hydratation Système digestif: pulsion orale, d’ingestion Système d’excrétion: pulsion anale, de rejet o Besoin d’objet sexuel Système génital: pulsion érotique, de fusion (s’approcher plus près) 40 Besoins à la base des initiatives d’action du sujet Ex. la faim: o Le bébé se met à crier: ce cri est une réaction de défoulement moteur o La mère interprète le cri: ‘il doit avoir faim’. Le cri est un acte adéquat, grace à lui il y a intervention de la mère. o En réponse à cette interprétation, elle nourrit l’enfant o Cette interprétation change le statut du cri du bébé en adresse. o Le prochain cri que fera bébé sera un cri adressé. Adresse: déclaration formulée à l'intention d'un destinataire Le désir Le cri n’est pas une action qui peut directement calmer la faim. L’expérience de satisfaction o Rencontre avec le congénère, vécu au sein maternel o Valeur cruciale de l’interprétation de l’autre. Si l’enfant prennait la nourriture luimême, il ne devrait pas passer par sa mère. Le gain est la rencontre avec sa mère. Comparez avec un chaton, un poulain Le cri fait aussi appel au désir (de soin) de la mère pour l’enfant. o Sa réponse apporte un en plus de caresse. o Ceci apporte au bébé un en plus de plaisir. De la tendresse et de la sensualité La prochaine fois que bébé criera maman, son cri sera également un désir. o Plus simplement un appel à la satisfaction des besoins o Egalement un appel au renouvellement du plaisir Rencontre avec un congénère. Ce qu’on demande formellement est un prétexte, il y a aussi la demande : puis-je m’adresser à toi et donc désir. Tout adresse est en même temps un besoin et un désir. Le désir L’au-delà du besoin que le sujet vise comme objet de l’adresse Ce qui porte la parole du sujet au-delà du prétexte qu’est sa formulation L’invitation au rapport à l’autre dans l’adresse du sujet. Bien que la demande de l’enfant indique le besoin de nourriture, il indique aussi son désir du rapport à la mère Le désir est une tentative de rapport à l’adressé: Que veut-il? Ce qui porte toutes nos adresses, sentir ce que l’autre veut. Lacan o «Le désir de l’homme est le désir de l’Autre. ». C’est d’être désiré o «Ce que je cherche dans la parole, c’est la réponse de l’autre. Ce qui me constitue comme sujet, c’est ma question. » Si la maman n’avait pas bien interprété le cri du bébé, il n’aurait pas atteint le statut de désir. La demande La demande est o La forme articulée précise de l’énonciation que prend l’adresse o Le choix du sujet de la façon de donner forme au dire de son besoin et au sousentendement de son désir. Le choix des mots o La demande a donc plusieurs strates (niveaux) Le clinicien s’ouvre à l’écoute de l’explicite comme de l'implicite. Comment faire parler sans répondre à ces demandes? (au besoin) 41 Ne pas répondre avec empressement (ne pas donner directement le biscuit et puis c’est tout) Chercher le sens de la demande, le non dit, permettant un échange. Poursuivre et porter la parole du sujet, invitation à parler. La ‘mise en mots’ est une ‘mise à mort’ Dimension d’impossibilité o Le vécu est incommunicable o Il y a un écart infranchissable entre ce qui est éprouvé et ce qui est exprimé o En articulant le désir à des conditions de forme langagière, elle en trahit sa véritable portée. Mais on n’a que ça comme possibilité. « J’habite dans la cuisine, ou il serait beaucoup plus correcte de le dire ainsi: ici, à côté de la cuisine il y a une chambre (nous avons ici, il faut que je vous le raconte, une très bonne cuisine propre, claire), une petite chambre pas trop grande, un petit coin modeste….c’est-à-dire….il serait encòre plus correcte de dire: une grande cuisine à trois fenêtres, puis s’aligne chez moi une cloison parallèle au mur transversal, de façon à ce qu’on dirait plutôt qu’il y a encòre une chambre, un numéro qui tomberait hors du registre. » Il se met dans la position de l’autre et ce demande ce que l’autre va interpréter, il anticipe ce que l’autre dirant. Ce qu’il dit en réalité, c’est : vous n’avez pas idée à quel point votre regard est important pour moi. 1.2.2 Réalité physique et réalité psychique La réalité physique La réalité physique = les éléments effectifs qui constituent le monde, le monde dans son ensemble. o L'ensemble du monde qui nous entoure ne constitue rien d'autre que la totalité des expériences que nous en avons. o La réalité physique se définit dans le recoupement des expériences dans la communauté humaine: il s’agit d’ une réalité commune à la communauté humaine. La réalité physique est la même pour chaque humain: il s’agit d’une réalité objective. o Exemple : la gravité. On ne peut pas voler. C’est une réalité commune due à la réalité physique, comme la réalité du bruit qu’on entend grace aux tympans, c’est une spécificité physique. La réalité psychique La réalité psychique = les éléments effectifs qui constituent le monde subjectif et singulier d’un sujet. o La réalité psychique ne peut être connue que par l’expérience que nous en avons o Il s’agit d’une réalité particulière au sujet, d’une réalité en ce sens subjective: une communication sensée à son propos entre personnes qui ne se connaissent pas est difficile. Il et plus difficile de parler de ses sentiments que de parler d’une chute par la gravité. Faire la différence Les deux réalités sont importantes. Doit-on savoir si ça a vraiment eu lieu ou pas ? Dans la rencontre clinique: Tant la réalité physique que la réalité psychique sont importantes. Faire la différence entre l’une et l’autre n’est pas nécessairement sans importance. Ca peut être important mais pas toujours. Mais ni l’une ni l’autre ne sont nécessairement faciles à délimiter ou à distinguer. 42 Dans ce sens, le clinicien doit à tout moment garder l’esprit ouvert à toutes les possibilités … sans que cette préoccupation ne devienne l’agenda premier de la rencontre. C’est pas nécessaire de faire une enquête. 1. Quand il y a des indications que réalité physique et psychique ne correspondent pas, il est avisé que le clinicien s’ouvre à entendre cette réalité psychique: Exemple: j’ai 1000 fils dont 10 sont ici. o Sans nécessairement chercher à la corriger par rapport à la réalité physique (par rapport à ce qui est correct) o Sans nécessairement conférer ni attester un statut de réalité physique aux dires du sujet Exemples : le délire psychotique, l’hystérie/ la névrose traumatique 2. Il convient en même temps au clinicien, d’un point de vue éthique, de maintenir le doute. Exemples: patients psychotiques. Pour éviter le discrédit de la parole du patient très fréquent en institution. L’autorité est chez le clinicien, c’est lui qui décide de qu’il fait. On discrédite les plaintes des patients en institution lorsqu’ils ont des meaux de ventre… mais ils meurent 10 à 20 ans plus tôt que les autres, les cancers par exemple sont détectés moint tôt. 3. Cela ne signifie pas que la réalité physique n’ait pas un statut important o Le travail clinique n’a pas comme visée de construire une narration qui flotterait au-dessus de la réalité physique. Histoire sans contradiction, sans béance. o Il ne s’agit pas de remettre le sujet sur les rails indépendamment de ce qu’il témoigne de sa vie o L’étonnement est ce qui permet au sujet de ne pas se rencontrer simplement en miroir. Etonnement par rapport à ce qui est bizarre, qu’on n’a pas rencontré, qui est inattendu, pas juste un miroir qui confirmerait l’histoire du patient. Un point de référence: ce que la réalité physique peut susciter comme étonnement (comme riposte, comme insistance) dans sa confrontation avec la réalité psychique. o Il convient au clinicien de rester attentif au statut de la réalité, même si il appuie son travail sur la réalité psychique. Pas de directive linéaire à donner, étonnement mais pas jugement. 