La Chirurgie Bariatrique

+
JPh. M.m.K. Magema, M.D.
La Chirurgie Bariatrique
+
IMC ou BMI: pds (kg)/ Taille(m)2
+ Maladie à part entière
Mortalité annuelle: 2,8 x 106
OMS: 1,4 x109 > 20 ans. (2010)
Conséquences
de l’obésité
+
+
+
+
Conséquences de l’obésité

Syndrome
métabolique(prévalence 39,2%)

Diabète( prévalence 14,2%)

HTA

Maladies cardio-vasculaires

SAS

RGO
+
Options thérapeutiques
+
Indications chirurgicales reconnues par
l’Institut International de Santé (NIH )

Obésité morbide : Index de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2

Obésité sévère : IMC >= 35 kg/m2 + facteurs de comorbidités (diabète, HTA SAS,
arthrose invalidante, RGO)

Post échec du traitement médical : au moins un an avant d’envisager la chirurgie
(régime diététique, prise en charge par psychologue et activité physique).
+
Indications chirurgicales reconnues par
l’Institut International de Santé (NIH )

Post chirurgie bariatrique: complication ou résultat insuffisant de perte
de poids (IMC > 35 kg/m2)

>=18 ans

L’âge limite supérieur est fonction de l’âge physiologique.
Indications NIH >< Critères l'INAMI.
+
Contre indications

L’alcoolisme et autres addictions non contrôlées

le tabac n’est pas encore une limitation à cette chirurgie

Conditions anesthésiques

Troubles psychiatriques non controlés

Etat cognitif
+
+
+ LES PROCÉDURES
L’Anneau Gastrique
+ LES PROCÉDURES
L’Anneau Gastrique
+ LES PROCÉDURES
LE GBP
+
GBP
+ GBP: MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ

Restriction alimentaire et la malabsorption

Effet satiétogène central

Effet de restriction

Malabsorption :graisses > protéines et hydrates de carbone

Absorption des oligo-éléments,
risque d’anémie, de névrite, de dermatite,
d’alopécie et de troubles osseux
+ LES PROCÉDURES
LA SLEEVE GASTRECTOMIE
+
+ LA SLEEVE GASTRECTOMIE
MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ

Volume gastrique

Ghreline

Sécrétion acide gastrique
Digestion incomplète

Vidange gastrique
+ LES PROCÉDURES
LE MINI GASTRIC BYPASS
+
Améliorations Pds et métaboliques

86 % diabète

68% HTA

81% SAS

97% Hyperlipidémie
Résolu ou amélioré
+
Carences
Carence
Vit B12, Folate, Fer
Conséquences: Anémie, troubles neurologiques, alopécie
Suivi biologiques réguliers
Supplémentation en oligo-éléments et vitamines
+ EFFETS SECONDAIRES – COMPLICATIONS
Mortalité globale: 0,5%,ANAES
Volume chirurgical annuel
.
Ré- intervention de 1,6 à 18,4%
Complications générales
Complications spécifiques
Respiratoires
Dumping
Cardiaques
Syndrome, carences
Hémorragies
Fistules
Hépatiques
RGO
Rénales
- Rhabdomyolyse
– Ulcères
Sténoses
Occlusions
+
ECHEC DE LA PERTE DE POIDS,
ECHEC DE L’INTERVENTION

Meilleurs résultats à long terme: obésité / ses conséquences

GBP: Stabilité pondérale de 80 % à 10 ans dans la littérature.

Succès une perte de 50% de l’excès pondéral.

SG à 3 ans, PEP est de 77,5% et 53,3% à 6 ans.
+

Causes mécaniques: trop large poche gastrique / fistule
gastro-gastrique

Cause comportementale: addiction alimentaire.

Cause neuro-endocrine-métabolique: augmentation de
l’appétit et de la conservation énergétique en réponse à la
privation à long terme.

Chirurgie de re-intervention: taux importants de complications
(>15%) => sélection des patients minutieuse.

