Situation de crise : Agressivité et violence en psychiatrie

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« SITUATION DE CRISE »
IFSI Bichat – 1ère Année
Dr LEMOINE Bruno Didier
[email protected]
OBJECTIFS :
1. Identifier les concepts d’agressivité et de violence dans un contexte psychiatrique
2. Repérer :
a. les signes annonciateurs d’une situation de crise
b. les manifestations de la situation de crise (passage à l’acte, agitation, délire
aigu, crise d’angoisse.
3. Identifier la notion de « situation de crise » en psychiatrie, en hospitalisation ou
dans un secteur d’urgence
4. Repérer les différents moyens dont disposent l’équipe soignante et le psychiatre
pour faire face à ces « situations de crises »
I. IDENTIFIER LES CONCEPTS D’AGRESSIVITE ET DE VIOLENCE DANS
UN CONTEXTE PSYCHIATRIQUE
L’Agressivité :
 C’est un comportement visant (consciemment ou non) à nuire, humilier, contraindre,
dégrader ou détruire.
 C’est donc un symptôme qui demande une intervention efficace, adaptée et organisée : il
s’agit d’adopter un comportement approprié et de mettre en place des actions qui
permettent d'éviter ou de limiter les manifestations violentes de la personne agressive
Les Conduites Agressives :
 Sont des conduites qui imposent un dommage à l’autre (hétéro-agressivité) ou à soi-
même (auto-agressivité) : altération, privation ou souffrance.
 Elles sont si nuancées qu’il n’existe finalement que très peu de comportements humains
qui peuvent être considérés comme dénués d’agressivité.

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La Violence :
 C’est une situation d’interaction dans laquelle un ou plusieurs acteurs recourent
(toujours) à la force pour agir, et manifestent une conduite agressive (de manière
directe ou indirecte, contenue ou distribuée), en portant atteinte à un ou plusieurs
autre(s) (à des degrés variables),
1. soit dans leur intégrité physique ou morale,
2. soit dans leur possessions,
3. soit dans leur participation symboliques et culturelles ;
 Cette réaction violente
1. Peut s’exprimer par un comportement verbal et /ou physique.
2. Elle peut être une réaction normale à une situation de contrainte
3. C'est son intensité et sa répétition qui pose problème.
 On peut donc appeler violence les comportements (CMPT) s’exerçant à l’encontre de
personnes ou d’objets avec une intention et/ou une éventualité d’atteinte et de destruction.
1. Sont inclus dans la catégorie de violence :
 les CMPT individuels physiquement « hétéro-agressifs », jusqu’au meurtre
 les CMPT individuels sexuellement agressifs, jusqu’au meurtre
 les CMPT individuels « auto-agressifs », jusqu’au suicide
2. Par extension, on peut inclure :
 les CMPT de violence verbale
 les CMPT d’emprise, de harcèlement
 les CMPT de destruction matérielle
 les CMPT collectifs violents de toute nature
Le passage à un acte violent présuppose donc chez la personne la rencontre de :
1. un Etat Psychique émotionnel, affectif et cognitif, d’un certain type,
2. et d’une Situation Contextuelle, facilitatrice ou activatrice.
Différentes approches tentent de définir ce qu’est et d’ou vient la violence :
 Approche éthologique :
2 fonctions, conservatrice et destructrice
 Approche biologique :
Absence de marqueur biologique spécifique ;
L’hypothalamus aurait un rôle important dans les CMPT agressifs et ses inhibitions.
Un déficit sérotoninergique entraînerait des manifestations agressives…
Il existerait un rapport entre criminalité et chromosome Y surnuméraire. Pourtant les
études portant chez des vrais jumeaux séparés à la naissance montrent des divergences
d’évolution : tout n’est donc pas génétique.
Les hommes sont plus agressifs que les femmes (en moyenne) : la testostérone a donc
également son rôle à jouer dans tout ça.
 Approche de la psychologie sociale :
Différentes théories tendent à démontrer que l’agressivité est un comportement qui
s’acquiert et qui n’a rien d’instinctif. L’agressivité serait donc un comportement social
appris.

