UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Dossier 1 Une femme de 45 ans vient vous consulter pour des brûlures mictionnelles qui évoluent depuis 3 jours. Dans ses antécédents, un tabagisme à 25 PA, une FCS, deux grossesses à terme. Elle ne prend aucun traitement. Son cycle est irrégulier ces derniers mois. Elle n’ pas de contraception. Elle est cadre supérieur dans une grande entreprise. Elle vous décrit des brûlures à chaque passage d’urine. Par ailleurs elle a l’impression d’aller d’uriner plus souvent. Quelquefois, la quantité d’urine est infime. Elle n’a pas de fièvre. Q1 : Quel est votre diagnostic ? Q1 Réponses Cystite aiguë non compliquée. 10 5+5 Q2 : Faites-vous des examens complémentaires ? Q2 Réponses - Non - La BU peut suffire - La réalisation de l’ECBU n’est pas recommandée dans le cas d’une cystite simple. 10 5 5 Q3 : Comment traitez vous cette patiente ? Q3 Réponses - Traitement en ambulatoire - Antibiotiques actifs sur les BGN : - Traitement Minute (dose unique) : Monouril (fomycine-trometamol), Ofoloxacine (Uniflox 400mg) - Traitement pendant trois jours : Norfloxacine (Noroxine 400mg) - Diurèse abondante - Bonnes habitudes mictionnelles - Antalgiques si douleurs importantes 10 2 3 3 2 La patiente est soulagée par votre traitement. Elle revient vous voir quelques mois plus tard. Elle vous rapporte « des pertes d’urine ». Ces pertes surviennent sans aucun besoin lors de la descente ou la montée d’escaliers, marche rapide, rires, toux. Elle n’a pas de brûlures mictionnelles. Elle n’ pas de fièvre. Ses mictions sont satisfaisantes sans aucune urgence. Q4 : Quel diagnostic évoquez vous ? Q4 Réponses - Incontinence urinaire d’effort CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 10 10 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Q5 : Quel examen complémentaire permet de confirmer le diagnostic ? Q5 Réponses - Aucun - Le diagnostic d’une incontinence urinaire (quelque soit le type) est clinique 10 5 5 Q6 : Quels sont les éléments importants de votre examen physique ? Q6 Réponses - Respect de l’intimité de la patiente - Table gynéco, position demi-assise et debout. - Vessie pleine +++ - Repos : - Inspection vulvo-périnéale et anale : trophicité vaginale, vaginite, macération, plis vagin (carence oestrogénique) - Poussée: - Incontinence urinaire ou anale - Prolapsus - Périnée descendant -Test à la toux -Tests dynamiques : - Manœuvres de soutènement : - Bonney - Ulmsten (manouvre de TVT) - Recherche prolapsus associé (moyen ou post) - Examen prolapsus réduit pour démasquer une incontinence (effet pelote) - Sensibilité périnéale et testing musculaire du releveur de l’anus 35 1 2 5 2 2 5 5 5 2 2 2+2 Q7 : Quelles sont les étapes dans le traitement de cette maladie ? Q7 Réponses - Rééducation périnéale. - Bandelette sous urétrale (TVT, TOT, TVT-O) - Si échec : Injections péri-urétrales, Ballonnet, Sphincter artificiel CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 15 5 5 5 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Dossier 2 Vous êtes appelez par le service des urgences de votre hôpital pour examiner M. P… qui a des douleurs abdominales sous ombilicales avec une impossibilité de miction depuis huit heures. A l’examen, vous diagnostiquez une rétention aiguë d’urine. Le patient est apyrétique. Le TR montre : une prostate augmentée de volume sans nodule, le sillon médian n’est pas palpé. Le rectum est sain au toucher. Pas sang au retrait du doigtier. Q1 : Quelle est votre prise en charge immédiate ? Q1 Réponses - Urgence thérapeutique - Dérivation (drainage) des urines : sondage vésicale trans-urétral - Alpha bloquant : Omexel 1 cp par jour. Q2 : Quelles précautions prenez vous ? Q2 Réponses Avant : - Température, Douleur au TR (prostatite) - ATCD de chirurgie urétrale, prostatique (sténose urétrale) - Médicaments (anticoagulants), cicatrice sus pubienne, hématurie (en vue d’un cysto-cathéter) Pendant : - Asepsie, système clos. Après : - Evacuation progressive, clampage (hémorragie à vacuo) - Diurèse, hydratation, ionogramme (syndrome de lever d’obstacle) Vous revoyez M. P… un mois plus tard en consultation. Il urine de nouveau tout seul. Néanmoins, il est obligé de pousser sur le ventre pour avoir un bon jet. Il a une sensation d’une vidange incomplète ; il urine 9 à 11 fois par jour et se lève 4 fois par nuit. Il prend un traitement à base d’alpha-bloquant sans efficacité. M.P… est très gêné et inquiet. Son grand frère est décédé d’un cancer de la prost ate il y a quelques mois