situation de crise

« SITUATION DE CRISE »
IFSI BICHAT
Dr Bruno Didier LEMOINE
[email protected]
DEFINITIONS
L’Agressivité :
• CMPT, conscient ou non, visant à nuire, humilier,
contraindre, dégrader ou détruire.
Les Conduites Agressives :
• Conduites imposant 1 dommage (altération,
privation ou souffrance.):
– à l’autre (hétéro-agressivité)
– ou à soi-même (auto-agressivité)
DEFINITIONS
La Violence :
• Situation d’interaction dans laquelle un ou
plusieurs acteurs
• recourent (toujours) à la force pour agir,
• et manifestent une conduite agressive, en
portant atteinte à un ou plusieurs autres (à des
degrés variables):
– soit dans leur intégrité physique ou psychique (morale),
– soit dans leur possessions,
– soit dans leur participation symboliques et culturelles ;
DEFINITIONS
• Cette réaction violente
– Peut s’exprimer par un comportement verbal et /ou
physique.
– Peut être une réaction normale à une situation de
contrainte
– C'est son intensité et sa répétition qui pose problème.
• Les passages à l’acte présupposent chez la personne la
rencontre de :
– un état psychique émotionnel, affectif et cognitif, d’un
certain type,
– et d’une situation contextuelle, facilitatrice ou activatrice.
DEFINITIONS
Différentes approches tentent de définir ce qu’est et d’ou vient la violence :
• Approche biologique : Absence de marqueur biologique spécifique ; Rôle
de l’hypothalamus, déficit sérotoninergique,et de la testostérone. Tout
n’est pas génétique.
• Approche de la psychologie sociale : agressivité = CMPT social appris.
• Approche psychanalytique : diverses hypothèses sur l’agressivité.
– Pour Freud, l’agressivité renvoie à la pulsion de mort.
– Pour d’autres, l’agressivité ne serait qu’une réponse adaptative à la frustration
et aux conflits psychiques.
L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN
PSYCHIATRIE
Les soignants sont au quotidien confrontés aux
comportements violents de certains patients:
• Mission = accueillir, rassembler
•  pas là pour empêcher la violence de
s’exprimer
• mais bien au contraire, pour lui donner les
moyens de se manifester de manière
structurante et positive.
L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN
PSYCHIATRIE
• Ainsi mise en perspective, la violence
≠ simple projection d’une énergie interne
= tentative + ou - réussie d’adaptation à
l’environnement.
• C’est à partir de ce postulat que notre rôle et
notre attitude prend tout son sens.
L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN
PSYCHIATRIE
• L’acte violent, parce qu’il remet en cause l’intégrité physique et
psychique de celui à qui elle est adressée, l’ empêche de penser.
• Or il s’agit pourtant de réfléchir suffisamment afin de pouvoir assurer
une prise en charge efficace.
•  Il est donc primordial pour tout soignant, de se préparer à ces
situations, de façon à pouvoir les aborder le mieux armé possible.
• Le rôle du soignant face à la violence s’inscrit dans le cadre d’une gestion
collective de la situation par l’ensemble des acteurs du soin, qui mobilise
des stratégies de prévention, de concertation et d’organisation pour
– limiter le phénomène de violence,
– assurer la sécurité tant des autres patients que des professionnels
– et garantir la qualité des soins.
L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN
PSYCHIATRIE
Les problèmes de la sécurité lors d’interventions
dans des « situations de crise » :
(…) La propension à l'agir extrême ou dangereux
1. n'est pas uniquement une propriété du patient,
mais toujours relative à un contexte.
2. est inversement proportionnelle à l'aptitude du
patient et de son entourage à mettre en mots ce
qui se vit et ce qui se passe
L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN
PSYCHIATRIE
Dès lors, le rôle des soignants est de tenter de changer le contexte à
risque grâce à une intervention susceptible d'entraîner une
bifurcation dans un sens davantage thérapeutique.
Pour cela, les soignants ne doivent jamais perdre de vue 3 choses :
1.
2.
3.
Crise = perturbation aiguë du fonctionnement interne du patient .
Manque ou absence de faculté d’adaptation  Blocage se
manifestant par des symptômes tels que l’agressivité ou la
violence
L’aide à verbaliser est, dans ces moments, beaucoup plus
importante que l’aide à solutionner.
SITUATION DE CRISE : LES SIGNES
ANNONCIATEURS
UNE SITUATION DE CRISE EST ANNONCEE PAR
• LA SURVENUE D’ELEMENTS PREDICTIFS D’1
PASSAGE A L’ACTE
• DANS UNE SITUATION COMPORTANT UN
RISQUE AVERE DE CMPT VILOLENT
SITUATION DE CRISE : LES SIGNES
ANNONCIATEURS
Eléments prédictifs à TOUJOURS RECHERCHER :
1.