1.3 L’Éthique du Clinicien 1.3.1 Une relation asymétrique L’un est en demande et l’autre est supposé savoir comment répondre à cette demande La spécificité de l'entretien clinique réside précisément dans l'établissement d'une relation asymétrique où un sujet adresse une demande à un clinicien, ce dernier étant identifié par sa fonction et par sa position durant l'échange. La position ‘clinique’ est centrée sur le sujet: la position du clinicien vise la production par un sujet d'un discours auto-référentiel . Le sujet doit parler de lui. Rogers (psychologue humaniste américain): l'attitude du clinicien doit faciliter la liberté de parole du sujet par des interventions ne visant pas à diriger le discours mais à soutenir l'acte de parole (la non-directivité) 1.3.2 Une absence de jugement Le clinicien s'abstient de tout jugement et de prise de position idéologique. Sa position est une position de neutralité bienveillante, qui traduit l'acceptation inconditionnelle de l'autre tel qu'il se présente. 43 Ceci implique au préalable que le clinicien ait accepté ce qu'il est lui-même pour ne pas projeter des éléments de sa propre problématique. Il doit faire un travail sur lui. 1.3.3 Le statut de la compréhension La compréhension (cognitive) en clinique est problématique: o Une explication/ compréhension arrête le mouvement de parole, d’exploration, de recherche. Si les choses sont comprises/ expliquées, il n’y a plus rien à dire. Impossible de tout comprendre. o Une explication est inévitablement réductrice car elle implique l’idée que tout à propos du sujet ou même de son problème peut être dit et qu’un état des choses exhaustive peut être établi. Or, le vécu et le langage ne se recouvrent jamais complètement. o La compréhension ou l’explication posent le clinicien en maître. Le sens (différent de la compréhension, quelque chose peut avoir du sens pour nous sans qu’on le comprenne et inversement) émerge dans l’acte de parole, dans l’énonciation du sujet, indépendamment de sa compréhension consciente ou cognitive de ce sens, et même indépendamment de la compréhension du clinicien. o L’entretien clinique n’a pas d’agenda de rassemblement d’information pour la résolution d’un problème de compréhension. o L’entretien clinique vise à soutenir la parole là où elle tend ou insiste à vouloir se rendre. Cette ouverture d’exploration par la parole ne pourrait se faire si elle serait à chaque fois arrêtée par la compréhension. Ouverture d’un espace pour la parole. 1.3.4 La dimension d’avenir Derrida [1930-2004]: Philosophe français Le futur: ce qui est prévisible et calculable, ce qui est pré-écrit, ce qui du présent se laisse écrire pour les prochains temps, le mouvement du temps qui va du présent en avant, l’agenda. L'avenir: l’ ‘à-venir’, ce qui peut encore être à venir, ce qui ne se laisse en aucun cas écrire par avance, l’inanticipable, le mouvement du temps qui fait que ce qui de l’avenir vous tombe dessus dans le présent. Pas de sécurité, par exemple, je vais prendre le train demain et il y a grève. La rencontre clinique se situe dans la dimension d’avenir et s’attache à éviter celle du futur. La rencontre qui va se faire entre le clinicien et le sujet ne s’est encore jamais faite, elle est in-édite, elle est de l’ordre du radicalement inanticipable. Conséquence: in fine, rien de ce qui a été écrit dans la formation du clinicien ne lui pré-scrit sa rencontre à venir. Il s’agit toujours et inévitablement d’une rencontre dans laquelle il s’engage sans filet, dans lequel il s’ouvre en quelque sorte à ce qui ‘va lui tomber dessus’ et s’apprête à faire face. Il ne faut pas paniquer, il faut être là. LA RECEPTION/L’ÉCOUTE Vise à l’entendement d’une adresse ou d’une demande clinique A l’aide d’un modèle de la subjectivité, c’est-à-dire une conception des différentes modalités à partir desquelles cet appel peut s’articuler (différemment) En d’autres termes, il y a début du processus de diagnostic clinique La nosographie: la description des maladies psychiques: (Très important) o Structurelle: S’inspire d’une théorie de la constitution psychique d’un sujet. Comment un sujet se constitue t’il ? Comment s’organise t’il ? 44 Suppose la notion d’appareil psychique (organisation psychique à part entière) Une nosographie d’approche psychodynamique (ou psychanalitique) Instrument diagnostic: l’écoute clinique o Quantitative ou statistique: S’inspire d’une mise en catalogue de symptômes (Liste de symptômes) L’exemple typique est le ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’, « Manuel Diagnostique et statistique des troubles mentaux » le DSM (retenir le nom et comment ça s’écrit) Une nosographie théoriquement ‘neutre’ Instrument diagnostic: le questionnaire Le symptôme: o Le phénomène, le caractère perceptible ou observable qui manifeste ou révèle la façon particulière dont un sujet trouve sa place dans le monde et règle son rapport à celui-ci. o Ce par quoi le sujet révèle sa subjectivité, l’organisation particulière de son appareil psychique Le symptôme en nosographie: o Ce par quoi le sujet révèle la nature spécifique de sa psychopathologie o La construction inventée par le sujet pour maintenir une stabilité psychique face à l’angoisse. Symptôme pas toujours destructif, par exemple se réfugier dans le travail est plus constructif que se réfugier dans l’alcool. 2.1 Nosographie Structurelle 2.1.1 Névrose 2.1.2 Psychose 2.1.3 Perversion 3 axes de classification 1) Positions du Sujet La position peut être pathologique ou pas. Le sujet peut ‘choisir’ 2 ou 3 ‘positions’ différentes: 1. une position névrotique 2. une position psychotique 3. une position perverse Ces positions font référence à un moment crucial de l’avènement du sujet, c'est-à-dire le ‘moment’ de l’Œdipe ou de la triangulation. 2) Évolutions du Sujet Stade évolutif Un axe d’évolution du trouble: o La pathologie dite ‘actuelle’: que ce soit dans la névrose, la psychose et la perversion Une phase ‘première’ du trouble Omniprésence de l’anxiété: attaques de panique: hyperventilation, accélération cardiaque, sudation Une absence de texte pour encadrer l’anxiété. Impossibilité de dire quelque chose par rapport à cette anxiété. 