auparavant. De plus, il vous montre un ancien résultat de dosage du PSA à 13 ng/ml (Normale< 4ng/ml) que son médecin traitant a demandé à l’occasion d’une infection urinaire. Q3 : Quelle est la maladie de M.P… ? Q3 Réponses - Hypertrophie bénigne de la prostate Q4 : Quels examens complémentaires demandez vous ? CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Q4 Réponses - ECBU - Echographie réno-vésico- prostatique avec résidu post-mictionnel - Créatininémie - Débitmétrie - PSA - IPSS - QdV Les résultats des examens complémentaires sont tous normaux sauf un dosage du PSA à 6,34 ng/ml. Une prostate à 60 g et un résidu post mictionnel évalué à 170 ml. Vous décidez de lui faires des biopsies prostatiques écho-guidées par voie endorectale. Q5 : Comment informez vous le patient ? Précautions ? Bilan ? Effets secondaires ? Q5 Réponses But : - Prélèvements de tissu prostatique pour une analyse anatomopathologique - Recherche des signes de malignité (cancer de la prostate) Modalités : - Sous AL Précaution : - Antibioprophylaxie - ECBU stérile - Bilan d’hémostase - Arrêt des anticoagulants et relais héparine si nécessaire et arrêt des AAP une semaine avant le geste. Effets secondaires : - Douleurs - Prostatite (si fièvre consultation en urgence) - Hématurie - Hémospermie - Rectorragies Q6 : Quels sont les éléments apportés par ces biopsies en cas de cancer de la prostate ? Q6 Réponses Diagnostic positif : - Signes de malignité Pronostic : - Nombre de biopsies positives - Score de Gleason - Franchissement capsulaire Les résultats des biopsies ne montrent pas de signes de malignité. CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Q7 : Comment traitez vous la maladie de M. P… ? Q7 Réponses - Traitement chirurgical - Résection transurétrale de la prostate. Q8 : Quels sont les effets secondaires à long terme dont il doit être informé ? Q8 Réponses - Ejaculation rétrograde - Incontinence urinaire (< 1%) - Récidive (après dix ans) CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Dossier 3 Une femme de 34 ans consulte SAU de votre hôpital pour une douleur abdominale qui a débuté sur son lieu de travail. Elle n’a pas de fièvre. Dans ses d’antécédents plusieurs épisodes de coliques néphrétiques jamais explorées, une uvéite. Elle a une toux sèche persistante de puis plusieurs mois. Elle fume 16 PA. Elle ne prend aucun traitement. Deux accouchements par voie basse. Elle est porteuse d’un DIU (stérilet). La douleur est localisée dans le flanc droit irradiant en bas vers les organes génitaux. Elle n’a pas de brulures mictionnelles, son transit est normal. Elle ne vomit pas. Elle a fait un séjour aux Antilles où elle a visité sa famille deux semaines auparavant. La BU montre une croix de corps cétoniques et deux croix de sang. Vous évoquez une colique néphrétique. Q1 : Quel bilan faites-vous aux urgences ? Q1 Réponses - Examen clinique colique néphrétique simple - BU - Créatininémie Q2 : Quel est votre traitement ? Q2 Réponses - Traitement ambulatoire après initiation du traitement aux urgences et le contrôle de son efficacité - AINS Initiation par voie intraveineuse Relais per os à domicile Attention à la contraception car DIU moins efficace à cause des antiinflammatoires - Antalgiques classiques : Morphiniques si très intense d’emblée Paliers I et II si pas très intense - Boissons libres, tamisage des urines - Ordonnances de sortie : Bi-Profenid® : 150 mg x 2 /j pendant une semaine Uro-TDM ou Echographie réno-vésicale + ASP couché NB/ Aucune étude n’a prouvé que l’usage des AINS était un facteur de risque d’échec de DIU Q3 : Comment interprétez-vous l’iconographie (Fig.1) ? Q3 Réponses - ASP de face - Opacité se projetant sur l’aire rénale droite Conclusion : Lithiase rénale droite CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Q4 : La patiente vous demande les documents nécessaires pour faire la déclaration l’accident de travail dans son cas. Que répondez-vous ? Q4 Réponses - Feuille d’accident de travail (trois volets) : CPAM, employeur et pharmacie - Certificat médical initial fixant une ITT - Déclaration à l’employeur dans les 24 Heures. - Présomption d’imputabilité - L’employeur peut la contester en prouvant que le salarié faisait une tache étrangère au travail - La CPAM peut la contester en prouvant qu’il n’y a pas de lien de cause à effet lié au travail. Apporter la preuve contraire. Vous revoyez la patiente à un mois de sa crise douloureuse. Votre traitement a été efficace contre la douleur rénale. Cependant elle souffre de