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ATCD de CMPT violents
Port d’armes
Facteurs sociaux
Sexe masculin, jeunesse
Toxicomanie/alcoolisme
Incapacité à rester en place
Refus de s’asseoir
Sursauts et immobilisation avec ébauche de gestes de menace ou de défense
Changements brutaux inexpliqués d’activité
Menaces, insultes
Voix modifiée (timbre, rythme)
Tension musculaire
SITUATION DE CRISE : LES SIGNES
ANNONCIATEURS
LE RISQUE DE CMPT VILOLENT
Peut être évalué sur la base de l’existence :
– de Facteurs Psychopathologiques (au moment du
passage à l’acte)
– et de Situations Contextuelles Dégradées.
SITUATION DE CRISE : LES SIGNES
ANNONCIATEURS
Parmi les Troubles Psychopathologiques
• les troubles psychiatriques eux-mêmes
• troubles de la personnalité
• les associations Tb psy et/ou personnalité +
dépendance addictive
• les ATCD Ψ de l’enfance et de l’adolescence
• les ATCD de passage l’acte
SITUATION DE CRISE : LES SIGNES
ANNONCIATEURS
Parmi les Situations Contextuelles dégradée
• Les carences thérapeutiques :
– Le manque de rigueur clinique,
– traitement inapproprié ou de durée insuffisante
– changements de situation rapide et non accompagnés sur le
plan thérapeutique
– Toute situation imposée au sujet et perçue
comme menaçante, mettant en jeu les
mécanismes de perte de contrôle.
SITUATION DE CRISE : LES SIGNES
ANNONCIATEURS
Parmi les Situations Contextuelles dégradée
• 5 Situations à risque de violence :
– L’attente :
– La stagnation à un même endroit :
– L’opposition de l’équipe aux exigences du patient
– Le fait de déshabiller les personnes ou de
pratiquer des soins invasifs :
– Les facteurs liés au personnel :
• ne pas se présenter ; ne pas expliquer au patient…
LES MANIFESTATIONS
DE LA SITUATION DE CRISE
Conduites hétéro-agressives
• Isolées: décompensation brutale d'une
structure normale de la personnalité trop mise
à mal par l'envirt (traumatisme, fatigue,
accumulation d'échecs…) :
– Agressivité, agitation sans but défini : crise
clastique
– Comportement anti-social grave
LES MANIFESTATIONS
DE LA SITUATION DE CRISE
Conduites hétéro-agressives
• Répétées : en lien avec des Troubles de
lapersonnalité.
– Conduites anti-sociales / Pervers
– Troubles du CMPT chez les épileptiques
– Schizophrènes / Paranoïaques,
– Maniaques
– Névrosés, mais leur Surmoi fait qu’ils agressent peu
LES MANIFESTATIONS
DE LA SITUATION DE CRISE
Conduites auto-agressives & suicidaires :
• Isolées le + svt: pas de structure
psychopathologique particulière.
– Organisées, liées à une structure ou un épisode
pathologique :
– Dépression "névrotico-réactionnelle"
– Schizophrénie :
• Répétées (TS & automutilations) : Trouble de
la personnalité, schizophrénie, etc
NOTION DE SITUATION DE CRISE
L’URGENCE EN PSYCHIATRIE
• = Demande dont la réponse ne pt ê différée
•  nécessite une réponse rapide et adéquate
pour atténuer le caractère aigu de la
souffrance psychique.
NOTION DE SITUATION DE CRISE
• 3 grandes catégories d’urgences
psychiatriques :
– Urgence Psychiatrique Pure
– Urgence Psychiatrique Mixte :
– Etats Aigus Transitoires: 70 %
• Sympt = R° émotio survenant sur un terrain
psychologique vulnérable à la suite
d’évènements/conflits/Détresses : TS,OH
• Situation = Crise à laquelle il faut répondre
NOTION DE SITUATION DE CRISE
Nous retiendrons que l’Urgence Psychiatrique
comporte :
– un aspect d’urgence des pathologies
psychiatriques, c’est l’urgence psychiatrique vraie.
– un aspect de crise sans pathologie psychiatrique
d’emblée repérable, c’est la Situation de crise
NOTION DE SITUATION DE CRISE
L’expression symptomatique.
– est caractérisée par le paroxysme, l’excès, et
l’explosion
– se situe dans le champ de l’acte et non du dire
– est bruyante et mobilisatrice pour tout le monde
CE CARACTÈRE DRAMATIQUE ET EXPLOSIF NE
TOLÈRE PAS UNE RÉPONSE DIFFÉRÉE.