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 Approche psychanalytique :
Freud, Klein, Lacan, Bergeret, Laplanche et Pontalis ont émis diverses hypothèses sur
l’agressivité.
o Bergeret : « l’agressivité résulte d’une combinaison secondairement réalisée entre les
dynamismes violents et les dynamismes érotiques ; la violence est alors devenue
érotisée, puis entretenue comme telle, au lieu de se mettre au service des pulsions
libidinales ».
o Pour Freud, l’agressivité renvoie à la pulsion de mort.
o Pour d’autres psychanalystes, l’agressivité ne serait qu’une réponse adaptative à la
frustration et aux conflits psychiques.
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La question de la violence est inévitable, elle fait partie de la vie quotidienne. Aussi, qu’en
est-il dans le cadre de la relation soignant-soigné ?
Les soignants sont au quotidien confrontés aux CMPT violents de certains patients.
Il est alors pertinent de réfléchir sur notre rôle et notre attitude dans le cadre de la relation
soignant/soigné, c'est-à-dire dans ce rapport qui met en lien au minimum 2 personnes ayant
pour raison ou pour objectif, majoritairement des soins.
Notre mission en elle-même en tant que soignant étant d’accueillir, c'est-à-dire de
rassembler.
 Nous ne sommes donc pas là pour empêcher la violence de s’exprimer, mais bien au
contraire pour lui donner les moyens de se manifester de manière structurante et
positive.
 Ainsi mise en perspective, la violence est non pas la simple projection d’une énergie
interne mais une tentative plus ou moins réussie d’adaptation à l’environnement.
 C’est à partir de ce postulat que notre rôle et notre attitude prend tout son sens.
L’acte violent, parce qu’il remet en cause l’intégrité physique et psychique de celui à qui
elle est adressée, l’empêche de penser.
Or il s’agit pourtant de réfléchir suffisamment afin de pouvoir assurer une prise en
charge efficace.
 Il est donc primordial pour tout soignant, travaillant en psychiatrie ou ailleurs, de se
préparer à ces situations, de façon à pouvoir les aborder le mieux armé possible.
 Le rôle du soignant face à la violence s’inscrit dans le cadre d’une gestion collective de la
situation par l’ensemble des acteurs du soin, qui mobilise des stratégies de prévention, de
concertation et d’organisation pour limiter le phénomène de violence, assurer la sécurité
tant des autres patients que des professionnels et garantir la qualité des soins.