45 Une manifestation du trouble au niveau d’une violence faite au corps. Par exemple, une automutilation, un emploi de drogue, problème somatique Le sujet est réduit à une position passive Priorité clinique: la symbolisation, c’est-à-dire une incitation à donner des mots. Ce n’est pas le moment d’interpréter, il faut mettre des mots sur ce qui se passe, lui faire dire son nom, le faire parler. C’est un stade logique, il peut être très bref ou très long. C’est le premier temps mais il n’est pas forcément repérable. o La psychopathologie au sens strict: dès qu’il y a symbolisation du trouble. Dès qu’il y a du texte, qu’il peut parler de son symptôme. Travail d’élaboration psychique pour se protéger contre l’anxiété: symptômes à un niveau symbolico-imaginaire La violence se déplace à un autre niveau ou de conflit Souvent la violence se reporte vers des rapports conflictuels avec son entourage, le sujet va mieux car il peut en parler, c’est un progrès pour le sujet. Le sujet est réinstallé dans une position active Priorité clinique: l’entendement et la mise en mouvement du symptôme 3) États du Sujet Un nombre de troubles psychiques dont le principe pathologique n’est pas nécessairement l’apanage de l’homme: Le propre de l’homme o Troubles du développement o Troubles (psycho-)organiques o Troubles de l’humeur. On peut être dépressif dans les 3 catégories (névrose, psychose et perversion) o Troubles dues au stress prolongé et/ou au trauma 3 axes : Stade : Psycho Actuel Position du sujet : Nevrose Psychose Perversion Etats : Depressif Trauma Trouble du développement… 2.1.1 Névrose (position du sujet) 1) Position, trouble et défense névrotiques La triangulation Oedipienne: notion dynamique, part de la tote petite enfance et est le plus actif entre 3 et 6 ans, le même moment que où l’emploi du langage change, où la métaphore commence à apparaître. C’est une théorie crée par rapport aux patients par des hypothèses qui se regroupent et qui forme donc un cadre théorique. 46 1. La mère, le premier Autre, et l’enfant forment une relation duale. Une relastion duale n’est pas une relation fusionnelle. Pour l’enfant, il n’y a qu’un point de référence, il se définit uniquement par rapport à ce premier autre. Il interprète donc tout ce que l’autre fait par rapport à lui donc si sa maman est triste, c’est à cause de lui. Une relation duale qui persiste est écrasante pour l’enfant car il se sent complétement responsable du bien être de sa maman, elle doit donc être coupée à un moment, un fils écrasé par sa mère peut par exemple devenir homosexuel. 2. L’enfant sera en particulier intéressé par ce qui, au niveau du désir de la mère, est capable d’entrer en compétition avec lui. Cette personne, pour qui le cœur de la mère bat, le plus souvent un homme, est alors le ‘second Autre’. La place du père et donc donnée par la mère, celle-ci est prise par une personne importante pour la maman. L’enfant se rend compte qu’il n’est pas le seul objet de désir de sa mère. 3. Ce ‘second Autre’ intervient au niveau de la relation duale entre mère et enfant. Il impose des bornes et des lois. Il rompt le caractère absolu de la relation mère-enfant. Le second Autre à ce niveau acquiert le statut psychique de ‘père’. L’enfant, ayant accepté et s’étant soumis à cette frustration, se repositionne: il quitte la relation duale et se place dans une dynamique triangulaire ou le père a une place à part entière. La frustration est très importante. L’enfant n’a pas tout ce qu’il aurait voulu. C’est une façon d’avoir un petit peu de ce que l’on veut, cela permet d’avoir encore des chose qu’on n’a pas encore et de les désirer, cela donne une raison de vivre. C’est donc positif. Si le père ne fait pas preuve d’autorité, s’il est trop dans la négociation ou s’il y a abus de pouvoir, c’est-à-dire qu’il y a une position de jouissance de l’autorité, ce n’est pas bon pour l’enfant. Imposer sa loi est arbitraire, ça ne doit pas être rationnel, l’enfant a besoin d’autorité tout comme le père est soumis à une loi. L’enfant repère automatiquement s’il y a jouissance et il y aura contestation. Mais le plus difficile est la position de jouissance de la mère, si elle jouit de la position de l’enfant totalement dépendant d’elle, elle ne rentre alors pas en raisonnance avec son enfant, elle ne réfléchis pas à ce que l’enfant à besoin, elle est juste satisfaite que son enfant soit totalement dépendant d’elle. Etiologie = cause : définition du mot à connaître pour l’examen. Les névroses: troubles psychiques chez les sujets en position névrotique liées au passage de l’Œdipe (la triangulation s’est passée plus ou moins bien mais certaines choses ne se sont pas bien passée et on peut donc développer une névrose) dont les symptômes: o sont l’expression symbolique d’un conflit oedipien qui trouve ses racines dans l’histoire du sujet: La névrose est la solution que le sujet a construit pour résoudre son Œdipe. ils ont eu lieu dans la première enfance ils sont en général oubliés ou connu mais considéré comme pas important ou déjà résolu. « il s’agit d’impression d’ordre sexuel ou agressif et certainement aussi de blessures précoces faites au moi (blessure narcissique) ». o ont une dimension psychosexuelle. Dans l’évolution d’une position duale à une position triangulaire se fonde dans le psychisme la notion de la différence, qui est le plus souvent installée de façon sexuée. o peuvent être reconnus par le sujet. Le sujet pourra prendre sur lui qu’il a un trouble névrotique. Le mécanisme de défense de la névrose est le refoulement: Le type de mécanisme de défense est un moyen de poser le diagnostique. Dans un événement, il y a deux dimensions : l’histoire, le scénariot, le décor et l’affect, ce qu’on a ressenti lors de cet événement. 47 o séparer l’affect de la représentation l’affect est déplacé ou transformé L’affect peut être une très grande anxiété, par exmple, on peut avoir une fascination, un grand plaisir pour certaines pratiques concidérées comme salissantes, cela peut devenir une obsession et le nettoyage qu’on voudrait faire, on le fait ailleurs, par exemple, des nettoyages obsessionnelle pour sauvegarder ce qu’on aime bien faire. la représentation, non investie, reste à l’état inconscient. Par exemple une personne abusée par son père le dira simplement comme s’il était une coquille vide, c’est que l’affect a été mis ailleurs. o retour du refoulé: la forme des symptômes est dérivée de la forme de la représentation inconsciente. Par exemple, quand on personne est très aimable, très prévenante, on peut se demander quel est son fantasme agressif. Le symptôme névrotique résulte donc d’un compromis entre un désir inconscient et une défense (du Moi). Car le désir inconscient agressif n’est pas facile à expliquer. 