ANP3SM Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale PERCEPTION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AUTISTE 10e Congres de l’ANP3SM, Paris 19,20,21juin 2012 Dr Djea SARAVANE Chef de Service-Service des Spécialités Président de l’ANPSSSM Directeur de l’Enseignement-Faculté de Médecine Membre Associé Fac de Médecine Sherbrooke -Canada The Fall and Rise of Disease Prevalence in the last 50 years Bach , J NEJM 2002;347:911-920, California Department.of Social Services, CDC Slide Courtesy of Bernard Kinane MD exemple : Troubles sensoriels … repli, pleurs, agitation Un pantalon qui gratte, qui serre comportement anti-social Trop de monde, trop de bruits (se déshabille dans la rue, déchire ses vêtements). On me touche les cheveux, on me tape dans le dos Crise (cris, agitation, angoisse) Bruit désagréable de la douche comportement opposant (ne veut pas prendre sa douche ; cris dans la douche ; griffe). Les personnes avec autisme vivent dans un monde chaotique, submergées de stimuli qu'elles ne parviennent pas à traiter. Elles ont donc besoin qu'on leur organise à l'extérieur ce qu'elles ont du mal à traiter à l'intérieur d'elles mêmes. Douleur et autisme • L’autisme ne semble pas souffrir lorsqu’il se blesse, lorsqu’il se mutile. • Ne sait-il pas manifester ? • Ne perçoit-il pas la douleur ? • N’en a-t-il pas l’expérience ? • Ses perceptions, ses sensations sont différentes des nôtres. LES ATTEINTES SENSORIELLES • Problèmes sensoriels: difficultés d’intégration sensorielle • D’où des problèmes de perception, car la perception est une construction quasi automatique • Donc comportements bizarres et stéréotypés Quels sont les causes de ces troubles sensoriels ? .Les manifestations comportementales anormales sont reliées aux atteintes neurologiques et chimiques. Ritvo parle d’un « désordre de modulation sensorielle, laquelle augmente ou réduit l’activité neuronale pour la garder en harmonie avec les autres fonctions du cerveau » l'hypothèse de fluctuations perceptives Chez 1/3 des personnes atteintes d’autisme On constate une hypersérotoninémie. Anomalies du métabolisme rôle de la sérotonine dans la perception et le tri des signaux sensoriels, ainsi que dans l'attachement social. le dysfonctionnement du gyrus temporal supérieur peut être mis en relation avec les bizarreries de l'audition constatées dans l'autisme. Anomalies neuroanatomique le dysfonctionnement du sillon temporal supérieur correspond à la perturbation de l'intégration de différentes modalités sensorielles PAROLES • « Etre le parent d’un enfant autiste signifie comprendre tout cela et bien plus encore , il faut aussi comprendre et accepter qu’il est difficile pour les autres de comprendre. • L’enfant autiste ne présente aucune anomalie physique, son handicap est de vivre différemment parce qu'il perçoit différemment » Douleur et autisme • Apparente insensibilité à la douleur dans l’autisme • Observations cliniques: - absence de réflexe de retrait nociceptif face à des situations aversives, comme par exemple l’absence de réflexe lors d’une brûlure, pouvant traduire des troubles quand à la perception de la douleur Douleur et autisme: Observations • Conduites hétéro-agressives d’apparition brutale dirigées vers les personnes( mord, frappe son entourage ) ou les objets ( jette les objets, les casse ) immédiatement après ou dans les minutes qui suivent une stimulation douloureuse survenant de façon fortuite ( brûlure, coupure… ) Douleur et autisme: Observations • L’enfant alarme son entourage par son changement de comportement : gémissement, pleurs ou devient anormalement prostrée. Parents confrontés à des situations ou l’enfant parait souffrir ( cris répétés, geignements ) et ou ils sont obligés de passer en revue toutes les causes possibles de cet état de détresse ( douleurs dentaires, abdominales, otites…) au point de donner dans le doute des antalgiques qui calment l’enfant Douleur et autisme: Donc ? • Agressivité: appel, l’enfant est en difficulté . Les difficultés de communication rendent difficiles la canalisation, le contrôle social de cette agressivité et elle est souvent disproportionnée et peut effrayer l’entourage • Mutilations pénibles et traumatisantes pour l’enfant et famille: enfant qui souffre qui veut attirer l’attention, seul langage • Prostration anormale THEORIE DES OPIOIDES • Dosage des opioïdes chez les autistes: - Résultats: ° Augmentation du taux des béta endorphines par rapport aux enfants normaux( Ross) ° Diminution de ce taux ( Gillberg) ° Pas de différence de taux ( Japon) Résultats diffèrent selon certains variables, en particulier lors de dosage biochimique, les résultats dépendent des kits utilisés: dosage du C ou N terminal, augmentation du C et diminution du N terminal chez l’autiste / par rapport à l’enfant normal THEORIE DES OPIOIDES Tordjman et al • Etudier la réactivité à la douleur de l’autisme et ses relations avec