Un support psycho-diététique et sportif sera privilégié

La distalisation du GBP est une option à considérer.
+
QUELLE EST
MA
PLACE DANS
TOUT CELA ?
+
+
+
+ Contexte Psychologique du patient
obèse
Beaucoup de patients obèses :

Discriminations et abus

Honteux ou mal à l'aise : chirurgie seule solution, n'ont pas pu perdre
autrement..

Peur de la chirurgie, des changements après.
+
L’infirmer (ère)

Partie intégrante d'une Equipe,

Connait l'opération et ses suites.

L'infirmière doit lutter pour maintenir la dignité du patient.

Acceuil, salle de narcose,... : informer et rassurer le patient sur ce à
quoi il doit s'attendre à son réveil : perfusions, sonde urinaire, bottes
de compression, sonde gastrique, nausées, douleurs.
+
Salle d’opérations
Positionement: essentiel
Eviter de glisser sur la table, Obésité
Gynoïde /androïde
Poids des jambes: plaies poplitées,..
Bandes de compression, de fixation:
nerf fémoro-cutané,..
Bras: 85 ° max
Vérifier la stabilité du patient lors
de la mobilisation de la table
AVANT de commencer
l’intervention.
Anesthésie.
 Status cardio-vasculaire/ pulmonaire
 Graisse: stockage des médicaments
 Cardio-Respiratoire:Obésité:
 Augmentation du travail cardiaque, du risque d’infarctus, risque
d’insuffisance ventriculaire droite( Syndr de Pickwick)
 Augm MVO2 et production de CO2
Augmentation du volume ventilatoire/minute
Le risque opératoire péjoré par hernie hiatale
Airways challenges: intubation
Ventilation au masque est difficile,
surtout si SAS.
Difficultés masque: coaptation, taille..
Souplesse de la nuque, cou court.
Nécessité d’un temps très court entre
l’induction et l’intubation.
Intubation potentiellement difficile:
matériel à disposition,séquence
rapide??? Set de trachéostomie??
A disposition: ATB, antihémétiques,
curares,…
Disponibilité jusqu’après le réveil
Badigeon: plis,
Matériel
Disponibilité, stérilité, traçabilité.
Contrôle: Compresses, aiguilles, accessoires.
Réveil et tranfert en salle de réveil
 Antalgiques, anti-émétiques, aspiration
 Communiquer les informations importantes.
 Position de la tête
Sécurité : Prévention des complications per-opératoires
Prévention des complications peropératoires
Hypothermie: Augm MVO2 et W card
 couverture sur la partie supérieure du corps.
 Température de la salle: chaude
Ok diminuer: patient couvert et début chirurgie.
 Augmenter la Température en fin d’intervention et couvrir le
patient.
Prévention des complications peropératoires
Veress:
Réalisation de la poche:
 Plaie digestive, vasculaire, splénique,
hépatique, ..
Pression: si trop élévée:
risque respiratoire et cardiaque.
Risque de Laparotomie en urgence
Prévention des complications peropératoires
Tube gastrique:
Importance de la mobilisation:
Poche gastrique
Importance du diamètre du tube, de
sa rigidité, !!! Coudures
Transection de l’oesophage
Test en fin d’intervention:
Perforation, pression de gonflage.
Prévention des complications peropératoires
TVP, embolie pulmonaire:
Zones de compressions : linges, couvertures, appuis,..
Prévention TVP:
Bas anti-thrombose, systèmes actifs, HBPM.
So…

La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise
en charge de l’obésité, pathologie à part entière.

Interventions lourdes avec un risque de complications précoces
et tardives.

Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux
pour des résultats optimaux.
So…

La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise
en charge de l’obésité, pathologie à part entière.

Interventions lourdes avec un risque de complications précoces
et tardives.

Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux
pour des résultats optimaux.
+
Merci
+ Dumping Syndrome, Syndrome post-cibal

Modifications hormonales Cf
Syndrome post-cibal

Précoce ou tardif

Inégal

Amendement avec le temps
Fractionnement des repas
R/
Éviction sucres rapides
Analogues somatostatine
+ 6.2.HÉMORRAGIES
6.2.1. Symptomatologie et diagnostic
1,2 à 1,9% des cas: poche gastrique (GBP, SG),
anastomose gastro jéjunale (GBP), pied de l’anse (GBP)
Symptomatologie
Diagnostic :
Hématémèse

Méléna

Saignement
abdominal.

clinique (hypovolémie)
la biologie sanguine
Endoscopie (basse pression)
+ 6.2.2. Traitement
Conservateur,
Chirurgie
avec ou sans assistance médicamenteuse
: paroi, intra abdominal
Endoscopie
Embolisation
angiographique: !!
+
6.3.FUITES ET FISTULES

2,1- 5,2 % GBP. X 9 si Redo ds GBP
/
5,1% SG

Mortalité: 6 à 14,7 %.

J0-J2 cause mécanique / J4-J6 cause ischémique / J20- J25 tardive
Localisation: GBP: Anastomose GJ , ! Pied de l’anse SG: 4/5 Proximal.

Complication la plus redoutable après EP

Taille
Symptomatologie.
+ 6.3.1. Diagnostic

peut être difficile après GPB. Différents symptômes:

Tachycardie >=120 bpm (fistule: 72 à 92% des cas) ou EP

Polypnée, mal être, état fébrile ou subfébrile, douleur

Ecoulement dans le drain, IR, I respiratoire, thrombo-embolie,
choc septique...peuvent être associés.

La fièvre, leucocytose, douleur peuvent être absentes

La confirmation diagnostique en imagerie: (Transit Oeso Gastro
Duodénal /Scanner)
+
+ 6.3.2. Traitement
Patient stable

Patient instable ou Echec
Traitement

Endoscopie

Chirurgie: Morbidité: 50%
jeun

conservateur:
strict,
alimentation parentérale,
antibiotiques
drainage
à large spectre,
des collections,
antiacides...
=>
Guérison:
3 sem GBP
1-2 mois SG
Mortalité 2 à 10%
+ 6.4.REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN, ULCÈRES

20% malgré que GBP = antireflux

Suture haute / estomac bypassé

Facteurs favorisants:

Helicobacter Pylori, Diabète (ratio 5,6)

AINS (ratio 11,5), Tabac (ratio 30,6), Alcool

Taille et l’orientation de la poche

Utilisation de fils de sutures non résorbables

Phénomènes ischémiques ou de tension sur les sutures

Reflux biliaire, Fistule gastro-gastrique
+
6.4.1. Symptomatologie, diagnostic et traitement

Douleur

Hémorragies,

Sténoses anastomotiques

Perforation.
Endoscopie
6.4.2. Traitement
Causal:
fils , AINS , Tabac
IPP
Post SG, RGO : 23 % => 32 % conversion en Re SG / DS
+ 6.5.STÉNOSE

Fréquente après chirurgie de l’obésité

Post GBP : 5-7%, entre 4 et 10 semaines après la chirurgie

Post SG: 0,2-4%, moins fréquente

Antécédents chirurgicaux locaux (re intervention, tissus scléreux)


Tabac, Alcool, AINS,
Ecarts alimentaires (plaies répétées des sutures)
=> Jonction gastro-oesophagienne.
+ 6.5.1. Symptomatologie, Diagnostic
et traitement

Intolérance alimentaire / Douleurs
=> TOGD, Endoscopie
6.5.2. Traitement

Gastroscopie: Dilatations /stent

Chirurgie
+ 6.6.OCCLUSIONS, HERNIES INTERNES
GBP : 2 à 4% précoces:
Sténose
ou torsion au pied de
l’anse (60%)
Occlusion
GBP : 1 à 6% tardives:
Hernies
internes (60% )
sur trocarts
6.6.1. Symptomatologie et Diagnostic
Coliques intermittentes, Sub occlusion à occlusion
+
6.6.2. Traitement
Symptômes
Diagnostic
variés
difficile
=> Chirurgie prompte
+ 7.RÉVERSIBILITÉ DU GBP
Indications:
Neuroglycopénie
Cachexie
=>
30 % RGO