2) Troubles névrotiques de l’adulte les névroses actuelles : l’angoisse est flottante: non liée à des représentations. o la névrose d’angoisse: Omniprésence de l’angoisse. excitabilité générale, attente anxieuse, accès ou attaque d'angoisse o la neurasthénie: Angoisse ambiante fatigue, irritabilité, insomnie, difficulté de concentration et anhédonie (pas de sentiment de bonheur) ; un épuisement du système nerveux o l’hypocondrie: inquiétude permanente concernant la santé et le fonctionnement des organes une écoute obsessionnelle de son corps la préoccupation persiste malgré un bilan médical rassurant Dans les psychonévroses, l’angoisse est liée à des représentations. o l’hystérie Ces théories découlent de l’expérience clinique l’affleurement du conflit oedipien dans les registres libidinaux phallique et oral. Symptome dans ces zones-là, langue, sexuel avec la bouche. les quanta de l’affect investissent les fonctions du corps (conversion : atteinte des fonctions du corps, par rapport à somatique : atteinte des tissus du corps) ou un nouvel objet extérieur (phobie). l’hystérie de conversion le conflit inconscient se transpose au niveau des fonctions du corps les symptômes sont réversibles. Il n’y a pas de lésion. o troubles de la motricité et du tonus: ex. contraction involontaire des muscles o troubles sensitifs et sensoriels: ex. anesthésies, paresthésie : bras ou pied qui dort. o troubles neurovégétatifs l’hystérie d’angoisse ou les troubles phobiques l’angoisse est liée à des représentations dont l’ampleur est disproportionnée 48 le déplacement du danger interne vers un danger externe permet de donner une matérialité à l’angoisse inconsciente et à un exercice de contrôle, comme l’évitement par la fuite. les phobies amènent le sujet à des conduites d’évitement o la névrose obsessionnelle: l’affleurement du conflit oedipien dans le registre libidinal anal : argent, préférence sexuelle anale, propreté, saleté, religion, croyance. Les quanta de l’affect investissent d’autres représentations qui deviennent obsessionnelles. Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) le besoin irrésistible et répété de penser ou de réaliser un acte le sujet en proie à l’obsession est conscient du caractère morbide il ne parvient pas à se débarrasser de cette obsession l’obsession est accompagnée d’angoisse et est associée à la compulsion (ce qu’on fait pour calmer l’angoisse) o les obsessions phobiques o les obsessions idéatives o les obsessions impulsives 3) Conduites et troubles névrotiques de l’enfant les névroses organisées sont exceptionnelles plus fréquent: des traits névrotiques le passage d’une prétendue névrose de l’enfant à une névrose de l’adulte est loin d’être fréquent En France, on veut repérer des traits névrotiques chez l’enfant pour prédéterminer qui sera délinquant plus tard, il faut se poser la question de l’effet pervers de cette stigmatisation et que l’enfant risque de se conformer à ce qu’on dit qu’il et. Les bizarrerie des enfantss ne sont pas pathologique, il faut faire attention à la médicalisation. 2.1.2 Psychose 1) Position, trouble et épisode psychotique La position psychotique o Hypothèse conceptuel : le moment de la triangulation ne s’est pas réalisé psychiquement. Pourquoi ? Position de la mère : ne pas reconnaître l’autorité du père Position du père : le père ne prend pas sur lui ou est imbu de son pouvoir Position du sujet : ne se soumet pas à la loi o les échanges ou relations à l’autre ne sont pas modulés par un terme intermédiaire: le rapport à l’autre est absolu: relation duale l’autre est tout l’autre est rien o le sujet n’a as fait l’expérience du passage de premier Autre au second Autre et de ce fait, la notion de différence ou d’altérité n’est pas psychiquement installé. L’autre est complétement défini par moi o le sujet n’a pas prise sur lui/elle la soumission à la loi. Il est donc difficillement intégré à la société, il invente des mots, c’est une caractéristique des psychotiques. 49 Le mécanisme de défense de la psychose est le rejet (la triangulation n’a pas été intégrée dans le psychisme du tout) (Freud) ou la forclusion (Lacan): o La non intégration d’un fait ou instance psychique dans l’appareil mental au profit d’un mouvement de rejet sur l’extérieur o L’instance rejetée: Freud: la castration au sens littéral (non intégration de l’absence de pénis de la mère) Lacan: la castration dans la triangulation œdipienne: la non prise sur soi de la loi du père D’une tierce position de l’autre dans son altérité o Le sujet attribue une origine externe à ses propres productions psychiques: ce qui a d’abord été rejeté ou forclos fait retour de l’extérieur. Il entend des voix que lui dit, il pense que ce sont les autres. o Indices pour le diagnostique : Rapport envers l’autre Rapport envers la loi, pas de notion de la loi Rapport envers le langage : inventer des mots et n’admet pas que les autres ne le comprenne pas, associativité. « Martel dans ma tête, des chiffres et des lettres dans ma tête, des chiffres et des lettres retournés, je n’arrive pas à arrêter ça, tout tourne et se retourne, lettres, mots, chiffres, ça me donne beaucoup de stress. » Les troubles psychotiques ou psychoses o épisodes psychotiques : moment de décompensation une altération du sens de la réalité dysfonctionnement du système dopaminergique (au niveau physiologique) durées très variables o anosognosie l'absence de conscience de l'état pathologique lors de l'épisode psychotique. Ils ne se rendent pas compte de la folie. les sujets restent imperméables à toute rationalisation o la finesse de la pensée et l’intelligence ne sont pas atteintes l’étiologie des troubles psychotiques : le modèle bio-psycho-social ou vulnérabilité-stress o la vulnérabilité psychologique: ex. une position psychotique du sujet physiologique: facteur d’hérédité génétique accident à la naissance condition somatique accident cérébral dans l’enfance o le déclenchement lié à un évènement physiologique (ex. d’ordre hormonal : poussée d’hormine, début entre 18 et 21 ans) lié à un événement déclencheur d’ordre psychologique : confrontation avec la loi, le fait de devenir père, avoir un patron. le traitement 50 o chimiothérapies: neuroleptiques. Depuis les années 50, les médicaments ne changent pas la structure psychotique mais diminue la dopamine (hormone qui donne la vie) o techniques psychothérapeutiques. Guérissable ou pas ? On ne sait pas mais c’est difficile, peut-être est-il possible de rendre la structure vivable. o une relative impuissance thérapeutique o travail thérapeutique sur son histoire, stabilisation du patient, l’écouter et rassembler son histoire. o Psychoéducation, le patient sait ce qu’est la psychose mais ça ne change rien au délire. Etre pris au sérieux calme le patient. o La peinture est une très importante, permet de stabilisé, les lignes sont violentes et les couleurs vivent. 2) Troubles psychotiques de l’adulte Troubles psychotiques dus à une cause spécifique avec un effet direct sur le corps o les psychoses organiques o les psychoses dues à une substance Psychoses fonctionnelles: o les troubles psychotiques brefs o les psychoses chroniques La schizophrénie : psychoses chroniques, peut être très bref ou pas. o le stade ‘actuel’ de la psychose o les symptômes ont un caractère intrusif qui mettent le sujet en position passive: hallucinations o perceptions en l'absence de stimuli externes o toutes les modalités sensorielles o sensations relativement simples à des expériences complexes voix : sa propre voix articulante qu’il n’identifie pas , voix qui s’adresse au sujet puis des voix qui parlent du sujet. troubles de la pensée: relâchement des associations troubles du langage: logorrhées (parler sans cesse) et néologismes (fabriquer des mots) La paranoïa : deuxième stade o le stade ‘psycho-névrotique’ de la psychose o le sujet a regagné une position active o les symptômes: délire construction narrative qui ne suit pas la logique rationnelle idées délirantes ou délire systématisé. Répond à toutes les grandes questions existentielles, sens de la vie, appuyé par des éléments très concrets, les