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
1 Caracteristiques de ressources de la structure
• Moyens et Techniques à mobiliser pour répondre aux
situations de violence : Protocole d’Intervention face à 1
CMPT violent
» Diffusés auprès des soignants et actualisés
» Connus des soignants qui les appliquent
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
1. Caracteristiques de ressources de la structure
• Formation des Soignants sur divers thèmes :
– Reconnaissance des facteurs de risques prédictifs et des CMPT
précurseurs verbaux ou physiques du patient dans l’escalade
d’un acte violent
– Tech et intervent° préventives limitant l’escalade de la
violence
– Organisation et la procédure d’appel du renfort humain (IDE &
MDG +/- sécurité, police
– Organisation et la procédure de l’installation en CSI
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• L’Organisation de la structure de soin. L’équipe
soignante doit faire preuve de :
– Communication : Informer régulièrement le patient et ses
proches du déroulement des soins
– Coordination efficaces dans les actions des ses différents
membres afin de permettre une intervention rapide et
sécurisée
– Evaluation des situations de violence
• Soutien administratif et psychologique : mis à la
disposition du personnel victime d’1 acte violent
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
2. Caracteristiques de Processus
• Prise en compte du contexte
– Prévention des risques
» S’infirmer des dispositions à prendre si CMPT violent
» Veiller à répondre aux besoins des patients
– Evaluation de la Dangerosité
» Avoir 1 vision globale de la situation et dépister:
- CMPT précurseurs verbaux et physiques d’escalade
- Facteurs prédictifs augmentant l’occurrence d’acte violent
- Recueil des infos indispensables auprès des intervants
» Distinguer alors 2 situations : CMPT précurseurs
d’escalade & passage à l’acte
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Risque de Violence Imminente
Les 5 points à ne jamais oublier:
1. Nous sommes face à une personne en souffrance
2. Il s’agit d’agir dans l’intérêt de ce patient
3. Tout retard à la prise en charge majore le risque de violence
4. Ne pas mettre inutilement en danger l’équipe soignante
5. En cas d’impossibilité d’approcher le patient, faire appel à
l’équipe de renfort voire celle de sécurité de l’établissement
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Risque de Violence Imminente
Les 10 Lignes de Conduites à tenir :
1. Garder le calme & Contrôler ses propres émotions.
2. Se rendre disponible et attentif : écouter son vécu émotif du
patient.
3. Lui d’exprimer ses émotions et ses besoins.
4. Entretien & Examen Psychiatrique :
5. Analyser rapidement la situation :
6. Evaluer le risque /patient, soi et entourage
7. Elaborer un plan de soin avec l’équipe soignante,
8. Prise rapide de Décision Thérapeutique
9. Créer une Alliance thérapeutique
10. Orientation dans le dispositif de soin en aval
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Risque de Violence Imminente
Les 10 Lignes de Conduites à tenir :
1. Garder le calme & Contrôler ses propres émotions.
2. Se rendre disponible et attentif : écouter son vécu émotif du
patient.
3. Lui d’exprimer ses émotions et ses besoins.
4. Entretien & Examen Psychiatrique :
5. Analyser rapidement la situation :
6. Evaluer le risque /patient, soi et entourage
7. Elaborer un plan de soin avec l’équipe soignante,
8. Prise rapide de Décision Thérapeutique
9. Créer une Alliance thérapeutique
10. Orientation dans le dispositif de soin en aval
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Violence Avérée
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8.
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Application du protocole d’Intervention
Locaux adaptée
Sécuriser la situation
Prise en charge relationnelle
Traitements médicamenteux: ultime recours
Contention physiques : ultime des ultimes recours
Surveillance et orientation
Glycémie capillaire & SaO2
Evaluation à distance des interventions en termes
d’organisation, de technique et de moyens et de résultats
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Violence Avérée
3. Sécuriser la situation
1. Ne pas rester seul :
2. S’assurer de la possibilité des renforts
3. Identifier les Intervenants
4. Recueillir des informations fiables
5. Isoler le patient
6. Eloigner l’entourage & les perturbateurs
7. Eloigner les objets dangereux
8. Protéger le personnel et les patients
9. Solliciter le cas échéant la présence de tiers rassurants
10. Modifier si besoin le lieu d’intervention
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Violence Avérée
4. Prise en charge relationnelle
Principe:
» Agir en binôme dans la mesure du possible
» Identifier clairement le rôle de chacun
» Attitude compassionnelle, calme, respectueuse
» Une seule personne dirige les débats.
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
• Violence Avérée
4. Prise en charge relationnelle
Modalités:
» Respecter 4 précautions : iso, yx, entre 2, 1/3
» Se présenter verbalement et non verbalement
» Se montrer patient et disponible
» S’entretenir avec le patient
» Anticiper le sabotage possible des rivaux
» Rechercher si possible l’aide des proches (évite clivage)
» Replacer les évènements dans le contexte, dans le
vocabulaire du patient
» Expliquer l’examen et les soins
LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE
FACE A LA SITUATION DE CRISE
3. Caracteristiques de résultats
» Rapports soignants / soigné courtois et valorisants.
» Contexte de soins non stressant pour patient & soignants
» Dépistage des Facteurs de Risque clinique et tous signes
d’agressivité.
» Mises en œuvre rapide d’actions si signes d’agressivité
» Le soignant sait comment se comporter face au patient
présentant un comportement violent
» Dénombrement et analyse des situations violentes
» Des améliorations sont apportées au processus de gestion
de ces situations