UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID

UROLOGIE D4 2009-2010 - Idir OUZAID
CONFERENCE KHALIFA – D4 – Idir OUZAID – 2009 – 2010
Dossier 1
Une femme de 45 ans vient vous consulter pour des brûlures mictionnelles qui évoluent
depuis 3 jours.
Dans ses antécédents, un tabagisme à 25 PA, une FCS, deux grossesses à terme. Elle ne prend
aucun traitement. Son cycle est irrégulier ces derniers mois. Elle n’ pas de contraception. Elle
est cadre supérieur dans une grande entreprise.
Elle vous décrit des brûlures à chaque passage d’urine. Par ailleurs elle a l’impression d’aller
d’uriner plus souvent. Quelquefois, la quantité d’urine est infime. Elle n’a pas de fièvre.
Q1 : Quel est votre diagnostic ?
Q1
Réponses
10
Cystite aiguë non compliquée.
5+5
Q2 : Faites-vous des examens complémentaires ?
Q2
Réponses
10
- Non
- La BU peut suffire
- La réalisation de l’ECBU n’est pas recommandée dans le cas d’une cystite
simple.
5
5
Q3 : Comment traitez vous cette patiente ?
Q 3
Réponses
10
- Traitement en ambulatoire
- Antibiotiques actifs sur les BGN :
- Traitement Minute (dose unique) : Monouril (fomycine-trometamol),
Ofoloxacine (Uniflox 400mg)
- Traitement pendant trois jours : Norfloxacine (Noroxine 400mg)
- Diurèse abondante
- Bonnes habitudes mictionnelles
- Antalgiques si douleurs importantes
2
3
3
2
La patiente est soulagée par votre traitement. Elle revient vous voir quelques mois plus tard.
Elle vous rapporte « des pertes d’urine ». Ces pertes surviennent sans aucun besoin lors de la
descente ou la montée d’escaliers, marche rapide, rires, toux. Elle n’a pas de brûlures
mictionnelles. Elle n’ pas de fièvre. Ses mictions sont satisfaisantes sans aucune urgence.
Q4 : Quel diagnostic évoquez vous ?
Q4
Réponses
10
- Incontinence urinaire d’effort
10

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Q5 : Quel examen complémentaire permet de confirmer le diagnostic ?
Q5
Réponses
10
- Aucun
- Le diagnostic d’une incontinence urinaire (quelque soit le type) est clinique
5
5
Q6 : Quels sont les éléments importants de votre examen physique ?
Q6
Réponses
35
- Respect de l’intimité de la patiente
- Table gynéco, position demi-assise et debout.
- Vessie pleine +++
- Repos :
- Inspection vulvo-périnéale et anale : trophicité vaginale, vaginite,
macération, plis vagin (carence oestrogénique)
- Poussée:
- Incontinence urinaire ou anale
- Prolapsus
- Périnée descendant
-Test à la toux
-Tests dynamiques :
- Manœuvres de soutènement :
- Bonney
- Ulmsten (manouvre de TVT)
- Recherche prolapsus associé (moyen ou post)
- Examen prolapsus réduit pour démasquer une incontinence (effet pelote)
- Sensibilité périnéale et testing musculaire du releveur de l’anus
1
2
5
2
2
5
5
5
2
2
2+2
Q7 : Quelles sont les étapes dans le traitement de cette maladie ?
Q7
Réponses
15
- Rééducation périnéale.
- Bandelette sous urétrale (TVT, TOT, TVT-O)
- Si échec : Injections péri-urétrales, Ballonnet, Sphincter artificiel
5
5
5

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Dossier 2
Vous êtes appelez par le service des urgences de votre hôpital pour examiner M. P… qui a des
douleurs abdominales sous ombilicales avec une impossibilité de miction depuis huit heures.
A l’examen, vous diagnostiquez une rétention aiguë d’urine. Le patient est apyrétique. Le TR
montre : une prostate augmentée de volume sans nodule, le sillon médian n’est pas palpé. Le
rectum est sain au toucher. Pas sang au retrait du doigtier.
Q1 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Q1
Réponses
- Urgence thérapeutique
- Dérivation (drainage) des urines : sondage vésicale trans-urétral
- Alpha bloquant : Omexel 1 cp par jour.
Q2 : Quelles précautions prenez vous ?
Q2
Réponses
Avant :
- Température, Douleur au TR (prostatite)
- ATCD de chirurgie urétrale, prostatique (sténose urétrale)
- Médicaments (anticoagulants), cicatrice sus pubienne, hématurie (en vue d’un
cysto-cathéter)
Pendant :
- Asepsie, système clos.
Après :
- Evacuation progressive, clampage (hémorragie à vacuo)
- Diurèse, hydratation, ionogramme (syndrome de lever d’obstacle)
Vous revoyez M. P… un mois plus tard en consultation. Il urine de nouveau tout seul.
Néanmoins, il est obligé de pousser sur le ventre pour avoir un bon jet. Il a une sensation
d’une vidange incomplète ; il urine 9 à 11 fois par jour et se lève 4 fois par nuit. Il prend un
traitement à base d’alpha-bloquant sans efficacité.
M.P… est très gêné et inquiet. Son grand frère est décédé d’un cancer de la prost ate il y a
quelques mois auparavant. De plus, il vous montre un ancien résultat de dosage du PSA à 13
ng/ml (Normale< 4ng/ml) que son médecin traitant a demandé à l’occasion d’une infection
urinaire.
Q3 : Quelle est la maladie de M.P… ?
Q3
Réponses
- Hypertrophie bénigne de la prostate
Q4 : Quels examens complémentaires demandez vous ?

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Q4
Réponses
- ECBU
- Echographie réno-vésico- prostatique avec résidu post-mictionnel
- Créatininémie
- Débitmétrie
- PSA
- IPSS
- QdV
Les résultats des examens complémentaires sont tous normaux sauf un dosage du PSA à 6,34
ng/ml. Une prostate à 60 g et un résidu post mictionnel évalué à 170 ml. Vous décidez de lui
faires des biopsies prostatiques écho-guidées par voie endorectale.
Q5 : Comment informez vous le patient ? Précautions ? Bilan ? Effets secondaires ?
Q5
Réponses
But :
- Prélèvements de tissu prostatique pour une analyse anatomopathologique
- Recherche des signes de malignité (cancer de la prostate)
Modalités :
- Sous AL
Précaution :
- Antibioprophylaxie
- ECBU stérile
- Bilan d’hémostase
- Arrêt des anticoagulants et relais héparine si nécessaire et arrêt des AAP une
semaine avant le geste.
Effets secondaires :
- Douleurs
- Prostatite (si fièvre consultation en urgence)
- Hématurie
- Hémospermie
- Rectorragies
Q6 : Quels sont les éléments apportés par ces biopsies en cas de cancer de la prostate ?
Q6
Réponses
Diagnostic positif :
- Signes de malignité
Pronostic :
- Nombre de biopsies positives
- Score de Gleason
- Franchissement capsulaire
Les résultats des biopsies ne montrent pas de signes de malignité.

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Q7 : Comment traitez vous la maladie de M. P… ?
Q7
Réponses
- Traitement chirurgical
- Résection transurétrale de la prostate.
Q8 : Quels sont les effets secondaires à long terme dont il doit être informé ?
Q8
Réponses
- Ejaculation rétrograde
- Incontinence urinaire (< 1%)
- Récidive (après dix ans)