signes sont des preuves. thèmes fréquents o érotomanie transfer érotisé o mégalomanie je suis le roi o persécution on va m’empoisonner o hypocondriaque je n’ai plus d’estomac, plus de cœur… 51 compulsion d’interprétation : tout doit être interprété, pourquoi est-ce qu’elle porte toujours du noir. 2.1.3 Perversion 1) Position et défense perverses Rappel : la position n’est pas en soi une pathologie. La position perverse o Freud: caractéristiques perverses Pas une position pour Freud mais bien pour Lacan. o le pervers dénie le manque du premier Autre à son égard mais reconnaît ce manque pour les autres. La triangulation est faite puis niée, il y a un premier mouvement d’acceptation pui un déni. Il sait ce qu’est la loi et il peut en jouer. Il sait qu’il ment et il pense qu’il peut le faire lui. o le mécanisme de défense est le déni Freud: déni de la castration pour le fétichisme. Par exemple, la queue de cheval de la mère remplace son pénis, ou les chaussures à talon, le fétiche rassure. Lacan: perversion: mécanisme général 2) Troubles pervers La dimension menaçante pour le lien social o le sujet pervers connaît la loi mais s’y soustrait au contraire du psychotique qui ne connaît pas la loi. o transgression de la loi dans le cadre d’une morale alternative de sa propre facture. Par exemple : « Mais pourquoi m’en vouloir d’avoir tué quelques personnes, il y en a tellement… » o difficile de faire appel à un sentiment de culpabilité dans les cas de transgression Ne cherchent d’ordinaire pas de traitement o leurs comportements ne constituent pas une source de souffrance o leurs comportements ne sont pas conçus comme problématique par eux-même. Dysphorie et tension, l'ennui et l’humeur dépressive DSM-IV: la personnalité anti-sociale (n’est pas forcément égale à perversion) o mode général de mépris et de transgression des droits d'autrui o tromperie et manipulation Les caractéristiques les plus remarquables o absence d’anxiété ou d’inquiétude o dévaluation agressive et réelle d’autrui o contrôle omnipotent sur les autres o charme superficiel associé à une faconde certaine o insensibilité relationnelle, manque de remords o un ennui terrible et inquiétant o peut avoir une position de puissance dans une grande société. Un comportement sociopathique n'implique pas forcément un comportement criminel, et tous les criminels ne sont pas des sociopathes (=menaçant pour le lien social) La sociopathie ordinaire. Exemple : « Je suis fainéant, j’ai envie d’être riche et célèbre et pour cela je suis prêt à tout, donc je passe à l’acte : voilà une des formes bien banales de sociopathie que l’on peut observer chaque jour et notamment dans la téléréalité. » 52 2.2 Nosographie Quantitative : DSM Axe I: les troubles cliniques Axe II: les troubles de la personnalité et le retard mental Axe III: affections médicales générales Axe IV: troubles psychosociaux et environnementaux Axe V: évaluation globale et fonctionnement Connaître le nom exact des 5 axes. 1) Une approche descriptive et quantitative Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de l’American Psychological Association Le DSM-IV établit un diagnostic de façon descriptive et quasi-mathématique o 3 types de critères les caractéristiques descriptives du symptôme visé sa fréquence ou sa durée l'âge auquel il est apparu o un nombre minimum de symptômes o critères d’inclusion et d’exclusion. Présence de certains symptômes et/ou l’absence d’autres peuvent être obligatoire. La notion dimensionnelle de déviation par rapport à une norme Théorie o se veut athéorique o psychobiologique ou médicale, descriptif et basé sur la similitude. Le symptôme est indicatif. o validé par un vote des membres de l'Association américaine de psychiatrie. Alors que les psychiatres sont très souvent visité et influencé par les grandes firmes pharmaceutiques. o ne tient pas compte de l’étiologie, mais se fie aux symptômes, à la présentation clinique et non à leurs représentations psychiques. Symptômes rapportés par l’infirmière au psychiatre. comorbidité importante (séparation des troubles anxieux et dépressifs et donc diagnostique de deux maladies séparées) Avantages o Langage commun entre différents professionnels. Avant, la psychose n’avait pas le même sens pour tout le monde o peut être utilisé par des gens d’orientations différentes, ce qui limite les luttes et les désaccords o communication dans différents champs sciences : publication social psycholégal : utilisé par les juges pour voir s’il est responsable de ses actes. administratif o pour ces champs-là, il est important d’avoir un recouvrement quasi exhaustif du champ de la clinique. Tout est répertorié. 53 y compris des troubles à l’étude et de troubles encore méconnus et mal compris des données plus chiffrées Problèmes : pour le travail clinique le DSM ne s’applique pas nécessairement bien: Il n’est pas adapté à la clinique et n’apporte rien sur le terrain o un retour à la clinique du regard on cherche seulement à considérer les symptômes objectivables une grande place au jugement (subjectif) de celui qui pose le diagnostic jugement peut être grandement influencé par les informations obtenues o ne livre pas les instruments pour une différentiation de troubles superficiellement similaires mais structurellement différents o trop de diagnostics pour une même personne et comorbidité artificielle : beaucoup de maladie en même temps o catégories glissantes si changement de symptome avec un médicament par exemple. o pas de pistes d’approche à l’écoute ou de traitement clinique o la catégorie non spécifiée pour chaque trouble un diagnostic même lorsque le client ne rencontre pas les critères Il y a donc toujours moyen de donner des maladies pourquoi spécifier des critères si l’on peut poser le diagnostic même sans? éthique de défense plutôt qu’une éthique clinique? o influencé par des enjeux politiques et du pouvoir entre des organisations mondiales o influencé par la culture des Etats-Unis et donc idée du bonheur à tout prix. l’implicite de la perfection répertorie les difficultés de la vie courante danger: rendre tout déviant, ne pas faire la différence entre la détresse existentielle et la psychopathologie 2) Une approche multiaxiale 5 axes o Axe I: les troubles cliniques : désordre psychiatrique o Axe II: les troubles de la personnalité et le retard mental le trouble de la personnalité mode durable de vivre les expériences internes et d'agir qui varie beaucoup de ce qui est habituellement espéré d'un individu de la même culture dans les domaines cognitifs, affectifs, relationnels et au niveau du contrôle des impulsions mode durable, qui envahit tous les champs de la vie cause d’une détresse et/ou un dérangement de fonctionnement dont l’origine peut être retracée dès l'adolescence les traits de personnalité modalités durables d'entrer en relation avec, de percevoir et de penser son environnement et soi-même 54 qui se manifestent dans un large éventail de situations sociales et professionnelles le diagnostic différentiel, pour un trouble de la personnalité: traits de personnalité rigides et inadaptés ils envahissent des situations personnelles et sociales diverses ils entraînent une souffrance ou nuisent au