les conduites auto-agressives • Méthodo: Autiste( n: 78) et contrôle ( n:120), appariés sur le sexe, âge et la puberté - évaluation clinique: échelles conduites auto et hétéro- agressives, rythme cardiaque - évaluation biologique: dosage des neurohormones, sérotonine, cortisol urinaire et salivaire ETUDE de E.Pernon et C.Rattaz • Objectif et méthode de l’enquête: - évaluer la réactivité d’un sujet à une stimulation légèrement douloureuse dans une situation standardisée ou il est en relation duelle avec un adulte - comparaison de 2 populations: ° enfants autistes âgés de 6 à 9 ans ° enfants témoins de 14 mois à 6 ans - âge de développement mental est situé entre 14 mois et 6 ans pour les 2 groupes Etude de E Pernon et C Rattaz • Résultats: 1- Comparaison de la réactivité entre groupe témoins et autistes: ° autistes: prédominance des réactions motrices et sonores ° témoins: davantage de réactions faciales 2- Comparaison de la réactivité en fonction de l’âge de développement: ° témoins: plus le développement est élevé, plus on observe de réactions faciales et moins de réactions motrices et sonores ° autistes: on n’observe pas d’évolution en fonction de l’âge du développement mental EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AUTISTE • CONTEXTE: - épilepsie: prévalence de 30% chez les enfants et elle augmente à plus de 60% chez les adultes - aucune étude sur douleur associée à l’épilepsie - une étude sur les crises épileptiques et facteur de risque important de douleurs récurrentes chez les personnes atteintes de déficience intellectuelle EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AUTISTE • CONTEXTE: - troubles gastro-intestinaux élevés dans cette population - prévalence élevée de douleur abdominale : 40% par rapport à 16% dans la population d’âge équivalent - ces exemples illustrent le type de situations douloureuses dans cette population AUTO-MUTILATION • Les hypothèses : → Tentative de stimuler la libération d’endorphines → Réponse à la frustration → Réponse à la douleur avec une incapacité d’expression typique de la douleur → Causes multi factionnelles provoquant un dysfonctionnement dans le traitement des signes environnementaux ⇒ sensations incompréhensibles : seul langage de l’autiste. Automutilation Oesophagite Après Traitement PERCEPTION DE LA DOULEUR • La perception de la douleur est perturbée, avec parfois des présentations atypiques : → Cris sans problème d’inconfort → Troubles du sommeil → Agressivité → Automutilation → Explosion violente inexpliquée PERCEPTION DE LA DOULEUR • HYPOTHESES: - Dissociation paradoxale dans l’autisme: ° absence de réponses comportementales de réactivité à la douleur ° absence d’expression émotionnelle ° absence de réflexe de retrait ( ex de l’avant bras à la piqure) ° réponses neuro- végétatives importantes: tachycardie réactionnelle à la piqure , augmentation du taux de noradrénaline plasmatique par rapport au témoin L’absence de composante d’expression de la douleur ne signifie pas qu’il ne ressent pas la douleur PERCEPTION DE LA DOULEUR • HYPOTHESES: - l’apparente analgésie observée est moins en rapport avec une réelle analgésie endogène qu’en rapport avec les troubles autistes: ° trouble de la communication verbale et non verbale ° trouble de l’image du corps ° trouble de la symbolisation PERCEPTION DE LA DOULEUR • HYPOTHESES: - l’apparente analgésie observée est moins en rapport avec une réelle analgésie endogène qu’en rapport avec les troubles autistes: ° trouble de la communication verbale et non verbale ° trouble de l’image du corps ° trouble de la symbolisation EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AUTISTE • METHODOLOGIE: Recherche clinique avec l’équipe du Professeur Serge Marchand, Université de Sherbrooke- Canada. - hypothèses: la personne autiste subit un stimulus douloureux sans même tenter d’intervenir sur la situation algique ou sur l’agent causal. on pourra utiliser les différentes approches expérimentales permettant de mesurer le lien entre la composante affective de la douleur et les mesures d’activité du SNC et SNV: ° mécanismes endogènes excitateurs et inhibiteurs ? ° activité électrophysiologique de la moelle :RIII ? ° réponse galvanique, tension artérielle, variabilité cardiaque ? ° mesure de diverses hormones du stress et de neurotransmetteurs pour la compréhension des mécanismes à l’origine des conduites autoaggressives, notamment dans les situations de stress ? CONCLUSION • Sous estimation et sous évaluation • Professionnels: manque d’intérêt pour les évaluations objectives, réticence au remplissage des grilles d’observation et des outils • Prise en charge ne doit pas consister seulement en l’utilisation des outils , mais observations cliniques et les informations recueillies : pluridisciplinarité • Pistes de recherche : pour permettre à ces personnes de voir reconnues leurs souffrances et de recevoir les traitements appropriés