douleurs dans les articulations des jambes et dans les coudes. Sa toux a augmenté la semaine précédant votre consultation L’examen (Fig.1) reste inchangé. Elle vous montre les résultats d’examens biologique et radiologique (Fig.2) que son médecin traitant a prescrit : NFS : 6 600 GB/mm3, Hb : 11,3 g/dl, VS : 12 mm à la première heure. CRP : 8 mg/l Ionogramme : Na : 139 mmol/l ; Cl : 100mmol/l ; K : 3,6mmol/l ; protides : 54g/l Albumine : 28 g/l, Bicarbonates : 27 mmol/l, Créatinine : 54µmol/l, urée : 1,8mmol/l, Ca : 2,78 mmol/l. Q5 : Que lui proposez-vous pour éviter la récidive de la colique néphrétique ? Q5 Réponses - Traitement spécifique de la lithiase : Lithotritie extracorporelle (LEC) Urétéroscopie souple Néphro-lithotomie per cutanée (NLPC) Q6 : Que suspectez vous expliquer les symptômes de cette patiente ? Q6 Réponses - Sarcoïdose Q7 : Quel examen est nécessaire pour le confirmer ? Q7 Réponses - Analyse anatomopathologique Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse - Zones accessibles : Biopsies étagées lors de la fibroscopie bronchique Glandes salivaires accessoires Adénopathie périphérique Sarcoïde cutané PAS DE BIOPSIES DE L’ERYTHEME NOUEUX (pas de granulome) CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Dossier4 M. R…Un homme de 56 ans est adressé par son médecin traitant après la découverte d’une masse rénale à l’occasion d’une douleur de type colique hépatique. Dans ses antécédents : un tabagisme évalué à 30 PA, une HTA traitée par inhibiteur calcique, une dyspnée mis sur le compte d’une insuffisance cardiaque sans suivi régulier. Q1 : Comment explorer vous cliniquement cette masse ? Q1 Réponses Interrogatoire : - ATCD médico-chirurgicaux - Recherche des facteurs de risque du cancer du rein - Douleur abdominale, lombaire - Hématurie - Recherche des signes généraux : fièvre, perte de poids (5 % des cas) Examen physique : - Poids, taille, température - Palpation abdominale (fosses lobaire, contact), TR (dépistage) - Recherches des signes de métastases : poumon, ganglions, os, foie, surrénales) - Recherche de syndromes paranéoplasiques Q2 : Interprétez l’examen de la Fig. 3. Q2 Réponses - TDM abdominale avec injection de produit de contraste - Coupes passant à hauteur de l’artère mésentérique supérieure - Masse supéro-interne rénale gauche - Hétérogène, nécrosée au centre, calcifications - Etat de la veine rénale non vu. - Pas d’adénopathies Conclusion : aspect évoquant une lésion maligne du rein gauche Q3 : Quels examens complémentaires prescrivez vous ? Q3 Réponses Stadification locorégionale : - Uro-TDM - Echo abdominale Extension à distance : - TDM thoracique Biologie : - NFS, VS - Ionogramme, Calcémie Bilan du terrain : - ECG - Echo cœur, ETSA CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Après discussion en RCP, une décision de traitement chirurgical est prise. Le patient accepte la chirurgie. Au troisième jour après l’intervention, M. R… signale une aggravation de sa dyspnée, il est fatigué, son teint est pâle. L’hémogramme montre une Hémoglobine à 8g/dl. Une décision de transfusion de 2 culots globulaires est décidée. Q4 : Qu’est ce qu’une RCP ? Q4 Réponses - RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie - Elle répond à l’obligation de l’évaluation es pratiques professionnelles (EPP) - Les critères de qualité de la RCP sont précisés par la circulaire du plan cancer 22 février 2005 : - Pluridisciplinaire (au moins 3 spécialités) - Fonctionnement formalisé : rythme, secrétariat, coordonateur - Présentation de tous les nouveaux cas - Noms des participants mentionnés - Proposition thérapeutique basée sur des référentiels de soins, incluse dans le dossier - Si l’avis de la RCP n’est suivi, les raisons doivent être notées dans le dossier - Evaluation régulière des RCP Q5 : Quel produit dérivé du sang prescrivez vous ? Que pensez-vous de l’indication de la transfusion ? Argumentez. Q5 Réponses Produits sanguins labiles : - Concentrés de globules rouges (CGR) Indication : - Oui Arguments : - Rapidité d’installation, pertes sanguines per opératoires - Mauvaise tolérance (dyspnée) - Taux d’hémoglobine à moduler aux ATCD du patient (chirurgie récente, insuffisance cardiaque, HTA) Q6 : Quels sont les modalités d’une transfusion sanguine ? Q6 Réponses Préparez la transfusion : - Examen clinique : indication, volume - Information, consentement - Examen biologiques pré-transfusionnels : ABO, RH, RAI, sérologies avec consentement (VIH, VHC, ALAT) Prescrire la transfusion : - Nom prescripteur, service