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Deux hypothèses principales, d'ailleurs étroitement interdépendantes, peuvent être
proposées pour aborder les problèmes de sécurité lors d’interventions psychiatriques
dans des « situations de crise. »
1. La première hypothèse stipule que la propension à l'agir extrême ou dangereux n'est
pas uniquement une propriété du patient, mais toujours relative à un contexte.
Il s’agit là du contexte dans lequel ce comportement émerge, se maintient, et qui peut
donc être influencé d'une manière qu’il amplifie ou restreint ce comportement.
Certes, il existe des paramètres “intrinsèquement” liés au patient lui-même, et à ses
singularités : la prise de toxiques, l'organicité de certaines pathologies psychiatriques,
voire certains patterns psychodynamiques (abandonnisme par exemple) ou certaines
transactions familiales apprises peuvent jouer un rôle décisif dans l'apparition et le
développement du risque.
Cependant, dans de nombreux cas, le contexte, c'est-à-dire l'ensemble des relations ici et
maintenant entre le patient et son entourage (famille, proches, collègues, etc.) y compris
les soignants qui interviennent, peut devenir une porte d'entrée utilisable, une ressource,
pour obtenir un infléchissement positif et diminuer ainsi le risque de passage à l'acte.
2. La deuxième hypothèse stipule que la propension à l'agir extrême ou dangereux, est
inversement proportionnelle à l'aptitude du patient et de son entourage à mettre en
mots ce qui se vit et ce qui se passe
Ceci vaut bien entendu aussi pour le mode d'intervention des professionnels.
Symptôme et passage à l'acte représentent les deux faces d'un phénomène qui consiste à
montrer plutôt qu'à dire.
Dès lors, il s’agit pour les soignants de tenter de changer le contexte à risque dans lequel
il peut leur arriver d'être pris, grâce à une intervention susceptible d'entraîner une
bifurcation dans un sens davantage thérapeutique.
Pour cela, les soignants ne doivent jamais perdre de vue 3 choses :
1. La Crise est une perturbation aiguë du fonctionnement interne du patient et de la
famille.
2. Le manque ou l’absence de faculté d’adaptation entraînent un blocage se
manifestant par des symptômes tels que l’agressivité ou la violence
3. L’aide à verbaliser est, dans ces moments, beaucoup plus importante que l’aide à
solutionner.
A l'opposé, les théories qui mettent l'accent sur l'individu source exclusive du problème, sont
davantage déterministes. Elles comportent donc plus de risques de paralyser la pensée des
professionnels et de les pousser ainsi davantage à l'inaction dans un contexte dangereux. Cette
passivité peut maintenir ou provoquer le risque précisément redouté de passage à l'acte.

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II. REPERER LES SIGNES ANNONCIATEURS D’UNE SITUATION DE CRISE
Dans une situation de crise, l’agressivité et le passage à l’acte violent peuvent être conçus:
 comme l’expression (défensive ?) d’une souffrance incontrôlable mentalement,
 ou comme la réponse à une menace ou à une mise en danger éventuellement vitale.
L’agent pathogène peut se trouver :
 aussi bien chez l’auteur de l’acte : trouble psychiatrique,
 que dans son environnement : situation pathogène incontrôlable par le sujet.
On peut dire sur ces bases que les personnes à risque de passage à l’acte violent sont
probablement plus celles qui souffrent :
 du cumul de troubles psychopathologiques (troubles de la personnalité, de l’humeur,
psychotiques, addictifs, psycho-traumatiques etc.)
 et de difficultés sociales complexes : familiales (familles violentes et/ou négligentes,
abusives, incestueuses, carencées), scolaires (échec scolaire), professionnelles (perte
d’emploi), relationnelles et affectives (rupture des liens, isolement), toutes situations
exposant à la marginalité et/ou l’exclusion.
LE RISQUE DE CMPT VILOLENT, peut être évalué sur la base de l’existence :
 de Facteurs Psychopathologiques (au moment du passage à l’acte)
 et de Situations Contextuelles Dégradées.
Parmi les Troubles Psychopathologiques principalement, on identifie :
1. les troubles psychiatriques eux-mêmes
- états psychotiques avec syndrome hallucinatoire, délires de persécution, mystiques
- troubles de l’humeur : trouble bipolaire, etc. La co-morbidité fréquente du trouble
bipolaire avec d’autres troubles psychiatrique (trouble de personnalité, trouble anxieux ++)
peut avoir des conséquences fréquentes en terme d’agressivité ou violence.
- alcoolisme et toxicomanie
2. troubles de la personnalité de type antisocial, paranoïaque, borderline, passif-agressif,
schizotypique, dépendant, évitant, en général intriqués.
Les 4 dimensions de la personnalité associées au risque accru de passage à l’acte :
 le manque de contrôle des impulsions,
 la dysrégulation affective,
 la perturbation narcissique
 et le mode de pensée paranoïde.
3. exposition aux événements psycho-traumatiques et leurs effets, en termes de troubles
anxieux, dépressifs, addictifs etc..
4. les associations comorbides : Tb psy et/ou personnalité + dépendance addictive
(principalement alcoolique)
5. les antécédents psychiatriques de l’enfance et de l’adolescence
6. les antécédents de passage l’acte