fonctionnement l’inflexibilité: l’impossibilité de varier son comportement à la situation la stabilité à travers les années. Ca ne doit pas arriver juste 1 fois. la formulation d’un diagnostic difficile nécessite une évaluation plus longue que pour l'axe I dans le doute, on note uniquement les traits de personnalité le clinicien doit être conscient de sa propre personnalité o Axe III: affections médicales générales : problème est maladies physiques o Axe IV: troubles psychosociaux et environnementaux. Permet de voir ce qui a pu se passer de grave dans la vie du sujet. Par exemple, divorce, décès, chômage… o Axe V: évaluation globale de fonctionnement cote de 1 (le plus grave) à 100 (pas de symptôme) 3) DSM et culture Critique du DSM Problème de variabilité culturelle des diagnostics du DSM: o l‘image clinique varie en fonction de la culture o la norme varie au regard de la culture ex. entendre ou voir, au cours du deuil, un proche décédé Qu’est-ce que ça veut dire de parler à des esprits ? Solutions: o des spécifications culturelles pour certains troubles o un Annexe de 25 troubles culturellement spécifique tout le reste est universel sauf ces 25? les troubles spécifiques à la culture occidentale, (anorexie, boulimie, syndrome de fatigue chronique et personnalité multiple) n’y sont pas le musée de l’exotisme : Tout ce qui est un peu différent est dedant. o l’éthique clinique: l’accueil de l’autre dans son altérité et l’ouverture à la différence o prendre en considération le contexte particulier des personnes immigrantes o impliquer la famille, les proches et/ou la communauté ou faire appel à un médiateur culturel 2.3 Le Processus Diagnostique 2.3.1 Diagnostic et éthique 1) La vulnérabilité du jugement clinique Temerlin (1968) chercheur américain un acteur joue le rôle d’un homme normal et sain il est interviewé par un psychologue 55 la scène est filmée et montrée à un groupe de psychiatres, de psychologues cliniciens et d’étudiants en psychologie un collègue prestigieux: « l’individu sur la vidéo est un cas très intéressant parce qu’il apparaît comme névrosé, mais il s’agit en fait d’un homme assez psychotique » 60% des psychiatres, 28% des psychologues cliniciens et … 11% des étudiants ont diagnostiqué l’individu comme psychotique L’éthique est différente pour les psychiatres et les psychologues. Rosenham (1973, 1975) 8 volontaires se présentent à des centres psychiatriques consignes o dire qu'ils entendent des voix o tous les autres détails biographiques sont authentiques o une fois admis se comporter tout à fait normalement résultats o tous les pseudopatients sont admis o 7 des 8 patients sont diagnostiqués comme psychotiques o aucun pseudopatient n’est reconnu comme tel par le personnel soignant o les notes d’hôpital révèlent que le personnel interprète le comportement du pseudopatient en termes de maladie mentale o aucun pseudopatient ne ressort avec un diagnostic de simulation o les seules personnes qui ne sont pas dupes de la simulation sont …. les patients! Suite o un hôpital psychiatrique clame que de telles erreurs ne sont pas possible dans leur établissement o Rosenham leur dit que des pseudopatients tenteront de se faire admettre o sur 193 patients, 41 sont considérés des imposteurs et 42 autres suspects o en réalité, Rosenham n’avait pas envoyé de pseudopatients! explosion de controverses et de critiques Sandifer, Hordern et Green (1969) : étude sans trucage par des chercheurs américains Filment des interviews diagnostiques de patients psychiatriques Visionnés par des cliniciens diagnostique Indiquer les fragments utilisés pour étayer leur diagnostic Résultats: o les éléments déterminant pour le diagnostic final proviennent des trois premières minutes de l’interview o la fidélité interjuge est tristement basse : les avis divergent fortement o substantiellement moins de la moitié des données cliniques de l’enregistrement sont utilisées pour le jugement clinique o une fois qu’un clinicien s’est formé un jugement, il devient insensible à une information complémentaire ou contradictoire ‘l’impact des trois premières minutes’ Réaction de panique, on veut donner un diagnostique le plus vite possible et on n’accepte pas le doute, ce n’est donc pas un processus de rencontre. Suite à ces étude… Nécessité d’instruments diagnostiques d’une plus grande fidélité car les avis divergent très grandement et se basent sur des théories de base très différentes. Les premières nomenclatures nosographiques codifiées a-théoriques 56 o 1975: la révision de la ‘Classification Internationale des Maladies’, la CIM-9 publiée par l’OMS o 1980: la troisième révision du DSM ne se réfère plus aux théories réactionnelles ou aux concepts psychanalytiques reposent uniquement sur le descriptif L’espoir de rassembler des données diagnostiques en s’appuyant uniquement sur l’observation directe : idée de trouver des invariants, des choses objectives pour limiter la divergence des avis. Cette nomenclature atteint-elle son but ? Kirk et Hsieh (2004) chercheurs américains Créent sur base des critères du DSM pour le ‘trouble du comportement’ (trouble choisi car sur la scène politique actuellement) une vignette fictive d’un garçon Présentent cette vignette à 1334 psychiatres, psychologues et travailleurs sociaux, ayant tous une large expérience avec les enfants et les jeunes (20,7 années de moyenne) 29 diagnostics principaux différents du DSM (= la quasi-totalité de l’éventail de l’axe I du DSM) Axe 1 : les troubles cliniques Seulement 45,5% donnent effectivement le diagnostic de trouble du comportement : étonnant et insatisfaisant. un diagnostic du DSM tel que le trouble du comportement ne peut être établi de façon consistente et précise. Politique de Sarkosy : le trouble du comportement chez le jeune enfant impliquerait la délinquance plus tard, de plus, ce qui n’est pas vrai, de plus, le trouble du comportement est très difficilement diagnosticable. Mettre le nom sur un trouble peut être calmant mais aussi réducteur, il faut donc toujours faire attention conclusions Les cliniciens sont sujets à l’erreur, parfois trop laxistes et trop confiants en leur jugement L’effet produit par l’attribution d’un diagnostic o Engendre des attentes de comportement de la part du sujet aux yeux de son environnement o Qui sera enclin à lire ces comportements en fonction de ces attentes Ce n’est pas le but de la clinique Est-ce que le dépistage précoce des autistes, ne crée-t-il pas des autistes ? Spirale pathologisante. L’hyperactivité n’est-elle pas une maladie qu’on est en train de créer ? prudence. 