demandeur, date, nom malade CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID - Type de produit, quantité, date prévue de la transfusion - Joindre ABO, RH, RAI, (ou échantillon de sang permettant leur réalisation) Réaliser la transfusion : - Vérifier la conformité, conditionnement, transport, fiche de distribution nominative (FDN) - Conserver entre 2 et 8°C sinon pas plus de 6 heures dans le service. - Vérification de la compatibilité au lit du malade (unité lieu, temps, action) de Beth-Vincent - Pose de la transfusion sous la responsabilité d’un médecin qui peut se déplacer - Ouvrir un dossier transfusionnel Trois heures après la transfusion, la dyspnée s’est aggravée, notamment en décubitus dorsal, elle s’accompagne de toux ave grésillement et des crachats mousseux ne soulageant pas le patient. Il a une fréquence respiratoire à 31/min. Son pouls est à 115 bat/min. La radiographie thoracique est montrée en Fig.4. Q7 : Quel est votre diagnostic? Q7 Réponses Décompensation de l’insuffisance cardiaque aigue : œdème aigu du poumon secondaire à la surcharge post transfusionnelle. Arguments : - Insuffisance cardiaque non équilibrée - Transfusion - Clinique évocatrice. - Effet secondaire connu - Radio thorax : syndrome alvéolaire péri-hilaire Q8 : Quel est votre traitement ? Q8 Réponses - Urgence thérapeutique - Monitoring : FR, FC, PA, SatO2, rythme cardiaque - Oxygénothérapie au masque à haute concentration - Position demi-assise - Diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®) en IVD - Dérivés nitrés - Déclaration à l’hémovigilance pour remplissage d’une fiche incident transfusionnel (FIT) même si l’imputabilité est incertaine CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Dossier 5 Une femme de 32 ans est adressée SAU de votre hôpital pour une fièvre à 38.5°C et une douleur au flanc doit. Elle est enceinte de à 24 SA, elle n’a pas d’antécédent particulier. C’est sa première grossesse. Elle fume 13PA et boit deux à trois verres de vin par jour. Sa douleur a débuté trois jours auparavant. Elle a pris de l’ibuprofène en automédication mais la douleur a persisté. Depuis ce matin, elle a de la fièvre. La BU montre : cétones +, glucose++, leuco +++ et des nitrites+++. La TA est à 145/70 mmHg. Le pouls à 90 /min. Q1 : Quel est votre diagnostic ? Q1 Réponses -Pyélonéphrite aiguë grave -Grossesse Q2 : Quels éléments cliniques importants manquent dans cette observation ? Q2 Réponses Eléments obstétricaux : Eliminer une MAP - Contractions, état du col - Tolérance du fœtus : Rythme cardiaque fœtal (électrocadiotocographie) mouvements (écho) Q3 : Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ? Q3 Réponses -Oui Biologie : - NFS, CRP, ionogramme Bactériologie : - ECBU, Hémocultures Imagerie : -Echographie : Rénale : recherche d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles droites Obstétricale : par voie abdominale et vaginale (col, fœtus, liquide amniotique) RCF Le compte rendu de l’échographie du deuxième semestre faite une semaine auparavant que la patiente a apportée montre un développement fœtal normal sans anomalies organiques ou du liquide amniotique. Les cavités pyélo-calicielles droites sont dilatées. CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010 UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID Q4 : Quel est la physiopathologie de la dilatation des cavités rénales dans ce cas ? Q4 Réponses - Dextro-rotation de l’utérus gravide - Compression externe de l’uretère droit Q5 : Comment prenez vous en charge cette patiente dans l’immédiat ? Q5 Réponses - Urgence thérapeutique : Pyélonéphrite obstructive chez une femme enceinte - Hospitalisation - Mise en condition : Surveillance materno-fœtale VVP, RCF Examen gynécologique régulier - Antibiotiques : Par voie veineuse, après prélèvements bactériologiques C3G (ceftriaxone) Relais per op pendant 2 à 3 semaines - Dérivation des urines des cavités hautes : montée d’une sonde JJ à droite - Antalgiques - Hydratation - Surveillance : Température, diurèse, douleur Surveillance fœtale, examen gynéco sis suspicion de MAP Q6 : Comment surveillez vous cette patiente jusqu’à l’accouchement ? Q6 Réponses - Contrôle ECBU après arrêt des antibiotiques - ECBU une fois par mois jusqu’à l’accouchement - Traitement systématique des bactériuries asymptomatiques (réduire l’incidence des infections symptomatiques) - Dépistage du diabète gestationnel, de prééclampsie - Arrêt de l’alcool et du tabac CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010