2) Le mouvement de l’antipsychiatrie Réaction contre la psychiatrisation Histoire o 1950: source aux EU: Thomas Szasz [°1920] ‘Le malade mental comme mythe’ o Années ’60: chefs de file anglais David Cooper [1931-1986]: la maladie mentale n'existe pas et la folie est un état modifié de conscience, un voyage Ronald Laing [1927-1989] psychiatre écossais: la maladie mentale est une réaction d'une personne à un environnement oppressif Dénonciation de la psychiatrie classique o L'approche médicale n'a pas la compétence pour traiter des troubles de l'âme. Pour traiter l’ame, il ne faut pas de médication mais il faut passer par l’ame. 57 o Michel Foucault [1926-1984] philosophe français: l'institution psychiatrique est un moyen d'organiser le contrôle social. Les malades peuvent bénéficier d’un toit même s’ils n’ont pas les moyens. o Pour certains, l'asile doit disparaitre et les malades retrouver leurs droits ouverture des portes des aciles o D’autres ont formé des communautés thérapeutiques. Par exemple, à Paris, tout est fait par tout le monde. La notion de maladie mentale o Relativité sociale du normal et du pathologique o La folie est créative o La déraison est composante à part entière de l’humanité o Grande influence sur les thérapies systémiques familiales victime émissaire: sorte de fou du roi qui dénonce entre autre les mythes familiaux en vigueur dans un système donné Résultats o Résistance des personnels médicaux et des opinions publiques o Intégration partielle des critiques formulées o Bases d'une nouvelle façon de traiter les malades en institution 3) Conclusions Tension entre la position de juge et celui de clinicien (impossibilité d’être juge et clinicien en même temps. Etablir un diagnostic: position de ‘maître’ o Impossible d’avoir une certitude sur l’organisation subjective de quelqu’un o Relativement facile de se tromper o Appuyer sa parole sur l’autorité de son titre Condition pour le travail clinique est précisément d’éviter cette position de maître : « Tu es phobique parce que je te le dis ». « L’écoute clinique vise l’entendement d’une demande du sujet dans les différentes modalités à partir desquelles cet appel peut s’articuler (différemment). En même temps, il y a début du processus de diagnostic clinique. » Le diagnostic n’est pas nécessairement le but en soi Outil pour o mieux entendre l’appel et la façon distinctive dont s’articule l’appel particulier du sujet On fixe son attention sur certaines choses o guider une réflexion sur le sens et l’étiologie de la détresse du sujet et donc faire des hypothèses le travail clinique ne requiert pas de facto l’énonciation d’un classement diagnostique – à plus fortes raisons, ne requiert pas nécessairement cette énonciation à l’adresse du patient sauf à la demande du patient, alors on lui donne nos hypothèse. Le classement diagnostique pour d’autres niveaux de la société: o médecine , administration, justice, infrastructures d’accueil, … Le travail clinique ne se fait pas en référence aux besoins de la société Le cabinet du clinicien est un lieu privilégié, souvent le seul, où la demande et le désir du sujet peuvent investir les lieux de façon à ce que ce sujet puisse y trouver l’espace ‘de se retourner’, de réorganiser ses dynamiques psychiques. Le gain de vie, qui souvent s’opère dans ce 58 retournement, est en fin de compte un gain indéniable pour la société, dont le paradoxe est qu’il n’a pu s’accomplir qu’en faisant abstraction des besoins de cette société précisément. 2.3.2. Instruments diagnostiques L’écoute et l’observation livrent une information diagnostique particulière (= singulière : propre à une seule personne) au sujet. Un nombre de situations requièrent une information diagnostique plus généralisable (par exemple le QI). o un diagnostic codifié: des entretiens structurés. (structure pré-écrite qui permet d’interroger le sujet) o une information plus précise ou quantifiée sur une question clinique: des questionnaires cliniques. Ils existent pour l’anxiété, la dépression, les phobies… Un nombre de situations requièrent une information plus précise ou quantifiée à une ou plusieurs questions psychologiques: des tests d’efficience. (exemple : le QI) Instruments psychométriques: o qualités: la validité : mesure ce qu’il prétend mesurer, la fidélité : résultat stable dans le temps, la sensibilité : discrimination sur le paramètre mesuré o objectifs: quantifier des traits particuliers par rapport à une norme d’une population de référence (par exemple la moyenne du QI vaut 100) o différences entre questionnaires et tests: l’objet: l’évaluation des attitudes (comportement) vs. d’efficience (compétence : attention, mémoire, aptitude en math) les réponses: justes au fausses pour les tests, non applicable pour les questionnaires Clinique à ‘oreilles nues’ juste écoute et observation Clinique ‘armée ou instrumentale’ usage de tests et de questionnaires o Cadre bienveillant o Information du contexte et de ce à quoi l'examen servira : Respect de la personne, façon de donner les résultats. 1) L’écoute et l’observation cliniques Pour la récolte d’une information particulière au sujet 1. L’écoute ‘à oreilles nues’ 2. Instruments à l’écoute et/ou l’observation 1) l’écoute ‘à oreilles nues’ La plus intéressante pour la clinique : contenu de l’histoire et forme Le contenu de l’histoire o L’anamnèse: rappel du souvenir Histoire de la maladie et antécédents médicaux et l'historique de la plainte Biographie du sujet, les informations relatives au passé Informations touchant à la situation familiale, conjugale, professionnelle, aux loisirs, aux antécédents médicaux et personnels o L’hétéro-anamnèse On écoute quelqu’un d’autre parler du sujet o Le récit et l’association libre Dire tout ce qui se passe dans la tête sans aucun filtre même si c’est irrationnel. La forme du langage : La forme du langage révèle l’organisation psychique du sujet. Il existe du septicisme par rapport à cela car on ne saisit pas qu’une parole pourrait nous aider. 59 Une patiente est en dépression et elle a une explication à propos de sa dépression. Elle a été éduquée dans une communauté religieuse avec une grande habitude des prières. Souvent, elle dit : « Jesus au milieu », elle vit de grandes détresses en relation avec ses situations amoureuses. Il y a toujours une sœur qui rentre en scènce quand elle raconte. En néerlandais, « Jesus au milieu » a la même consonnance que « Jij zus in het middel », elle a donc bien une sœur toujours au milieu de ses histoires. Des petits détails précis dans la forme de la parole peuvent donc avoir une grande importance. Les lapsus: contexte linguistique, enclanché par associativité. Oubli du nom propre Signorelli. Freud parle de voyage avec un ami. Juste avant, il parlait des mœurs des Turcs de Bosnie et Herzégovine, ceux-ci étant confiant dans la médecine et pleins de résignation devant le sort. Par contre, il accorde beaucoup d’importance au sexe et un trouble de ce côté là est vécu comme mortel. Ce détail, Freud n’a pas voulu en parlé à un étranger. D’autant qu’un de ses patients atteint d’un trouble sexuel c’est tué lors d’un de ses voyage à Trafoï. Signorelli Her ( zégovine) Herr (Seigneur) Mort et sexualité Remplacé par Botticelli et Botraffio Bo(snie). Traffio (Trafoi) Il a essayé d’oublié la mort du aux troubles sexuels car ce n’est pas convenable de dire cela, il y a alors eu inhibition sur le reste de la phrase aussi et il a donc refoulé toute les associations au mot Herr et donc n’est pas su trouver Signorelli. Le lien entre le contenu refoulé et le contenu entrainé dans ce refoulement sont lié non pas par leur sémantique, mais bien par leur forme phonologique. Les symptômes: l’Homme aux Rats Les rêves: o le rêve de la Mercedes : conflit entre une maternité prochaine et le fait de terminer une thèse… La mère cède. o le rébus : pen, knie (genoux) rêve au sujet de penny (argent) Les rêves peuvent donc être des rébus linguistiques. 2) instruments à l’écoute et/ou l’observation : les méthodes projectives La projection est l’opération par laquelle le sujet expulse de soi et localise dans l’autre, personne ou chose, des qualités, des sentiments, des désirs, voire des « objets » qu’il méconnaît ou refuse de lui. Le dessin et le jeu libre o Elaboration des sentiments et des représentations psychiques o Substituts de représentations verbales o Voie privilégiée à l'inconscient au même titre que le langage o Equivalent des associations libres Le dessin et le jeu à instructions o Les dessins de… du bonhomme (‘Draw-A-Man’) capacités cognitives et intellectuelles de famille (‘Draw-A-Family’) sentiments de l’enfant par rapport à sa famille de maison(‘Draw-A-House’) sentiments de l’enfant par rapport à sa famille de l’arbre (‘Draw-A-Tree’) révèle la personnalité. o La méthode du squiggle de Winnicott Jeu interractif : on continue le dessin de l’enfant. Les tests projectifs 60 o Evaluation de la personnalité en se basant sur le principe de la projection o Des stimuli intentionnellement vagues ou ambigus o L’interprétation du sujet est le reflet de ses préoccupations et de son organisation psychique o Un instrument d’extension de l’observation et de l’écoute, pour la génération d’hypothèses diagnostiques et étiologiques Le test de Rorschach ou le test des taches d’encre. But : fournir un aperçu de la personnalité en différentes dimensions : intellectuelle, affective et émotionnelle. Les techniques interprétatives ou thématiques matériel figuratif : permet d’aborder la nature des conflits, les désirs fondamentaux ainsi que les relations objectales du sujet et ses mécanismes de défence Le Thematic Apperception Test de Murray (TAT) : Planches avec dessins figuratifs représentant des situations sociales variées et ambiguës et de demander au sujet de raconter une histoire à partir de ces planches. Le Children Apperception Test (CAT) de Bellak : animaux mis en scène. Les planches de Patte Noire (PN) de Corman : petit cochon mis en scène dans les 16 planches. Le test de Szondi : choisir des photos par rapport à la sympathie et à l’antipathie. L’association verbale : réagir à des mots en 1 minutes Les phrases à compléter. Le test de frustration de Rosenzweig : bande dessinée + bulle à compléter. 2) Les entrevues et les questionnaires Le rapport entre les réponses verbales et les comportements effectifs est problématique o Point de vue d’inventorisation ou de correspondance: ex. ‘je dors mal et de façon interrompue’ ou ‘je suis timide’ Une personne moins timide dira plus facilement qu’il est timide qu’une personne vraiment très timide qui n’osera pas le dire. o Wiggins, 1973; Wilde, 1970: cette supposition ne tient pas : le fait qu’une personne dise qu’elle dorme mal n’est pas forcément le cas par rapport à une personne qui ne le dirait pas. Avant, on pensait que c’était exact. o Luteijn, 1974: les réponses aux items sont des comportements dont la signification doit être établie par une étude de validation. Indépendante pour voir s’il y a d’autres indications de ce qu’on a trouvé. Les questionnaires donnent l’information que le sujet veut communiquer sur ses divers comportements et n’informent donc pas nécessairement directement sur ces comportements La désirabilité sociale: le biais qui consiste à vouloir se présenter sous un jour favorable à ses interlocuteurs L'entrevue semi-structurée pour le DSM ou SCID (SCID-I : permet d’identifier les diagnostiques de l’axe I) 2) les questionnaires cliniques Dépression: l’Inventaire de Dépression de Beck (l’IDB) (Beck Depression Inventory ou BDI) Anxiété: l'inventaire d'anxiété situationnelle et de trait d'anxiété (IASTA) (State Trait Inventory Anxiety ou STAI): Troubles obsessionnels compulsifs: Inventaire des obsessions-compulsion de Maudsley (MOCI) (Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory): 61 Défensivité: L’échelle de désirabilité sociale (Marlowe-Crowne Social Desirability Scale, le MCSD) reflète l’évitement de la désapprobation. Très important pour l’examen. Le principe de ce test est très différent, on détecte si on répond pour satisfaire à la désirabilité sociale et donc la défensivité. Cela donne des données très interressantes sur l’inconscient. o Je ne dis pas toujours la vérité. o J'ai parfois envie de jurer. o J'aime mieux gagner que perdre au jeu. o Quand je vais voter, je relis tous les programmes des partis 3) les questionnaires de personnalité Les psychologues appliquent souvent le mot « personnalité » à des facteurs internes (intrapsychique) et externe (comportement) à la fois. Explore les intérêts, le caractère et l’affectivité d’un sujet : l’extraversion, l’amabilité… 1. les questionnaires de personnalité empiriques L’inventaire multiphasique de la personnalité du Minnesota ou le MMPI. Fortement utilisé aux USA pour le recrutement, l’imigration 2. les questionnaires de personnalité basés sur une approche théorique L’inventaire typologique de Myers-Briggs issu des travaux de Jung 3. les questionnaires de personnalité conçus à partir de l’analyse factorielle Le questionnaire de personnalité d’Eysenck très grand nombre d’adjectifs sur lequel on cote les gens, qu’est-ce qui revient ensemble ? facteur de personnalité 3) Les tests d’efficience Les questionnaires se distinguent des tests sur les points suivant: l’objet (l’évaluation des attitudes pour les questionnaires, d’efficience pour les tests) et les réponses (juste ou fausse pour les tests mais pas pour les questionnaires) 1) Les tests d’intelligence générale Les tests d’intelligence d’approche globale o Le Wechsler-Bellevue Intelligence Scale Le quotient intellectuel (QI) Une approche globale de l’intelligence Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) QI verbal: information, mémoire de chiffres, vocabulaire, arithmétique, compréhension, similitudes QI performance: complètement et arrangement d’images, cubes, assemblage, codes Les tests d’intelligence d’approche factorielle o le facteur g: un facteur général de l’intelligence commun à des épreuves hétérogènes d’efficience générale o exemple : les matrices progressives de Raven Les tests d’intelligence d’approche développementale o Piaget (psychologue suisse 20°s) o Les différents stades dès les premiers mois de l’enfant 2) les tests de connaissances : évaluent les connaissances d’un individu ou d’un groupe dans un domaine donné o Ecole 62 o Recrutement 3) les tests d’aptitudes Valeur prédictive des capacités d’un sujet à acquérir et à développer certaines compétences ou connaissances o les tests neuropsychologiques évaluent les fonctions cognitives (attention, mémoire, langage, capacités visuo-spatiales, fonction exécutives) permettent l’extrapolation d’hypothèse sur l’organisation du substrat physiologique sous-jacent) Attention Le Trail Making Test Relier des chiffres et/ou des lettres en ordre croissant Le Stroop : donner la couleur d’un mot écrit (ex : rouge, bleu,…) Mémoire La liste des 15 mots de Rey (psychologue suisse 20°s) La figure complexe de Rey ou FCR : copier puis reproduire de mémoire un tracé géométrique complexe. 63
